практика кнделігін толтыру медицина
Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.
4 КУРС «ЖАЛПЫ МЕДИЦИНА» ФАКУЛЬТЕТІНІҢ СТУДЕНТТЕРІНЕ «ЖҰҚПАЛЫ АУРУЛАР» ПӘНІН БІЛІМ БЕРУДІҢ КРЕДИТТІК ЖҮЙЕСІНЕ САЙ ОҚЫТУ ТӘЖІРИБЕСІ
УДК: 61.1:37:378.1:616.9(574)
А.Қ.ДҮЙСЕНОВА, Е.А.СЛАВКО, Н.К.ОСПАНБЕКОВА, Л.А.ӨМЕШЕВА, А.М.САДЫҚОВА, Б.К.УТАГАНОВ
Түйінді сөздер: медициналық білім берудің үлгісі, оқытудың кредиттік жүйесі, «Жұқпалы аурулар» мамандығы, «Жалпы медицина» факультеті.
Дәрістер жұқпалы ауруларды оқытудың актуалдығынан басталып, Қазақстанда жұқпалы аурулардың таралуына, олардың жиі кездесетін түрлеріне, таралуына ықпал ететін эпидемиологиялық жағдайларға тоқталып кетеді. Келесі дәрістер жұқпалы аурулардың ішінде ең жиі кездесетін түрлеріне – ішек инфекцияларына (сальмонеллез бен дизентерияға) арналған. Соңғы жылдары вирусты гепатиттердің кең таралуына байланысты, аурудың қолайсыз нәтижелерін ескере отырып дәрістің екі сағаты осы жұқпалы ауруларға берілді. Жедел респираторлы вирусты инфекциялар мен грипптің (H1N1 пандемиялық грипптің) мәнділігі кәзіргі заманда жұқпалы арулардың ішінде кездесуі жағынан алғашқы орындардың ішінде көрінуде, сол үшін осы аурулаға да тоқталып кетуді орынды деп санадық. Дәрістерде инновациялық әдестер белсеңді қолданылады (мәселелік дәріс, дискуссия, case study) [2].
Тәжірибелік сабақтарда дәрісте орын алған жұқпалы ауруларға жеке көңіл бөлініп, студенттер оларды теориялық тұрғыдан талдайды. Ал тақырыпты толық игеру үшін, осы патологиямен жатқан науқастарды қарап, олардың сырқатнамаларымен танысу арқылы алынған білімдерін тәжірибе жүзінде бекітіп негіздей алады. Сонымен жиі кездесетін жұқпалы аурулар қарастырылып, оларға диагноз қойғанда, ауруды ертерек анықтауға көмектесетін лабораторлық және аспаптық зерттеу әдістерін қолданғанда, ем тағайындағанда, эпидемияға қарсы шараларды жүргізгенде алынған білімдерін тәжірибе жүзінде қолдануды үйренуге клиникалық базада барлық жағдай жасалған. Студенттер науқастың шағымдарын, анамнезін, эпидемиологиялық анамнезін жинау компетенциясы мен науқастарды қарап тексеру, зерттеу және емдеу жоспарын құру дағдыларын науқастың төсегінің жанында игереді. Соңғы кездері жиі орын алып жүрген герпестік инфекциялары мен гельминтоздар туралы студенттер өз бетінше мәлімет жинап танысады.
Оқу үрдісі компетенцияларға бағытталған білім беру түріне сай жүргізіледі. Студенттердің «жұқпалы аурулар» пәні бойынша алынған білімі мен дағдылары негізгі бес компетенциялар: білім, тәжірибелік дағды, коммуникативті дағды, құқықтық құзірет және білімін өз бетінше жетілдіре алуы арқылы бағаланады. Білім алушылардың науқастармен тіл табысу қабілеті, олардан толық эпидемиологиялық анамнез жинай алу дәрежесі, лабораторлық анализдердің нәтижелерін бағалай білу мүмкіндігі, алынған білімі мен мәліметтерді тұжырымдап дұрыс диагноз қоюы мен ем тағайындауы осы компетенцияларда орын алған. Сонымен қатар жұқпалы аурулармен жұмыс істеуде көмектесетін нормативтік актілер мен заңдарды білу дәрежесін құқықтық құзірет арқылы бағалай аламыз. Студенттердің білімі күнделікті бағаланады. Аралық бақылау науқастарды қарап, оларға сырқатнама жазу арқылы өткізіледі. Сабақтар инновациялық тұрғыда, кіші топтармен жұмыс істеу, ролдік ойындар ойнау, дифференциалдық кестелер құрастыру сияқты әдіспен жүргізіледі [3].
Студенттердің компетенцияларға сай құзіреттері сабақтарда №1 кестеге сай бағаланады.
1 кесте — Жалпы медицина факультетінің 4 курс студенттердің «Жұқпалы аурулар» пәні бойынша компетенцияларды бағалау кестесі
Бағаланатын құзыреттіліктер
кативті дағдылар
Жедел ішек инфекциялардың диагностикасы мен емі. Салмонеллез
—
ЖІИ мен ауырған науқастарды ауруханаға жатқызу, шығару, диспансеризациялау ережелері
(сұрақ-жауап)
науқастың сырқатнамасын талдау, ситуациялық есептер
Студенттердің «Жұқпалы арулар» пәнін оқу барысында алынған білімдері Ішкі аурулар бойынша алынатын интеграцияланған емтихан құрамына кіретін тесттік тапсырмаларды шешу арқылы бағаланса, ал екінші санатта орын алатын әдістемелік дағдыларды бағалауға мүмкіндік беретін тапсырмалар ұсынылады (№2 кесте).
2 кесте — Жалпы медицина факультетінің 4 курс студенттердің «Жұқпалы аурулар» пәні бойынша емтихан тапсырмалары
Salmonellae enteritidis анықталды
(гемодақыл Salmonellae enteritidis)
(копродақыл Shigellae Flexneri 2a)
(копродақыл Salmonellae newport)
NS-3+, NS-4 +, NS-5+
HbsAg +, anti HBс lgM +, anti HDV total+
Студенттерді кері байланыс принципімен анкеталағанда студенттер жағынан оң пікірлер айтылып, «Жұқпалы аурулар» пәнін біліп үйренуге, осы мамандықты игеруге қызығушылықтың туандығынын байқадық.
«Жұқпалы аурулар» мамандығы немен қызықтырады? – деген сұраққа, көбінесе студенттер: «дифференциалдық диагностика жүргізу, тез шешім қабылдау қажеттілігі, дұрыс тағайындалған емнен нәтиженің тез байқалуы және өз жұмысынан ләззат алу» деп жауап берген.
Осылайша біз студенттерде жұқпалы аурулардың ішінде ең негізгілері туралы білім қалыптастырамыз.
1 С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университетінің медициналық білім беру үлгісі. 1–бөлім. – Алматы: 2010.
2 С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университетінің медициналық білім беру үлгісі. 2 –бөлім. – Алматы: 2010.
3 С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университетінің медициналық білім беру үлгісі. 3 –бөлім. – Алматы: 2011.
А.К.ДҮЙСЕНОВА, Е.А.СЛАВКО, Н.К.ОСПАНБЕКОВА, Л.А.ОМЕШЕВА, А.М.САДЫКОВА, Б.К.УТАГАНОВ
ОБУЧЕНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ» СТУДЕНТАМ 4 КУРСА ФАКУЛЬТЕТА «ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЫ» В СООТВЕТСТВИИ С КРЕДИТНОЙ СИСТЕМОЙ ОБУЧЕНИЯ
Резюме: В 2012-2013 учебном году кафедра инфекционных и тропических болезней впервые проводит обучение по кредитной системе на 4 курсе факультета «Общая медицина». В связи с этим был переработан УМК дисцинлины с учетом компетентностного подхода. Представлен опыт внедрения новой модели образования в учебный процесс.
Ключевые слова: модель медицинского образования, кредитная система обучения, специальность «Инфекционные болезни», факультет «Общая медицина».
A.K. DUISENOVA, E.A. SLAVKO, N.K. OSPANBEKOVA, L.A. OMESHEVA, A.M. SADYKOVA, B.K. UTAGANANOV
TEACHING THE DISCIPLINE “INFECTIOUS DISEASES” TO THE STUDENTS OF THE 4 TH COURSE BY SPECIALTY GENERAL MEDICINE ACCORDING TO THE CREDIT SYSTEM OF TEACHING.
Resume: In the 2012-2013 academic year the department of infectious and tropical diseases of KazNMU named after S.D.Asfendiyarov for the first time provides training for the credit system to the 4th year students of the faculty «General Medicine». In this connection, training-methodological complex discipline has been redesigned with due regard to competence approach.
Keywords: model of medical education, the credit system of training, specialty «infectious disease», faculty «General Medicine».
Доказательная медицина: как это работает?
Поделиться:
В последние годы этот термин все чаще звучит с экранов телевизоров. Из контекста зрителю ясно, что соответствие принципам доказательной медицины — это хорошо, а несоответствие — плохо.
Но вот в чем, собственно, заключается кардинальное различие между двумя этими полюсами? И какие преимущества предлагает доказательная медицина для конкретного пациента? Давайте разбираться.
Под одной гребенкой
Врачи всегда принимали решения, основываясь на доказательствах. Однако вплоть до второй половины XX века доказательства для каждого доктора могли быть свои.
Для одних ими были смутные воспоминания об изучаемых когда-то дисциплинах, для других — советы коллег и собственный опыт, для третьих — общее впечатление о том, как следует лечить «правильно». Такая практика приводила к серьезным различиям в стратегиях диагностики, подборе терапии и эффективности лечения.
Поставить точку в череде случайностей, которые определяли шансы больного на выздоровление, и позволила доказательная медицина. Ее концепцию предложил британский исследователь Арчи Кокрейн в 1972 году.
Читайте также:
Грипп и простуда: почувствуйте разницу
Читайте также: В своей книге «Действенность и Эффективность: Случайные размышления о медицинской службе» он подчеркивал: поскольку врач не в состоянии изучить все необходимые информационные ресурсы, чтобы принять верное решение, медицинская помощь должна базироваться на правильно спланированных исследованиях, соответствующих четким критериям эффективности.
Проще говоря, Кокрейн предложил некий стандарт, который позволял врачу уверенно двигаться в верном направлении.
Опираясь на выводы Кокрейна, ученые из Северной Каролины и Торонто в конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века предложили термин доказательной медицины и сформулировали ее критерии, которые остались неизменными до сегодняшнего дня.
Принципы доказательной медицины
Доказательная медицина гласит: лечить нужно только тогда, когда есть доказательства выгоды для пациента и, наоборот — лечить нельзя, если есть доказательства бесполезности или вреда для больного.
Способы лечения и препараты должны пройти проверку на эффективность и безопасность в клинических исследованиях, проведенных по четким, строгим правилам.
Исследования могут иметь различный план, от которого зависит их качество и результат.
В основу доказательной медицины положены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые в идеале должны быть еще и двойными слепыми — именно такой дизайн позволяет получить максимально точные, непредвзятые результаты.
Рандомизированное исследование — эксперимент, в котором участники случайным образом разделяются на несколько групп. Одна из них принимает исследуемый препарат или метод лечения, а вторая — получает плацебо, то есть пустышку или стандартную методику.
Слепое исследование подразумевает, что либо его участник, либо исследователь не знает, какое лечение получает пациент.
В двойном слепом исследовании в неведении остаются обе стороны: ни участник, ни исследователь не знают, что принимает пациент — исследуемое лекарство или пустышку.
В таком случае вероятность преднамеренных искажений сводится к минимуму, а риск непреднамеренных ошибок распределяется равномерно между группами участников.
Самыми «доказательными» считаются двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, проведенные на большом количестве пациентов.
Им присвоен I уровень доказательности (класс А). Остальные исследования априори менее «доказательные»:
Очевидно, что чем выше класс доказательности, тем более высокое качество имеет исследование, а, значит, его результаты более точные.
Доказательная медицина на практике
Итак, теория в общих чертах ясна, но как применять ее на «живых» пациентах? Доказательная медицина предусматривает и это. Использование ее принципов на практике включает несколько последовательных шагов:
• Формулировка клинического вопроса, например: о каком заболевании, скорее всего, идет речь? Каковы его причины? Как его диагностировать? Каков прогноз?
• Сбор доказательств, которые позволят дать ответы на поставленные вопросы. Идеальный источник информации должен содержать высококачественные данные, быть применимым в клинической практике, содержать данные обо всех преимуществах и о вреде всех вмешательств и препаратов, а также быть удобным в использовании. Сегодня в качестве самых достоверных источников информации используются протоколы лечения (на западе их называют гайдлайнами), а также данные РКИ класса I.
• Критическая оценка качества информации. Мало отыскать исследование или рекомендации по интересующему врача вопросу — нужно еще и уметь его адекватно оценить. Ключевой вопрос, на который необходимо ответить доктору: «Достаточно ли я верю результатам этого исследования, чтобы использовать его принципы для своих пациентов?»
• Принятие решения о том, как использовать результаты исследования или рекомендации в конкретном случае. Это — один из самых сложных шагов, требующих от врача и знаний, и опыта. Именно на этом этапе доктор взвешивает соотношение пользы лечения и риска неблагоприятных реакций и делает выбор в пользу метода терапии или препарата.
На первый взгляд, алгоритм прост, но на самом деле доказательная медицина не предлагает легких путей. Это сложный, но чрезвычайно эффективный инструмент. Им можно воспользоваться и предоставить пациенту качественную медицинскую помощь, а можно и положить на пыльную полку и забыть о его существовании.
И хотя сегодня еще далеко не все врачи используют современные инструменты по назначению, будущее за теми, кто ищет и находит истину. А, значит, победа доказательной медицины неизбежна. Во всяком случае, в это хочется верить.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Между верой и знанием: официальная, альтернативная и комплементарная медицина в лечении астмы и аллергии
Рассмотрены различные методы терапии аллергических заблеваний и бронхиальной астмы, пользующиеся спросом у населения. Дана оценка этих подходов с точки зрения проверенности и доказанности эффективности.
Главной особенностью современного рынка медицинских услуг является их разнообразие. Выбор наиболее адекватной терапии для каждого пациента связан с научно обоснованными методами медицинской практики, соответствующими принципам доказательной медицины, которая требует строгого подтверждения эффективности и безопасности тех или иных методов лечения, профилактики или диагностики путем методологически корректно выполненных рандомизированных контролируемых испытаний — двойных слепых с плацебо-контролем [1, 2]. Любые другие методы, не получившие такого методологического подтверждения эффективности, рассматриваются как нерелевантные и неэффективные, вне зависимости от их кажущейся эффективности в открытых исследованиях, когда некоторые участники исследования знают, какое именно воздействие получает пациент. Такой подход является основным в западной медицине. Однако практически у каждого народа мира, в каждой стране существуют свои традиции использования дополняющих и нетрадиционных практик (комплементарная и альтернативная медицина), и пациент может выбирать те методы, которые считает наиболее приемлемыми и которым в наибольшей степени доверяет в соответствии с этнокультурными и духовными традициями [3].
Комплементарная или дополняющая медицина/терапия — это широкое поле деятельности, объединяющее все те направления вспомогательной лечебной практики, которые выходят за рамки т. н. официальной (аллопатической) медицины и соответствующих протоколов лечения. Во многих западных странах отдельные ветви комплементарной медицины регулируются государством, и они, как правило, не включают лженаучные направления (например, шарлатанство).
Региональные и международные организации все чаще признают важность эффективного взаимодействия научной и комплементарной медицины, особенно в развивающихся странах, что позволяет охватить медицинской помощью большее число пациентов.
Терминология
Современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика, лечение, профилактика заболеваний осуществлялись на основе надежной, научной информации. К настоящему времени международное сообщество врачей еще не пришло к единому определению понятия научно обоснованной медицины, также как нет и единого мнения о том, как правильно применять принципы и методы научно обоснованного подхода в ежедневной медицинской практике [3–5]. Для обозначения научно обоснованной, практической медицины используются термины «конвенциональная медицина», «классическая медицина», «официальная медицина» (эти синонимы будут использованы в контексте данной публикации). В рамках конвенциональной медицины широко используется стандартная практика — совокупность методов диагностики и лечения, применяемая известными врачами конкретных специальностей. Врачи могут предпочитать какие-либо диагностические и терапевтические подходы, в то же время признавая существование приемлемых методов.
Приемлемые методы основаны на современных знаниях (в нашем случае в области иммунологии-аллергологии) или не противоречат им. Кроме того, они прошли проверку временем, достаточный период использования и проведения научно обоснованных клинических испытаний подтвердил их эффективность и безопасность. В результате научных исследований или случайного наблюдения могут появляться новые методы, которые можно отнести к экспериментальным процедурам. Термин «экспериментальный» можно отнести к тем методам диагностики и лечения, которые проходят клинические испытания на лицах, информированных об экспериментальном характере процедуры, ее потенциальных рисках и пользе (все они подразумевают обязательное получение информированного согласия) [6].
Научно обоснованная медицинская практика — это попытка изменить сложившуюся в течение веков систему авторитарных отношений в медицине и не ставить в основу принятия решений укоренившуюся традицию или мнение авторитета. Точка зрения экспертов часто разноречива. Иногда суждение, однажды высказанное авторитетным экспертом, кочует из одного руководства в другое, несмотря на очевидные противоречащие факты. Известно, что многие, даже существующие длительное время, медицинские традиции и «общепризнанные методы» до сих пор не были подвергнуты адекватной научной проверке. Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие ее эффективность, — например, «золотой стандарт терапии» и «препарат выбора».
Не отрицая полностью огромной важности личного опыта и значительного вклада исследователей в решение той или иной проблемы, научно обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения:
Важным этапом эволюции и совершенствования научно обоснованной медицинской практики стало развитие доказательной медицины (evidence-based medicine, англ. — медицина, основанная на доказательствах). Доказательная медицина (ДМ) это такой подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных [2, 7].
Голос здравого смысла заставляет специалистов прислушиваться к доказательной медицине, которая говорит о том, что нужно применять только те методы, эффективность которых научно доказана, а те, эффективность которых не известна, научно не доказана, применять не надо. Но огромная армия пациентов обращается за теми методами диагностики и лечения, которые предлагает неконвенциональная медицина. Неконвенциональная медицина — условное понятие, объединяющее способы диагностики, предупреждения и лечения болезней человека, которые по тем или иным причинам не получили всеобщего признания у врачей. Основной причиной этого обычно является отсутствие четких правил, большая доля субъективности в выборе и применении данных методов, плохая воспроизводимость результатов в руках разных специалистов и, вследствие этого, сложности в проведении объективных испытаний их эффективности и широкого внедрения в клиническую практику. Существуют определенные трудности и разночтения в терминологии и описании диагностических и терапевтических воздействий в сфере неконвенциональной медицины: народная, традиционная, комплементарная, или дополнительная, альтернативная [3, 8].
Народная медицина представляет собой общий итог накопленных знаний, верований и навыков, основанных на теории, убеждениях и опыте коренных народов и представителей различных культур, независимо от того, можем мы их объяснить или нет, которые используются для поддержания здоровья, а также для профилактики, диагностики и улучшения состояния при физических и психических расстройствах.
В соответствии с позицией ВОЗ [3], традиционная медицина — это комплексный термин, который относится как к системам народной медицины, таким как традиционная китайская медицина, индийская аюрведа, арабская медицина унани, так и к различным формам медицины коренных народов.
Наряду с термином «народная медицина» в ряде стран для определения широкого набора существующих видов практики в сфере здравоохранения, которые не являются частью собственных традиций страны и не включены в основную систему медико-санитарной помощи, используются термины «комплементарная (дополнительная) и альтернативная медицина».
Комплементарная медицина (Complementary medicine) — все виды неконвенциональной медицины, используемые в целях здравоохранения совместно с конвенциональной медициной. По предложению Кокрановского содружества комплементарная медицина (КМ) — это диагностика, лечение и/или профилактика, которые дополняют конвенциональную (официальную) медицину, способствуя общим целям сохранения здоровья и удовлетворению спроса, не предоставляемого официальной медициной, или за счет диверсификации официальных рамок медицины. Комплементарная медицина включает в себя по большей части те направления и практики, которые описаны и исследованы, имеют наработанный практический опыт и традиции, а их действенность подтверждена соответствующей клинической практикой [9].
Комплементарная медицина зачастую практикуется и изучается совместно с альтернативной медициной. На Западе широко распространен [10–12] термин «комплементарная и альтернативная медицина» — КАМ (англ. Complementary and Alternative Medicine, CAM), применяемый для всех видов терапии, не принадлежащих к конвенциональной медицине [13]. Однако понятие «комплементарная медицина» отличается от альтернативной. В то время как комплементарная медицина используется cовместно с конвенциональной медициной, альтернативная медицина — вместо конвенциональной. Таким образом, в настоящее время происходит определенное разграничение между терминами «комплементарный» и «альтернативный». Альтернативная медицина — методы, противостоящие официальной медицине (нередко антинаучные, используемые вместо медицинских средств). Альтернативная медицина — это когда что-то применяется вместо научно обоснованного вмешательства (кроме термина «альтернативная медицина» иногда используют термин «параллельная», «нетрадиционная»).
Востребованность услуг неконвенциональной медицины
Несмотря на успехи конвенциональной медицины интерес к народной, комплементарной, альтернативной медицине не только не уменьшается, но и растет. Так, в США 42% пациентов обращаются за услугами неконвенциональной медицины, 70% населения в Канаде хотя бы один раз прибегали к использованию таких методов, в Великобритании — 20%. Процентный показатель для населения, обращающегося за услугами КАМ, достигает 75% во Франции, 48% в Австралии, 38% в Бельгии. В Африке, где до 80% населения используют народную медицину для удовлетворения своих медико-санитарных потребностей, идет интенсивный процесс институционализации комплементарной и альтернативной медицины. Народная медицина в экономически неразвитых странах является наиболее доступным видом помощи и поэтому широко востребованным [3, 14–16].
В основе мотивации обращения пациентов, живущих в индустриально развитых странах, к народной, комплементарной, альтернативной медицине лежит множество других осознаваемых и неосознанных потребностей. Для некоторых выбор определяется недовольством системой здравоохранения. Так, в России, по данным «Левада-Центра» и ВЦИОМ, более 90% опрошенного в конце 2011 года населения недовольны системой здравоохранения. Для других — выбор определяется чисто экономическими соображениями (услуги народной медицины часто более дешевы). В ряде случаев определенную роль играет «географическая близость», доступность. Многие относятся к официальной медицине с некоторым страхом, испытывают неуверенность при встрече с врачом, а в условиях доминирующих патерналистских отношений пытаются избегать авторитарного давления врача. Пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями испытывают разочарование в связи с отсутствием выздоровления или заметного улучшения состояния здоровья и т. п. Открытое обсуждение этих проблем между врачом и пациентом может иметь терапевтический эффект, а иногда быть достаточным само по себе. Пациенты могут испытывать неприемлемые побочные эффекты назначенного представителем официальной медицины лечения или столкнуться с трудностями адаптации к своей болезни. Непонимание или незнание ожиданий, тревог и надежд пациента обычным практикующим врачом, дефицит времени, отведенного для приема, невозможность обсуждения личных проблем при контакте врача с пациентом неизбежно способствуют оттоку пациентов в сферу неконвенциональной медицины. Существенное влияние на этот процесс и качество помощи оказывает отсутствие у врача, работающего в сфере конвенциональной медицины, информации о КАМ. Совет врача, который терпеливо выслушивает пациента и поддерживает его выбор, скорее сведет возможный риск к минимуму, чем рекомендации врача, в принципе не принимающего и отклоняющего комплементарную медицину. Более вероятно, что первая стратегия поощрит пациента использовать нетрадиционные методы как дополнение, а не как альтернативу медицине, основанной на доказательствах.
Анализ обращений больных аллергическими и иммуноопосредованными заболеваниями в Саратовской области к услугам неконвенциональной медицины показал, что 27% больных обращаются за помощью в храм; к услугам знахарей и народных целителей прибегает 16%; пользуются услугами экстрасенсов — 9%; гомеопатии — 4%, другими формами — 6%. При этом в России у 95% народных целителей отсутствует медицинское образование, а более 40% из них нуждаются в лечении психических отклонений [17]. Озабоченность по поводу безопасности, качества, выдачи лицензий тому, кто предоставляет такую помощь, заставляют искать доказательства эффективности продуктов и курсов народной медицины и КАМ.
Необоснованное использование альтернативной медицины практиками и потребителями
По мере развития научной медицины не утратила своего значения псевдонаучная, псевдомедицинская деятельность, направленная на получение выгоды от вводимых в заблуждение людей — шарлатанство, знахарство, мошенничество. Это связано с агрессивной рекламой таких подходов, а также тем, что определенная часть населения в результате собственной интеллектуальной ограниченности, недостаточной информированности, качественно низкого начального и специального образования не может получить и воспринять фундаментальные базовые научные знания. Поэтому они легко откликаются на предложения о снятии «порчи», «очищение кармы», «открытие чакр», улучшение «ауры» и т. д. Формы и проявления псевдонаучных практик в сфере диагностики и лечения могут быть самыми разными в зависимости от бытовых, национальных традиций, уровня культуры и других условий.
Сфера диагностики
В последнее время растет число коммерческих предложений по использованию спорных методов при диагностике аллергических заболеваний. Имея внешние признаки теста, эти диагностические методы не согласуются с современными знаниями по патофизиологии аллергии, научные доказательства их использования при любых (как аллергических, так и неаллергических) заболеваниях отсутствуют. Оценка таких тестов в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (ДСПКИ) приводит к результатам, сопоставимым с плацебо. В качестве примера «диагностических» процедур, которые не базируются на научном фундаменте, не прошли надлежащим образом контролируемых клинических испытаний и поэтому неприемлемы в аллергологии-иммунологии [6], можно назвать цитотоксический тест, провокацию-нейтрализацию, прикладную кинезиологию, Vega Testing — определение электромагнитных полей, создаваемых испытуемым, анализ волос (Hair Analysis), электродермальную диагностику, гемосканирование «живой капли крови». Два последних «модных» метода особенно активно рекламируются. Суть метода электродермальной диагностики связана с измерением электрического сопротивления кожи до и после воздействия аллергена. При этом аллерген в контейнере ставят на включенную в электрическую цепь металлическую чашку, соединяющую больного и гальванометр. Сторонники этой странной процедуры используют для ее проведения кожные точки при акупунктуре. Исполнители этой процедуры гарантируют нереальные результаты:
Однако реальные возможности теста стремятся к нулевому значению. Процедура не имеет рациональной физиологической основы. Специальные исследования, подтверждающие достоверность теста, в широких масштабах не проводились, а при сравнительных исследованиях у пациентов с пыльцевой аллергией в Саратове отсутствовала корреляция результатов электропунктурной диагностики с анамнезом и положительными кожными пробами. Предположения о том, что воздействие аллергена может осуществляться через зажатый в руке контейнер, не выдерживают никакой критики.
Еще более фантастические рекламные обещания предлагаются при проведении гемосканирования (исследование «живой капли крови» с увеличением 1500). Как следует из рекламных предложений (далее текст цитируется без изменения стилистики): «Гемосканирование крови — это метод тестирования всех (выделено нами — авт.) систем организма посредством сканирования живой капиллярной капли крови (из пальца). Увеличение в 1500 раз позволяет увидеть:
Апофеозом столь неправдоподобного, а точнее сказать — безумного, объяснения «находок» в мазке крови (ребенок Р. 5 лет, с аллергическим персистирующим ринитом, сенсибилизацией к клещам домашней пыли и отсутствием другой патологии) можно рассматривать заключение, которое гласит, что у него «выявлено:
Эти псевдонаучные методы диагностики имеют ярко выраженный прагматический характер и ориентированы исключительно на извлечение коммерческой прибыли от потребителей услуг.
Сфера лечения
Несмотря на то, что лечение не может относиться только к физическим процессам, а должно включать также ментальные и эмоциональные аспекты здоровья и даже такие области, как духовные ценности, поиск личного предназначения и интегрирующая природа религиозных верований, следует очень критично относиться к тем направлениям, которые включают заведомо неэффективные подходы, основанные на необычных идеях и фантазиях.
Например, апологеты гидроколонотерапии сообщают, что «неправильное питание является основной причиной скопления шлаков на стенках кишечника. Наибольшую опасность для организма представляют токсины, которые содержатся в шлаках и из кишечника распространяются по всему организму. Это негативно сказывается на здоровье, ослабляет иммунитет, поражает внутренние органы. Практика показала, что систематическое очищение кишечника, проводимое 1–2 раза в год, оказывает положительный эффект на укрепление всего организма». В медицинской терминологии термин «шлаки» отсутствует; в сети PubMed и Кокрановской базе данных не найдено ни одной публикации со словом «hydrocolonotherapy», а рекламный текст извлекает из памяти описанный Я. Гашеком разговор бравого солдата Швейка с санитаром: «Не щади меня, даже если бы я был твой родной брат. Ставь клистир и никаких гвоздей. Помни, на этих клистирах держится Австрия».
Как будто бы соревнуясь в том, кто больше предложит антинаучных терапевтических подходов, коммерческие структуры обещают: «Эффективность процедуры увеличивается за счет совмещения колонотерапии с озонотерапией». Во многих странах мира озонотерапия не признана официальной медициной. Анализ большого количества публикаций в научных журналах показал, что в настоящее время нет оснований для утверждения о позитивном эффекте озонотерапии, а осложнения ее многочисленны [18].
Огромное количество потребителей имеют продавцы «живой» воды и этой же распространенной в природе жидкости, продающейся за немалые деньги под названиями коралловая вода, железистая вода, вода из пограничного слоя, кластерная вода… Доминирующее утверждение продавцов чуда: «Вода — далеко не простое химическое соединение, а целостная «живая» система, способная помнить биологическую активность матрицы живого организма, с которым контактировала, реагировать на эмоции человека, вибрации голоса, звуки музыки». Объяснение механизмов подобных методов противоречит законам физики [19], согласно которым вода сохраняет память о кластере от нескольких пикосекунд (10-12) до нескольких наносекунд (10-9). Такие объяснения неправдоподобны, а сами методы просто не могут работать.
К псевдонаучным теориям относятся методы коррекции поля, «энергоинформационных воздействий» и т. п.
Окончание статьи читайте в следующем номере.
Н. Г. Астафьева*, доктор медицинских наук, профессор
Д. Ю. Кобзев**
*ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, Саратов
**Leeds Trinity University College, UK