Дела в моей лаборатории кипели. Мы собирали данные для Калифорнийского университета в Санта-Барбаре, Гарвардского университета, Университета Вандербильта, Университета Южной Калифорнии, Дартмутского колледжа, Университета Дьюка, Принстонского, Стэнфордского, Университета штата Аризона и Вашингтонского в Сент-Луисе.
Мы писали заявки на гранты, не переводя дух, чтобы и дальше финансировать наши исследования. Статья Джона Сибрука в The New Yorker, которую я упоминал в главе 2, привлекла большое внимание к нашей работе со стороны прессы, и благодаря этому мы даже получили несколько денежных даров.
Услышав о нашем исследовании психопатов, научные работники и психологи всего мира стали присылать заявки на работу в нашей лаборатории. Я был счастлив, что мы с ними разделяем страсть к изучению психопатов.
Одной из своих талантливых сотрудниц доктору Эльзе Эрмер я поручил проанализировать данные, собранные за первый год исследований у взрослых преступников мужского пола. Я хотел знать, отличаются ли психопаты от непсихопатов по плотности серого вещества в паралимбической системе.
Серое вещество составляют клетки, которые занимаются обработкой информации. Эти мыслительные участки мозга состоят из серого вещества. Белое вещество, в отличие от них, обеспечивает связь между участками серого вещества.
Анализируя данные структурной МРТ, ученые многое узнали о сером веществе. Например, мы знаем, что, к сожалению, у пожилых людей серое вещество уменьшается во многих участках мозга. Но есть и другие, например, те, где хранится память, у которых с возрастом плотность увеличивается. Чем больше у нас воспоминаний, тем больше плотность мозгового вещества в этих участках.
Еще нам известно, что у людей с высоким интеллектом плотность серого вещества больше, чем у людей с низким. У пациентов с психическими болезнями типа шизофрении есть аномалии серого вещества в лобной и височных долях мозга.
Я высказал гипотезу, что психопатия может быть связана с аномалиями серого вещества в паралимбической системе, которая управляет эмоциями и импульсивностью.
В первой группе, которую предстояло обработать, было триста с лишним взрослых преступников мужского пола. Я попросил Эльзу поработать над анализом вместе с нашим программистом. Мы встретились и обговорили все мелочи, чтобы не упустить ни одного фактора, который может исказить интерпретацию результатов. Например, мы должны были убедиться, что ни у одного заключенного не было серьезных черепно-мозговых травм или других осложнений, которые могли бы повлиять на результаты.
По моим расчетам, на анализ данных функциональной томографии более чем трехсот человек должно было уйти несколько недель, если не месяцев.
Утром в понедельник я пришел на работу еще до восьми утра, но Эльза с нашим программистом уже сидели там, склонившись над компьютером.
– Доброе утро, – сказал я им, направляясь к себе.
– Стойте! Идите сюда! – воскликнула Эльза.
Она показывала на экран компьютера, за которым сидел программист нашей лаборатории Прашантх Ньялаканти.
– Посмотрите на результаты.
Мне и не снилось, что анализ можно закончить за одни выходные.
– Как они могут быть готовы?
Обычно уходило около суток на одного заключенного, чтобы расшифровать данные по плотности серого вещества во всех отделах мозга.
Прашантх сказал, что написал скрипт, который в выходные задействовал все компьютеры института – более сотни; анализ был закончен в воскресенье ночью.
Каждый из сотни институтских компьютеров имел от четырех до восьми ядер. Прашантх дал всем по скану мозга. То, что обычно занимает несколько месяцев, было закончено за ночь за счет распределения работы по более чем пятистам ядрам. Это было блестящее решение, которое к тому же использовало компьютеры, только когда другие сотрудники за ними не работали.
Эльза показала на экран. На карте мозга синий цвет показывал участки серого вещества, у которых была отрицательная корреляция с баллами по ППЧ. Эту карту я никогда не забуду. Паралимбическая система была окрашена в ярко-синий цвет (см. рис. 8).
– Разве это не удивительно?
У меня не было слов. Я мог только кивнуть в ответ.
Я схватил стул и чуть отодвинул Прашантха от компьютера. У психопатов оказалась пониженная плотность серого вещества в глазнично-лобной коре, миндалевидном теле, гиппокампе, островке, височном полюсе и передней и задней поясной коре. Вся паралимбическая система была аномальна. Я даже не представлял себе такого эффектного результата. Он меня сразил.
Это был один из тех редких моментов в жизни ученого, когда полностью подтверждается гипотеза – гипотеза, которую мы со всей моей лабораторией оттачивали и совершенствовали годами. Я велел Эльзе запомнить этот день на всю жизнь. У психопатов действительно оказался аномальный мозг; мы получили надежное доказательство.
Рис. 8. Результаты первого анализа данных структурной МРТ по осужденным психопатам, собранные с помощью мобильного томографа. Затененные области – это те участки мозга, которые атрофированы у взрослых психопатов-преступников мужского пола. Они соответствуют большей части паралимбической системы (см. при-меч. 3)
Я распечатал копии карт и побежал вниз, чтобы показать их своему коллеге Винсу Калхуну. Он задал несколько общих вопросов, дважды проверил мои выводы и потом попросил копию скрипта, который написал Прашантх для параллельной обработки данных. Его тоже впечатлила и находчивость Прашантха, и наши результаты.
Эльза занялась их изложением в статье. Ее быстро приняли в «Журнале аномальной психологии» – главном психологическом журнале в нашей области<90>.
Я в том же месяце представил данные о плотности мозга психопатов на заседании исследовательской сети при Фонде Макартуров. Профессора права и судьи долго смотрели на изображение, обдумывая, какие все это может иметь следствия. Я напомнил, что мы установили корреляцию, но не причинно-следственную связь.
Чтобы помочь судьям разобраться в этом, я воспользовался следующей аналогией:
Наши результаты снова не показали причинно-следственной связи; то есть мы не могли сказать, что психопатическое поведение – это прямое следствие атрофии мозга. Но я уже планировал следующий анализ, который, может быть, ответил бы на этот вопрос.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Продолжение на ЛитРес
Читайте также
Структура антител
Структура антител Теперь кратко рассмотрим структуру молекулы антитела. Все антитела имеют общий план строения — это белки, состоящие из нескольких субъединиц. На рис. 3.2 показано строение наиболее обычного антитела, называемого IgG. Эта структура была впервые описана в
2. СТРУКТУРА МУРАВЕЙНИКА
2. СТРУКТУРА МУРАВЕЙНИКА Облик муравьев различен. Среди нескольких тысяч видов муравьев есть и карлики размером до 2 мм, и великаны, у которых рабочие достигают 2 см. Белесые, почти прозрачные и глянцево-черные, одноцветные, двухцветные и т. д. Разнообразны форма головы и
1. Структура иммуноглобулинов
1. Структура иммуноглобулинов Антитела (иммуноглобулины) – это белки, которые синтезируются под влиянием антигена и специфически с ним реагируют.Они состоят из полипептидных цепей. В молекуле иммуноглобулина различают четыре структуры:1) первичную – это
1. Структура
1. Структура ВИЧ относится к семейству ретровирусов.Вирион имеет сферическую форму, диаметром 100–150 нм. Кубический тип симметрии. Наружная (суперкапсидная) оболочка вируса состоит из бимолекулярного слоя липидов, который имеет происхождение из клеточной мембраны клетки
3.3. Структура хромосом
3.3. Структура хромосом Каждая хроматида содержит одну молекулу ДНК, связанную с белками-гистонами и негистоновыми белками. В настоящее время принята нуклеосомная модель организации хроматина эукариот (Kornberg R., 1974; Olins А., Olins D., 1974).Согласно этой модели, белки-гистоны (они
6.2.4. Структура шерсти
6.2.4. Структура шерсти Эксперт-кинолог во время выставочной экспертизы не упускает возможность не только осмотреть, но и пощупать собак. Для него важна фактура шерсти оцениваемых животных, особенно лидеров. В большинстве стандартов пород четко оговорены блеск, жесткость
7.2. Структура биоценоза
7.2. Структура биоценоза Структура любой системы – это закономерности в соотношении и связях ее частей. Структура биоценоза многопланова, и при изучении ее выделяют различные
1.2. Структура поведения
1.2. Структура поведения Совокупность возможного поведения животного называют поведенческим репертуаром. Единицей поведения считается поведенческий акт. Поведенческий акт представляет собой совокупность элементов поведения животного от момента возникновения
Структура сна
Структура сна Ночной сон состоит из нескольких циклов, каждый из которых длится примерно полтора часа и включает в себя две качественно различные стадии, которые называются «медленный сон» и «быстрый сон». Стадии быстрого и медленного сна есть не только у человека, но и
5. Вид: критерии и структура
5. Вид: критерии и структура Вспомните!Какие уровни организации живой природы вам известны?Что такое вид?Какие другие систематические категории вам известны?В основе эволюционной теории Ч. Дарвина лежит представление о виде. Что же такое вид и насколько реально его
24. Структура экосистем
24. Структура экосистем Вспомните!Какие уровни организации живой природы вам известны?Что такое экосистема?Влияние абиотических факторов на живые организмы и взаимодействия между отдельными видами лежат в основе жизни любого сообщества. Сообщество, или биоценоз, – это
СООБЩЕСТВО: СТРУКТУРА
СООБЩЕСТВО: СТРУКТУРА От каких процессов зависят численность и разнообразие видов в том или ином сообществе? Какие процессы определяют структуру сообщества? До какой степени структура сообщества определяется локальными процессами, происходящими внутри сообщества
Окно в разум психопата
Окно в разум психопата Вооруженный разгадкой необычного Р300 психопатического мозга, я точно знал, какие исследования я должен провести, чтобы еще ближе подойти к ответу, что идет не так у них в голове.Большинство спланированных мной исследований имели целью изучить,
МРТ и мозг психопата
МРТ и мозг психопата В магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется комбинация сильных магнитных полей и радиоволн, которая создает поразительные изображения человеческой анатомии. МРТ используется с середины 1980-х, и сегодня томографы есть во всех больницах
Нейробиология садизма. Чем отличается мозг маньяков
В большинстве случаев они полностью осознают последствия своих действий, но это их не останавливает
Они сумасшедшие?
В хоррорах и психотриллерах серийные убийцы-насильники часто действуют по приказу «голосов» или видений. В реальности психозы со слуховыми и зрительными галлюцинациями выявлены у считанных единиц. Абсолютное большинство маньяков в мире и в России признаны полностью вменяемыми. Вообще, прямой связи между психическими болезнями и криминальными наклонностями нет. Тенденция, скорее, обратная: люди с психическими расстройствами гораздо чаще становятся жертвами насилия, а не агрессорами.
Почему тогда криминалисты называют серийных убийц психопатами? По той же причине, по которой обычные люди называют их маньяками. «Психопатия» — не медицинский термин, а обозначение типичного набора качеств. Эксперты ФБР включают в него бессердечность, лживость, ослабленный контроль поведения, эгоцентричность и поверхностность эмоциональных реакций. Некоторые из этих качеств совпадают с симптомами асоциального расстройства личности. Но асоциальные черты личности лишь дают возможность с большей легкостью преодолевать общественные и моральные табу, стоящие на пути исполнения желания. Сознавать последствия своих поступков они не мешают, как и не являются источником этого желания.
Зачем они это делают?
Точно неизвестно. Но есть два типичных ответа на этот вопрос: 1) чтобы отомстить женщинам за свои реальные или вымышленные унижения; 2) чтобы получить сексуальное удовлетворение, недоступное иным путем. Оба объяснения только выглядят логичными, а на самом деле расходятся с фактами.
Месть предполагает злость и гнев, а эти аффекты не совместимы с сексуальным возбуждением. Как показывают эксперименты, они на биохимическом уровне подавляют половые функции. А представление о том, что все сексуальные преступники — это отвергнутые обществом неудачники, которые пытаются силой получить то, чего они лишены, эксперты считают одним из популярных мифов. На самом деле многие маньяки (например, Андрей Чикатило и «ангарский маньяк» Михаил Попков) имели семьи и вели активную социальную и половую жизнь.
Еще одна теория объясняет мотивацию серийных убийц склонностью к сексуальному садизму. Для сексуального садиста сам акт власти над жертвой становится стимулом сексуального возбуждения. Возможно, именно по этой причине так много порнографических материалов связано с имитацией сексуального насилия. Есть и культурологическое прочтение этой идеи на примере недавнего интервью «скопинского маньяка»: склонность к сексуальным преступлениям может быть гипертрофированным выражением патриархальной «нормы» — распространенного убеждения в праве мужчины распоряжаться женщиной или ребенком как существом второго сорта.
У всех этих объяснений есть общий недостаток. В их основе — представление о том, что сексуальным маньяком может быть только мужчина. А это не так. Женщин среди таких преступников меньше, но они есть. По американской статистике, женщины составляют 16% всех серийных убийц и 5% сексуальных маньяков. К этому надо прибавить случаи, когда женщины совершают сексуальные убийства совместно с мужчинами.
Так ли они умны?
Еще одно клише массовой культуры — образ маньяка-интеллектуала, эстета и ценителя ребусов. На самом деле выдающиеся интеллектуальные способности для серийных убийц — скорее исключение, чем правило. Анализ данных 4743 таких преступников показывает, что уровень IQ у них — в среднем 94,5. То есть на нижней границе посредственного (для сравнения: IQ Стивена Хокинга — 160). Самые популярные профессии среди маньяков: ремонтник, разнорабочий, водитель грузовика, менеджер склада, портье, охранник. «Ангарский маньяк» (Михаил Попков) работал оперативным дежурным, Чикатило — мастером производственного обучения. У сексуальных маньяков действительно часто встречается особенность восприятия: реальные события и собственные действия они видят отстраненно, как сцены на картине или экране. Но не благодаря развитому абстрактному мышлению, а из-за недостатка эмоционального интеллекта.
Могут ли они раскаиваться и испытывать сочувствие?
Даже у психопатов с уровнем IQ выше среднего эмоциональный интеллект не дотягивает до нормы. При этом, как показывают тесты, у серийных убийц может наблюдаться парадоксальное сочетание: понимание моральных правил общества и при этом эмоциональная отстраненность от окружающих. Именно это свойство позволяет им использовать набор психологических приемов, которые американский психиатр Херви Клекли назвал «маской нормальности». То есть имитировать поведение законопослушного человека, изображать раскаяние и формально признавать свою вину в случае ареста, а также втираться в доверие к потенциальным жертвам. Неподготовленный человек, в том числе журналист, часто, сам того не замечая, поддается таким психологическим манипуляциям.
В чем секрет этого «шарма»? Возможно, в том, что психопат контролирует эмпатию лучше, чем мы. У нас она обычно проявляется спонтанно. А серийные убийцы, как показывают исследования, могут «включать» ее сознательно. Когда мы видим жертву, у нас автоматически активируются зеркальные нейроны, которые посылают сигналы в болевые центры мозга и заставляют нас испытывать похожие страдания. У психопата зеркальные нейроны «молчат», пока он сознательно не поставит себя на место жертвы. Пример такой эмпатии показан в фильме «Акт убийства» Джошуа Оппенхаймера, где убийца впадает в шоковое состояние, когда изображает собственную жертву, на шее которой затягивают проволоку.
Отличается ли их мозг от нормального?
Да, есть несколько типичных изменений в зонах мозга, отвечающих за эмоции, самоконтроль, планирование и эмпатию.
Самое впечатляющее открытие сделано в 2013 году во время сканирования мозга заключенных. Оказалось, что у психопатов при наблюдении за сценами чужих страданий растет активность в вентральном полосатом теле — структуре мозга, управляющей процессами награды и мотивации. В норме возбуждение в этой зоне сдерживает префронтальная кора, определяя соотношение между опасными последствиями поступка и удовольствием, которое он сулит. У психопатов этот механизм дает сбой. Они так сильно предвкушают награду, что не могут контролировать свое поведение. Связь между гиперактивностью полосатого тела и склонностью к насилию оказалась настолько показательной, что ученые смогли по одном этому параметру определить, сколько преступлений совершил каждый заключенный.
Они такими рождаются?
Возможно. По крайней мере у ученых есть два подозреваемых, которые претендуют на звание «генов насилия».
Ген МАОА. На него впервые обратили внимание при анализе генов семьи, в которой пять поколений мужчин проявляли склонность к насилию. Он кодирует моноаминооксидазу А — фермент, играющий важную роль в регуляции количества дофамина и серотонина в головном мозге. Считается, что у носителя варианта этого гена со сниженной активностью вероятность агрессии выше в 13 раз. Интересно, что ген МАОА локализован в X-хромосоме. Поэтому у женщин две его копии, одна из которых может «компенсировать» другую, а у мужчин — лишь одна. Возможно, этим объясняется явный перекос в сторону мужчин среди серийных убийц.
Ген CDH13 — кодирует белок, обеспечивающий контакты между нейронами. Известно, что его мутации связаны с синдромом гиперактивности у детей.
Ph.D.; кабинет клинической психологии и патопсихологии, ул. Риваль 3, кв. 2, Бейт Шемеш 9908188, Израиль.
Аннотация. Данная статья является первой в серии трех наших статей, посвященных психопатии. Во введении указано на реферативный характер статьи и поставлен вопрос о трудностях диагностики состояния психопатии и об общественной важности такой диагностики. Во второй части статьи кратко рассмотрена история термина «психопатия» и соседствующих с ним терминов, приведены ранние тексты, в которых люди с такими свойствами характера были описаны. В третьей части статьи рассмотрен подход к диагностике психопатии, условно названный феноменологическим (характерологическим), в его историческом развитии. В четвертой части статьи приведен совершенно другой подход к диагностике психопатий, условно названный экспертным, также в его историческом развитии. В пятой части статьи приведены сведения об исследованиях по объективной диагностике психопатий в рамках экспертного подхода. В заключении показано, что при использовании данных подходов, почти век существующих независимо и параллельно друг другу, речь идет о совершенно разных психических состояниях, называемых, однако, одним и тем же термином — психопатия.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Эта статья является первой в серии из трех статей, посвященных психопатиям. Статья не претендует ни на изложение научных результатов исследований, ни на предложение новых теорий. Она написана в форме реферата и имеет своей целью на основании рассмотрения опубликованных источников кратко изложить историю понятия психопатии и затем поставить рядом для явного сравнения два принципиально разных подхода к понятию психопатии, которые уже больше века развиваются параллельно и независимо друг от друга.
Вопрос диагностики психопатий остается сложным и запутанным не только в связи с трудностью диагностики и отсутствием эффективного лечения (для обоих столь разных понятий психопатии), но и, главное, в связи с социальной важностью проблемы, с одной стороны, и отсутствием явных болезненных проявлений при обычной психиатрической диагностике, с другой стороны. Это состояние не описывается обычными в психиатрической практике терминами психозов и неврозов, обычная феноменологическая психиатрическая диагностика должна сделать объективный (в пределах имеющихся инструментов психиатрической диагностики) вывод о полном психиатрическом здоровье пациента. Диагноз F60 в МКБ-10 («Специфические расстройства личности») практически не ставится в качестве единственного или даже ведущего диагноза, сохраняя место сопутствующего, коморбидного диагноза, или постановка такого диагноза может показаться искусственно притянутой. Не установлены степени тяжести состояния (хотя для одного из двух понятий психопатии А.Е. Личко [13] предлагает шкалу степеней тяжести состояния). Имеется существенная и реальная опасность гипердиагностики («психиатрический диагноз легко поставить, но трудно снять»). И все-таки у такого пациента (в обоих понятиях психопатии) имеются заметные отклонения психического функционирования по отношению к хотя и не очень формально определенной, но в целом достаточно понятной, принятой в обществе норме, в которую естественным образом включены моральные и эмоциональные параметры поведения человека. В данном тексте мы на основании литературных источников рассмотрим два подхода к диагностике психопатий у взрослых (и попытку выхода второго подхода на объективную инструментальную диагностику этого состояния) и сделаем вывод о том, что под одним диагнозом «психопатия» скрываются два совершенно разных, не психотических и не неврозоподобных психических состояния.
Особо отметим, что на протяжении всего XIX века развитие термина психопатии (еще не разделенной на два параллельных подхода), диагностика этого состояния и выводы из этой диагностики практически полностью находились вне медицинского (психиатрического) интереса, но практически исключительно в пределах интереса судебно-психиатрического, и именно этому интересу мы обязаны развитием соответствующих понятий и критериев диагностики до начала XX века.
2. История взглядов на психопатию с древности до конца XIX века. Рождение термина «психопатия»
В изложении кратких исторических тезисов по истории изучения психопатий мы обопремся на главу 2 книги Кента А. Кила [9], опустив ссылки на источники, приведенные К.А. Килом. Прямые цитаты мы, как принято, в большинстве случаев взяли в кавычки, наши дополнения внутри цитат — в квадратные скобки, однако мы позволили себе достаточное количество прямых цитат без кавычек, предварительно указав, на какой источник мы опираемся.
«Возможно, первое письменное описание психопатических черт можно найти в книге Второзакония примерно за 700 лет до н. э. [заметим, что книга Второзакония (так называется пятая книга Пятикнижия Моисеева в христианской традиции) входит в Ветхий Завет Библии, но она написана примерно за 1300—1400 лет до н. э. Описание психопатических черт именно подростка (13—13,5 лет по мнению еврейских мудрецов) можно найти в стихах 18—21 главы 21 в рассказе о буйном и непокорном сыне, не слушающем голоса отца своего и матери своей, ворующего у них, ведущего асоциальный образ жизни, причем наказания не оказали существенного влияния на его поведение (забегая вперед — это состояние, описываемое приведенным ниже экспертным подходом). Пятикнижие Моисеево требует такого ребенка казнить (!) вследствие его явной неисправимости и возможных тяжелых преступлений в будущем, то есть столь тяжкой ценой рекомендовано осуществить профилактическую защиту возможных (вероятных!) будущих жертв этого молодого психопата.
Кроме этого, в качестве психопата Кент А. Кил упоминает Каина из первой книги Пятикнижия Моисеева — Бытия (в христианской традиции). Нам трудно с этим согласиться. Хотя убийство Э́веля и показывает некоторые психопатические черты Каина (импульсивность действия, отсутствие эмпатии к брату, зависть к его успеху, отсутствие даже ближайших планов и др.), но психопаты не могут изменяться в течение жизни, а Каин впоследствии вел достаточно нормативную жизнь без признаков психопатии, даже построил первый в истории город Хано́х (основал городской тип цивилизации) для своего сына и назвал его именем сына. Кроме этого, у нас нет никаких данных о жизни Каина до убийства им Эвеля, а из одного поступка диагноз психопатии поставлен быть не может — И. Д.]. Около трехсот лет спустя [900—1000 лет спустя с учетом нашей поправки о времени написания книги Второзакония — И. Д.] один из учеников Аристотеля Теофраст (371—287 до н. э.) стал первым ученым, подробно описавшим «прототип» психопата. Он назвал его «бессовестным человеком»…
Психопаты неизменно присутствуют в произведениях культуры любого народа: от Шекспира с его Ричардом III и мавром Аароном из «Тита Андроника» до Симэнь Цина из китайского романа XVII века «Цзинь пин мэй» («Цветы сливы в золотой вазе»). Из персонажей поновее у нас есть Макхит из «Трехгрошовой оперы» Бертольта Брехта и Ганнибал Лектер из «Молчания ягнят» Тома Харриса». Большую галерею психопатических образов дала нам русская литература. Тут и «Психопаты» А.П. Чехова, «Старинные психопаты» Н.С. Лескова и ряд ярких образов Ф.М. Достоевского …
Психопаты встречаются и в племенах, стоящих на доиндустриальном (доцивилизационном) этапе развития. Это позволяет сделать вывод, что они появляются не под влиянием прогресса и цивилизации, но живут среди нас с самого нашего возникновения как вида.
Первым из психиатров, описавшим это состояние, был директор знаменитейшего в мире приюта для душевнобольных — больницы Бисетр на окраине Парижа, Филипп Пинель (1745—1826). Он описал группу пациентов, страдающих mania sans délire («безумием без бреда»). Этот термин использовали в тех случаях, когда человек обладал нормальным интеллектом, но отличался значительными недостатками поведения с такими типичными чертами, как жестокость, асоциальность, злоупотребление спиртным и наркотическими веществами, безответственность и безнравственность.
Ф. Пинеля поразило, что эти люди, как правило, отличались очень развитым умом, но что-то в них было не так. Ф. Пинеля учили считать душевнобольными людей с бредовыми идеями и искаженным восприятием реальности. Но ему все больше встречались такие пациенты, страдавшие явным дефицитом морали, и он изменил свой взгляд на них. Ф. Пинель первым описал такой тип безумия, которому не были свойственны расстройства мышления и интеллекта, что отличало этих пациентов от психотиков и невротиков.
Повторив Ф. Пинеля, американский психиатр Бенджамин Раш (1745—1813) утверждал, что на нравственные качества, как и на интеллектуальные, могут влиять повреждения мозга, и они тоже должны входить в компетенцию медицинской науки».
Мы опустим увлекательную историю термина «нравственное помешательство», предложенного Джеймсом Причардом в 1837 году, под расширительное толкование которого оказалось возможным подвести большинство просто преступников и тем самым освободить их от судебной ответственности (взамен на стационарное психиатрическое лечение (которого тогда практически не было — была изоляция больных от общества) или без оного). Проблема, идущая из древности и никак не решенная и сегодня, заключалась в том, что все известные нам судебные системы построены на принципе возмездия, воздаяния в отрицательной коннотации, мести (сначала преступление, затем наказание за него) и не восприимчивы ни к идее профилактики (чтобы человек, который, возможно, будет склонен к преступлению, изменил (или, что эффективнее, не приобрел) свои потенциально преступные взгляды и действия так, чтобы преступление стало невозможным для него — это не задача судебной системы, это задача всего общества, его социально-педагогических ресурсов), ни к идее предотвращения (когда человек созрел для совершения преступления, но его лишают возможности совершить его изоляцией (включая радикальную изоляцию как в показанном выше примере буйного и непокорного сына из древней книги Второзакония), психиатрическим лечением и другими возможными подходами). И тут выявилась особая функция психиатрии как системы, практически исключительно определяющей подсудность преступника, уже совершившего преступление. Значение психиатрии для общества, которое в те времена больше определялось не медицинской ее составляющей, а функцией социальной гигиены (мысль позаимствована нами у Мишеля Фуко, мнение которого изложено в книге Н.Д. Узлова [16]), резко возросло именно на контакте с судебно-правовой системой.
Эта история (расширительное толкование, ограничительное толкование) бушевала несколько десятилетий, в первую очередь в США. Для нас важна не потерявшая своей актуальности до сегодняшнего дня мысль Айзека Рея (год рядом с годом рождения термина «нравственное помешательство», 1838) о том, что «…эмоциональные и интеллектуальные способности одинаково важны для определения безумия». Рей считал, что за поведение отвечает исключительно мозг и что эмоциональные аберрации связаны с аномальными состояниями рассудка…
Отчасти из-за противоречивости термина «нравственное помешательство» и из-за его размытости, которая приводила к тому, что оно применялось к многим, кто просто был преступником, немецкий психиатр Юлиус Людвиг Август Кох (1841—1908) и изобрел термин «психопат» в 1888 году. Стоит отметить, что термин «психопатия», возможно, впервые использовал австрийский врач и автор книг Эрнст фон Фейхтерслебен (1806—1849), который в 1845 г. написал первый австрийский учебник психиатрии (в переводе на английский 1846 г. The Principles of Medical Psychology). Однако широкое распространение термин получил лишь после выхода труда Коха.
Кох также был первым, кто настаивал на том, что для диагноза психопатии нужно рассмотреть всю историю и все аспекты жизни человека, чтобы получить полную картину проявления симптомов. Это был заключительный фрагмент головоломки, благодаря которому сложилось большинство тех принципов, на основании которых мы в настоящее время оцениваем психопатические черты в судебно-правовой системе. Диагностические критерии Коха завоевали большую популярность и вошли в восьмое издание классического учебника клинической психиатрии Эмиля Крепелина [1915 г., и оттуда больше чем на век эти принципы остались ведущими (конечно, с необходимыми изменениями, а то и просто с изменением терминологии без изменения сути), они являются ведущими и сегодня как в МКБ-10, так и (с некоторыми, больше косметическими изменениями) в DSM-IV-TR. Эти принципы классификации психопатий и сегодня остаются основой диагностики и слабых, неуспешных попыток коррекции этого состояния — И. Д.].
Хотя термин Коха был гораздо у́же нравственного помешательства, применимого к самым разным преступникам, все же это была довольно широкая и неконкретная концепция, подразумевавшая множество расстройств личности. Так называемая немецкая школа психопатии расширила категорию психопатов, включив в нее тех, кто причиняет боль не только другим, но и себе, и в процессе этого расширения, видимо, забыла о нравственной неполноценности психопата, ключевой для этого состояния.
В 1920-х годах психиатрия применяла термин «психопат» в том числе и к людям подавленным, слабовольным, чрезмерно робким и неуверенным — иными словами, практически ко всем, кто как-то отклонялся от нормы.
3. Феноменологический (характерологический) подход
Названия «феноменологический (характерологический) метод» и «экспертный метод» носят исключительно условный характер для нужд только данной работы и не претендуют ни на какое обобщение. Феноменологический подход можно характеризовать и термином «характерологический», так как большой упор в этом подходе делается на тип характера или его акцентуацию с ее переходом в психопатию (в одном из пониманий этого термина) и на анализ отклонений в той или иной черте того или иного человеческого характера. А экспертный метод больше ориентирован на фиксируемые (и оцениваемые, анализируемые) акты поведения, что несколько сближает его с бихевиористским подходом (но только сближает. Суть экспертного подхода — в оценке надхарактерологических характеристик), но в обоих случаях приведенные добавочные характеристики методов не являются полностью адекватными и исчерпывающими.
До сего момента концепция психопатии базировалась (и базируется) на физической, или биологической, основе, как описывал ее Юлиус Кох. Это мнение вскоре вступило в противоречие с возникшим бихевиоризмом в психологии. Бихевиористы считали, что человеческий мозг при рождении представляет собой чистый лист, и все черты, даже психопатические, формируются под влиянием социума. Термин «социопатия» появился в 1930-х и означал социальную подоплеку психопатии. Один из недостатков диагноза «социопатия» заключался в том, что он был чрезмерно широк и охватывал слишком многих. Практически любой преступник удовлетворял критериям этого расстройства. Еще одним неприятным следствием оказалось то, что социопатию с тех пор постоянно путают с психопатией.
Социопатия включает в себя более широкую и разнородную категорию людей, совершающих антиобщественные поступки, которые, как считается, обусловлены социальными условиями, особенно в раннем детстве, и окружением. Хотя давно известно, что далеко не все дети, воспитывающиеся в неблагоприятной среде, в дальнейшем сохраняют отрицательные черты характера в их заметном выражении, как и не все дети из хороших семей становятся хорошими людьми. Сегодня понятно, что даже при неблагоприятной среде, в которой находился ребенок в раннем возрасте, для развития серьезной социопатии еще требуются генетические предпосылки.
В дальнейшем термин «социопатия» несколько потерял свое значение, так как оказалось, что мозг при рождении отнюдь не представляет собой равный у всех чистый лист, а может нести многие функциональные и органические патологии, то и симптоматика и диагностика психопатий разделила эту проблему по крайней мере на три группы — врожденную (ядерную, конституциональную) психопатию, психопатию (чаще краевую, неполную, не развившуюся до истинной психопатии) вследствие интоксикаций и травм в пренатальном, интранатальном периодах и детском возрасте и психопатию вследствие отрицательного воздействия среды после рождения (то единственное, что реально осталось от «социопатии» и хоть как-то подлежит хоть сколько-нибудь успешной педагогической коррекции. Ниже мы отделим краевую психопатию от «социопатии» (у О.В. Кербикова [7; 8] они объединены) и именно так введем значение термина «социопатия» в интересах описания различных уровней психопатии).
Как печальный факт отметим, что многие десятилетия существовала разобщенность советской и западной психологий и психиатрий (мы не пишем советской и западной школ, так как и там, и там школ было несколько, если не сказать много). Это хорошо иллюстри-руется данными, приведенными в учебнике А.Н. Ждан [5]: «Фундаментальная концепция Ж. Пиаже на протяжении всех лет ее развития была предметом изучения и критического анализа советских психологов, которые «выступали как «за», так и «против» Пиаже…» [5, с. 490]. «…С Ж. Пиаже полемизировал Л.С. Выготский. Материалы этой полемики стали известны Пиаже после смерти Выготского. В 1962 г. он дал на них ретроспективный ответ» [5, с. 488]. Так как Л.С. Выготский умер в 1934 году, а нам трудно допустить, что Ж. Пиаже готовил свой ответ много лет, то следует признать, что полемика (не просто заочная, а совершенно односторонняя, «в собственном соку», без информирования оппонента о сути согласий и несогласий с его позицией) Л.С. Выготского с Ж. Пиаже стала известна последнему спустя десятилетия (!) после смерти Л.С. Выготского.
Другим примером разобщенности советской и западной науки служит знаменитая триада признаков психопатии, сформулированная П.Б. Ганнушкиным [3; 4], несколько уточненная О.В. Кербиковым [7] и составленная без учета списка психопатических симптомов Б. Карпмана (об этих признаках — в этом тексте ниже, в части 4):
Выраженность патологических свойств личности до степени нарушения социальной адаптации.
Относительная стабильность психических черт характера, их малая обратимость.
Тотальность патологических черт личности, определяющих весь психический облик.
Весьма похоже, что ни П.Б. Ганнушкин, ни О.В. Кербиков не были знакомы со списком признаков психопатии, сформулированной на Вашингтонской конференции, организованной Беном Карпманом, а О.В. Кербиков не использовал и более поздний список Х. Клекли (также см. ниже раздел 4). По сути, одно из первых упоминаний Б. Карпмана на русском языке (с критикой его взглядов, но без оценки его вклада в изучение психопатии и без упоминания его списка психопатических признаков) встречается у Ю.А. Александровского [15] только в 2006 году.
Но, как ни странно, подход Юлиуса Коха к психопатии через учебник Эмиля Крепелина оказался общим как для западных, так и для российско-советско-российских школ психологии и психиатрии в подходе к психопатии, который можно назвать основанным на клинико-описательных, феноменологических критериях. Но нужно заметить, что имеется несколько классификаций психопатии (только часть из которых включена в таблицу, размещенную чуть ниже), основанных на клинико-описательных критериях, хотя принципиальных отличий между ними нет. В.В. Ковалев [10, с. 234] отмечает, что общим недостатком таких классификаций является их разноплановость: в них наряду с типами психопатий, выделенных на основании клинических особенностей, приводятся типы, основанные на чисто психологической характеристике.
Особо спорным и противоречивым до сих пор является подход к психопатиям детского возраста. По В.В. Ковалеву [Там же. С. 230] многие авторы «молчаливо исходят из предпосылки о том, что психопатия — патология зрелой личности, а потому сама постановка вопроса о психопатиях у детей и подростков неправомерна [заметим, что в энцикло-педической книге В.А. Жмурова [6] вообще нет раздела детской психопатии, только раздел в 7-й главе 2-й части под названием «Психоподобные синдромы» — И. Д.]. При этом нередко ссылаются на мнение П.Б. Ганнушкина [3; 4], согласно которому тип психопатии [только тип психопатии, а не факт ее наличия! — И. Д.] становится более или менее очерченным и определенным лишь с позднего юношеского возраста (с 18—20 лет). В то же время упускается из виду принципиально важное положение П.Б. Ганнушкина, согласно которому статика психопатий «есть нечто производное, есть уже результат динамики». Кроме того, заслуживает внимания указание П.Б. Ганнушкина на то, что «несомненные психопаты» нередко встречаются уже среди детей и подростков».
Приведем таблицу классификаций психопатий (из Википедии, URL: https://ru.wikipe dia.org/wiki/Классификация_психопатий (дата обращения 28.10.2019)) и увидим, что изменения, внесенные за почти век, оказались не столь уж значительными.
МКБ-10 [14] также не порадовал нас большими изменениями. Согласно этому руководству, «Специфические расстройства личности F60» (термин психопатии из-за социально отрицательной коннотации стали заменять на более нейтральный «медицинский» термин вслед за дебилизмом и идиотией) разделяются на:
F60.8 и F60.9 Другие специфические и неучтенные расстройства личности.
Мы не приводим здесь подобную, хотя и несколько отличающуюся классификацию психопатий (и акцентуаций характера) А.Е. Личко [13].
Диагностика в пределах данного (господствующего) подхода осталась феноменологи-ческой, реально действующего лечения до сих пор практически не найдено. В этом подходе остается неизвестной этиология состояния (мы не пишем — этиология болезни, так как психопатия в большинстве психиатрических источников в явной форме болезнью не называется). В.В. Ковалев [10] в главе, посвященной психопатии [10, с. 230], пишет: «Психопатии — группа патологических состояний множественной этиологии [часто — эвфемизм незнания этиологии — И. Д.] возникающих вследствие нарушения процесса формирования личности… Этиология психопатий многомерна и во многом остается неясной». На этом пути признаков реального прогресса в нахождении этиологии и в разработке действенных путей коррекции состояния обнаружить не удается.
Как указывают Ю.А. Атаджикова и С.Н. Ениколопов [2], уже в середине ХХ века стало понятным, что описательные классификации в области изучения психопатий должны быть лищь первым шагом к построению теории, которая призвана обосновать этиологию и патогенез психопатических проявлений личности. Попытку приближения к такой теории предпринял Е.К. Краснушкин [11]. Его структурная теория частично разрешала проблему эклектичной систематики П.Б. Ганнушкина, поскольку дифференцирует роли различного рода влияний — социальных, эндогенных и экзогенных — в формировании различных типов личности. Однако дальше неразвитой и, что особенно важно, не подтвержденной объективными исследованиями органических или хотя бы функциональных отклонений психопатической личности гипотезы дело в то время не пошло и не могло пойти (еще не было инструментальной базы для таких исследований). И до сих пор как в российской психиатрии, так и нормативных документах МКБ-10 [14] и DSM-V при всех различиях и небольших продвижениях уйти от тех или иных (но похожих) описательных классификаций пока не удалось.
4. Экспертный подход
Тесты, особенно хорошо проверенные, валидные и надежные, несомненно, совершили огромный прорыв в психиатрии, особенно в психологии, и еще более явно в патопсихологии. Однако в области исследования психопатий, особенно в детско-подростковом возрасте, выяснилась отрицательная особенность обычных психологических подходов. Она заключается в том, что, с одной стороны, тесты и опросники, заполняемые детьми (если дети не озлоблены, согласны сотрудничать и умеют читать или хотя бы слушать и внятно отвечать), опросники, заполняемые родителями об этих же детях (если родители адекватны в своих оценках и специально не дают ложных ответов, как в случаях, например, когда, по их мнению, ребенку грозит изоляция в специальные педагогические системы), и, с другой стороны, профессиональная экспертная оценка объективных материалов и независимых оценок о данном ребенке и целенаправленное клиническое интервью для заполнения экспертного перечня психопатических черт (ППЧ) дают весьма разные оценки психопатических свойств ребенка. Поэтому основной упор при диагностике психопатии или психопатического склада характера приходится делать именно на экспертную оценку специалиста.
Разделение феноменологического и экспертного подходов произошло на первой официальной конференции по психопатии в Вашингтоне (1923, весьма близко по времени к выходу учебника Крепелина с подходом Коха к диагностике психопатий — 1915 г.), которую организовал судебный психиатр Бен Карпман (1886—1962). На конференцию съехались немецкие, английские, итальянские и американские ученые, чтобы сформулировать первый исчерпывающий набор характерных для психопатии симптомов. По психопатии, организованной Б. Карпманом (по Кенту А. Килу [9]):
Крайне аномальное поведение, несмотря на нормально функционирующий интеллект.
Патологическая лживость — неспособность придерживаться истины без всякого мотива для лжи.
Неспособность понять последствия своих поступков для окружающих.
Устойчивое к изменениям поведение.
Наказание не влияет на поведение.
Отсутствуют признаки психотических симптомов (галлюцинации, бред, аберрантное мышление); это отличает психопата от больного, страдающего шизофренией или биполярным расстройством.
Значительный недостаток эмоций; может описываться по-разному: эмоциональная неустойчивость, скудость эмоций, недостаточное выражение и узкий диапазон эмоций, эмоциональная отстраненность; неспособность устанавливать долговременные эмоци-ональные связи с окружающими.
Неспособность ощущать эмпатию и любовь.
Отсутствие чувства вины.
Вышеописанные признаки наблюдаются с детства и проявляются в юности и зрелости.
Частые правонарушения с раннего детства.
Аберрантное или беспорядочное сексуальное поведение.
Злоупотребление алкоголем и наркотиками, однако не такое, как у алкоголиков».
Появился первый, еще не очень совершенный (но на удивление достаточно полный, охватывающий большинство признаков психопатии, если сравнивать с Перечнем психопатических черт (ППЧ) 2003 года) инструмент диагностирования психопатии, инструмент еще без ясных, формальных и исчерпывающих инструкций по его использованию. Но уже и без бесконечного разделения психопатий по типам и свойствам личности. Повторим, что движущей силой разработки экспертного подхода к диагностированию психопатий была не медицинская психиатрия, а судебно-правовая система. Даже диагностированная психопатия в большинстве случаев не освобождает преступника от уголовной ответственности. Но эта диагностика оказывается крайне важной при решении вопроса об условно-досрочном освобождении преступников (УДО), о мерах контроля за ними и для оценки вероятности тяжелого рецидива. Д-р К. Кил приводит следующие данные (по Канаде):
Процент психопатов в обществе — около 1% [по сути, К. Кил в силу его научных интересов, относит к психопатам только один их тип, а именно имеющий криминальные наклонности. Однако в обществе есть достаточно психопатов без явных криминальных наклонностей или по крайней мере с «беловоротничковыми» криминальными наклонностями (термин Р. Хаэра [17]). Тогда количество психопатов в обществе окажется значительно бо́льшим — И. Д.].
Процент психопатов в тюрьмах особого режима (тяжелые преступления) — 20%.
Вероятность тяжелого рецидива у психопатов в 6—8 раз выше, чем у прочих тяжелых преступников (одно из нерассматриваемых сегодня обществом следствий из этого факта — неспособность общества защитить от отсидевших свой срок криминально настроенных психопатов их следующих жертв).
Эти факты выводят вопрос диагностики психопатий в одну из важнейших общественных задач. Поэтому экспертный подход продолжил совершенствоваться (в этой статье мы говорим о взрослых психопатах).
Следующим этапом развития экспертного подхода к диагностике психопатий была историческая книга американского психиатра Херви Клекли «Маска нормальности» (The Mask of Sanity), выдержавшая множество изданий (1941—1976), в которой приведены 16 характеристик психопата (мы также и здесь цитируем по Кенту А. Килу [9]):
Поверхностное обаяние и хороший «ум».
Отсутствие бредовых идей и других признаков иррационального мышления.
Отсутствие «нервозности» и психоневротических проявлений.
Недальновидность и неспособность учиться на опыте.
Патологическая эгоцентричность и неспособность любить.
Общая скудость аффективных реакций.
Специфический недостаток интуиции.
Равнодушие в межличностных отношениях.
Странное и немотивированное поведение в состоянии опьянения, а иногда и в трезвом состоянии.
Ложные попытки самоубийства.
Безличная половая жизнь, тривиальная и фрагментированная.
Неспособность следовать жизненному плану».
Не все эти признаки, с нашей точки зрения, достаточно специфично относятся к психопатии. Например, признак 14 (ложные попытки самоубийства) скорее относится к истерическим психозам, чем к психопатиям.
Но золотым стандартом диагностики психопатии сегодня являются 20 пунктов исправленного Перечня психопатических черт (ППЧ, Psychopathy Checklist, PCL) д-ра Р. Хэра (Хаэр, Hare, 1991, 2003, в нашем списке литературы на русском языке — 2007, мы бы произнесли его фамилию как Хэйр (буква «эй» в открытом слоге) или Гэйр, по аналогии с принятым в русском языке произношением фамилий, начинающихся на букву h — Гитлер, Гейдрих и проч. На просторах интернета написание его фамилии так и встречается — Хэйр) — клинический инструмент и золотой стандарт диагностики психопатов начиная с 1991 года, несколько подправленный в 2003 (заметим, что этот перечень не является единственным, у него есть также разработанные в начале 80-х годов аналоги: Levenson Self-Report Psychopathy Scale, LSRP и Self-Report Psychopathy Scale–III, SRP–III, которые также прошли корректировки и уточнения: Levenson et al., 1995; Williams et al., 2007 и также имеется ряд других тестов и опросников для определения психопатических черт):
Преувеличенное чувство собственной значимости.
Потребность в психическом возбуждении.
Отсутствие раскаяния и чувства вины.
Поверхностность аффективных реакций.
Паразитический образ жизни.
Слабый поведенческий контроль.
Беспорядочные половые связи.
Проблемное поведение в детстве.
Отсутствие реалистичных целей на будущее.
Неспособность нести ответственность за собственные действия.
Неоднократные недолгие браки.
Отмена условного освобождения.
Разнообразие преступной деятельности».
Отметим, что по мнению самого д-ра Р. Хаэра, «контрольный перечень признаков психопатии — это сложный медицинский инструмент для профессионалов» [17]. Диагностика требует хорошей подготовки и доступа к формализованному руководству по подсчету баллов. У непсихопатов тоже могут наблюдаться некоторые из описанных здесь симптомов. Психопатия — это синдром, т. е. совокупность указанных симптомов.
Но объективного (биологического (органического или функционального), по результатам объективных анализов и проверок) диагностирования психопатии экспертный метод дать не может.
5. Объективные методы исследования психопатии
До сих пор обсуждались, как и принято сегодня в психиатрии, за неимением или недостаточной надежностью и проверенностью объективных методов исследования, проверки и диагностика психопатии феноменологическим или экспертным методом (клиническое интервью, тщательный и подробный сбор анамнеза, начиная с раннего детства (anamnesis vitae), тесты и опросники патопсихологии, предлагаемые пациенту и представителям его окружения, хорошо знающего пациента). Заметим, что сбор данных о жизни пациента и их интерпретация в известном смысле также являются видом феноменологического подхода, хотя и заметно измененным по сравнению с привычным значением понятия «феноменологический подход»). Как феноменологический, так и экспертный подходы вполне могут дать достаточно удовлетворительный уровень диагностики психопатического характера, но все-таки ничто не может сравниться с надежностью материально-объективной диагностики биологических, физических, химических, электрических и других параметров тела человека или его органов, составных частей, в нашем случае — с фиксацией специфических органических или специфических функциональных изменений мозга или его деятельности. Эти объективные методы исследования психопатии, объективные методы визуализации и диагностики уже существуют, активно исследуются в экспериментах, результаты которых представляются в тысячах публикаций (большей частью на английском языке в серьезных рецензируемых журналах), но пока не вышли на клинический уровень надежной диагностики психопатии и остаются на уровне научных проверок и исследований, хотя и быстро приближаются к клиническому уровню. Одной из потребностей практики, которая в качестве мощного двигателя существенно влияет на массовость подобных исследований, является практика судебно-психиатрической экспертизы.
5.1. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
Одним из первых объективных методов, позволивших найти определенные объективно фиксируемые различия в функционировании мозга здоровых людей и психопатов, был метод ЭЭГ. Сразу нужно отметить четыре особенности этого подхода. Во-первых, известные нам опубликованные проверки проводились только на выборке взрослых людей. Во-вторых, психопатами были объявлены те испытуемые, которые получили высокий балл по ППЧ (Перечню психопатических черт для взрослых), который пока остается «золотым стандартом» определения психопатов (объективные методы визуализации и диагностики пока не вышли на клинический уровень надежной диагностики психопатии и остаются на уровне научных проверок и исследований, хотя быстро приближаются к клиническому уровню). В-третьих, для анализа различных отведений ЭЭГ используется иное, не стандартно-клиническое программное обеспечение расшифровки сырых данных, фиксируемых тем или иным электродом. И, в-четвертых, заметные отличия получены не на ЭЭГ в покое, а при анализе событийно-вызванного потенциала.
Различие ЭЭГ здоровых людей (рис. 1, черная линия) и психопатов (серая линия) приведено К. Килом [9] в качестве примера при анализе событийно-вызванного потенциала одного из отведений лобной доли мозга в реакции на oddball-стимул. Выяснено, что предъявление oddball-стимула задействует свыше 35 областей мозга.
Рис. 1. Различие ЭЭГ здоровых людей и психопатов (по вертикали — электрический потенциал в микровольтах, по горизонтали — время в миллисекундах после предъявления стимула)
«Oddball-стимул — участникам исследования предъявляют серию звуков разного тона. У большинства звуков одинаковая высота (стандартные стимулы), но иногда она выше (девиантный стимул). Испытуемый должен как можно быстрее нажать кнопку, услышав более высокий звук, но только этот звук и никакой другой… Оказывается, что девиантные стимулы вызывают очень активную и впечатляющую реакцию мозга. Самый заметный компонент называется Р300 (третий положительный пик после предъявления девиантного стимула)» [9].
Добавим из Р. Хаэра ([17], глава 8), который основные объективные исследования проводил именно методом ЭЭГ: «…некоторые формы дислексии и заикания связаны с билатеральным (в обоих полушариях) расположением речевых центров [в норме речевой центр у правшей расположен в левом полушарии — И. Д.]. Новейшие экспериментальные данные говорят о том, что билатеральные речевые процессы характерны и для психопатии. Это позволяет мне [Р. Хаэру — И. Д.] допустить, что противоречивость заявлений психопатов частично связана с неэффективной «субординацией» полушарий — каждое из них старается взять на себя роль первой скрипки, вследствие чего речь получается несвязной и неконтролируемой…
Результаты недавних лабораторных исследований показывают, что в то время как у большинства людей формированием и восприятием эмоций занимается правая половина мозга, у психопатов эту функцию не выполняет ни одно из полушарий [что хорошо коррелирует с упомянутыми чуть ниже результатами исследования мозга психопатов, выполненными К. Килом [9] — И. Д.]».
Функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ, англ. Functional magnetic resonance imaging, fMRI) — это МРТ, которая проводится с целью измерения гемодинамических реакций (изменений в токе крови), вызванных нейронной активностью головного мозга. Этот метод основывается на том, что мозговой кровоток и активность нейронов связаны между собой. Когда область мозга активна, приток крови к этой области также увеличивается.
«Можно, например, положить ребенка в сканер и показывать ему картинки с эмоциональными ситуациями (например, автоаварию) или с нейтральными сценами (например, машина, припаркованная у дома). Фиксируя реакцию мозга на изображения, можно увидеть, что он совсем по-разному реагирует на эмоциональные сцены и на нейтральные. Работа с детьми, однако, представляет некоторые специфические сложности при измерении функционирования мозга на томографе. Во-первых, они должны пролежать неподвижно около часа, а это многим детям трудно. Если ребенок импульсивен и взбудоражен, он тем более будет вертеться в сканере. А движение во время сбора данных дает размытое изображение, которое нельзя в дальнейшем использовать в работе.
Кроме того, в детские годы нейронные сети быстро развиваются, что может усложнить задачу ученого, стремящегося понять или интерпретировать различия между группами детей. Порой невозможно установить, является ли аномалия всего лишь отставанием в развитии или настоящим нарушением, которое будет наблюдаться у испытуемого всю жизнь.
Следует заметить, что методы, рассмотренные в параграфах 5.1 и 5.2 данной статьи, являются промежуточными между нейропсихологическими методами, которые ориентируются на субъективную реакцию испытуемого, и истинно объективными методами, которые вообще не ориентированы на какую-либо реакцию испытуемого. Эти методы используют существенно более сложное оборудование и особое сложное программное обеспечение для расшифровки и визуализации результатов исследования мозга, проверяют объективную реакцию мозга (что роднит эти методы с полностью объективным исследованием) на предъявляемые испытания (что роднит эти методы с методами нейропсихологии).
Несмотря на то что параграфы 5.1 и 5.2 данной статьи, как и настоящий параграф, помещены нами в разделе объективных методов исследования, к истинно объективным методам мы относим только такие методы, которые сообщают нам информацию об органических параметрах мозга вне его функционального ответа, как нейропсихологи-ческого, так и собственно объективно фиксируемого функционального (упомянутые выше параграфы). Только развитие техники, исследовательских методик и программирования последнего десятилетия позволили приблизиться к таким объективным методам исследования мозга.
Понятно, что такой подход имел много стадий в своем развитии (которые мы здесь не описываем) и использовал два главных метода — позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и МРТ (чаще всего совмещенные в одном устройстве или только МРТ). Одни исследователи считали, что главная роль в формировании психопатических черт принадлежит орбитофронтальной коре (у людей эта кора представлена полями 10, 11 и 47 по схеме цитоархитектонических полей Корбиниана Бродмана, 1909) — области коры, находящейся в передней части мозга сразу над глазами; другие отдавали приоритет миндалевидному телу (лат. corpus amygdaloideum). Похоже, что наиболее полную картину представил К. Кил [9], указав, что аномалии у психопатов (взрослых) он нашел во всех частях мозга, которые Бродман назвал паралимбическими. Они включали классические лимбические структуры: миндалевидное тело, гиппокамп, переднюю и заднюю поясную кору. К ним также была отнесена орбитофронтальная кора, островок и височный полюс.
Однако прорыв наступил тогда, когда К. Кил со своими сотрудниками при помощи максимально подробной МРТ и сложного программного обеспечения научился определять плотность тех или иных участков мозга и смог сравнить плотности различных частей паралимбической системы у здоровых детей и у явно проявляющих психопатические черты. О сложности математического аппарата для компьютерной обработки данных подробной МРТ мозга говорит тот факт, что на такую обработку на достаточно мощном компьютере уже XXI века требовались почти сутки работы компьютера. И эти исследования показали заметное снижение плотности мозгового вещества (в первую очередь серого) именно у подростков с психопатическими чертами именно во многих частях паралимбической системы.
Эти исследования еще очень далеки от выхода на уровень клинической диагностики. Собственно говоря, пока появились лишь первые работы, демонстрирующие корреляцию между пониженной плотностью серого вещества многих отделов паралимбической системы мозга и психопатическими проявлениями. Пока рано полагать, что окончательно найдена причинно-следственная связь между пониженной плотностью серого вещества многих отделов паралимбической системы мозга и психопатическими проявлениями. Но начало положено, и оно находится именно в объективных исследованиях мозга.
Отметим, что А.Е. Личко [13], взгляды которого построены на характерологическом описании акцентуаций и психопатий детского и подросткового возраста, отмечает иной, внехарактерологический подход американской психиатрии к психопатоподобным нарушениям детского поведения. Он не упоминает списки ППЧ, но отмечает (на стр. 301): «В американской психиатрии выделяются несколько типов поведенческого расстройства у детей и подростков. Их разделяют на социализированное и несоциализированное, каждое из которых может быть агрессивным или неагрессивным». Далее А.Е. Личко перечисляет многие характеристики поведения детей и подростков, которые позже вошли в ППЧ (мы пользуемся изданием 2016 года, но помним, что первое издание этой книги вышло в 1977 году, а сам Андрей Евгеньевич умер в 1994): «…недостаточность установления контактов, межперсональных связей, привязанностей в отношениях со сверстниками. Никогда в отношении их не испытывают чувства вины, не знают самоупреков… отсутствие всякого сочувствия и сострадания, физическую жестокость — столкновения, нападения, вандализм, нанесение телесных повреждений вплоть до убийств. К этому добавляются кражи вне дома, вымогательство, грабеж, налеты на магазины… прогулы, безделье, побеги из дома, бродяжничество, выпивки, употребление наркотиков, воровство…». Хотя все эти признаки весьма слабо отмечены даже в DSM-V (2013), все-таки видно, что американская психопатия, хотя и медленно, но поворачивается в сторону экспертного подхода, полностью проигнорированного в МКБ-10, остающегося пока на позициях характерологического, феноменологического подхода.
Внимательно рассматривая два приведенных выше подхода к диагностике психопатии, мы можем увидеть, что подходы, условно названные нами «феноменологическим (характерологическим) подходом» и «экспертным подходом», в принципе, рассматривают совершенно разные состояния аномальных свойств психики человека, хотя оба подхода оперируют одним и тем же термином «психопатия», вкладывая в него существенно различные значения. Важно отметить, что оба подхода опираются на понятие тотальности патологических черт [несколько с трудом напишем последнее слово] характера. Правильнее, с нашей точки зрения, было бы закончить фразу словами (по П.Б. Ганнушкину [3]) «психического облика». Обоим подходам вполне соответствует весьма общее определение психопатии по П.Б. Ганнушкину (триада П.Б. Ганнушкина) — мы цитируем книгу А.Е. Личко [13, с. 7], который вместе с О.В. Кербиковым находился в рамках феноменологического (характерологического) подхода, а потому в определениях автора присутствует слово «характер», отсутствующее у П.Б. Ганнушкина: «Психопатии — это такие аномалии характера, которые, по словам П.Б. Ганнушкина [3], [(a)] «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», [(b)] «в течение жизни … не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» [верный до сегодняшнего дня пессимистический взгляд на возможность коррекции данного состояния] и [(c)] «мешают … приспособляться к окружающей среде» [этот пункт триады П.Б. Ганнушкина явно относит его к последователям феноменологического (характерологического) подхода и этот пункт можно оспаривать в рамках экспертного подхода, потому что «истинные» психопаты, определяемые по экспертному подходу, прекрасно приспособляются к окружающей среде, используя ее возможности себе на пользу (иногда весьма примитивно и недальнозорко понятую), правда, зачастую вступая при этом в противоречия с Уголовным кодексом. И именно в возможностях приспособления к социуму нами усмотрено одно из важных отличий двух рассматриваемых подходов к диагностике психопатий] (А.Е. Личко цитирует по П.Б. Ганнушкину [4, с. 121–122]). Эти три критерия были обозначены О.В. Кербиковым [7; 8] как тотальность и относительная стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию».
Феноменологический (характерологический) подход основан на оценке соотношения черт характера, некоторые из которых оказываются патологически гипертрофированными, а другие (иногда) — ненормально ослабленными. Так как любой набор характерологических черт можно отнести к тому или иному типу характера по той или иной классификации этих типов (или к смешанному типу, включающему части различных типов характера), то и все типы триады стадий «норма — акцентуация характера — психопатия» в терминах феноменологического (характерологического) подхода можно отнести к соответствующему типу (шизоидный, истероидный, сенситивный и т. п.). Понятно, что для такой оценки сначала была создана подходящая данному методу типология характеров. Гипертрофия некоторых черт характера приводит к нарушению адекватности восприятия окружающего мира, которое, в свою очередь, приводит к нарушению адекватности адаптации в обществе — тип адаптации или разные степени ее нарушения резко отличаются от того широкого спектра типов адаптации, которые так или иначе относятся к норме. При этом в случаях обоих подходов интеллект, как правило, не страдает. Причем резкое нарушение восприятия и адаптации чаще всего приводят к диагнозу психопатии (который, по определению Ю.А. Александровского [1; 15], относится наравне с неврозами к пограничным, непсихотическим формам психических нарушений или, по определению Ганнушкина, к области «малой психиатрии» и в рамках которого остается А.Е. Личко, который вслед за К. Леонгардом [12] построил свою теорию (с акцентом на подростковый возраст) на понятии акцентуации характера). Но лечение такой психопатии приходится осуществлять в обычной психиатрической лечебнице методами, разработанными для психозов, так как существенная невозможность адаптации, что ведет к резко неприемлемому со стороны общества поведению, не оставляет возможностей оставить такого пациента вне госпитализации. Важнейший вопрос о тяжести состояния, о стадийности изменения состояния в рамках такого подхода поставлен уже В.М. Бехтеревым в 1886 году, так или иначе рассматривался многими психиатрами (например, бельгийским психиатром Dalemagne (1894), E. Kahn (1928); П.Б. Ганнушкин (1933) промежуточные, начальные формы таких отклонений называл «латентными психопатиями») и хорошо решен А.Е. Личко [13, с. 12–22], хотя явно в значительной степени опирается на субъективную оценку врачом состояния пациента.
Что же касается экспертного подхода, опирающегося на внехарактерологические (надхарактерные) составляющие психического облика психопата (бессердечие, безразличие, ослабление или отсутствие эмпатии, ослабление или отсутствие реальной (а не только демонстрируемой с целями достижения желательного результата) эмоциональности, жестокость, происходящая из невозможности СОчувствовать, хоть как-то понимать и ощущать чувства другого существа (человека, животного) и получения удовольствия от наблюдения мук этого существа и др.), то по известным нам литературным источникам этот подход сосредоточен на двоичном подходе к диагностике психопатий (опять подчеркнем — при ином по отношению к феноменологическому (характерологическому) подходу к пониманию термина «психопатия»): возможностей диагностики все две — психопат или не психопат. Особенности характера, его акцентуации и даже пересечение границы нормы в виде нарушения адаптации в обществе этот подход не рассматривает. В пределах этого подхода вопрос о тяжести доклинического состояния, о границе между нормой и доклинической патологией, о значимости приближения психопатического состояния человека к границе диагностики психопатии (до ее пересечения) вообще не ставится, а вопрос стадийности развития состояния не может быть обсужден из-за концептуального отсутствия этой стадийности развития — состояние психопатичности не меняется в пределах жизни и практически не поддается коррекции. Но важно подчеркнуть, что никакая клиническая проверка даже «подтвержденного» психопата не может установить клиническое состояние болезни — эти люди абсолютно здоровы в любом клиническом (нозологическом, феноменологическом) понимании, хорошо адаптируются в обществе и их отклонение от нормы сегодня может обсуждаться лишь в судебно-психиатрическом аспекте (приговорить к максимально возможным срокам за уже совершенные доказанные преступления и не допустить УДО — условно-досрочное освобождение). К сожалению, после отсидки этими людьми их полного тюремного срока у общества сегодня нет инструментов предотвратить дальнейшие почти предопределенные преступления со стороны этих людей и защитить их будущих практически неизбежных жертв. А если учесть, что далеко не все преступления обычных и серийных преступников могут быть раскрыты, а потом доказаны в суде, то многие жертвы таких людей заведомо останутся без возмездия преступникам.
Для нас было важно указать на принципиальную разницу, полную несовместимость двух состояний, обозначаемых одним диагнозом — психопатия. Мы не предлагаем разные названия для этих состояний, так как в обоих направлениях диагноз «психопатия» принят уже много десятилетий, но всегда нужно определять, в рамках какого подхода обсуждается понятие психопатии.
1 См. Jones A.P. et al. [19] (примеч. ред.). ↑
2 См. Finger E.C. et al., 2008 [18]; Finger E.C. et al., 2011 [20] (примеч. ред.). ↑
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 720 с.
2. Атаджикова Ю.А., Ениколопов С.Н. Развитие концепта психопатии в отечественной и зарубежной психологии (обзор литературы) // Вестник ЮУрГУ. Серия: Психология. – 2015. – Т. 8, № 3. – С. 77–86.
3. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. – М.: Север, 1933; Н. Новгород: НГМД, 1998. – 128 с.
4. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. – М.: Медицина, 1964. – 292 с.
5. Ждан А.Н. История психологии. От Античности до наших дней: Учебник для вузов. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Академический Проект, 2004. – 576 с.
6. Жмуров В.А. Психиатрия детско-подросткового возраста. – М.: Медицинская книга, 2016. – 550 с.
7. Кербиков О.В. К учению о динамике психопатий // Пограничная психиатрия / под ред. Ю.А. Александровского. – М.: РЛС-2006, 2006. – С. 885–903.
8. Кербиков О.В. Клиническая динамика психопатий и неврозов (1962) // Избранные труды. – М.: Медицина, 1971. – С. 188–206.
9. Кил К.А. Психопаты. Достоверный рассказ о людях без жалости, без совести, без раскаяния. – М.: Центрполиграф, 2015. – 360 с.
10. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). М.: Медицина, 1979. – 608 с.
11. Краснушкин Е.К. Избранные труды. – М.: Медгиз, 1960. – 608 с.
12. Леонгард К. Акцентуированные личности / пер. с нем. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. – 544 с.
13. Личко А.Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. – М.: ИОИ, 2016. – 336 с.
14. МКБ-10. Психические расстройства и расстройства поведения. – М.: Прометей, 2013. – 584 с.
15. Пограничная психиатрия / под ред. Ю.А. Александровского. – М.: РЛС-2006, 2006. – 1280 с.
16. Узлов Н.Д. Шизофрения как клинический и культурный феномен: к проблеме шизофренизации массового сознания. – Пермь, 2009. – 366 с.
17. Хаэр Р. Лишенные совести. Пугающий мир психопатов. – М.: Вильямс, 2007. – 288 с.
18. Abnormal ventromedial prefrontal cortex function in children with psychopathic traits during reversal learning / E.C. Finger, A.A. Marsh, D.G. Mitchell [et al.] // Archives of General Psychiatry. – 2008. – Vol. 65, № 5. – P. 586–594.
19. Amygdala hypoactivity to fearful faces in boys with conduct problems and callous-unemotional traits / A.P. Jones, K.R. Laurens, C.M. Herba [et al.] // American Journal of Psychiatry. – 2009. – Vol. 166, № 1. – P. 95–102.
20. Disrupted reinforcement signalling in the orbitofrontal cortex and caudate in youths with conduct disorder or oppositional defiant disorder and a high level of psychopathic traits / E.C. Finger, A.A. Marsh, K.S. Blair [et al.] // American Journal of Psychiatry. – 2011. – Vol. 168, № 2. – P. 152–162.
Ссылка для цитирования
Дацковский И. Два подхода к диагностике психопатий // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2019. – Т. 7, № 4(26) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp/2019_4_26/article06.php (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
Two approaches to diagnosis of psychopathies
Israel V. Datskovsky 1 E-mail: dibam55@hotmail.com
1 Cabinet of Clinical Psychology and Pathopsychology Rival str. #3, apt. 2, Beit Shemesh 9908188, State of Israel
Abstract. This article is the first in a series of three of our articles on psychopathy. The introduction indicates the abstract nature of the article and raises the question of the difficulties in diagnosing the state of psychopathy and the social importance of such diagnostics. The second part of the article briefly discusses the history of the term «psychopathy» and the terms adjacent to it, and gives early texts in which people with such character traits were described. In the third part of the article, an approach to the diagnosis of psychopathy, conventionally called phenomenological (characterological), in its historical development, is considered. The fourth part of the article presents a completely different approach to the diagnosis of psychopathy, conventionally called expert, also in its historical development. The fifth part of the article contains information about studies on the objective diagnosis of psychopathy within the framework of an expert approach. In conclusion, it is shown that when using these approaches, almost a century existing independently and parallel to each other, we are talking about completely different mental states, called, however, the same term — psychopathy.
