основы восстановительного обучения с помощью перестройки функциональной системы заложил
Клинико-психологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями мышления при повреждениях головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Всероссийское общество неврологов
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва 2016)
на VII международном Конгрессе «Нейрореабилитация-2016» г.Москва, 03.06.2016г
Задача разработчиков клинических рекомендаций заключается в донесении до специалистов определенных правил и стандартов, выполнение которых позволит обеспечить раннее восстановление пациента и защитит от неизбежных побочных эффектов, связанных с лечением и стационированием. Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного совета Минздрава России. Пересмотр рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже чем 1 раз в 5 лет.
4. Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга. http://psyrus.ru/med_psy/klinicheskie-rekomendatsii/
МАРШРУТНАЯ КАРТА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Классификация Особым видом деления является классификация, представляющая собой распределение предметов по группам (классам), при котором каждый класс имеет свое постоянное, определенное место. (Кириллов, Старченко, 2008, стр. 57)
В зарубежных источниках мышление определяется, в более широком смысле, «как любая скрытая когнитивная или ментальная переработка идей, образов, символов, слов, предложений, следов памяти, понятий, перцептов, верований или убеждений». В узком смысле, рассматривается как явление, «охватывающее все виды ментальной активности, связанной с формированием понятий, решением проблем, интеллектуальным функционированием, креативностью, сложным научением, памятью, символической переработкой, воображением и т.д.» (Reber, Allen, Reber, 2009, p.614).
Оценка состояния мышления осуществляется в ходе нейропсихологического обследования, позволяющего выявить нарушенные и сохранные компоненты в структуре высших психических функций. Использование психометрических тестов позволяет провести количественную оценку степени выраженности нарушения мышления, описать динамику изменений в их состоянии в ходе лечения и реабилитации, а также дать обобщенную оценку функционального статуса пациента (Микадзе, 2012; Григорьева, Ковязина, Тхостов, 2012).
• Оценка внутренней картины болезни и приверженности реабилитации (комплайенс).
• Наличие (в случае необходимости) психологически обоснованного вывода о дисфункции соответствующих мозговых зон.
• При постановке соответствующей цели реабилитации – перенос нового навыка и/или способа реализации мышления в условия реальной жизнедеятельности пациента.
Диагностика
В отечественной нейропсихологии диагностика расстройств мышления проводится на основе методологии синдромного анализа, в центре которого стоит поиск нарушенного нейропсихологического фактора. Поэтому «различные по локализации поражения мозга могут вызвать совершенно неодинаковые формы нарушений мышления» (А.Р.Лурия,1962, стр. 379).
— непосредственного осуществления различных операций, направленных на решение задачи (анализ, сравнение, абстрагирование, синтез, конкретизация, обобщение, классификация и категоризация, воображение, др.).
Таблица тестов и проб, оцениваемых параметров и кодов по МКФ отечественных и зарубежных методов диагностики мышления
| Зарубежные методы оценки | ||||
| Тесты, пробы (название) | Оцениваемые параметры | Код по МКФ | ||
| Стандартные прогрессивные матрицы Равена | (оценка способности к анализу, сравнение различных вариантов, идентификация, нахождение решения, способность к абстрагированию) | b1640, b1645, b1646 | ||
| Тест «Продолжение последовательности» | (оценивает абстрагирование) | b1640 | ||
| Субтест «Последовательности картинок» из теста на интеллект Векслера (для взрослых) | (оценивает управление временем, анализ, ориентирование в задаче, антиципация) | b1645, b1646 | ||
| Субтест «Нахождение сходства» из теста на интеллект Векслера (для взрослых) | (абстрагирование) | b1640 | ||
| Субтест «Мозаика» из теста на интеллект Векслера (для взрослых) | (анализ информации, оценка различных вариантов) | b1645, b1646 | ||
| Висконсинский тест сортировки карточек | для оценки стратегического планирования, целенаправленного поиска, возможности использования обратной связи от окружения и изменения когнитивной установки, а также изменения поведения по отношению к достижению цели и модулирования импульсивных реакций | b1640, b1645, b1646 | ||
| Отечественные методы оценки | ||||
| Понимание сюжетных картинок | (уровень обобщения, оценка различных вариантов) | b1645 | ||
| Понимание картин с конфликтным смыслом | (идентификация и анализ, нахождение противоречий) | b1645, b1646 | ||
| Понимание переносного смысла метафор, пословиц | (уровень обобщения, абстрагирование) | |||
| Дать определение понятиям | (уровень обобщения, абстрагирование) | b1640 | ||
| Сравнение понятий | (уровень обобщения, абстрагирование, оценка различных вариантов) | b1640, b1645 | ||
| Установление отношений | (идентификация и анализ, решение проблем) | b1645, b1646 | ||
| Вербальные аналогии | (оценка различных вариантов, уровень обобщения, абстрагирование, вынесение суждений) | b1645, b1646, b1640 | ||
| Исключение лишнего | (уровень обобщения, абстрагирование) | b1640 | ||
| Поиск существенных признаков | (решение проблем, поиск информации, анализ, уровень обобщения). | b1640, b1645, b1646 | ||
| Решение задач | (ориентирование, установление последовательности действий, анализ условий, поиск информации) | b1640, b1645, b1646 | ||
| Понимание смысла сюжетной картинки (серии сюжетных картинок) | Медицинская реабилитацияМетодологической основой отечественной нейрореабилитации, наряду с принципами Л.С.Выготского и А.Р.Лурия, является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П.Я.Гальперина (Гальперин, 1966). Применение этой теории в нейрореабилитации подробно изложено в работах Л.С.Цветковой (1979; 1980), Ж.М.Глозман (1983), Т.В.Ахутиной, Н.М.Пылаевой (1989; 1993; 2015), В.М.Шкловского (2009), Фукалова Ю.А. и Шкловского В.М. (2014) и другими авторами. В зарубежной традиции восстановление мыслительной сферы, как правило, направлено на преодоление нарушений регуляторных (управляющих) функций. В реабилитационной работе хорошо зарекомендовали себя задания, примеры которых приводятся ниже. Коррекция нарушений аналитико-синтетических мыслительных процессов, программирования, контроля и регуляции деятельности Тренировки навыков обобщения, сравнения, категоризации, абстрагирования, формирования суждений Пациента просят выяснить какой-либо факт, задавая собеседнику ряд «закрытых» вопросов (требующих ответов по типу да/нет). Например, предлагают установить, какой предмет спрятан в коробке. Пациента обучают не перечислять в своих собственных вопросах все возможные названия наугад, а планомерно выяснять принадлежность предмета сначала к общим, а затем к более мелким категориям. Тренировке описываемого навыка способствует использование зрительной подсказки в виде «солнечной диаграммы», включающей всевозможные вопросительные слова (Рис.2) 5) Оценка предложенных решений («Что хорошего и плохого содержится в каждой из этих возможностей? «Что случится, если я сделаю это?) 3) Оценка полученных результатов («Получилось? Я доволен? Что дальше?»). Часто возникающей проблемой в работе с такими больными является неполное понимание родными и близкими пациента имеющихся расстройств и путей их преодоления. Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними. • Снятие психологического стресса, работа с эмоциональными реакциями родных и близких | Наименование | Частота | Оптимальное число занятий 3 |
| А13.23.013 | 7 | |||
| В04.069.001 | Школа психологической профилактики для пациентов и родственников | 2р за курс | — | |
3 Число занятий, необходимое для достижения одной узкоспециализированной цели при реабилитации больного с нарушениями мышления, либо для вынесения предварительного заключения о сниженном реабилитационном потенциале
Часть II. Основы нейропсихологии.
Раздел 4. Возможности практического применения нейропсихологии.
4.1. Проблема восстановления высших психических функций.
В результате разного рода травм или заболеваний мозга у человека могут возникнуть самые разнообразные нарушения психических функций (речевых, мнестических, интеллектуальных и пр.). Чтобы компенсировать эти нарушения, необходима работа по восстановлению нарушенных психических функций. Эта проблема имеет долгую историю. Л. С. Выготский справедливо отметил, что решение проблемы восстановления ВПФ всегда находилось в зависимости от тех представлений о строении и распаде ВПФ и их механизмах, которые имели место в соответствующий период /14, 15/. Так, узкие локализационисты утверждали, что пострадавшая функция не восстанавливается, а антилокализационисты, наоборот, рассматривали возможность спонтанного восстановления ВПФ. В период Великой Отечественной войны возникла реальная необходимость помочь тысячам людей с травмами мозга вернуться к нормальной жизни. Вопрос о возможности восстановления высших психических функций был принципиально пересмотрен А. Р. Лурия, который заложил основы восстановительного обучения с помощью перестройки функциональных систем. Он опирался на положение о дезинтеграции психических процессов, выдвинутое английским неврологом X. Джексоном еще в XIX в. Согласно этому положению при локальных поражениях мозга функция не выпадает полностью, а наступает ее дезинтеграция, выпадает (или нарушается) лишь одно звено (фактор), распад которого и ведет к системному дефекту функции. Очаговое поражение, разрушая лишь какое-либо одно звено функциональной системы, приводит к нарушению работы всей системы. Однако функциональная система может восстанавливаться, если в нее будут включены новые, сохранные звенья.
В годы войны А. Р. Лурия с другими советскими психологами (А. В. Запорожцем, Б. Г. Ананьевым, А. Н. Леонтьевым и др.) были разработаны научно обоснованные методы восстановления различных психических функций двигательных, гностических, речевых, интеллектуальных. Наибольшие успехи были связаны с восстановлением речи и памяти. Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Лишь после такого анализа могут быть выбраны соответствующая программа и методика восстановительного обучения, в котором нуждаются больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, аневризмы и т. д. /21, 31, 39, 48/.
Каждое локальное поражение мозга, возникающее в результате самых разных причин (травм, опухолей, кровоизлияний) имеет сложное строение. Некоторые нервные элементы разрушаются и полностью выпадают из функционирования, другие же остаются сохранными, но физиологически приходят в состояние инактивации блокирования или торможения функциональной системы. В зависимости от особенностей возникновения очага поражения, его локализации, величины, могут быть использованы разные способы восстановления нарушенной функции: спонтанное восстановление, растормаживание, викариат, перестройка функциональных систем.
Под спонтанным восстановлением понимают самостоятельное восстановление функции без вмешательства извне. А. Р. Лурия указал на несколько возможных ситуаций, которые могут привести к спонтанному восстановлению:
— если поражение не разрушает мозговое вещество, а лишь временно угнетает участки мозга. Когда оно исчезает, функция восстанавливается по механизму «диашиза» (вследствие растормаживания инактивных нервных структур). Как правило, каждое очаговое поражение сопровождается явлениями отека и набухания, гемодинамическими сдвигами, иногда снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функций ретикулярной формации. В результате временного торможения психические функции находятся в инактивном состоянии. По мере ликвидации этих патологических явлений временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде;
— перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект (спонтанное замещение разрушенных участков мозговой ткани соседними);
— переход функции «вниз», к системе двигательных подкорковых элементов данного полушария, или перемещение, к соответствующим зонам правого полушария.
Исследования западных ученых позволили выделить ряд факторов, влияющих на возможность спонтанного восстановления высших психических функций /45, 48/: этиология поражения, его локализация, обширность, исходная степень тяжести нарушения, а также доминантность полушарий.
Растормаживание функций. Как известно, процесс проводимости нервного импульса, обеспечивающего нормальную работу нейронных комплексов, протекает при участии синаптических аппаратов (медиаторов), передающих импульс с одного нейрона на другой. Основной путь восстановления функции в этом случае восстановление синаптической проводимости либо с использованием фармакологических препаратов, либо с помощью специальных психолого-педагогических приемов. Л. С. Цветкова к таким приемам относит используемые при восстановлении речи приемы повторения, заканчивания фраз, порядкового счета, ритмико-мелодические приемы и пр. /45, 48/.
Викариат. Способ восстановления функции, предполагающий ее перемещение в другие, сохранные отделы полушарий. Долгое время данный путь считался основным. Но практика показала, что он возможен только в тех случаях, когда речь идет о функции, осуществляющейся при участии обоих полушарий мозга. Морелл показал, что при работе определенных отделов одного полушария на длительное время изменяется возбуждение и симметричных пунктов другого полушария (возникают так называемые «зеркальные фокусы»). Всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария, симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария, пусть и на особых ролях. Но наряду с этим ряд исследователей (Пенфилд, Робертс) отрицают всякую возможность викариата у взрослых, допуская его только у детей.
Восстановление функций путем перестройки функциональных систем. Еще М. Флуранц в XIX в. обратил внимание на легкость восстановления функций у животных при нарушении их функциональных систем, поскольку животное с повреждениями начинает выполнять функции новыми средствами (причем спонтанно). Но у человека перестройка функциональных систем возможна только путем специального восстановительного обучения. Разработав его основные положения, А. Р. Лурия предложил также приемы внутрисистемной и межсистемной перестройки функциональных систем. Как подчеркивает Л. С. Цветкова, данный способ восстановления высших психических функций оказался самым эффективным, хотя и очень трудоемким.
Внутрисистемная перестройка предполагает включение сохранных звеньев нарушенной системы, использование тех афферентаций функциональной системы, которые имелись в онтогенезе, а у взрослого человека ушли в «запасной фонд», уступив место ведущим афферентациям. Восстановление высших психических функций строится так, чтобы нарушенное звено было замещено резервным. Например, в случае распада фонематического слуха наступает и нарушение функции письма, поскольку страдает слуховая афферентация. Письмо может быть восстановлено, если будут актуализированы зрительно-пространственные представления, зрительный образ слова, который надо написать. Эти зрительно-пространственные афферентации входят в функцию письма на начальном этапе, но постепенно уходят в тень.
Межсистемная перестройка предполагает включение в функциональную систему новых звеньев. Заново сконструированная функциональная система способна выполнять необходимые задачи, реализуя нарушенную функцию /45, 47, 48/. Примером может служить восстановление функции чтения у людей с грубыми дефектами зрения. Включение в эту функцию кожно-кинестетического анализатора меняет ее состав, но позволяет обеспечить исходную задачу чтение информации.
В ряде случаев устранить дефект можно, только изменяя установки личности. Торможение функций в результате возникновения щадящей установки были описаны А. Н. Леонтьевым и А. В. Запорожцем. Они указывают, что при контузиях может возникнуть психогенная реакция, в результате которой восстановление функции бывает чрезвычайно затруднено. Как правило, в этих случаях торможение захватывает целые функциональные системы. Лишь при изменении установки личности заторможенную функцию можно включить в систему активно действующих процессов /45, 47, 48/.
Современные представления о высших психических функциях, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления позволили сформулировать главные задачи восстановительного обучения: восстановление нарушенной функции как психической деятельности, а не приспособление больного к дефекту и возвращение больного в нормальную, а не в упрощенную среду жизнедеятельности.
Л. С. Цветкова описывает ряд принципов восстановительного обучения, разработанных под руководством А. Р. Лурия. Их условно делят на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические.
К первым, психофизиологическим, можно отнести:
— принцип квалификации дефекта (нейропсихологический анализ нарушенной функции и выявление его механизма, т. е. первичного дефекта, лежащего в основе нарушения);
— принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении. В ряде случаев пораженное звено функциональной системы может быть заменено сохранным;
— принцип опоры на разные уровни организации психических функций. Восстановительное обучение должно учитывать наличие разных уровней организации функциональной системы и использовать сохранные уровни нарушенных функций для их восстановления;
— принцип опоры на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей (например, на речь, память, интеллект);
— принцип контроля, исходящий из положения о том, что лишь постоянный поток обратной информации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок (П. К. Анохин, Н. А. Бернштейн, А. Р. Лурия).
К психологическим принципам относятся:
— принцип учета личности больного. Восстановительное обучение должно исходить из задач лечения человека, восстановления нарушенной функций у больного, а следовательно, опирается на мотивационную сферу деятельности;
— принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного. Опора на прошлый опыт больного позволяет перенести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный, уровень ее осуществления;
— принцип опоры на предметную деятельность. Как известно, психические процессы формируются в предметной, специально организованной деятельности. Естественно, что их восстановление должно идти в тех же условиях;
— принцип программированного обучения предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения.
Психолого-педагогические принципы это:
— принцип «от простого к сложному». При этом главное определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции. Например, для больного с сенсорной афазией гораздо сложнее выделить отдельный звук, чем понять большой текст;
— принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного). Объем не должен загружать внимание, поэтому он не может быть очень большим или слишком разнообразным;
— принцип учета сложности вербального материала. Необходимо учитывать объективную и субъективную частотность лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста;
— принцип учета эмоциональной сложности материала. Он должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой клиента.
Л. С. Цветкова, опираясь на свой опыт, подчеркивает необходимость системного применения методов восстановительного обучения, обеспечивающих комплексное воздействие на дефект и восстановление поведения в целом. Практика показала, что изолированные метод или прием могут привести лишь к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированной операции, а не функции в целом.
1. При каких условиях возможно спонтанное восстановление высших психических функций?
2. В чем проявляется дезинтеграция функций?
3. Что такое диашиз?
4. Чем отличается внутрисистемная перестройка функциональных систем от межсистемной перестройки?
5. Как вы понимаете принцип квалификации дефекта?
6. Что означает принцип «от простого к сложному»?
7. Объясните механизм устранения дефекта путем изменения установки больного.
8. В каких случаях возможен викариат?
9. Охарактеризуйте психофизиологические принципы восстановительного обучения.
10. Обоснуйте необходимость системного применения методов восстановительного обучения.
Читайте еще:
Здесь, кроме прочего, очевидно проглядывает и внутренний протест, направленный в сторону матери. Отличаться, быть особенной, уникальной, а не «серой мышью» — вот каким образом она пыталась протестовать против своей матери с ее «рупором» вместо головы. И, разумеется, для того чтобы этот протест.
Провокацией может стать любая идея или предложение, выдвинутое в ходе дискуссии, а также что-то вычитанное в книгах. Вашим естественным желанием будет немедленно оценить эту идею, предложение и т. д. и отбросить их, если они покажутся вам необоснованными и нереальными. Теперь у вас появилась еще.
Е. С. Махлах и И. А. Раппопорт [1976] использовали для получения самооценок 15-балльную шкалу. По ней школьники старших классов оценивали выраженность у себя целеустремленности, решительности, настойчивости, самообладания и мужества. Между всеми этими самооценками обнаружены очень тесные.
Попробовав сначала перестать принимать вселекарства в одночасье (никомуне советую поступать таким образом), мы с Майком решили, что мнелучше отказываться от них постепенно. На протяжении последующих двух с половиной лет, пока я планомерно сокрашала прием лекарств, я никуда не ездила без папиросы.
Успешные люди выделяют свою миссию. Постоянно ссылаются на высшие ценности: патриотизм, любовь к своему делу, альтруизм, творчество, религию, историю («я делаю это для страны, для будущих поколений») и так далее. Они не стесняются говорить о своих достижениях.
Поэтому и за КПРФ люди не проголосуют в нужном для победы количестве, даже если удалось бы избежать подтасовок, но «это вряд ли», как любил выражаться красноармеец Сухов. «Дважды кучмовая» Украина яркий тому пример: люди не верят далеко не «единожды солгавшим» коммунистам! Одёжка.
19) наделяя подчиненного ответственностью за выполнение поручения, помните, что ваша личная ответственность как руководителя не уменьшается.
Остановившись около парикмахерской, молодой человек вернулся мыслями к таинственному исчезновению ключа. Это потеря была очень не вовремя. «Может быть испробовать метод легкой жизни подумал он: сказать «Обретаю» и посмотреть, что из этого выйдет?» Он произнес пароль и тут же услышал звук.
И. п.: ребенок стоит на четвереньках. Поддерживая его под грудь (ваши большие пальцы под мышками, ваши ладони смотрят вверх), поднимите его над поверхностью стола или пола. Постарайтесь удержать малыша в упоре на руках, расположив ножки на своих боках. Побуждайте ребенка «переступать» руками по.
Следующие вопросы по анамнезу — это предложения, как исследовать поле на предмет важной информации. Чтобы сделать расстановку, не обязательно иметь ответы на все эти вопросы и знать все детали. Это должны быть импульсы, помогающие выявить ту информацию и те области, которые отличаются от других.
в надежде поживиться за ваш счет, а при отказе заявляют: ты просто недоразумение, которое не в силах спраВИТЬСЯ С обыденными, Несложными проблемами.
Дело было так — выходит Хвостиков со своей собачкой по мелкой надобности, а через двадцать метров сидит на лавочке безногий инвалид Фролов не в очень трезвом состоянии. Правда, трезвым его никто никогда не видел, кроме жены. И, видимо, зрелище трезвого инвалида Фролова настолько.