зачем лечат коронавирус антибиотиками
Эксперт: антибиотики не лечат коронавирус
Материал опубликован 05 декабря 2020 в 15:35.
Обновлён 05 декабря 2020 в 15:36.
О вреде самостоятельного приема антибактериальных препаратов рассказал главный внештатный пульмонолог, член-корр. РАН Сергей Авдеев:
Самостоятельное, также как и бесконтрольное назначение антибиотиков чревато возможным развитием побочных реакций. Также следует помнить о том, что в результате нерационального использования микробы, находящиеся на теле человека и внутри него могут приобрести устойчивость к использованным препаратам и, как следствие, после возможного развития бактериальной инфекции, врачам придется использовать иные схемы лечения, иногда с использованием нескольких препаратов (а не одного) и/или более длительные курсы терапии.
Если говорить про применение антибиотиков в качестве профилактики коронавирусной инфекции, то это категорически недопустимо.
Антибиотики не действуют ни на какие вирусы, включая новый коронавирус. Их назначают только в случае развития бактериальных осложнений новой коронавирусной инфекции.
Более подверженными тяжёлой форме течения заболевания являются ослабленные пациенты старшей возрастной группы, получавшие антибактериальные препараты широкого спектра. Заболевание может носить рецидивирующий характер. В части случаев приводит к развитию летального исхода.
Антибиотик-ассоциированный колит может быть спровоцирован даже коротким курсом одного антибактериального препарата. Часто не сразу диагностируется и не всегда хорошо поддаётся лечению.»
«Мы получаем новые версии старых болезней»: врач красной зоны — об антибиотиках в эпоху ковида
Антон Родионов
Кардиолог, врач красной зоны и доцент Сеченовского университета Антон Родионов ответил на главные вопросы о популярности антибиотикотерапии на фоне пандемии коронавируса. Какие антибиотики уже утратили эффективность из-за их нерационального употребления? Что такое «антибиотики резерва» и почему в России антибиотики продают без рецепта? «СПИД.ЦЕНТР» с разрешения автора перепечатал его текст.
Антон Родионов.
«Лечение» коронавирусной инфекции в очередной раз всколыхнуло проблему рациональной антибиотикотерапии. Несмотря на то, что сейчас уже из каждого утюга говорят о недопустимости лечения короны антибиотиками, публика с упорством, достойным лучшего применения, продолжает тоннами грызть азитромицин, левофлоксацин и амоксиклав, а также портить тело цефтриаксоном. Пару недель назад написал ответы на вопросы журналиста «Север.Реалии». Ниже привожу нефильтрованную версию текста.
— Насколько серьезна проблема правильного использования антибиотиков?
— Проблема весьма серьезная. Первые антибиотики появились в середине XX века; пенициллин, изобретенный в 1928 году, стали активно использовать во время Второй мировой войны. В первые годы им лечили практически любые инфекции, вплоть до сепсиса при перитоните. Очень скоро бактерии стали «приспосабливаться» к своим «киллерам», на медицинском языке это называют феноменом «антибиотикорезистентности».
Приходится изобретать все новые и новые антибиотики, проходит десяток лет — и к ним формируется устойчивость. Для того чтобы не вывести из строя все препараты сразу, врачебные ассоциации договорились, что применять антибиотики нужно не хаотично, по принципу «я художник, я так вижу», а «от простого к сложному» и с учетом чувствительности к предполагаемым возбудителям. Так родился раздел клинической фармакологии под названием «рациональная антибиотикотерапия».
— Сколько антибиотиков мы уже потеряли из-за беспорядочного их употребления?
— Сложно сказать. Наверное, даже если бы мы употребляли их «порядочно», то резистентность все равно формировалась бы. Но факт остается фактом. «Парк» антибиотиков постоянно обновляется. Из тех препаратов, которым меня двадцать пять лет назад учили на фармакологии, в практическом применении остались единицы. Конечно, кое-кто из старичков до сих пор в строю, но по очень узким показаниям. Например, классическим пенициллином можно до сих пор лечить стрептококковые инфекции — ангину, рожу, бисептолом лечат пневмоцистную пневмонию при ВИЧ-инфекции, стрептомицином — туберкулез.
— Какие побежденные было болезни могут вернуться к людям?
— Я бы не сказал, что мы какие-то болезни полностью истребили благодаря антибиотикам. По сути дела, единственная на планете реально побежденная болезнь — это натуральная оспа, но в победе над ней заслуга не антибиотиков, а вакцины. Существенно реже встречается ревматизм, но и тут, скорее всего, дело не в антибиотиках, а в мутации стрептококка, который в нынешней сборке разучился «кусать сердце».
Проблема в другом. Мы получаем новые версии старых болезней, которые уже не поддаются лечению классическими препаратами. Очень хорошо это видно на примере туберкулеза. Его и раньше приходилось длительно лечить комбинацией трех-четырех препаратов, а сейчас классические схемы помогают все реже. Проблема «мультирезистентного» туберкулеза, или туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, необычайно актуальна во многих странах мира, в том числе и в России.
И, конечно, надо вспомнить об осложнениях антибиотикотерапии. Это не только безобидная диарея, которая самостоятельно проходит после прекращения лечения, но и тяжелые, порой жизнеугрожающие осложнения. Например, в результате сдвига микробиологического равновесия в кишечнике может размножаться особый вид клостридии, что вызывает тяжелейшее заболевание — псевдомембранозный колит, для лечения которого используют другие, более мощные антибиотики.
по теме
Лечение
Антибиотики спасали людей почти сто лет. Из-за паники вокруг COVID-19 они могут стать бесполезными
— Сегодня при коронавирусе тоже назначают антибиотики, например, азитромицин, — это вообще правильно?
— Это чудовищное заблуждение. Отчасти это связано с классическим представлением, что пневмонию (воспаление легких) нужно лечить антибиотиками. Традиционную бактериальную пневмонию — нужно, но ведь при COVID-19 поражение легких носит вирусный характер, а на вирусы антибиотики не действуют. Многие коллеги рассуждают так: «Но ведь вирусное заболевание может осложниться присоединением бактериальной инфекции, поэтому мы назначаем антибиотики для профилактики вторичной инфекции». И это утверждение неверно. К сожалению, раннее назначение антибиотиков не препятствует присоединению бактериальной инфекции; более того, если инфекция и присоединится, то она будет более тяжелой и потребует использования более мощных препаратов второй-третьей линии.
Именно поэтому во всех рекомендациях по лечению коронавирусной инфекции подчеркивается, что антибиотики нужно назначать только тогда, когда есть убедительные признаки бактериальной инфекции, а не просто по факту высокой температуры.
Что касается азитромицина, то его пытались использовать не как антибиотик, а как противовоспалительный препарат (есть у него такое свойство) в дополнение к гидроксихлорохину. Однако клинические исследования показали несостоятельность этой идеи.
— Учитывая, как тяжело системе здравоохранения, люди увлеклись самолечением — насколько это усугубляет проблему?
— Бум неоправданной антибиотикотерапии в 2020 году, несомненно, приведет к развитию антибиотикорезистентности (устойчивости), а это значит, что в ближайшем будущем некоторые препараты работать перестанут. Например, у меня есть большие сомнения, что мы и дальше сможем использовать привычный азитромицин, скажем, при инфекциях ЛОР-органов, где он всегда был препаратом первого выбора.
— Что такое «антибиотики резерва» и остались ли они вообще?
— Не надо думать, что «антибиотики резерва» — это какие-то стратегические препараты, которые хранятся в бетонном бункере, ключи от которого есть только у Министра здравоохранения, и открыть этот бункер он может только в «час Икс». Как я уже говорил, существует понятие «рациональная антибиотикотерапия». Проще говоря, у врачей есть ежегодно обновляемые справочники, в которых написано: «При такой-то инфекции назначай сначала препарат А, затем препарат В, затем препарат С, при этом корректируй назначения в соответствии с результатами бактериологического исследования». Так вот, эти препараты С, D и так далее мы стараемся без крайней необходимости не трогать, понимая, что это последний рубеж обороны, после которого у нас ничего не останется. В моей медицинской молодости был такой препарат — линезолид, название которого произносили с придыханием, для того чтобы его назначить, нужно было созвать нечеловеческий консилиум с участием Самого Главного Профессора… Прошло двадцать лет, и уже масса случаев, когда патогенные микроорганизмы вполне устойчивы к линезолиду, а сам этот препарат стал вполне заурядным назначением.
Самый страшный сон любого врача — получить антибиотикограмму, в которой напротив каждого антибиотика будет стоять буква R (resistant, устойчивый). Увы, такие случаи уже бывают.
— Почему в России антибиотики и вообще противомикробные препараты можно купить без рецепта, это правильно?
— Совершенно неправильно. Самолечение антибиотиками неразумно примерно в 99 % случаев. Чаще всего пытаются лечить ОРВИ во всех его проявлениях, забывая о том, что ОРВИ, как следует из определения, — это вирусные заболевания. Есть такая поговорка: «Температура — не признак недостатка антибиотика в крови». Да, честно говоря, тут нельзя ругать только пациентов, мы и сами хороши. В начале 2000-х легендарный специалист по антибиотиками, профессор Л. Б. Страчунский, показал, что даже врачами в амбулаторной педиатрической практике антибиотики неоправданно назначены в 90 % случаев.
Почему их продают без рецепта? Да потому что всем это выгодно и удобно. Врачу удобно — не надо тратить время на оформление еще одного документа. Пациенту удобно — не надо ходить к врачу. Аптекарю выгодно — любая дополнительная прибыль хороша. Фармкомпании выгодно — больше продаж, больше доход… И кто должен с этим безобразием бороться?
Врач рассказал, как защититься от бактериальной пневмонии при коронавирусе
Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики
Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.
Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.
РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.
КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ
В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.
Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19
По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.
Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.
ВАЖНО!
Как обезопасить себя от пневмонии?
1. Вакцинироваться от пневмококка
Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.
2. Увлажнять воздух
Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.
Разговор без протокола
Симон Теймуразович! Медицинский центр МГУ в начале эпидемии COVID-19 был перепрофилирован в ковид-госпиталь. И в таком режиме проработал почти два месяца. Были госпитализированы более 420 пациентов, из которых не удалось спасти лишь четверых. Кого, каких именно пациентов привозила вам «скорая»?
Симон Мацкеплишвили: Служба скорой помощи Москвы привозила только тяжелых больных. Это были возрастные пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями. Тогда даже болеющим сотрудникам МГУ попасть в «свой» медцентр не удавалось. Нам вообще пришлось в кратчайшие сроки перестроить всю клинику. Перепланировка помещений, переоборудование проезда для машин «скорой», определение порядка маршрутизации пациентов, персонала, входов, выходов и переходов через шлюзы между «красными» и «зелеными» зонами.
Но прежде всего интересует предложенный клиникой необычный протокол самого лечения ковида. Что же ваши доктора изобрели?
Симон Мацкеплишвили: Изобрести можно то, чего не существовало. Мы же проанализировали давно известные методы лечения как вирусных заболеваний, так и системных воспалительных реакций. И разработали свой протокол, по которому и сегодня продолжаем лечить пациентов с коронавирусной инфекцией. Наш подход в корне отличается от большинства схем лечения COVID-19, используемых в мире. Лично я считаю его одним из лучших. И это подтверждается результатами лечения большого количества больных не только в нашей стране.
Другие страны тоже используют ваш протокол?
Симон Мацкеплишвили: Да. Ведь помимо непосредственно медицинской деятельности, заключающейся в лечении пациентов, научных исследований, подтвердивших результаты применения нашего протокола, за последний год мы провели много образовательных мероприятий и в России, и в других странах, и даже на других континентах.
Так что же в нем необычного? Неужели никто другой не догадался лечить так же?
Симон Мацкеплишвили: Необычного немало. Во-первых, никаких противовирусных препаратов и антибиотиков.
Минуточку! Как же вы лечите вирусную инфекцию без противовирусных препаратов?
Симон Мацкеплишвили: Мы вообще редко лечим вирусные заболевания противовирусными препаратами. Вспомните такие гораздо более тяжелые инфекции, как корь, вирусный энцефалит, полиомиелит, бешенство. При них мы же не используем противовирусные препараты. При тех же ОРВИ мы их тоже не используем. Да и набор таких средств небольшой, включает лекарства против герпесвирусов, вируса иммунодефицита человека, вирусов гепатита и немногих других вирусов. Но создание лекарств от этих заболеваний заняло не годы, а десятилетия. С вирусами справиться непросто. Они ведь, в отличие от бактерий, стремятся максимально быстро попасть внутрь клеток, и уничтожить их там, не повредив саму клетку, непросто.
И когда нас уведомили, что Медицинский центр МГУ включен в список медучреждений, которые будут перепрофилированы для лечения COVID-19, мы сразу приступили к разработке стратегии работы в новых условиях. Остановлюсь только на медицинской составляющей. Проанализировав всю имевшуюся на тот момент информацию о заболевании и его лечении, которая, с моей точки зрения, с тех пор особенно и не поменялась, мы пришли к очень важным выводам, на основании которых и построили схему и протокол лечения. Стало ясно, что ни одного препарата с подтвержденной противовирусной активностью в отношении вируса SARS-CoV-2, вызывающего COVID-19, попросту не существует. Хотя и тогда, и сейчас в рекомендациях по лечению заболевания, используемых во всем мире, они прописаны и назначаются.
Почему же? Упоминались разные препараты, которые направлены на уничтожение коронавируса.
Многие так думают до сих пор.
Симон Мацкеплишвили: Мы же в нашем подходе сконцентрировались на лечении самого заболевания. И у нас получилось! Поэтому и сейчас, продолжая лечить большое количество пациентов с COVID-19, я первым делом отменяю любую назначенную им противовирусную терапию.
Но почему и без антибиотиков?
Что же касается пациентов. Некоторые из них, вроде вполне сознательные и образованные люди, жалуются, что уже несколько дней принимают два или даже три мощных антибиотика, а температура почему-то не снижается. Поэтому мой призыв: перестаньте без весомых оснований принимать антибиотики! Кстати, весьма удивительно, что многие «продвинутые» граждане боятся покупать мясную продукцию с каким-то мизерным количеством антибиотиков. Но при этом бегут в аптеки и принимают эти же самые препараты в неоправданно высоких дозах.
Чем же лечили больных?
Симон, пожалуйста, доступнее.
Симон Мацкеплишвили: Для системной противовоспалительной терапии можно использовать разные подходы. Во-первых, нестероидные противовоспалительные препараты.
Стоп! Как же так? Их же вообще запрещали при ковиде.
А антикоагулянты?
Симон Мацкеплишвили: Это еще одно наше достижение. В нашем протоколе указано, что эти препараты должны назначаться всем пациентам, не имеющим противопоказаний к их применению. Таких пациентов у нас не было. Поэтому все, без исключений, наши больные получали мощную антикоагулянтную терапию. И это в то время, когда ведущие клиники во всем мире назначали антикоагулянты менее чем трети своих пациентов.
Как же все не просто! Предложенный вашей клиникой протокол опубликован на сайте Медицинского центра МГУ. Ни одно другое лечебное учреждение такого не сделало. Почему это сделали вы?
Симон Мацкеплишвили: У вас неточная информация. Почти все ведущие университеты США и Европы разрабатывали и публиковали свои протоколы, чтобы всем было понятно, как они лечат ковид. Московский университет тоже показал, как в его университетской клинике лечат это заболевание. Каковы результаты такого подхода. Считаю это очень важным! Мы продемонстрировали инструмент, с помощью которого добились прекрасных результатов. Как я говорил, многие доктора во всем мире использовали и используют этот протокол и благодарны нам за его публикацию.
Мы были первыми в мире, использовавшими уникальную комбинацию препаратов. Причем если положительные качества каждого из его компонентов, в частности, дексаметазона, антикоагулянтов и колхицина, были продемонстрированы по отдельности в международных исследованиях, то в нашем протоколе мы изначально использовали эти препараты вместе. Это и обусловило несомненную успешность лечения коронавирусной инфекции. Важно, что наш протокол легко применим в реальной практике. Все препараты, входящие в него, давно известны и довольно безопасны. Уверен, что, несмотря на массовую вакцинацию населения, заболеваемость ковидом еще какое-то время будет значительной, и наличие полноценного эффективного протокола лечения абсолютно необходимо.
Мы несколько раз откладывали нашу встречу: ковид отбирал все ваше время.
Симон Мацкеплишвили: Не только у меня! У всех медиков! А одним из существенных залогов нашего успеха были консилиумы ведущих специалистов медицинского центра, которые проводились каждый день. Вне зависимости от того, рабочий он, выходной или праздничный. Мы обсуждали и принимали индивидуальные решения по тактике обследования и лечения наиболее тяжелых пациентов, включая больных в отделении реанимации. Это была инициатива нашего директора, академика Армаиса Альбертовича Камалова. И она во многом предопределила наш успех.
. А руководителем консилиума были назначены вы. Справились?
Симон Мацкеплишвили: Неоценимую помощь оказали сотрудники и учащиеся Факультета фундаментальной медицины МГУ, волонтеры, спонсоры, друзья и коллеги. Постоянно ощущали мощнейшую поддержку нашего ректора Виктора Антоновича Садовничего, всех людей Московского университета, подаривших нам удивительное ощущение настоящего братства.
Какие, на ваш взгляд, самые важные последствия пандемии? Какие уроки мы должны извлечь?
Симон Мацкеплишвили: У пандемии будет много последствий: медицинских, демографических, социальных, экономических, психологических. Страх, который нагнетался и до сих пор продолжает нагнетаться, привел к панике и дестабилизации психического состояния многих людей, включая моих коллег. А самыми главными уроками я бы назвал важность соблюдения традиционного систематического подхода в медицине, основанного на знании и использовании накопленных десятилетиями данных, и способность создать по-настоящему междисциплинарную команду докторов.
И все-таки. Что же дальше?
Симон Мацкеплишвили: Много интересного! С первого дня нашей деятельности в качестве ковидного госпиталя мы проводим научные исследования и продолжаем разрабатывать новые подходы к лечению коронавирусной инфекции. Наши результаты опубликованы в ведущих медицинских журналах. Ими заинтересовались в разных странах. Ну и конечно, активно изучаем возможности максимально полного восстановления пациентов, перенесших ковид.
Я вхожу в состав международной группы экспертов, включающей ведущих ученых и врачей со всего мира, в рамках которой мы пришли к пониманию фундаментальных механизмов, лежащих в основе постковидных нарушений, и разработали уникальный способ их лечения, который в ближайшее время начнем апробировать в Каролинском университете в Швеции, университете Джонса Хопкинса в США и, надеюсь, в Московском университете.
Ловлю на слове! Заявлена тема будущей нашей встречи.
Симон Мацкеплишвили: Согласен! Пандемия началась чуть более года назад. Но прогресс, который медицинская наука сделала за это время, беспрецедентен, и это внушает уверенность в том, что он приведет к появлению инновационных, эффективных и, что особенно важно, доступных методов лечения сердечно-сосудистых, онкологических и многих других заболеваний. Их сейчас очень не хватает!