зачем интубация при операции
Анестезия: все, что волнует пациента
Анестези́я (греч. без чувства) — явление уменьшения чувствительности какой-либо области тела или органа, вплоть до полной её потери
Сегодня, благодаря большому количеству доступных анестезирующих средств хирургические вмешательства стали более безопасными и легко переносимыми. Проведением анестезии и контролем за жизненными функциями организма во время операции и в ближайшее время после операции занимается специально подготовленный врач-анестезиолог.
В чем преимущество современной анестезии?
Как выбирается тип анестезии?
При выборе типа анестезии главное для врача – ее безопасность. Люди должны уйти после операции здоровыми и в хорошем настроении. Поэтому перед операцией обязательно проводится тщательное обследование – общий и биохимический анализ крови, кардиограмма сердца и др. Очень важно, чтобы пациент откровенно рассказал анестезиологу обо всех болезнях, и даже страстях: быть может, когда-нибудь он злоупотреблял алкоголем, пробовал наркотики. В соответствии с общей картиной подбираются компоненты анестезии. В общей анестезии различают внутривенный и общий наркоз. Общая анестезии может применяться для обезболивания любого оперативного вмешательства любой длительности. Состояние наркоза достигается путем внутривенного введения лекарственных препаратов. Действие препаратов вызывает медикаментозный сон, делающий человека нечувствительным к боли. Во внимание обязательно принимается и тип операции, способ ее проведения, продолжительность во времени. Например, подтяжка лица и эндоскопические операции – достаточно длительные. Пациент должен быть максимально расслаблен, свободно дышать. Поэтому при проведении наркоза часто применяют искусственную вентиляцию легких кислородом («искусственное дыхание»). Чаще всего трубочка вставляется в трахею через рот – а это рядом с операционным полем. Ее надо закрепить так, чтобы она не выскочила, когда хирург поворачивает голову пациента. Поэтому есть свои особенности введения трубочки – через рот, через нос. Анестезиолог должен сделать так, чтобы хирургу было еще удобно работать.
Для обезболивания кратковременных вмешательств (гинекологические манипуляции, небольшие урологические и хирургические вмешательства) применяется метод внутривенной анестезии. Метод заключается во внутривенном введении некоторого количества обезболивающих и снотворных препаратов. Поскольку обычно эти вмешательства кратковременны и малотравматичны, то количество препаратов невелико и самостоятельное дыхание практически не страдает. Однако анестезиолог всегда тщательно следит за характером дыхания и при необходимости проводит поддерживающее искусственное дыхание маской дыхательного аппарата.
Влияет ли длительность анестезии на состояние здоровья?
Современные препараты лояльны к организму человека. Противопоказаний к общей анестезии нет. Анестезия проводится у крайне тяжелых больных – с различными патологиями. Она помогает им выжить. Давать наркоз без особого ущерба для здоровья можно достаточно долго. В пластической хирургии самая длительная операция продолжается до 12 часов! А в кардиохирургии она может длиться и двадцать. Конечно, бывают исключительные случаи, когда риск от анестезии перевешивает риск операции. Но это касается людей в очень тяжелом состоянии, которые вряд ли прибегут к пластической хирургии.
При современных методах наркоза человек приходит в себя уже через тридцать минут после операции. Адекватно отвечает на вопросы, выполняет просьбы персонала. Как правило, самостоятельно перебирается с операционного стола на каталку, а с каталки – на кровать. Правда потом он снова засыпает, и воспоминания о происходившем стираются.
Говорят: 20% успеха операции – работа анестезиолога. Что это означает?
Почему сегодня используется общий наркоз?
Действительно, сегодня мы постепенно уходим от местной анестезии. Пациент должен полностью доверять анестезиологу и хирургу, быть психически уравновешенным. Однако в операционной все равно какая-то доля волнения присутствует – человек невольно нервничает, у него поднимается давление. Это мешает хирургу работать. Поэтому сегодня все чаще хирурги предпочитают общий наркоз. Он позволяет добиться лучшего эффекта от операции.
Как влияет анестезия на функции головного мозга?
Действительно, существует миф, что анестезия сказывается на ухудшении когнитивных функций. Происходит чуть ли не гибель нейронов головного мозга. Это совершенно не соответствует действительности! Тогда почему эти слухи появляются? Среди двух миллиардов людей нет двух совершенно одинаковых. И реабилитационный период у каждого имеет свои особенности. Кто-то говорит, что много спит, и стал рассеянным. Кто-то, к моему величайшему удивлению, заявлял, что у него начали выпадать волосы. Объяснение может быть только одно. Любая операция является для организма сильным стрессом. Анестезия старается этот стресс снять, но он все равно сохраняется. В результате обостряются какие-то хронические заболевания – то есть просто дают о себе знать «слабые места».
Запись на прием к врачу хирургу, анестезиологу
Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».
Единый контактный центр
Чтобы уточнить цены на прием врача анестезиолога, хирурга или другие вопросы пройдите по ссылке ниже:
Что нужно знать об общей анестезии
Быстрые факты об общей анестезии
Вот несколько ключевых моментов, касающихся общей анестезии. Более подробная и вспомогательная информация находится в основной статье.
Общие анестетики вызывают обратимую потерю сознания и обезболивание, необходимые для проведения операций. Механизм действия анестетиков до конца непонятен. Существует несколько теорий на этот счет.
Общая анестезия — это, по сути, медикаментозная кома, а не сон. Наркозные препараты делают пациента безразличным и выключают сознание.
Обычно их вводят внутривенно или ингаляционно. Под наркозом пациент не чувствует боль и может также испытывать амнезию.
Препараты будут вводиться анестезиологом, который также будет следить за жизненными показателями пациента во время процедуры.
В этой статье мы рассмотрим ряд тем, в том числе возможные побочные эффекты общей анестезии, сопутствующие риски и некоторые теории относительно их действия.
История
Общие анестетики широко используются в хирургии с 1842 года, когда Кроуфорд Лонг назначил пациенту диэтиловый эфир и выполнил первую безболезненную операцию.
16 октября 1846 года американский стоматолог и хирург Томас Мортон впервые провел эфирный наркоз пациенту для удаления подчелюстной опухоли.
В России первую операцию под наркозом сделал 7 февраля 1847 года товарищ Пирогова по профессорскому институту, Федор Иноземцев.
Сам Пирогов же операцию с применением обезболивания сделал на неделю позже. За год в 13 городах России было совершено 690 операций под наркозом, 300 из них пироговские!
Вскоре он принял участие в военных действиях на Кавказе. Здесь он впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием. Всего великий хирург провел около 10 000 операций под эфирным наркозом.
Побочные эффекты
Тошнота является распространенным побочным эффектом общей анестезии.
Существует ряд потенциальных побочных эффектов анестезии.
Некоторые люди могут не испытывать ни одного, другие несколько. Ни один из побочных эффектов не является особенно продолжительным и, как правило, возникает сразу после анестезии.
Побочные эффекты общей анестезии включают в себя:
Риски
В целом общая анестезия безопасна. Даже особо больные пациенты могут быть безопасно обезболены. Гораздо больший риск предполагает сама хирургическая процедура.
Современная общая анестезия — невероятно безопасное вмешательство.
Тем не менее, пожилые люди и те, кто проходит длительные процедуры, наиболее подвержены риску осложнений. Эти результаты могут включать в себя послеоперационную спутанность сознания, инфаркт, пневмонию и инсульт.
Некоторые специфические состояния увеличивают риск для пациента, подвергающегося общей анестезии, например:
Непреднамеренное интраоперационное пробуждение
Это относится к редким случаям, когда пациенты сообщают о сохранении сознания во время операции, после того момента, когда анестетик должен был подействовать. Некоторые пациенты осознают саму процедуру, а некоторые могут даже чувствовать боль.
Непреднамеренное интраоперационное пробуждение невероятно редко, затрагивая приблизительно 1 из каждых 19 000 пациентов, находящихся под общим наркозом.
Из-за миорелаксантов, применяемых одновременно с анестезией, пациенты не могут дать понять своему хирургу или анестезиологу, что они все еще знают о том, что происходит.
Непреднамеренное интраоперационное пробуждение более вероятно во время экстренной операции.
Пациенты, которые испытывают непреднамеренное интраоперационное пробуждение, могут страдать от длительных психологических проблем. Чаще всего осознание является недолгим и только звуков, и происходит до или в самом конце процедуры.
Согласно недавнему крупномасштабному исследованию этого явления, среди других ощущений пациенты испытывали непроизвольные подергивания, колющие боли, боль, паралич и удушье.
Поскольку непреднамеренное интраоперационное пробуждение встречается редко, неясно, почему именно это происходит.
Следующие факторы считаются потенциальными факторами риска:
Существует три основных вида анестезии. Общая анестезия — только один из них.
Местная анестезия является еще одним вариантом. Ее делают перед незначительными операциями, такими как удаление ногтя на пальце ноги. Это уменьшает болевые ощущения в небольших сфокусированных участках тела, но человек, получающий лечение, остается в сознании.
Регионарная анестезия — другой тип. Она обезболивает всю часть тела — нижнюю половину, например, во время родов. Существуют две основные формы регионарной анестезии: спинальная анестезия и эпидуральная анестезия.
Спинальная анестезия применяется при операциях на нижних конечностях и животе. Анестетик вводят через специальную очень тонкую иглу в межпозвоночное пространство поясничной области. Эпидуральная анестезия используется для продленного обезболивания. Может применяться при операциях на грудной клетке, животе, нижних конечностях. При эпидуральной анестезии устанавливается тонкий пластиковый катетер, через который вводится местный анестетик. Обезболивание может продолжаться так долго, как это необходимо.
Местный против общего
Существует ряд причин, по которым общая анестезия может быть выбрана вместо местной анестезии.
Этот выбор зависит от возраста, состояния здоровья и личных предпочтений.
Основными причинами выбора общей анестезии являются:
Цель общего обезболивания заключается в том, чтобы вызвать:
Тем не менее, использование общей анестезии создает более высокий риск осложнений, чем местная анестезия. Если операция является незначительной, то пациенту предлагается местная анестезия, особенно если у него есть состояние, такое как апноэ во сне или другие факторы риска.
Предоперационная оценка
Перед проведением общей анестезии пациенты должны пройти предоперационную оценку, чтобы определить наиболее подходящие лекарственные препараты, их количество и комбинацию.
Некоторые из факторов, которые должны быть изучены в предоперационной оценке, включают в себя:
Важно, чтобы Вы на эти вопросы отвечали точно. Например, если история употребления алкоголя или наркотиков не упоминается, может быть дано недостаточное количество анестезии, которое может привести к опасно высокому кровяному давлению или непреднамеренному интаоперационному пробуждению.
Этапы
Классификация Геделя, разработанная Артуром Эрнестом Геделем в 1937 году, описывает четыре стадии анестезии. Современные анестетики и обновленные методы доставки наркозных препаратов улучшили скорость начала анестезии, общую безопасность и восстановление, но четыре стадии остаются, по существу, одинаковыми:
Общая анестезия похожа на коматозное состояние и отличается от сна.
Стадия 1 или индукция. Эта фаза происходит между введением препарата и потерей сознания. Пациент переходит от анальгезии без амнезии к анальгезии с амнезией.
Стадия 2, или стадия возбуждения. Период после потери сознания, характеризующийся возбужденной и бредовой деятельностью. Дыхание и частота сердечных сокращений становятся неустойчивыми, и могут возникнуть тошнота, расширение зрачка и задержка дыхания.
Из-за нерегулярного дыхания и риска рвоты существует опасность удушья. Современные быстродействующие препараты направлены на ограничение времени, затрачиваемого на этап анестезии.
Стадия 3 или хирургическая анестезия: мышцы расслабляются, рвота прекращается, дыхание угнетается. Движения глаз замедляются, а затем прекращаются. Пациент готов к операции
Стадия 4, или передозировка: если слишком много анестетика было введено, то возникает угнетение деятельности ствола головного мозга. Это приводит к дыхательному и сердечно-сосудистому коллапсу.
Приоритет анестезиолога состоит в том, чтобы как можно быстрее доставить пациента к стадии анестезии и держать его там в течение всей операции.
Как работает общий наркоз?
Точные механизмы общей анестезии не известны. Общая теория заключается в том, что их действие индуцируется изменением активности мембранных белков в нейрональной мембране, возможно, путем расширения определенных каналов.
Из всех лекарств, используемых в медицине, общие анестетики являются необычным случаем. Вместо одной молекулы, действующей в одном месте для получения ответа, существует огромное разнообразие соединений, каждое из которых вызывает довольно похожие, но широко распространенные эффекты, включая анальгезию, амнезию и неподвижность.
Общие анестезирующие препараты варьируются от простого спирта (СН 3 СН 2 ОН) до сложного севофлурана (1,1,1,3,3,3-гексафтор-2- (фторметокси) пропан). Кажется маловероятным, что такие разные молекулы могли бы активировать только один специфический рецептор.
Известно, что общие анестетики действуют в ряде участков центральной нервной системы (ЦНС). Важность этих сайтов для индукции анестезии полностью не поняты, но они включают в себя:
Известно также, что в общей анестезии участвует ряд различных нейротрансмиттеров и рецепторов:
Хотя общие анестетики хранят много загадок, они чрезвычайно важны в хирургии и медицине в целом.
Трудная интубация
Аксиоматично, что тщательное предоперационное обследование больного, ведущее к диагностике потенциально трудной интубации представляет собой наилучший метод избежания нежелательных осложнений. Однако даже наиболее скурпулезное обследование не всегда позволяет предсказать трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к потенциальным трудностям в любое время и при их появлении следовать заранее приготовленному плану действий.
Предоперационная диагностика трудной интубации
Факт возможной трудной интубации может быть выявлен сразу же во время предоперационного осмотра. Если во время предыдущей анестезии были трудности с интубацией трахеи, то запись об этом может иметься в истории болезни, больной может знать, о том, что произошло и проинформировать анестезиолога. Кроме того, зачастую такие больные имеют при себе соответствующие документы.
Имеется целый ряд тестов для диагностики возможной трудной интубации. Наиболее популярным из них является тест Маллампатти. Тест основан на визуализации фарингеальных структур при полном открытии рта пациента. Изначально было описано 3 группы, позднее была добавлена 4-я. Техника производства теста проста: больной сидит напротив врача так, что рот больного расположен на уровне глаз врача. Пациент окрывает рот как можно шире и при этом максимально высовывает язык. Структуры глотки, видимые при этом и составляют основу классификации.
Класс1 : видны мягкое небо, дужки миндалин и язычок.
Класс 2 : видны мягкое небо, дужки миндалин, но язычок скрыт языком.
Класс 3 : видно только мягкое небо.
Класс 4 : нельзя разглядеть и мягкого неба.
Было отмечено, что класс 1 по Маллампати в 99% случаев соответствует 1 степени по Кармаку и Лихену, то есть легкая интубация. 4 класс в свою очередь соответствует 3 и 4 степени, то есть сложной интубации в 100% случаев. Однако классификация Маллампати, хотя и является простой и привлекательной, не позволяет предсказать до 50% трудных интубаций. При этом отмечается высокая частота ложно положительных результатов.
Недостаточная точность системы Маллампати привела к тому, что на свет появились целый ряд альтернативных исследований в надежде найти простую и надежную систему предсказания трудной интубации.
Таковой является система, предложенная Вильсоном в 1993 году и основанная на изучении 1500 пациентов 50% которых рассматривались ретроспективно. Были выделены 5 факторов риска, которые по мнению автора являлись наиболее значительными в предсказании трудной интубации. Таковыми явились вес, подвижность шеи, головы и нижней челюсти, наличие выдающихся вперед верхних зубов. Каждый фактор оценивается по шкале от 0 до 2.
Оценка степени трудности интубации по Вильсону.
Наиболее недавней попыткой в улучшении системы прогнозирования трудной интубации является новая классификация визуализации структур гортани, предложенная т, Куком, в основном основанная на системе Кормака-Лихена.
Классификация Кормака-Лихена в модификации Кука.
Существует еще целый ряд других тестов, основанных на анатомических факторах. Например, тироментальное расстояние, которое измеряется как расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородка при полностью разогнутой шее. Считается, что расстояние в 7 см и более обычно предсказывает легкую интубацию, в то время как расстояние менее 6 см может быть связано с трудной интубацией. Этот тест считается относительно недостоверным если применяется не в сочетании с другими тестами.
Некоторые другие тесты :
подвижность в шейном отделе позвоночника. Оценивается подвижность атланто-окципитального и атланто-аксиального суставов.
признак молящегося : невозможность полностью свести ладони обеих рук вместе предполагает трудную интубацию. Этот признак обычно сочетается с сахарным диабетом и общим нарушением подвижности в разных группах суставов.
Все вышесказанное относится в основном к трудным интубациям в общехирургической практике, где такая ситуация встречается достаточно редко (1 : 2500). Совершенно другое положение в акушерстве, где частота трудной интубации гораздо выше (1 : 250-300 случаев) и последствия неудавшейся интубации могут быть гораздо более серьезными. Целый ряд анатомических и физиологических факторов являются причинами этого. Хотя костный скелет не изменяется при беременности, изменения мягких тканей, слизистых облочек и сосудов могут серьезно влиять на интубацию.
Эстрогены во время беременности вызывают отек мягких тканей; отек ларингеальных тканей может серьезно затруднить проведение интубации. Гиперемированные сосуды и отечная слизистая носоглотки и нижележащих ларингеальных структур и языка могут серьезно сузить просвет и затруднить визуализацию голосовой щели. В дополнение к этому происходит увеличение языка в размерах и снижение его подвижности. Эти признаки особенно выражены при развитии преэклампсии и эклампсии.
Имеется также ряд других причин, затрудняющих интубацию в акушерстве. Обычно беременные женщины имеют полный набор зубов, что в сочетании с увеличением молочных желез и увеличенным и неподвижным языком зачастую затрудняет введение клинка ларингоскопа в полость рта. Минимальные дозы барбитуратов, используемые для вводного наркоза, могут оказаться недостаточными для потенциации действия мышечных релаксантов. Положение больной на операционном столе при применении приемов для уменьшения аорто-кавальной компрессии затрудняет или делает невозможным оптимализацию положения головы ( позиция “нюхающий утренний воздух”). Чрезмерно энергичное проведение приема Селлика может серьезно изменить анатомию глотки и гортани. Как видно из вышесказанного, имеется достаточно причин,объясняющих более высокую частоту трудной интубации трахеи в акушерстве по сравнению с другими хирургическими специальностями.
Разумно заключить, что большинство случаев трудной интубации могут быть обнаружены при простом предоперационном осмотре больного с применением достаточно несложных клинических тестов. Следовательно, очень важно проводить предоперационный осмотр больного тому анестезиологу, который будет проводить наркоз. К сожалению, у небольшой группы больных хотя и не имеется признаков, характреных для трудной интубации при поверхностном осмотре, после вводного наркоза интубация трахеи либо представляет серьезные трудности, либо вообще невозможна. К сожалению, такое обычно случается тогда, когда вокруг нет более опытного врача чтобы помочь. В таких случаях помогает применение протокола неудавшейся интубации и вентиляции, о которых мы поговорим немного позже.
Ведение заранее известной трудной интубации
В ситуации, когда заранее известно, что интубация у данного пациента будет трудной, анестезиолог располагает целым рядом приемов и методик, позволяющих провести интубацию трахеи безопасно и с минимальными неудобствами для больного.
Слепая эндоназальная интубация : исторически этот метод был наиболее популярным в не так далеком прошлом. Для правильного использования данной методики необходимо правильное положение больного на столе (принюхиваясь к утрннему воздуху). Хорошо смазанная эндоназальная трубка после вводного наркоза с сохранением спонтанного дыхания проводится в носоглотку. Анестезиолог при этом слушает дыхательные шумы на проксимальном конце трубки по мере её продвижения. Газоток при этом не только слышен, но и ощущается как поток воздуха. Дополнительно к проксимальному концу трубки можно присоединить капнограф; этот прием предоставляет дополнительную информацию, облегчающую проведение эндоназальной трубки в трахею. Недостатком метода является возможная травма носовых ходов при проведении процедуры. Хотя эта методика все еще применяется, популярность её значительно снизилась.
Использование эластичного бужа: после введния ларингоскопа в случае трудной интубации анестезиолог может видеть только небольшую часть голосовой щели или не видеть её вообще. Зачастую даже при такой ситуации удается провести гибкий буж с заранее приданной кривизной кончика в трахею. Буж может быть либо сплошным, либо полым. В случае полого бужа присоединение капнографа к его наружному отверстию и появление характерной кривой концентрации выдыхаемого углекислого газа облегчают диагностику положения кончика бужа. В случае сплошного бужа помогает ощущение “прыгания” бужа по кольцам трахеи. Если ни один из этих приемов не дает желаемого результата, нужно предположить, что буж находится в пищеводе. Однако даже если буж наверняка находится в полости трахеи, последующее ведение эндотрахеальной трубки не является легкой задачей. В этом случае рекомендуют оставить клинок ларингоскопа в полости рта и вращать эндотрахеальную трубку против часовой стрелки на 90 градусов с одновременнным продвижением её вперед.
Использование фиброволоконного бронхоскопа : этот инструмент стал важным орудием в арсенале современного анестезиолога и особенно важно его применение при трудной интубации. Преимуществами метода являются его гибкость, возможности использования для интубации как носа, так и рта, четкая визуализация голосовых связок с последующим введением трубки в трахею под контролем зрения, что исключает всякие сомнения в правильности положения эндотрахеальной трубки. Еще одним существенным преимуществом применения фиброволоконного бронхоскопа для интубации является отсутствие необходимости общей анестезии для интубации. Эта процедура может быть применена под местной анестезией с минимальными неудобствами для больного, но полностью исключая риск общей анестезии при возможной трудной интубации. Существует несколько методик проведения местной анестезии.
Анестезия нижних отделов глотки может быть усилена используя эндотрахеальную инъекцию местного анестетика. Производится пункция крико-тиреоидной мембраны и 2-3 мл раствора лидокаина вводится в конце глубокого вдоха. Это вызывает приступ кашля, во время которого местный анестетик распространяется на подсвязочную область трахеи и нижние отделы глотки.
После визуализации голосовой щели и введения кончика бронхоскопа в полость трахеи на глубину, достаточную, чтобы увидеть карину, эндотрахеальная трубка вводится в трахею используя ротационно-поступательные движения.
Измерения, проведенные во время такой процедуры показали, что она не только занимает по крайней мере в 3 раза больше времени, нежели обычная интубация, но и сердечно-сосудистая реакция при такой интубации вполне сравнима с таковый во время обычной интубации, хотя длится гораздо дольше. Эти факты должны приниматься во внимание у больных с нарушениями сердечно-сосудистой системы.
Использование ларингеальной маски : сравнительно недавно введенная в анестезиологическую практику ларингеальная маска используется для решения многих анестезиологических проблем. Одним из применений является использование её для поддержаиня проходимости верхних дыхательных путей в случае трудной интубации. При этом не следует забывать, что ларингеальная маска не предохраняет верхние дыхательные пути от аспирации, что немаловажно при использовании ларингеальной маске при полном желудке.
Ретроградная интубация : описано большое количество различных модификаций, но все они основаны на ретроградном проведении проводника, по которому затем проводится интубация трахеи. Как правило под местной анестезией производится пункция крикотиреоидной мембраны иглой Тоухи и эпидуральный катетер проводится в направлении глотки. Он извлекается через нос или рот, а затем по катетеру проводится эндотрахеальная трубка до тех пор, пока она не упрется в стенку трахеи. После этого катетер обрезается на уровне кожи и извлекатеся.
Транстрахеальная вентиляция : технически это не метод достижения интубации. При этой методике эндотрахеальная трубка самого малого размера (они обычно без манжеток) вводится в трахею через крико-тиреоидную мембрану. Последующая вентиляция производится по обычной методике, однако перед применением ИВЛ положение трубки должно быть тщательно верифицировано, так как применение ИВЛ может привести к очень серьезным осложнениям если трубка расположена, например, в подкожной клетчатке. Так или иначе, эта методика была использована с успехом в ситуациях, угрожающих жизни больного и всякий набор для трудной интубации должен иметь инстументы для транстрахеальной внетиляции.
Описано применение рвотных средств, таких, как апоморфин для ускорения опопрожнения желудка. Однако этот метод плохо переносится больными и применяется очень редко.
Тем не менее, даже при применении этих методик нет полной уверенности в том, что желудок действительно опопрожнен. Следовательно логичным решением было бы применение методов для снижения кислотности желудочного содержимого и прекращения желудочной секреции. Применяемые методики включают в себя использование антацидов и Н2-гистаминоблокаторов.
Оборудование для предполагаемой трудной интубации должно быть проверено заранее. Анестезиолог, обладающий наибольшим опытом в проведении трудной интубации должен быть задействован с самого начала процедуры. Поскольку применение фиброволоконного бронхоскопа в такой ситуации становится весьма реальным, то включение в состав бригады врачей специалиста, наиболее знакомого с этим аппаратом является наиболее логичным решением.
Анестезиолого стоит перед выбором : либо интубация под местной анестезией, либо трахеостомия под местной анестезией и затем общий наркоз. Принятие решения может быть крайне трудным, но выбор должен быть сделан в пользу методики, обеспечивающую наибольшую безопасность больного. Необходимо отдельно подчеркнуть, что при подозрении на трудную интубацию методикой выбора вводного наркоза я\вляется ингаляционный масочный наркоз (фторотан, севофлюран), когда больной спонтанно поддерживает проходимость верхних дыхательных путей до момента потери сознания. Тогда анестезиолог имеет возможность при помощи ларингоскопа произвести визуальную оценку ситуации и принять соответствующее решение.
Можно ли применять интубацию под местной анестезией в случае экстренной операции? Опыт в данной области довольно ограничен, но по имеющимся данным можно предполагать, что эта методика вполне применима.
В случае, когда фиброволоконная интубация либо невыполнима технически, либо фиброскоп просто отсутствует наиболее безопасным методок поддержпния проходимости дыхательных путей является трахеостомия под местной анестезией.
Протокол неудавшейся интубации в экстренной анестезии
Приблизительный протокол неудавшейся интубации выглядит примерно следующим образом.
Если же вентиляция неэффективна, то в распоряжении анестезиолога имеется несколько приемов для поддержания оксигенации. Сюда относится использование разного рода воздуховодов в зависимости от опыта анестезиологоа и наличия оборудования. Возможно также применение ларингеальной маски, которая позволяет не только поддерживать проходимость дыхательный путей, но и при необходимости проводить ИВЛ. При этом следует отметить, что ларингеальная маска не обеспечивает полной протекции дыхательных путей от желудочного содержимого, поэтому прием Селлика должен выполняться и во время ИВЛ через ларингеальную маску.
Если ларингеальной маски нет или ее применение неэффективно, как экстренная мера может быть использована транстрахеальная вентиляция легких путем пункции крикотиреоидной мембраны.
Cobley M., Vaughan S. Recognition and management of difficult airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 68:90-97