парализовало после операции на головной мозг
Реабилитация после удаления опухоли головного мозга
Опухоль головного мозга – широкое понятие, которое подразумевает ряд заболеваний, общей чертой которых является появление новообразований, локализованных в области черепа. Эти новообразования могут развиваться непосредственно в тканях мозга, в его оболочках, а также в черепных костях и сосудах.
Опухоли могут быть первичными и вторичными. В первом случае новообразование формируется в полости черепа. Во втором – в полости черепа появляются уже метастазы, а первичный раковый очаг находится в другом месте.
Также опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные. Одиночные подразумевают наличие всего одного новообразования, множественные – от двух.
Характерная симптоматика
Опухоль растет внутри черепа и начинает сдавливать мозг. В итоге страдают не только те отделы, которые находятся в непосредственной близости к очагу, но и те, что расположены на удалении. Чем больше опухоль, тем выше внутричерепное давление, и тем выше вероятность отека мозга. Все это приводит к ряду симптомов:
Лечение опухолей головного мозга
Существует три основных подхода к лечению заболевания:
Оперативное вмешательство используется в основном в тех случаях, когда опухоль отграничена от других тканей, и при проведении операции риск их повреждения минимален.
Новообразование может быть удалено полностью или частично. Также может быть проведена паллиативная операция, которая облегчит состояние больного.
Оперативное вмешательство противопоказано в тех случаях, когда:
Химиотерапия направлена на уничтожение раковых клеток. Метод может использоваться как самостоятельный, а также в совокупности с хирургическим вмешательством. Специальные препараты (цитостатики) вводятся внутримышечно, внутриартериально, внутривенно, внутритканево (непосредственно в полость, откуда была удалена опухоль), интратекально.
Лучевая терапия – это воздействие на раковые клетки радиоактивными веществами. Лечение подходит для разных видов опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных, и в тех случаях, когда операция невозможна. Данная методика может использоваться и после хирургического вмешательства, когда новообразования проросли в близлежащие ткани.
Есть также методики радиохирургии, которые также относятся к лучевой терапии. Это гамма-нож и кибер-нож. В обоих случаях проводится радиоактивное облучение, которое воздействует на раковые клетки и не влияет на здоровую ткань.
Восстановление после удаления опухоли головного мозга
Операция по удалению опухоли головного мозга – очень серьезное вмешательство. Даже если она проведена профессионально и без последствий после нее очень важно провести правильное восстановление, чтобы полностью выздороветь без риска рецидива.
После хирургического вмешательства есть ряд запретов:
Очень важно начать нейрореабилитацию как можно раньше, чтобы восстановиться как можно быстрее и избежать инвалидности.
Восстановление касается, прежде всего, утраченных ранее функций пациента и возвращение его к нормальной жизни. Не всегда возможно вернуть полностью доболезненное состояние, в этом случае нужно постараться адаптировать больного к текущей ситуации, научить его самостоятельно себя обслуживать.
Реабилитацией занимаются хирурги, химиотерапевты, психологи, радиологи, физиотерапевты, врачи и инструкторы по ЛФК, а также младший медицинский персонал. Только комплексный подход всех групп специалистов позволяет обеспечить качественный реабилитационный процесс.
Программа индивидуально разрабатывается для каждого пациента. Для него ставятся краткосрочные и отдаленные цели. Когда достигаются краткосрочные цели, ставятся новые. И так постепенно, шаг за шагом достигается основная цель. Процесс делится на такие маленькие этапы для того, чтобы врачи смогли оценить динамику, а пациент ощутил радость достижений и получил мотивацию для дальнейших действий.
Пока больной проходит процесс нейрореабилитации, помощь нужна и его родственникам, так как тяжелое состояние пациента часто приводит к состоянию подавленности всей его семьи. Чтобы у членов семьи были силы для поддержки своего родственника, им тоже нужна помощь.
Реабилитационные программы и сроки восстановления
Чтобы говорить о сроках, нужно иметь представление о сложности первоначального состояния, оперативном вмешательстве и его результатах. Если процесс запущен вовремя и идет успешно, обычно он занимает около 3-6 месяцев.
Среди самых популярных методик:
Все меры реабилитации проводятся специалистами. Но очень важна мотивация самого пациента, его желание работать и получать результат.
Парадоксальность в исходах после операции
МРТ головного мозга до операции. Обращает на себя выраженный перифокальный отек головного мозга, что не очень характерно для менингиомы, или говорит о ее агрессивной природе.
Вскрыта ТМО, обнажен край опухоли, полнокровные вены и бледный, ишемизированный мозг.
Опухоль отделяется от матрикса, бескровно, атравматично, сосуды, питающие опухоль коагулируются.
Опухоль удалена полностью и уложена на свое место для фото.
Так выглядит мозг после удаления опухоли — бледный и ишемичный, без кровотечения и грубой травмы, а так выглядит КТ после операции.
Большая зона ишемии в области ложа удаленной опухоли в левой теменной доле.
После операции — правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия, на следующие сутки после операции переведена в отделение нейрохирургии, а потом на следующий день снова в отделение реанимации из-за ухудшения состояния.
Удовлетворительный статус до операции + нормальное выполнение операции = плохой результат.
Во вторую очередь оперирован пациент Н., 63 года, с грубым правосторонним гемипарезом и смешанной афазией.
На КТ до операции большая кистозная опухоль слева.
С дислокационным синдромом.
Опухоль пунктирована, получена ксантохромная жидкость до 50 мл, а затем после кортикотомии частично удалена (стенки кисты). Полость выложена марлей СУржиселл.
Полость заполнена жидкостью.
В раннем послеоперационном периоде значительно уменьшился гемипарез. Сохраняется афазия.
Конечно же данные случаи сравнивать между собой нельзя — разные опухоли, свои особенности кровоснабжения и т.д.
В данной ситуации я просто делюсь эмоциональной реакцией на полученный результат. Каждый день, отправляясь на работу, нас ожидает какой-нибудь очередной неожиданный и чаще неприятный сюрприз — особенность хирургии, а в частности, нейрохирургии.
Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста
Парализовало после операции на головной мозг
Тайны мозга познаем с заведующим отделением нейрохирургии Саратовской областной больницы, к.м.н. Александром Новиковым.
– Александр Геннадьевич, как и почему вы стали нейрохирургом?
– Врачом на самом деле я стал случайно. Родители были инженеры-физики, я тоже окончил физико-математическую школу и планировал поступать в МГУ или МФТИ. Но экзамены в московские ВУЗы проводились в июле, а я в это время участвовал в финальных соревнованиях Всероссийской спартакиады по плаванию и документы подать не успел. Решил поступить в саратовский мединститут. Там, будучи студентом, познакомился с доцентом кафедры нейрохирургии Колесовым Владимиром Николаевичем, который как раз писал диссертацию на тему применения лазеров в нейрохирургии. И совпало: поскольку я интересовался физикой и прекрасно знал, что такое лазер, то начал помогать ему проводить эксперименты. Так и попал в нейрохирургию. С 4-го курса начал дежурить в больнице, выполнял самостоятельные операции. После института по распределению поехал в Тамбовскую область, где был единственным врачом-нейрохирургом на несколько районов…
– Сложное, наверное, было время? МРТ нет, ничего нет.
– Слава Богу, тогда я еще только слышал о существовании подобных аппаратов, но вживую не видел (смеется, – прим. авт.). И, как нас учили в институте, так и делал. Диагноз ставили согласно рентгенограммам, эхалоэнцефалоскопии; клинике, анамнезу и так далее. На основании этого и оперировали.
– За последние 20 лет нейрохирургия сильно изменилась?
– Перемены, главным образом, коснулись технического оснащения. Оперативные доступы, виды нейрохирургических операций на самом деле разработаны давно. Но если раньше, например, трепанация черепа делалась коловоротом вручную, то сейчас для этого есть различного рода трепаны: пневмо- и электротрепаны. Благодаря им трепанация делается в течение нескольких минут, причем полностью исключен риск повреждения головного мозга и его оболочек. С такими инструментами операции проходят быстрее и бескровнее, лучше заживляемость.
Мозг — сложная структура, и наша задача — не повредить функционально важные зоны, минимизировать риск инвалидизации. Во-первых, все нейрохирургические операции должны выполняться с использованием операционного микроскопа, желательно сопряженного с аппаратом нейронавигации. При удалении опухоли, расположенной вблизи от функционально значимых зон мозга, необходим аппарат интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, который позволит хирургу определить безопасный объем удаления патологической ткани и вовремя остановиться, не допустить развития грубых неврологических нарушений после операции, а то и летального исхода. Ведь на глаз невозможно отличить, где заканчивается безопасная зона и начинается функционально значимая.
– А как же кадры из кино: когда врачи-нейрохирурги разговаривают с человеком, чтобы контролировать ход операции. Просят его на гитаре сыграть. Или это художественный вымысел?
– Нет, такое бывает. Называется этот вид хирургии «awake surgery». Анестезиолог действительно пробуждает пациента во время наркоза с целью оценки его состояния. Пациент не чувствует боли. Он может воспринимать речь, выполнять различные команды: шевелить руками, ногами. Таким образом проверяется, не задета ли та или иная функционально важная зона.
– Случаются послеоперационные осложнения?
– Конечно, случаются, как и у любого хирурга. Особенно, если оперируешь больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, злокачественными опухолями. Здесь летальный исход, к сожалению, не редкость. Злокачественная опухоль, например, как щупальцами, прорастает в мозг, и порой невозможно определить, где заканчивается пораженная ткань и начинается здоровая. Удалишь слишком мало — опухоль вырастет снова, удалишь слишком много — человек может остаться инвалидом. При этом мы же говорим не только о головном мозге, но и спинном в том числе. А поврежденный спинной мозг не восстанавливается, человек на всю жизнь может остаться прикованным к постели.
– Говорят, головной мозг нейропластичен, и даже если человеку удалить его часть, то функции его могут полностью восстановиться.
– В человеческом мозге существуют «немые зоны», удаление которых может пройти бесследно для состояния пациента, хотя, честно говоря, сам иногда удивляюсь происходящему. Бывает, во время операции приходится удалять опухоль вместе со значительной частью вещества головного мозга. Зашиваешь и думаешь — ну все. Наверное, парализует. Говорить не сможет. Отправляешь в реанимацию, а на следующее утро он двигает руками и ногами, приходит в себя. Не знаешь, что и думать: видно, на его счет у Всевышнего свои планы. И да, конечно, есть теория, которая предполагает способность нейронов к восстановлению и адаптации. Но наверняка еще ничего неизвестно, мозг таит много секретов.
– Какие самые распространенные заболевания в нейрохирургии?
– Если судить по хирургической работе нашего отделения, то 50% операций выполняется по поводу грыж межпозвонковых дисков. Где-то по 3-4 в день, более 300 в год. Больница областная, основной контингент больных – сельские жители, условия жизни подразумевают тяжелые физические нагрузки. С развитием МРТ диагностика выросла в разы. Правда, это не означает, что все грыжи нужно оперировать. Все зависит от размера грыжи, направления ее роста, индивидуальных особенностей организма. Если грыжа защемила нерв, без оперативного лечения, как правило, не обойтись. Многие пациенты мучаются до последнего, принимают анальгетики, потому что после операции боятся потерять работу, связанную с физическими нагрузками. Хотя сейчас делаются такие операции, когда опорная функция позвоночника практически не страдает. Через микродоступы мы удаляем только выпавшую часть межпозвонкового диска, не затрагивая костные структуры. Если после операции сохранять определенный режим, то через несколько месяцев можно вернуться к активной жизни без каких-либо ограничений.
– На 2-м месте, вероятно, опухоли?
– Да, нейроонкология по количеству операций на втором месте. Но по сложности оперативных вмешательств, применению высокотехнологичных методов лечения – это основная наша работа, так же как и больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В отделении проводится более 120 операций в год по поводу новообразований головного и спинного мозга, как доброкачественных, так и злокачественных. Большое количество больных с метастазами в головной мозг из первичного очага. Особую опасность представляет рак легкого, почек, а также опухоли молочной железы у женщин, меланомы кожи. Возраст пациентов варьируется, чаще это люди старше 40. Но у молодых стали чаще выявлять злокачественные новообразования.
– На что необходимо обратить внимание, чтобы вовремя заметить опасность?
– Опухоли головного мозга часто развиваются бессимптомно. Особенно это касается новообразований, которые медленно растут. Пока они не наберут критическую массу, их появление может протекать незаметно. Манифестацией заболевания становятся, как правило, головные боли, часто – по утрам, после сна. Бывает тошнота, рвота. В зависимости от локализации опухоли может нарушаться зрение, слух; в случае аденомы гипофиза порой возникает гормональный дисбаланс в организме, зрительные нарушения. Иногда заболевание дебютирует эпилептическими припадками, симптомами нарушения мозгового кровообращения. В этом случае задача неврологов, офтальмологов, оториноларингологов и других врачей – вовремя заподозрить нейрохирургическую патологию и направить пациента на МРТ головного мозга.
Большинство аневризм сосудов головного мозга так же протекает бессимптомно: нет никаких жалоб, просто однажды человек резко и внезапно чувствует головную боль, может ненадолго потерять сознание. Бывает, раньше такие случаи пролечивали в неврологическом отделении, как транзиторную ишемическую атаку, и пациентов выписывали домой без необходимого дообследования. А опасность аневризмы — в ее повторном кровоизлиянии, которое, как правило, тяжелее первого и может закончиться летальным исходом.
Единственный способ лечения аневризмы сосудов головного мозга – своевременное оперативное вмешательство.
– После операций на головном мозге, трепанации черепа, остаются шрамы?
-Разумеется, остаются, но особенность в том, что хирург планирует линию разреза кожи таким образом, чтобы в дальнейшем шрам был не виден под волосами. Еще одно из достижений современной нейрохирургии — это эндоскопические операции, которые мы применяем, например, при геморрагических инсультах. Преимущество данного метода – малая травматичность: внутримозговая гематома, расположенная в глубинных отделах мозга, удаляется эндоскопом через одно фрезевое отверстие. Такая операция улучшает результаты лечения и уменьшает сроки послеоперационного периода. В настоящее время эндоскопически оперируются некоторые вида гидроцефалии, удаляются опухоли, расположенные в желудочках мозга. А главное, мы перестали отправлять больных с аденомами гипофиза в федеральные нейрохирургические центры. Все эти больные оперируются на нашей базе эндоскопически трансназально (через нос, – Прим. авт.). Применение все новых и новых технологий, инструментов, гемостатических материалов позволяет нейрохирургам помогать пациентам возвращаться к полноценной жизни по максимуму.
Как сообщалось ранее, руководитель Федерального центра нейрохирургии в Тюмени, депутат Тюменской областной думы, почетный гражданин Тюмени и Заслуженный врач РФ Альберт Суфианов рассказал об особенностях своей работы. Подробнее читайте: Нейрохирург: Нельзя бросить работу на середине – после нас либо сталь, либо шлак.
Что такое ишемический инсульт (инфаркт мозга)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцов В. Л., кинезиолога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Инсульт — это собирательный термин, обозначающий несколько типов нарушения мозгового кровообращения: ишемический инсульт (он же инфаркт мозга), геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг), венозный инфаркт, субарахноидальное кровоизлияние (кровотечение в пространство между внутренним и средним слоем тканей, покрывающих головной мозг).
Первая помощь при инсульте
Помощь человеку с подозрением на инсульт необходимо оказать как можно скорее.
Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии.
Поражения сосудов головного мозга принято делить на две группы:
Далее в этой статье будет рассмотрена первая группа — ишемические инсульты.
Атеротромботический ишемический инсульт — этот инсульт возникает вследствии закупорки сосуда головного мозга тромбом.
Тромбоэмболический ишемический инсульт — развивается в случае закупорки сосуда тромбом из периферического источника. Тромб чаще образуется в сердце.
Причины инсульта
Причины возникновения ишемического инсульта:
Причины инсульта в молодом возрасте: диссекции артерий, коагулопатии на фоне, например, антифосфолипидного синдрома или приёма оральных контрацептивов, церебральные артерииты на фоне системных ревматических заболеваний или инфекционных процессов, тромбоэмболы от вегетаций на клапанах сердца у наркоманов с эндокардитом.
Симптомы ишемического инсульта
Инсульт всегда внезапен и скоротечен, к нему нельзя быть готовым. Очаговые (нарушения движения, чувствительности, речи, координации, зрения) и общемозговые (нарушение сознания, тошнота, рвота, головная боль), неврологические симптомы ишемического инсульта возникают неожиданно и мгновенно, длятся более суток, могут стать причиной смерти.
Как распознать инсульт у человека
Первые признаки инсульта:
При появлении любого из перечисленных признаков следует вызвать скорую помощь. С момента появления первых симптомов инсульта до введения препаратов должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна быстрая госпитализация.
Изменения глаз:
Также при инсульте могут наблюдаться и другие симптомы:
В тяжёлых случаях врачи отмечают такие признаки инсульта, как кратковременная потеря памяти и коматозное состояние.
По глубине неврологического дефекта и времени регрессирования неврологической симптоматики выделяют:
Клиническая картина инсульта зависит от пострадавшего сосуда и уровня развившейся закупорки.
Поражение средней мозговой артерии (СМА)
Непроходимость СМА по причине эмболии или стеноза нарушает движение крови во всём регионе данной артерии и выражается:
Если непроходимы нижние ветви СМА, то развивается нарушение восприятия речи (афазия Вернике) с нарушением движений руки и мимических мышц нижней трети лица контрлатерально от поражённого полушария головного мозга.
Поражение передней мозговой артерии (ПМА)
Эмболия ПМА вызывает:
Иногда обе ПМА отходят от единого ствола, и если происходит его закупорка, то развиваются тяжёлые неврологические расстройства.
Бывают клинические случаи, когда непроходимость ПМА не проявляется неврологической симптоматикой, так как есть анастомоз (соединения артерий внутри черепа между собой и соединение внутренних и наружных артерий).
Поражение сонной артерии (СА)
Стенозирование СА и разрушение атеросклеротических бляшек становится причиной эмболов.
Иногда окклюзия СА не вызывает неврологическую симптоматику по причине компенсированного коллатерального кровообращения.
Если же очаговые неврологические нарушения возникли, то они являются следствием падения кровотока в бассейне СМА или её части.
Выраженный стеноз ВСА и дефицит коллатерального кровообращения поражают конечные отделы СМА, ПМ, а иногда и ЗМА.
Поражение задней мозговой артерии (ЗМА)
Причиной закупорки ЗМА может быть как эмболия, так и тромбоз. Чаще возникают неврологические симптомы:
Поражение артерий вертебро-базилярного бассейна (ВББ)
Причиной ухудшения кровотока в ВББ становится атеросклероз, тромбоз или эмболия.
Окклюзия ветвей основной (базилярной) артерии (БА) вызывает дисфункцию моста ствола мозга и мозжечка с одной стороны.
На стороне инсульта развивается атаксия, слабость мимических мышц лица, мышц глаза, нистагм (неконтролируемые колебательные движения глаз), головокружение, гиперкинез мягкого нёба, ощущение движения предметов в пространстве, а противоположно — слабость конечностей и гипестезия. При полушарном инсульте на своей стороне — парез взора, с противоположной — слабость конечностей, на стороне очага — слабость мимических мышц лица, мышц глаза, нистагм, головокружение, тошнота, рвота, потеря слуха или шум в ушах, гиперкинез мягкого нёба и ощущение движения предметов в пространстве.
Стенозирование и закупорка позвоночных артерий(ПА), проходящих в черепе, даёт неврологическую очаговую симптоматику, свойственную клинике дисфункции продолговатого мозга, в виде головокружения, дисфагии (расстройства глотания), сиплости голоса, симптома Горнера и падением чувствительности на своей стороне, а с противоположной стороны нарушена болевая и температурная чувствительность. Похожая симптоматика возникает и при поражении задненижней мозжечковой артерии (ЗМА).
Инфаркт мозжечка (ИМ)
Инфаркт мозжечка проявляется нистагмом ( неконтролируемыми колебательными движениями глаз ), нарушением координации движений, головокружением, тошнотой, рвотой.
Лакунарные инфаркты (ЛИ)
ЛИ в большинстве случаев возникают у людей, страдающих сахарным диабетом и гипертонической болезнью, по причине липогиалинозного поражения с закупоркой лентикулостриарных артерий головного мозга.
Закупорка таковых сосудов ведёт к формированию небольших глубинно расположенных ЛИ с последующим образованием кисты на этом месте.
Эмболия или атеросклеротическая бляшка может также перекрыть сосуд. Течение ЛИ может быть бессимптомным или проявляться собственным симптомокомплексом.
Инсульт спинного мозга
Состояние, при котором нарушается кровообращение спинного мозга, называют инсультом спинного мозга. Это заболевание редкое, также имеет геморрагическую и ишемическую разновидности. Предвестники инсульта:
Признаки комы
В некоторых случаях после болезни развивается кома, её симптомы:
Инсульт может привести к непоправимым последствиям, свидетельствовать о которых будут:
Патогенез ишемического инсульта
Главным фактором, определяющим последствия окклюзирующего процесса питающих мозг артерий, является не величина выключенной артерии и даже не её роль в кровоснабжении мозга, а состояние коллатерального кровообращения.
При хорошем его состоянии полная закупорка даже нескольких сосудов может протекать почти бессимптомно, а при плохом стеноз сосуда вызывает выраженные симптомы. [11]
Последовательность изменений ткани мозга после инсульта принято некоторыми авторами рассматривать как «ишемический каскад», который заключается в:
При локальной ишемии мозга происходит формирование зоны вокруг участка с необратимыми изменениями — «ишемической полутени» (пенумбра). Кровоснабжение в ней ниже уровня, который необходимим для нормального функционирования, но выше, чем критический порог необратимых изменений. Морфологические изменения в области пенумбры не наблюдаются. Гибель клеток приводит к расширению зоны инфаркта. Однако эти клетки на протяжении определённого времени способны сохранять свою жизнеспособность. Окончательно зона инфаркта формируется спустя 48-56 часов.
Классификация и стадии развития ишемического инсульта
Согласно МКБ-10 выделяют следующие виды ишемического инсульта (по причине):
По локализации инсульта выделяют:
По стороне поражения:
По характеру поражения:
Осложнения ишемического инсульта
Возникающие осложнения при инсульте определены тяжёлым состоянием больного и ограниченной его возможностью к самостоятельному обслуживанию и передвижению.
Возможные осложнениями ишемического инсульта:
Также необходимо следить за мочеиспусканием, вовремя катетеризировать мочевой пузырь. В случае запора назначают клизму.
При стабилизации общего состояния проводят пассивную гимнастику, общий массаж мышц. По мере стабилизации переходят к обучению больных сидению, самостоятельному стоянию, ходьбе и навыкам самообслуживания.
Диагностика ишемического инсульта
Анамнез и клиническая картина дают достаточно данных для постановки диагноза, но для дифференциального диагноза необходимы дополнительные исследования, так как правильно выставленный диагноз в случае инсульта — залог своевременной и квалифицированной помощи.
Важно на ранней стадии заболевания отличить ишемический инсульт от кровоизлияния, а также от кровоизлияния в область ишемического инсульта. Для достижения этих целей проводят компьютерную томографию (КТ).
Высокочувствительным методом диагностики ишемического инсульта в начале заболевания является магнитно-резонансная томография (МРТ), но, по сравнению с КТ, она менее чувствительна к острым состояниям, особенно если есть кровоизлияние. С помощью МРТ можно увидеть артерии головного мозга, не используя контраст, что значительно безопасней, чем контрастная ангиография.
КТ в остром периоде (до суток) ишемического инсульта менее чувствительна, так как с её помощью в этом периоде невозможно оценить ишемический инсульт, его часто просто не видно. КТ при поступлении пациента в стационар проводят с целью исключения геморрагического инсульта и проведения тромболитической терапии. А вот с помощью МРТ можно распознать как ишемический, так и геморрагический инсульты на любых сроках.
Спинномозговая пункция может дать диагностическую информацию, если нет аппаратов МРТ или КТ. Субарахноидальные кровоизлияния и внутримозговые кровоизлияния могут дать кровь в спинномозговой жидкости (СМЖ). Однако она не всегда попадает в СМЖ. Например, при небольших паренхиматозных или геморрагических кровоизлияниях кровь появится в СМЖ через двое-трое суток. Иногда при спинномозговой пункции в ликвор попадает сопутствующая кровь, поэтому при сомнении следует набрать ликвор в несколько пробирок. При лабораторном анализе выявится уменьшение эритроцитов в каждой последующей пробирке.
При планировании операции используют церебральную ангиографию. Это надёжный и хорошо апробированный метод, особенно если используется доступ через плечевую или бедренную артерии.
Позитронно-эмиссионная томография позволяет увидеть инсульт до КТ по мозговому метаболизму, но метод малодоступен.
Чреспищеводная ЭхоКГ (исследование сосудов и сердца посредством ввода специального датчика в пищевод) обнаруживает источник эмболии в крупном сосуде: изъязвленную бляшку, пристеночный тромб.
Мерцательная аритмия с пароксизмами может спровоцировать эмболию, но не проявляться клинически — выявляется холтеровским мониторингом ЭКГ.
Лечение ишемического инсульта
Общие мероприятия
При лечении ишемического инсульта принято не снижать артериальное давление быстро, если оно высокое, особенно в первые дни заболевания. Низкое артериальное давление следует повысить — этим занимаются врачи, не давайте самостоятельно пациенту никаких лекарств.
Несдерживаемая сильная рвота — частая проблема в периоде сразу после инсульта, особенно при поражении в бассейне основной артерии. Это создаёт проблемы в питании больного. Если рвота не прекращается, или есть дисфагия, то ставят зонд для питания. Нехватку электролитов восполняют инфузионной терапией. Следует внимательно отслеживать проходимость дыхательных путей.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия — это единственная терапия ишемического инсульта в о стром периоде, эффективность которой доказана в крупных исследованиях.
С момента появления первых симптомов инсульта до введения тромболитика должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна быстрая госпитализация.
Окклюзия сосудов происходит в артериальном или венозном русле. Тромботические лекарства растворяют тромб, но препарат необходимо доставить в зону тромбоза.
Тромболитические средства впервые появились в 40-х годах XX века. Активная разработка лекарств этой группы привела к тому, что в настоящее время выделяют пять поколений тромболитиков:
В фазе восстановления, когда состояние больного практически всегда в той или иной степени улучшается, важное значение имеет логопедическая помощь, а также трудотерапия и ЛФК.
Инфузионная терапия
Антикоагулянты
Лечение антикоагулянтами может быть начато только после исключения внутримозгового кровотечения.
Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Х (Фактор Стюарта — Прауэра — одного из факторов свёртывания крови).
Непрямые антикоагулянты:
Антиагреганты
Антиагреганты не позволяют тромбоцитам склеиваться, тем самым препятствуют формированию тромбов.
Классификация антиагрегантов по механизму действия:
Аспирин — часто используемый препарат из этой группы. Если антикоагулянты противопоказаны, то можно использовать антиагреганты.
Хирургическое лечение
Каротидная эндартерэктомия — это профилактическая хирургическая операция, которая проводится с целью удаления атеросклеротических бляшек из arteria carotis communis (общей сонной артерии).
При развитии мозжечкового инсульта со сдавлением ствола мозга с целью сохранить жизнь больного выполняют хирургическую операцию для снятия внутричерепного давления в задней черепной ямке.
Противоотёчная терапия
По поводу применения кортикостероидов при ишемическом инсульте существуют разные и достаточно противоположные мнения, но всё же они активно пользуются врачами для уменьшения отёка мозга: назначают дексаметазон 10 мг внутривенно струйно или внутримышечно, затем по 4 мг внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 часов.
Осмотические средства. Маннитол — повышает осмолярность плазмы, тем самым жидкость из тканей, в том числе и из головного мозга, перемещается в кровяное русло, создаётся выраженный мочегонный эффект, и из организма выводится большое количество жидкости. Отмена может дать рикошетный эффект.
Противосудорожные средства
Их необходимо назначать при развитии ишемического инсульта с эпилептическими припадками.
Реабилитация после инсульта
Реабилитационные мероприятия начинают уже в раннем периоде заболевания и продолжают после выписки из стационара. Они включают в себя не только проведение медикаментозного лечения, массажа, лечебной физкультуры, логопедических занятий, но и требуют привлечения других специалистов по психологической, социальной и трудовой реабилитации.
Наряду с восстановлением нарушенных функций, реабилитация включает:
Основные принципы реабилитации после инсульта:
Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта. В этот период проведение интенсивной двигательной реабилитации наиболее эффективно. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2-3 лет после инсульта.
Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта.
При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает:
При речевых нарушениях основным являются регулярные занятия со специалистом по восстановлению речи, чтения и письма (логопедом-афазиологом или нейропсихологом).
Наиболее оптимальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта:
1-й этап — реабилитация начинается в ангионеврологическом (или в обычном неврологическом отделении клинической больницы), куда больной доставляется машиной скорой помощи;
2-й этап — по окончании острого периода (первые 3-4 недели) возможны следующие варианты направления больных:
3-й этап — амбулаторная реабилитация: реабилитация в специальных реабилитационных санаториях и на дому.
Амбулаторную реабилитацию осуществляют на базе реабилитационных отделений поликлиник или восстановительных кабинетов или в форме «дневного стационара» при реабилитационных отделениях больниц и реабилитационных центрах. В реабилитационных санаториях могут находиться больные, полностью себя обслуживающие и самостоятельно передвигающиеся не только в помещении, но и вне его. Тем больным, которые не могут самостоятельно добраться до поликлиники или дневного стационара, реабилитационную помощь (занятия с методистом лечебной физкультуры и занятия по восстановлению речи) оказывают на дому, обязательно обучая родственников.
Противопоказания и ограничения к проведению активной реабилитации
Следующие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют проведению активной двигательной реабилитации:
Психозы, выраженные когнитивные нарушения (деменция) являются ограничением для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.
Существуют ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах: крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), нарушение контроля функций тазовых органов, нарушение глотания. Реабилитацию таким больным, а также пациентам с выраженными сердечной и лёгочной патологиями проводят в реабилитационных отделениях, расположенных на базе крупных клинических многопрофильных больниц, по специальным реабилитационным программам.
Прогноз. Профилактика
Прогноз для жизни больного зависит от:
Профилактика. Принято считать, что здоровый образ жизни, нормированный труд и своевременный отдых значительно снижают риск заболевания ишемическим инсультом.
К факторам, провоцирующим инсульт, относят гипертоническую болезнь, курение табака, атеросклероз, сахарный диабет, кардиальную патологию, боле зни свёртывающей системы крови, системные заболевания соединительной ткани.
Своевременно начатая реабилитация, снижает риск инвалидизации и значительно улучшает качество жизни.