осложнения после операции аневризмы головного мозга

Осложнения после операции аневризмы головного мозга

Гипертоническая болезнь (ГБ) при аневризме сосуда головного мозга. Сопутствующая гипертоническая болезнь может неблагоприятно влиять на исходы субарахноидального кровоизлияния и оперативного вмешательства по поводу аневризмы сосуда головного мозга. С. L. Taylor и соавт. отмечают, что гипертоническая болезнь в анамнезе у пациентов старше 65 лет обусловливает не только повышенный риск субарахноидального кровоизлияния, в случае наличия неразорвавшейся аневризмы сосуда головного мозга, но и менее благоприятный прогноз хирургического лечения.
В своем исследовании мы не получили статистической связи между наличием гипертонической болезни у пожилых пациентов и исходами оперативного лечения.

Атеросклероз при аневризме сосуда головного мозга. Атеросклеротическое поражение сосудов наиболее часто встречается у пожилых пациентов и может увеличивать риск оперативного вмешательства по поводу аневризм сосудов головного мозга. Например, по данным J. P Elliott и соавт., обнаруженные при ангиографическом исследовании атеросклеротические изменения сосудов головного мозга и шеи ухудшали прогноз хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга.

В случае, если у больного одновременно имеются критическое поражение сонных артерий в результате атеросклероза и интракраниальная аневризма, первостепенность в лечении отдается заболеванию, которое в данный момент времени превалирует в клинике у больного и является угрожающим его жизни. Однако ряд авторов наблюдали разрыв аневризмы у больного после выполнения эндартерэктомии и рекомендуют вначале выключать аневризму из кровотока. Когда оба заболевания являются бессимптомными, хирургическое вмешательство должно проводиться в первую очередь в отношении заболевания с худшим прогнозом.

Применение антикоагулянтов при аневризме сосуда головного мозга. На сегодняшний день нет официальных сообщений, доказывающих, что применение антикоагулянтов увеличивает риск разрыва аневризм сосудов головного мозга, однако некоторые авторы предполагают, что длительный прием этих препаратов значительно увеличивает риск возникновения и тяжесть субарахноидального кровоизлияния.

Существует также мнение о неблагоприятном влиянии на исход резкой отмены антикоагулянтов перед краниотомией. Вопрос о возобновлении приема антикоагулянтов и антиагрегантов после операции остается открытым. И хотя в моделях на животных показано, что гепарин можно вводить уже через 24-48 ч после вмешательства, большинство хирургов рекомендует продолжать применение антикоагулянтов не ранее, чем через неделю после краниотомии.

Возраст больных может влиять на частоту осложнений, связанных с проведением наркоза и самого оперативного вмешательства. Однако эти отрицательные моменты хирургического лечения, как правило, в большей степени зависят от общего состояния больного перед операцией, а не от определенного возраста. Например, Н. Lutz и М. Georgieff наблюдали возникновение интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений: интраоперационного разрыва аневризм сосудов головного мозга, ретракционной травмы и ишемии головного мозга, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, гнойных осложнений в 7,3% случаев у пациентов моложе 60 лет и в 13,5% случаев у пациентов старше 60 лет.
Риск развития осложнений был связан с дооперационным статусом пациентов, наличием сопутствующих заболеваний, а не с их возрастом.

По нашим данным, зависимых от возраста интраоперационных осложнений нет. Время основного этапа операции составляло в среднем 109 мин у пациентов молодого и среднего возраста и 87 мин у больных пожилого возраста. Как в группе пожилых пациентов, так и среди больных моложе 60 лет длительность основного этапа и тракции мозга не коррелировала с исходом хирургического лечения. Кровотечения из аневризм во время операции встречались одинаково часто как в группе пожилых пациентов — 19,7% (n=11), так и среди пациентов молодого и среднего возраста — 21,2% (N=111).

Эпизоды артериальной гипотонии среди пожилых мы наблюдали всего у 3 пациентов, из которых умерли 2 (66,7%) и у 1 (33,3%) был отличный исход. У пациентов моложе 60 лет эпизодов падения систолического АД ниже 100 мм рт. ст. во время основного этапа операции выявлено не было.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Аневризма сосудов головного мозга. Операция

Содержание:

Что такое аневризма головного мозга

Аневризма, наиболее часто мешотчатая аневризма — это шаровидное или тому подобное образование на артерии головного мозга. Аневризма, как я уже отметил бывает мешотчатой и веретенообразной. Аневризма состоит из трех частей — шейки, тела и дна или верхушки. В отличие от нормальной сосудистой стенки верхушка аневризмы не трехслойная, а однослойная и наиболее уязвимая на предмет разрыва, тем более в это место устремляется ударный поток крови. Наиболее часто аневризма располагается в передних отделах Виллизиевого круга — по убыванию — аневризма передней соединительной артерии ПСА, затем аневризма внутренней сонной артерии ВСА, аневризма средней мозговой артерии. Реже встречаются аневризмы вертебро-базиллярного бассейна — аневризмы развилки основной артерии ОА, устья задней нижней мозжечковой артерии ЗНМА. Так же довольно редки аневризмы перикаллезной артерии и др дистальных отделов передней мозговой и средней мозговой артерий.

Классификация аневризм по размеру

Аневризма сосудов головного мозга фото

Представляю вниманию фото 2 аневризм — основной артерии и развилки средней мозговой артерии, с которыми пришлось столкнуться в нашей клинике за последние 2 недели.

Мешотчатая аневризма развилки основной артерии

Мешотчатая аневризма развилки левой средней мозговой артерии. Аневризма и ветви М2 обведены шариковой ручкой.

Аневризму развилки основной артерии пришлось перевести в другое ЛПУ для эндоваскулярного выключения (заполнения спиралями), а аневризма СМА была оперирована в нашей клинике.

Аневризма сосудов головного мозга причины возникновения

Окончательно генез артериальной аневризмы не ясен. Некоторые утверждают, что это врожденное явление — неразвившийся, слепо заканчивающийся короткий сосуд. Другие говорят, что это приобретенное состояние — выпячивание в слабом месте гемангиона — структурной единице сосуда, между циркулярными участками гладких мышц. В результате воздействия ударной волны это выпячивание постепенно растет. Образование аневризм de-novo, подтверждает наличие новых аневризм при контрольных ангиографиях у уже оперированных пациентов. Так же имеет место аутоиммунная воспалительная теория возникновения артериальных аневризм, которая активно разрабатывается в университете Хельсинки с участием профессора Ю. Хернисниеми. Таким образом, он считает, что со временем будет создан лекарственный препарат, который сможет лечить и предотвращать аневризматическую болезнь (он считает себя последним из Могикан — т.е. «аневризматических» хирургов).

Аневризма сосудов головного мозга — симптомы

Наиболее часто аневризма дебютирует разрывом — самым грозным, часто фатальным осложнением. Кровоизлияние может быть субарахноидальным, паренхиматозным и вентрикулярным, а так же встречаются всевозможные сочетания данной троицы.

Из атипичных вариантов проявления — псевдоопухолевое, при гигантских размерах аневризмы она может вести себя как опухоль и сдавливать головной мозг и нервы, вызывая очаговую неврологическую симптоматику.

Мигренеподобное течение проявляется гемикраниалгиями.

Псевдорадикулярное имитирует радикулит — боль в ногах, что обусловлено стеканием крови в терминальную цистерну спинного мозга.

Менингитоподобное — в таком случае, пациенты с подозрением на бактериальный менингит могут попасть в инфекционный стационар, где только при люмбальной пункции диагностируется САК и подозрение на разрыв аневризмы.

Психотическое — название говорит само за себя.

Методы лечения аневризмы головного мозга

Хирургический

Аневризма лечится только хирургически — прямым вмешательством, выключением путем клипирования, оборачивания различными материалами (редко) или эндоваскулярным методом. Наблюдаться могут только миллиарные аневризмы у пациентов без факторов риска разрыва. Аневризмы без предшествующих кровоизлияний так же подлежат оперативному лечению. Разрыв легче предотвратить, чем лечить его фатальные последствия — ангиоспазм и клипировать аневризму в острейшем периоде.

Интраоперационное фото клипированной аневризмы левой средней мозговой артерии.

КТ ангиография на следующие сутки после операции. Аневризма выключена. Контрастируются М2 сегменты левой СМА.

Красным кружком отмечена зона вмешательства, где установлены 2 клипса. Имеются признаки ангиоспазма.

В зоне операции на нативном КТ головного мозга по сильвиевой щели небольшое количество крови — пропитанный суржиселл.

На КТ в костном режиме хорошо видна клипса.

Аневризма сосудов головного мозга — последствия после операции

Последствиями операции как и собственно естественным течением заболевания очень часто является церебральный ангиоспазм, который приводит к неудовлетворительным результатам лечения — к смерти или тяжелому неврологическому дефициту в виде парезов и параличей, афазии, психическим расстройствам (что характерно для аневризм передней соединительной артерии). В качестве осложнений именно самой операции может быть менингит, что связано с наличием крови — богатой питательной среды в субарахноидальном пространстве, в базальных цистернах, ишемией мозга, довольно продолжительным временем операции.

Таким образом лечение артериальных аневризм является очень актуальной и тяжелой проблемой в нейрохирургии, особенно в острейшем и остром периодах кровоизлияния.

Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста

Источник

Лечение и операция по удалению аневризмы сосудов головного мозга: риски и последствия

Аневризмой называют патологическое образование в виде местного расширения кровеносной артерии головного мозга из-за слабой, неэластичной, истонченной сосудистой стенки. Заболевание серьезное, способное привести к смертельному исходу. Оно опасно разрывом сосуда в месте расширения, после чего происходит субарахноидальная или внутримозговая геморрагия.

Аневризма на результатах ангиографии.

До момента криза болезнь может развиваться бессимптомно, иногда давать несильную неврологическую симптоматику, которую легко спутать с другими неопасными болезнями. Зачастую человек не предполагает, что у него в голове «бомба», которая «прячется» годами, но может разорваться в любой момент. После того как сосуд лопается и из него изливается кровь, заполняющая структуры головного мозга, аневризма уже проявляется в полную мощь. Основополагающими признаками произошедшего кровоизлияния являются внезапная жуткая головная боль и потеря сознания. К сожалению, позднее оказание медицинской помощи, как правило, оканчивается трагедией.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако чаще встречается у молодых людей (20-45 лет) и лиц среднего возраста (45-60 лет). Общий процент заболеваемости у взрослого населения составляет от 0,3% до 5%, у детей аневризмы – явление очень редкое. По статистике, из-за внезапного кровоизлияния в мозг вследствие аневризм 30%-50% людей погибает, 15%-30% становится инвалидами и только примерно к 20% возвращается относительно нормальная трудоспособность. Да, цифры неутешительные, но при ранней диагностике и своевременном лечении даже такой грозный очаг в головном мозге может быть успешно обезврежен.

Что может повлиять на образование сосудистой аневризмы, каких видов она бывает, как предотвратить трагедию, об этом важно знать абсолютно каждому. Итак, подробно переходим к главному.

Причины развития аневризм

Неблагополучными факторами, увеличивающими риски к тяжелой болезни, являются последствия некоторых патологий и образа жизни, это:

В формировании аневризм сосудов головного мозга нередко виноват генетический фактор. Вам и всем членам семьи следует срочно обследоваться, если известно, что кто-то из прямых родственников связан с данным диагнозом.

Классификация аневризм головного мозга

Сосудистые аневризмы головного мозга в нейрохирургии принято классифицировать по локализации, форме, размеру, количеству камер в образовании. Рассмотрим каждый параметр.

Специалисты установили закономерность развития патологии у взрослых мужчин и женщин. Мужское население в 1,5 раза реже страдает от нее, чем женская популяция. В детском возрасте, напротив, болезнь преобладает немного чаще у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:2). У молодежи эпидемиология одинаковая.

Схематичное изображение очагов в зависимости от расположения.

Симптомы аневризмы сосудов головного мозга

Как мы ранее отметили, в большинстве случаев аневризма клинически не проявляется, пока не наступит острая фаза разрыва. Но при крупных размерах, когда очаг серьезно давит на близлежащие структуры и нарушает передачу нервных импульсов, неврогенные симптомы обычно ощущаются. Поскольку мозговая аневризма ставит под угрозу жизнь человека, ее важно выявить на ранних стадиях, но беда в том, что никому и в голову не приходит обращаться в больницу при отсутствии или минимуме жалоб.

Врачи призывают каждого взрослого человека, тем более в возрасте после 35 лет, хотя бы 1 раз в год проходить диагностику сосудов головного мозга для своего же блага.

Теперь озвучим все возможные клинические признаки, которые в основном начинают тревожить при опасных объемах неразорвавшегося дефекта, когда затронуты черепные нервы:

Чтобы исключить или определить патологию, незамедлительно пройдите целевой медицинский осмотр, если отмечаете у себя хотя бы один симптом!

Последствия нелеченной аневризмы

Если сосуд разрывается, кровь изливается в головной мозг, специфика клинических признаков отличается большей конкретикой и выраженностью. Патогностический сценарий, присущий аневризматическому шоку, следующий:

Тем, кто оказался рядом с таким пострадавшим (простой прохожий, друзья или родные), примите во внимание! От скорости вашей реакции сейчас зависит жизнь человека. Возникновение описанного симптомокомплекса (главные признаки в начале разрыва – первые 3 пункта) – сигнал к немедленному вызову бригады скорой помощи. Квалифицированные врачи окажут на месте адекватную первую помощь больному, отвезут в медучреждение для полного обследования и получения экстренной терапии.

Диагностические мероприятия

Обследование, позволяющее диагностировать аневризму сосудов головного мозга, построено на применении комплексной диагностики. Комплексный подход позволит выявить заболевание, установить его причину, точный участок эпицентра, количество поражений, разновидность, размер, взаимосвязь с мозговыми отделами и другими артериями.

Если говорить не об уже состоявшихся разрывах, а о намерении пациента обследоваться в целях проверки состояния сосудов, визит начинается с обращения к неврологу. Врач, досконально выслушав анамнез пациента, проводит общий физикальный осмотр, включающий:

На основании всех перечисленных методов предварительной оценки состояния поставить диагноз еще невозможно. Все эти способы могут лишь чисто гипотетически указывать на возможное (неточное) наличие данной болезни при обнаружении факторов риска. Поэтому далее специалист выписывает направления на базовые диагностические процедуры – прохождение инструментальных методов визуализации структур головного мозга. Их проводят на специальных аппаратах:

Стандартная ангиография наиболее выгодна по доступности цены для пациентов, пожелавших пройти первичный профилактический осмотр. Ее точность, конечно, ниже, чем у перспективных КТ и МРТ. Однако и ангиографическое исследование достаточно успешно справляется с задачей выявления аневризм, в том числе дает информацию о локализации, виде и масштабе расширения. Но для больных, поступивших в стационар с признаками разорвавшегося сосуда или давнего кровоизлияния, стандартом диагностики является использование всех указанных процедур. Наряду с ними выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ) и транскраниальная допплерография (ТКДГ).

Принципы оказания первой помощи

До прибытия врачей те, кто находится рядом с больным, должны уметь оказать ему элементарную первую помощь. Инструкция срочных мер, направленных на спасение жизни до врачебного визита, понятно изложена далее.

Операция по удалению аневризмы сосудов головного мозга

Лечебная методика (хирургическая или безоперационная) определяется узкопрофильными докторами индивидуально на основании диагностических данных. При мелких аневризмах, которые не прогрессируют, могут быть предложены консервативные тактики. Их предназначение – уменьшение потенциала роста образования, снижение риска разрыва, купирование неврологических симптомов. Неинвазивная терапия – это обеспечение пациента качественным медикаментозным пособием, оказывающим поддерживающее действие за счет:

Маленькие аневризмы, которые не оперируются, требуют постоянного наблюдения. При этом специалисты предупреждают, что избавиться от них консервативно нельзя. Поэтому основной подход в устранении заболевания и его последствий – нейрохирургическое лечение, то есть своеобразная операция на проблемном сосуде головного мозга.

Слева состояние до операции, справа — после.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от показаний, места локализации, целостности, анатомических особенностей аневризмы сосуда, общего состояния пациента, степени угрозы жизни, технических возможностей нейрохирургического центра. Вмешательство может быть выполнено согласно одной из тактик хирургии.

Видео как проходит операция по эндоваскулярному лечению нейрососудистой аневризмы головного мозга:

И лечебно-профилактические операции, и вмешательства по поводу разорванной аневризмы – сложнейший интраоперационный процесс, требующий величайшего опыта от микрохирурга, изумительного владения новыми нейрохирургическими технологиями, безупречной комплектации операционного блока.

Видео открытой операции по удалению:

Чехия — одно из немногих в мире государств, где приемы миниинвазивной современной нейрохирургии мозга освоены и отточены в совершенстве, послеоперационное ведение пациентов на высоте. Чешские нейрохирурги проводят ювелирной точности манипуляции даже в труднодоступных местах мозга, не прибегая к агрессивным открытым приемам. На заметку скажем, что стоимость нейрохирургических операций и реабилитации в Чехии в разы ниже, чем в Германии и Израиле.

Источник

Хирургическое лечение церебральных аневризм в остром периоде кровоизлияния

Фото справа налево: В. Доленс, А. Королев (зав. нхо КОКБ), Ю. Хернисниеми, А. Воробьев

Нетравматические внутричерепные кровоизлияния при разрывах аневризм относятся к одним из наиболее тяжелых форм нарушений мозгового кровообращения.
В России ежегодно регистрируется около 18000 субарахноидальных кровоизлияний (САК), т.е. 13 на 100000 населения в год.
Что такое аневризма и у кого она чаще встречается.

Наиболее часто САК развивается у лиц среднего и пожилого возраста. У больных в возрасте от 40 до 59 лет его частота достигает 50%.

Аневризма представляет собой выпячивание стенки артерии, обычно в области бифуркации сосуда или в месте отхождения от нее крупных ветвей. Характерным для аневризмы является отсутствие трехслойной сосудистой стенки — отсутствие мышечного слоя и эластической мембраны. Стенка аневризмы состоит из соединительной ткани, прорастающей наружную и внутреннюю оболочки. Купол представлен одним тонким внутренним слоем, поэтому кровотечение возникает именно отсюда.

По конфигурации они бывают мешотчатыми, вёретенообразными и фузиформными а также однокамерными и многокамерными. По величине аневризмы делят на милираные (до 3 мм), обычные (от 4 до 15 мм), большие (от 15 до 25 мм), гигантские (более 25 мм). Аневризмы обычно бывают одиночными, но могут быть и множественными (в 15% случаев), располагаясь на различных артериях. В подавляющем числе наблюдений (90-91%) аневризмы располагаются в переднем отделе
артериального круга большого мозга (виллизиева круга) и толь¬ко 9-10% аневризм локализуются в ВББ.

Пример множественных аневризм. Мешотчатая и фузиформная (веретенообразная) аневризмы правой передней мозговой артерии (ПМА).

Пример многокамерной аневризмы развилки правой СМА.

При САК кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам большого мозга. Кровь попадает также в цистерны задней черепной ямки (препонтинную, большую затылочную, мостомозжечкового угла) и далее поступает в позвоночный канал. Источник и интенсивность кровоизлияния определяют характер распространения крови по субарахноидальным пространствам — оно может быть локальным, а может заполнять все субарахноидальные пространства головного мозга с образованием сгустков крови в цистернах. При разрушении мозговой ткани в области кровоизлияния появляются участки паренхиматозного кровоизлияния в виде пропитывания мозгового вещества кровью или формирования гематомы в веществе мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние).

Разрыв аневризмы ПСА с массивным базальным и паренхиматозным (и немного вентрикулярным) кровоизлиянием.

При значительном поступлении крови в субарахноидальное пространство может возникнуть рефлюкс крови в желудоч¬ковую систему через вывороты IV желудочка (отверстия Мажанди и Люшка) и далее — через водопровод мозга в III и бо¬ковые желудочки. Возможно и прямое проникновение крови в желудочки мозга через поврежденную конечную пластину, что чаще бывает при разрывах аневризмы передней соединительной артерии (субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние). При значительном паренхиматозном кровоизлиянии на фоне САК возможен прорыв гематомы в желудочки мозга (субарахно- идально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние).

Клиника разрыва аневризм мозга.

Клиническая картина САК при разрыве аневризмы развивается остро, иногда на фоне или после физического и эмоционального напряжения. Возникает сильная головная боль. Чаще пациенты описывают ее как головную боль «жгучего», «распирающего» характера, «как будто в голове разлился кипяток». На фоне головной боли развивается кратковременное или длительное угнетение сознания от умеренного оглушения до комы. В остром периоде кровоизлияния нередко возникают психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления. Неврологическая картина характеризуется развитием менингеального синдрома (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, светобоязнь, повышенная чувствительность к шуму и др.). Подобная типичная клиническая картина САК отмечается у 72% пациентов. Однако почти у каждого третьего больного с САК наблюдается иная клиника. Выделяют следующие атипичные варианты САК, для которых характерным является один из ведущих синдромов:
— мигренеподобный;
— ложновоспалительный;
— ложногипертонический;
— ложнорадикулярный;
— ложнопсихотический;
— ложнотоксический.

Неврологическая симптоматика которая развивается при разрывах аневризм той или иной локализации, бывает обусловлена не только эффектом самого САК или паренхиматозного кровоизлияния, но и ишемическими изменениями в мозговой ткани вследствие сосудистого спазма, и тогда клиническая картина заболевания определяется бассейном спазмированных артерий, степенью сужения артерий и особенностями коллатерального кровообращения. Кроме того, при оценке клинических проявлений необходимо учитывать и сроки заболевания, каждый этап которого характеризуется определенной частотой возникновения и формой течения осложнений (повторные кровотечения из аневризмы, внутримозговая гематома, кровоизлияние в желудочки, гидроцефалия, спазм артерий и ишемия мозга, электролитные и эндокринные нарушения, кардиоваскулярные и легочные осложнения и др.).
При всем многробразии клинической картины в практической неврологии и нейрохирургии используют классификации тяжести состояния. К настоящему времени известно более 50 классификаций, которые применяют для оценки тяжести состояния при САК. Наиболее распространенной из них является классификация, предложенная
W. Hunt и R. Hess

I. Бессимптомное течение или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка.
II. Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез черепно-мозговых нервов.
III. Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит.
IV. Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность.
V. Глубокая кома, децеребрационная ригидность, внешний вид умирающего.

Диагностика субарахноидальных кровоизлияний.

Верификацию кровоизлияния традиционно выполняют путем поясничной пункции.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Является ведущим методом в диагностике САК, особенно в первые часы и сутки кровоизлияния. С помощью КТ определяют не только интенсивность базального кровоизлияния и его распространенность по цистернам, но и наличие и объем паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияний, выраженность гидроцефалии, наличие и распространенность очагов ишемии мозга, выраженность и характер дислокационного синдрома.
Кроме того, с помощью КТ иногда удается диагностировать и истинную причину кровоизлияния. Выявляемость САК в первые 12 часов после кровоизлияния достигает 95,2%, в течение 48 часов 80-87%; на 3-и-5-е сутки — 75% и на 6-21-е сутки — всего 29%. Степень выявляемости сгустков крови при САК зависит не только от интенсивности самого кровоизлияния, но и от соотношения сгустков крови и плоскости срезов на КТ. Оптимальным для диагностики САК считается условие, когда плоскость сгустков перпендикулярна плоскости срезов на КТ и толщина сгустков превышает ширину среза КТ. Поэтому САК чаще обнаруживают при сгустках крови толщиной более 1,5 мм.

Наиболее распространенной КТ-классификацией кровоизлияния является классификация, предложенная С.М Fisher et al. в 1980 г.

Данные КТ четко — коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания.
Чем выраженнее кровоизлияние по КТ, тем более вероятно развитие церебрального ангиоспазма и соответственно фатальных ишемических осложнений.

Диагностика источника кровотечения.

Непосредственная визуализация аневризмы возможна тремя методами диагностики: дигитальной субтракционной ангиографией (ДСА), магнитно-резонансной ангиографией (МРА), компьютернотомографической ангиографией (КТА).

Диагностику церебральных аневризм (ЦА) следует начинать с неинвазивных методов.
Компьютерно-томографическая ангиография.
Современная трехмерная КТА с ЗD-реконструкцией (KT-3D-A) обладает чувствительностью в пределах от 87,9 до 97% и специфичностью от 95 до 100%.
При КТА можно получать трехмерное изображение и определять пространственную конфигурацию аневризмы, взаиморасположение с близлежащими структурами.

КТА. Аневризма правой позвоночной артерии.

Магнитно-резонансная ангиография.

МРА обеспечивает верификацию внутричерепных аневризм с чувствительностью в пределах от 74 до 100% и специфичностью от 74 до 100%. Чувствительность МРА в обнаружении аневризм диаметром более 3 мм составляет 86%, что сравнимо с результатами ДСА. Отмечено снижение чувствительности МРА при диаметре аневризмы менее 3-5 мм.
Имеется ряд параметров, которые влияют на способность МРА обнаруживать аневризмы: размер ЦА, скорость и направление кровотока в аневризме относительно магнитного поля, тромбоз и кальциноз, — поэтому МРА предпочтительно выполнять в первые 3 суток после кровоизлияния. В сроки от 3 суток до 3 недель после кровоизлияния ее точность снижается из-за биотрансформации молекулы гемоглобина.
Как неинвазивный метод МРА широко применяют в качестве скринингового исследования у пациентов с высоким риском наличия ЦА.

Дигитальпая субтракционная ангиография.

Селективную ДСА необходимо выполнять в следующих случаях: нет возможности проведения КТА или МРА; если эти исследования не выявили источник кровоизлияния или полученные данные недостаточны для проведения хирургического вмешательства. Исследование должно быть выполнено в следующем объеме: оба каротидных бассейна и обе позвоночные артерии. ДСА осуществляют в прямой, боковой, косой, а при необходимости в других атипичных проекциях.
Помимо выявления источника кровоизлияния, необходимо оценить степень выраженности и распространенность сосудистого спазма, особенности кровообращения.
При отсутствии визуализации аневризмы при ДСА у пациентов с типичной клиникой аневризматического САК, при ангиографических признаках сосудистого спазма целесообразно через 3-4 недели после кровоизлияния выполнить повторное ангиографическое исследование, которое позволяет выявить ранее не контрастированные аневризмы приблизительно еще у 3% больных.

Диагностика ангиоспазма.

Сосудистый спазм развивается исключительно при разрывах аневризм и практически не наблюдается при разрывах артериовенозных мальформаций и САК иной этиологии.
Под сосудистым спазмом следует понимать изменения всех слоев артериальной стенки, приводящие к сужению просвета артерии. Они возникают в ответ на кровоизлияние в церебральные цистерны.
Морфологические, изменения в сосудистой стенке следующие: отек и десквамация эндотелия, сокращение гладкомышечных клеток с их последующим некрозом и заместительным склерозом, разрушение эластических волокон наружной и внутренней эластических мембран, коллагеновых волокон адвентиции. Подобные морфологические изменения приводят к сужению просвета артерий, изменению упругоэластических свойств артерии, пристеночному тромбообразованию и иногда полному тромбозу артерий мозга (в 20% случаев). Из вышеописанных морфологических изменений следует, что, во-первых, термин «сосудистый спазм» весьма условен, более уместен термин «констриктивная ангиопатия», во-вторых, более понятным становится, почему терапия артериального спазма спазмолитическими препаратами является неэффективной.
Обычно ангиоспазм при САК развивается с 3-4-х суток от начала заболевания, его пик отмечается на 7-14-е сутки и в последующие дни наблюдается регресс.
Важную роль в оценке выраженности ангиоспазма и характера развивающейся у пациента ишемии мозга играют траскраниальная допплерография — ТКДГ, ЭЭГ и регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов. ТКДГ является наиболее чувствительным методом диагностики спазма. При увеличении линейной скорости кровотока до 120 см/с сужение просвета определяется на ангиограммах, а при повышении линейной скорости кровотока более 200 см/с у больных обнаруживаются неврологические расстройства, обусловленные ишемией мозга.

Хирургическое лечение больных с разрывом аневризмы.

Основной целью операции у больных с аневризмами являются выключение аневризмы из кровотока для предотвращения повторных кровотечений и устранение сгустков крови из базальных цистерн для предотвращения сосудистого спазма и ишемии мозга. Учитывая, что и ишемические осложнения, и повторное кровоизлияние возникают через несколько дней после разрыва аневризмы, необходимо стремиться произвести операцию в течение первых 3 суток заболевания. В случаях поздней госпитализации больных с САК и запоздалой диагностики аневризмы, когда развиваются сосудистый спазм и ишемия мозга, операцию приходится откладывать на несколько недель до регресса ишемических осложнений.
В первые 2 недели после разрыва аневризмы повторные кровотечения происходят у 15-20% больных. В первые 6 месяцев после разрыва аневризмы они развиваются у 50% пациентов с летальностью до 60%. В последующем риск повторного кровотечения составляет 3% в год со смертностью 2% в год, что склоняет многих нейрохирургов к тактике ранних оперативных вмешательств.

Показания к проведению открытых хирургических вмешательств.

1) больные с I-II степенью тяжести САК по Hunt-Hess;
2) больные с III степенью тяжести САК по Hunt-Hess при легком или умеренном ангиоспазме (скорость кровотока в сегменте M1 менее 200 см/с);
3) больные с III-IV степенью тяжести САК по Hunt-Hess, ес¬ли тяжесть состояния обусловлена внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома.

Показаниями к отсроченному хирургическому лечению являются:

1) III-IV степень тяжести САК по Hunt-Hess при наличии умеренного или выраженного ангиоспазма (скорость кровотока в сегменте M1 менее 200 см/с), III-IV тип изменений ЭЭГ;
2) анатомически сложные аневризмы (гигантские аневриз¬мы, аневризмы базилярной артерии);
3) V степень тяжести САК по Hunt-Hess без внутримозговой гематомы.

Эндоваскулярные методы лечения аневризм.

Абсолютные показания:
1) невозможность клипирования аневризмы в ходе открытой операции.

Приоритетные показания:
1) труднодоступность аневризмы для прямого хирургического вмешательства (аневризмы кавернозного и параклиноидного отделов ВСА, вертебрально-базилярного бассейна);
2) больные старшей возрастной группы (старше 75 лет);
3) тяжелое состояние больных (III-IV степень по Hunt-Hess);
4) фузиформные и расслаивающие аневризмы.

Операции по поводу разрыва аневризм производят под общим обезболиванием, обязательно с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники.

Хирург работает с микроскопом (Хельсинки, Финляндия, проф. Ниемели М.).

Общий вид нейрохирургической операционной (Хельсинки, Финляндия).

Операция складывается из нескольких этапов: трепанации черепа в лобно- височной области, вскрытия твердой мозговой оболочки, paссeчения арахноидальной оболочки на основании мозга и аспирации СМЖ, выделения магистральных сосудов головного мозга, выделения несущей аневризму артерии, самой аневризмы и выключения ее из кровотока путем клипирования.

Факторами риска в хирургии аневризм в остром периоде кровоизлияния являются:

— тяжелое состояние больного (IV-V степень по Hunt-Hess);
— наличие распространенного спазма и ишемии мозга;
— внутримозговая гематома объемом более 30 мл;
— прорыв крови в желудочки мозга и окклюзионная гидроцефалия;
— смещение срединных структур мозга более 5 мм.

Лечение в послеоперационном периоде.

До настоящего времени каких-либо эффективных методов медикаментозной терапии сосудистого спазма не существует. Поэтому при разрыве аневризмы для профилактики ишемии мозга или ее лечения проводят терапию, направленную на нормализацию перфузии мозга. С этой целью широко используют так называемую ЗН-терапию (hypertensia, hypervolemia, hemodilucia). До настоящего времени не установлено, какой из этих компонентов наиболее важен. Артериальное давление удерживают на уровне 15-20% выше обычного для данного больного давления, используя симпатомиметики. Гиперволемия достигается внутривенным введением альбумина и плазмы, гемодилюция — физиологического раствора. Гематокритное число не должно превышать 38-40. Подобная терапия позволяет значительно снизить риск развития ишемии мозга (до 15%) или уменьшить ее выраженность. Однако подобная терапия не позволяет предотвратить развития повторных кровотечений из аневризмы. Кроме того, при ЗН-терапии увеличивается риск развития сердечно-легочной недостаточности, почечной недостаточности, нарушений водно-электролитного баланса, коагулопатий.
Для профилактики ишемии и в ее лечении необходимо использовать антагонист кальция — нимодипин. Являясь блокатором кальциевых каналов, нимодипин препятствует поступлению ионов кальция через поврежденную мембрану в клетку и предотвращает ее повреждение. Первоначально препарат вводят внутривенно, через инфузомат, доводя скорость инфузии до 5 мл/час, под контролем артериального давления, затем назначают перорально. Иcпoльзовaниe препарата позволяет уменьшить число неврологических расстройств, обусловленных спазмом, на 12%. Необходимо помнить, что при внутривенном введении нимодипина может развиться артериальная гипотония, поэтому параллельно необходимо вводить и симпатомиметики. поддерживая нормальную перфузию мозга.

При написании статьи использованы материалы методических рекомендаций (№ 37) ДЗ Москва 2008.
Учреждение-разработчик: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Составители: Академик РАМН проф. В.В. Крылов, канд. мед. наук А.Э. Талыпов.

Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста

Источник