изжога на нервной почве что делать

Изжога на нервной почве что делать

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.

ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.

В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.

Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.

Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.

Изменения в образе жизни

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.

Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:

Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.

Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.

Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:

Антациды, отпускаемые без рецепта

Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.

В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.

Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.

Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.

В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).

И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.

Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты

Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.

По механизму действия различают две группы таких препаратов:

— Блока́торы H₂-гистами́новых реце́пторов

— Ингибиторы протонового насоса

Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.

К традиционным H2-блокаторам относятся :

— низатидин («Аксид AR» Axid AR)

— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)

— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)

— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)

К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся :

— лансопразол («Превацид», Prevacid)

— омепразол («Прилосек», Prilosec)

— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)

— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)

— эзомепразол («Нексиум», Nexium)

— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)

— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)

Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.

Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.

ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.

Прокинетики

Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.

Хирургическое лечение ГЭРБ

Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.

Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.

В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.

Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.

Профилактика ГЭРБ

Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.

Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.

Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям :

Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.

Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.

Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.

Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.

Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов :

Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.

Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.

Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.

Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.

Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.

К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).

Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

Источник

Невроз желудка: симптомы и лечение

Если долго находиться в состоянии стресса, напряжения, волнения или страха, появятся физиологические проблемы. Одна из таких — невроз желудка.

Выражение «все болезни от нервов» не так далеко от истины. Тело и психика человека тесно связаны — если долго находиться в состоянии стресса, напряжения, волнения или страха, появятся физиологические проблемы.

Одна из таких — невроз желудка или гастроневроз.

Что такое невроз желудка?

Вообще, невроз — это общее название для десятков расстройств, возникающих из-за стресса или психологических травм. Кажется, что это касается только высшей нервной системы, но на самом деле невроз может возникнуть в любом органе, потому что все системы нашего организма богаты нервными окончаниями. Так, когда вследствии психологических проблем нарушается работа желудка, говорят о гастроневрозе.

Это распространённое заболевание. Страдают им в основном люди среднего возраста, преимущественно женщины — более уязвимые эмоционально и менее устойчивые к стрессу, чем мужчины.

Почему он возникает?

Существует много причин, провоцирующих невроз желудка, и далеко не все из них так безобидны, как кажется.

В целом, большинство причин можно исключить, если вести здоровый образ жизни.

Какие у него симптомы?

Симптомы невроза желудка легко спутать с гастритом:

Поэтому нужно знать, на какие психосоматические симптомы обращать внимание:

Но нужно быть внимательнее: многие вышеперечисленные симптомы, как физиологические, так и психосоматические, сопутствуют и другим заболеваниям. Поэтому очень важно сначала точно поставить диагноз и только потом приступать к лечению.

В каких формах он проявляется?

Чтобы быстрее диагностировать невроз желудка, стоит знать, в каком виде он может проявиться. Каждая форма по-своему опасна — крайне важно как можно быстрее поставить диагноз и приступить к лечению.

Что делать, если у меня невроз желудка?

Если у вас наблюдаются какие-то из физиологических и психосоматических проблем, в первую очередь нужно обратиться к неврологу и гастроэнтерологу, а затем пройти тщательное обследование. На этапе диагностики невролог чаще всего привлекает психиатра, чтобы тот проанализировал жизнь больного и определил причины психологических проблем. Если лечить только симптомы, сам по себе невроз желудка не пройдёт. А такой метод помогает эффективнее восстановить психологическое здоровье больного.

Очень важно не заниматься самолечением ни медикаментами, ни народными средствами — это может привести к необратимым патологиям и резко ухудшить самочувствие.

Источник

Изжога причины и последствия

Поделиться:

Когда на терапевтическом приеме заходит речь об этом симптоме, пациенты немедленно морщатся, вспоминая свои ощущения: неприятное чувство жжения за грудиной, поднимающееся вверх, по пищеводу, к ротовой полости и внезапное появление острого кислого вкуса во рту.

Речь идет об изжоге, которой страдают самые разные люди — худые и полные, молодые и старые, — и часто не знают что с ней делать.

Годами страдальцы пытаются самостоятельно справиться с беспощадным жжением, прибегая к различным средствам, например, пьют минеральную воду, или принимают безрецептурные средства от изжоги, а порою используют и бытовые средства типа соды. При этом до врача многие так и не добираются, поскольку не считают изжогу серьезным поводом для беспокойства. И очень напрасно.

Изжога и рак: когда пора беспокоиться

Появление изжоги свидетельствуют о наличии заброса кислого содержимого желудка в пищевод, что в медицине называется гастроэзофагеальным рефлюксом и отражает процесс обратного хода пищеварения. Слизистая пищевода и глотки при частом раздражении соляной кислотой желудочного сока становится легко уязвимой для развития сначала предраковых заболеваний этих органов, а затем и аденокарциномы.

Важно: изжога, возникающая чаще, чем раз в неделю, является прямым показанием к обследованию.

Тем, кто насчет похода к врачу «не уверен», предлагаю самостоятельно ответить на вопросы шкалы Рихтера (ACG «Understanding GERD»):

1. Вас часто беспокоит хотя бы что-то из перечисленного ниже?

2. Вы часто испытываете перечисленные выше ощущения ПОСЛЕ ЕДЫ?

3. Вас беспокоит изжога два или более раз в неделю?

4. Прием безрецептурных средств дает только временное облегчение?

5. После курса лечения, назначенного врачом, симптомы появились снова?

Если получилось более двух утвердительных ответов, необходимо провести довольно неприятное, но очень информативное обследование, которым является ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия), но чаще говорят просто гастроскопия.

Проведение диагностики

С помощью тонкой гибкой трубки с осветителем на конце, вводимой через рот в пищевод и желудок пациента, врач-эндоскопист может рассмотреть состояние слизистой на всём протяжении верхних отделов желудочно- кишечного тракта и взять часть слизистой на биопсию. Это обследование быстро и достоверно даст ответ на главный вопрос: есть ли онкологический процесс или подозрение на него.

Если, к счастью, самый главный страх не подтвердился и рост атипичных клеток не выявлен, то необходимо приложить все силы для выяснения и устранения причин, вызывающих изжогу.

Достоверно доказано, что при игнорировании хронической многолетней изжоги высок риск развития таких изменений в строении клеток слизистой пищевода, которые при продолжении воздействия вредных факторов (агрессивная пища, стрессы) могут трансформироваться в атипичные, раковые клетки.

Как избавиться от изжоги

В наше время достигнуты большие успехи в лечении многих болезней пищеварительного тракта. Но, к сожалению, рак пищевода на данный момент почти не поддается эффективному успешному лечению. А вот гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), проявлением которой служит изжога, наоборот, способна насовсем исчезнуть после грамотного соблюдения режима и приема препаратов.

Заинтересованный в успехе пациент должен поддерживать свой нормальный вес и грамотно питаться, отказавшись от продуктов, влияющих на нижний пищеводный сфинктер, таких как, например, шоколад, цитрусовые, хлеб. Рекомендуется не переедать, не ложиться спать после еды, у кровати приподнять изголовье (но не спать на высокой подушке). При изжоге не стоит носить тесную одежду и тугой пояс. На тонус нижнего пищеводного сфинктера негативно влияют употребление крепкого алкоголя и курение.

Также необходимо наладить разумное, щадящее слизистую пищеварительного тракта питание и провести качественное лечение с использованием современных средств, воздействующих на причину и развитие воспаления органов пищеварения под контролем опытного врача-гастроэнтеролога или терапевта.

И обязательно не менее раза в год проходить ЭФГДС для выявления предраковых состояний, чтобы обязательно их выявлять и пролечивать.

Для лечения ГЭРБ в арсенале современного врача имеется две схемы:

Чтобы определить, какая схема предпочтительнее в каждом конкретном случае, врач собирает анамнез (историю заболевания), проводит тщательный осмотр и интерпретирует результаты анализов. После правильного подбора схемы лечения окончательное избавление от гастроэзофагеального рефлюкса наиболее вероятно.

Если же изжога случается у вас эпизодически, не чаще 1 раза в месяц, стоит принять антациды или ингибиторы протонной помпы в низкой дозировке для облегчения состояния, не переедать и не носить тугой пояс или ремень. Но не пропустите момент, если симптом начнет проявляться чаще, — в этом случае обязательно обратитесь к врачу.

Источник

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) знакомы многим: тяжесть после еды, дискомфорт в животе, диарея, тошнота и проблемы со стулом.

Болезни ЖКТ могут привести к крайне неприятным последствиям, таким, как общее обезвоживание организма, влияющее на работу головного мозга, интоксикация всего организма или злокачественные новообразования пищеварительной системы. И, конечно, любое хроническое заболевание без должного лечения грозит болезнями других органов, ведь человеческий организм – сложная природная система, в которой все элементы связаны между собой.

Причины заболеваний желудочно-кишечного тракта

Причины заболеваний ЖКТ разнообразны. Все болезни органов пищеварения можно условно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные.

Возможны следующие причины инфекционных заболеваний ЖКТ 2 :

В отличие от инфекционных болезней ЖКТ, которые, как правило, начинаются остро и имеют выраженные признаки, неинфекционная группа характеризуется сглаженными симптомами (за исключением острой хирургической патологии).

Болезни могут быть хроническими, протекать с обострениями и ремиссиями. К развитию неинфекционных заболеваний ЖКТ могут привести: 2

Симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта

Признаки заболеваний ЖКТ зависят от вида заболевания и причины его возникновения. Одним из основных симптомов, который ярче всего сигнализирует о наличии болезней ЖКТ, является болевой синдром.

Место локализации боли может свидетельствовать о следующих проблемах 2 :

Большинство болезней ЖКТ не ограничивается только болью в животе. Человека также могут беспокоить 2 :

Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта

Точная диагностика – основа будущего эффективного лечения болезней ЖКТ. Не зная точную причину неприятных симптомов, нельзя подобрать правильную программу лечения. Вовремя проведенная диагностика может предотвратить развитие серьезных заболеваний и осложнений.

Диагностика болезней ЖКТ может включать 2 :

Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта

Тактика лечения заболеваний ЖКТ определяется индивидуально и зависит от общего состояния человека, характера болезни и стадии развития. Чаще всего заболевания желудочно-кишечного тракта лечат консервативным способом, то есть без хирургического вмешательства.

В зависимости от природы заболевания – инфекционное или неинфекционное поражение – могут применяться следующие группы препаратов 2 :

Важным элементом лечения заболеваний ЖКТ является диета. При нарушениях в работе органов пищеварения очень важно придерживаться принципов здорового образа жизни (ЗОЖ).

Питание должно быть дробным, до 5-6 раз в день с небольшими перерывами. Необходимо полностью отказаться от ресторанов быстрого питания, жирной, жареной и острой пищи, газированных напитков – словом, всего, что может раздражать слизистые пищеварительных органов. Пища должны быть максимально щадящей. Основу рациона при болезнях ЖКТ должны составлять следующие блюда: 2

Следует свести к минимуму продукты, содержащие грубую клетчатку и провоцирующие излишнее газообразование: бобовые, капусту, редис, кукурузу. Исключены также консервы, соусы, специи и приправы.

Профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта

Предотвратить развитие заболеваний ЖКТ не так уж и сложно. Достаточно придерживаться простых принципов здорового образа жизни. Вот несколько правил, на которые стоит ориентироваться в профилактике заболеваний ЖКТ: 2

Препарат Креон® при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Таблетированные препараты представляют собой цельную форму, ее нельзя делить, поскольку это может нарушить защитную оболочку, и действующее вещество попросту погибнет в желудке.

Подробнее о препарате Креон ® 25 000 можно узнать здесь.

Источник

Психосоматические аспекты в гастроэнтерологии

Психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние больных. Рассмотрены особенности применения препаратов из групп нейролептиков, анксиолитиков и антидепрессантов при психосоматической патологи

Psychosomatic disorders are related to the category of psychological factors that influence on the patients’ somatic state. Peculiarities of using medications from neuroleptic, anxiolytic and antidepressant groups under psychosomatic pathology of gastrointestinal organs were considered.

Взаимодействие между «душой» и «телом», между психическими и соматическими факторами в болезни было известно и обсуждалось еще врачами античности. Демокрит (V в. до н. э.) полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела. Платон (IV в. до н. э.) был убежден, что сумасшествие (мания) у многих людей возникает в силу соматического недуга. Многие считают первым «психосоматиком» М. Цицерона (I в. до н. э.), который первым высказывал аргументированные суждения по поводу воздействия горя, сильных душевных волнений на здоровье человека и возникновение телесных болезней от душевных страданий. Еще 2400 лет назад Сократ утверждал, что не существует телесной болезни, отделенной от душевной, а Платон, его знаменитый ученик, сетовал: «Большая ошибка совершается там, где телесные и душевные болезни лечат разные врачи. Ведь тело неотделимо от души». Но эта ошибка повторяется постоянно. Вместо того чтобы подходить к лечению комплексно, изучать тело, душу и дух в их совокупности, углубляют специализацию, расчленяют человека все более дробно. Видный отечественный интернист Д. Д. Плетнев (1927 г.) писал: «Нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов».

Психосоматические расстройства являются психогенно обусловленными патологическими расстройствами, они наряду с неврозами и психопатиями составляют значительную часть контингента больных, относимых к группе пограничных психических заболеваний. По объединенным данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков [1]. По данным В. Д. Тополянского и М. В. Струковской (1982) 22% лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50% рабочего времени врача в общемедицинской сети [2]. Эти пациенты годами наблюдаются у врачей-интернистов, у специалистов различных областей внутренней медицины. Как правило, лечение при этом неэффективно, что наносит значительный моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи всю медицинскую науку и практику [2]. Это делает необходимым для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов иметь основные сведения и представления о «психосоматозах» (современное обозначение психосоматических расстройств).

В международной классификации болезней МКБ-10 психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние. Конечно, психологический фактор наряду с биологическим или социальным играет существенную роль в происхождении и течении любой патологии, однако при психосоматических расстройствах это влияние явно выражено как в этиологии, так и в патогенезе заболевания. Уже давно известна тесная связь эмоций и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который в ряде исследований образно называется «звучащим органом эмоций», так как первые эмоции человека и животного были связаны с удовольствием от приема пищи. К классическим гастроэнтерологическим психосоматозам относят заболевания, в клинической картине которых имеются органические поражения той или иной системы (язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит и др.).

Роль эмоционального стресса в возникновении язвенной болезни 12-перстной кишки врачами не оспаривается, но не является единственной или решающей причиной заболеваний. Конституциональные, т. е. генетические, предпосылки этого заболевания признаются большинством ученых, занимающихся изучением этой проблемы. Развитие язвенной болезни происходит на фоне повышения тонуса парасимпатической нервной системы под влиянием многократных стрессорных воздействий. Функциональные системы, формирующиеся под влиянием эмоционального стресса, принципиально не отличаются от таковых при развитии ишемической болезни сердца, только эффекторным органом «выбирается» в данном случае ЖКТ. В дальнейшем болезнь может развиваться двумя путями. Один из них ведет к язвенной болезни при соответствующей предпосылке, другой путь формирует целую группу так называемых депрессивно-ипохондрических расстройств, в основе которых лежат функциональные нарушения различных отделов пищеварительного тракта, и протекают они как «маски» отдельных заболеваний. Так, например, расстройство аппетита, свойственное многим заболеваниям, носит сугубо неврогенные черты. К ним относятся психогенные анорексия и булемия. В начале развития они не имеют в своей основе анатомического субстрата. Только в последующем развиваются вторичные морфологические дефекты.

Психогенная тошнота и рвота — явление довольно обыденное. У эмоционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются довольно легко. Этот своеобразный способ выражения эмоционального состояния в последующем может закрепиться по типу патологического рефлекса. При этом причиной тошноты и рвоты может стать не только чувство боли, страха, печали или тоски, но и положительная эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Однако психологами тошнота идентифицируется, прежде всего, как отражение крайней степени неприятия чего-либо. Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии — это, прежде всего, страх. Манера изложения жалоб больного свидетельствует об аффективном происхождении симптома. Больных мучает тошнотворное ощущение в животе, которое они не могут передать словами (душу тянет, выворачивает, мутит). Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам во время или непосредственно после еды, иногда сразу же после первых глотков и не зависит от количества и качества съеденной пищи. Этот симптом не поддается диетотерапии и не провоцируется грубой пищей, не приносит облегчения больному, как обычно это бывает при органических дефектах, например при стенозах выходного отдела желудка. В истоках психогенной рвоты лежит достаточно выраженная депрессивная реакция [3].

В категорию функциональных расстройств пищеварительной системы входят также функциональные запоры и поносы. Они возникают, по наблюдениям гастроэнтерологов, особенно часто при невротических состояниях со склонностью к ипохондрии и истерии.

Ведущим симптомом функциональных абдоминальных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях выступает боль — совокупность самых разных по локализации и характеру болезненных ощущений. Распространенность этих болей очень широка. Она может локализоваться в языке, по ходу пищевода, а также по всему животу. Как большинство психосоматических расстройств, психогенные абдоминальные алгии очень изменчивы и постоянны лишь в своем непостоянстве. Эти ощущения очень лабильны по своему характеру (ноет, тянет, щиплет, сжимает, скручивает, давит, печет, распирает, пульсирует, переливается, сверлит, режет), интенсивности (от смутного ощущения до «кинжальной» боли) и локализации. Такие странные и подчас ни на что не похожие ощущения «больше портят настроение, чем мучают», больше тревожат, чем заставляют физически страдать, терзают больше душу, чем тело. Больные используют различные диетические ограничения, которые, однако, не приносят облегчения.

Описанные выше симптомы и синдромы психосоматической патологии органов пищеварения составляют функциональные гастроинтестинальные расстройства, определенные III Римскими критериями (2006 г.):

По данным Ю. А. Александров­ского [5], при заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных. Клиническая картина определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, торпидному течению с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы. У этих пациентов можно выделить следующие синдромы:

Чрезвычайное многообразие и многочисленность функциональных расстройств пищеварительной системы крайне затрудняют своевременное и правильное распознавание заболевания. Некоторые больные годами «лечатся» у гастроэнтерологов, не получая существенного облегчения. Только при учете психоэмоциональных расстройств появляется надежда на благополучный исход. Полная нормализация самочувствия и настроения больного в процессе строго индивидуального подхода к психофармакотерапии и психотерапии позволяет окончательно решить проблему лечения.

Диагностика психоэмоционального расстройства в рамках соматического заболевания во многом основана на правильном сборе и анализе жалоб пациента, данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Клиническое интервью с потенциально тревожным или депрессивным больным достаточно сложный процесс, требующий от врача определенного терпения и навыка. Это связано с тем, что многие больные отрицают, не осознают или не хотят говорить о своих психологических проблемах и душевных переживаниях и поэтому на прямые вопросы о снижении настроения, тоске или тревоге обычно отвечают отрицательно. Кроме того, больные часто затрудняются вербально изложить свое душевное состояние и используют более привычную соматическую терминологию, т. е. описывают болевые или сенестопатические ощущения различной модальности и подчеркивают их необычность и связь с эмоциональным состоянием (чаще всего тревожными или тоскливыми переживаниями). Поэтому первым вопросом после выслушивания жалоб больного должен быть вопрос о влиянии этих симптомов на его повседневную жизнь (мешают ли они его профессиональной деятельности, учебе, семейной жизни, досугу). Здесь можно уточнить, получает ли больной удовольствие от развлечений. Следующей задачей врача является уточнение особенностей личности больного с целью исключения истерических расстройств или установочного поведения (симуляция). Затем можно спросить, имеются ли расстройства сна, аппетита (нет ли уменьшения массы тела), половой сферы, колебаний настроения в течение дня. И, наконец, нужно прицельно уточнить, сузился ли круг интересов больного, насколько пессимистично он оценивает свою ситуацию (также будущее и прошлое), не предшествовали ли развитию симптомов какие-либо неприятные (стрессовые) события и т. д. Жалобы в комплексе с ответами на эти вопросы в большинстве случаев позволяют врачу определить наличие или отсутствие депрессии у больного [6].

Определенную помощь в диагностике психического состояния могут оказать стандартизированные опросники или тесты. Чаще всего врачи интернисты используют в своей практике: Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [7], опросники личностной и реактивной тревожности Спилбергера–Ханина [8], шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и для оценки тревоги (HARS) [9], MMPI [10], Гиссенский опросник соматических жалоб [11] и многие другие.

Принципы терапии психосоматических расстройств в гастроэнтерологии были сформулированы Syed I. M. и соавт. в 2006 г. [12]:

Остается основной вопрос: какие препараты психотропного ряда назначить тому или иному пациенту? В идеальном варианте можно переложить эту ответственность на психотерапевта или психиатра. Каждый врач-гастроэнтеролог может очень долго рассказывать о своих пациентах, которых он неоднократно пытался отправить на консультацию к коллегам психиатрам, но они так и не выполнили этих рекомендаций по разным причинам. Даже в США, где права пациента надежно защищены законом, 80–90% людей, которых их лечащий врач направил к психиатру, не доходят до него [13]. В России таких данных нет.

Основные группы психотропных препаратов, применяемых в гастроэнтерологии:

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к сужению показаний для назначения нейролептиков в общесоматической практике. Наиболее часто в практике используют бензамиды (сульпирид, тиаприд) и алифатические производные фенотиазина: левомепромазин, алимемазин. Определенные надежды связывают с внедрением в клиническую практику некоторых атипичных нейролептиков — оланзапина, рисперидона. Перечисленные препараты при использовании в терапевтических дозах, как правило, оказывают достаточно слабое воздействие на функции дыхательного центра, не обладают значимым аритмогенным эффектом. Нейролептики, предпочтительные для использования в общесоматической сети, не оказывают гепатотоксического действия, могут лишь незначительно увеличивать массу тела (при длительной терапии), а блокатор D₂-дофаминовых рецепторов — тиаприд, который обладает анорексигенным действием, может даже способствовать некоторому ее снижению [14].

Большой интерес в лечении моторно-эвакуторных нарушений ЖКТ и психосоматических расстройств представляют препараты, селективно ингибирующие D2-рецепторы (допаминовые). Одним из них является родоначальник группы бензамидов — сульпирид, синтезированный еще в 1966 г. Сульпирид селективно блокирует постсинаптические D₂-рецепторы, в результате чего замедляется нейрональная передача D₂ (антидофаминергическая активность) [15], не влияя на D₁-, D₄-дофаминовые рецепторы (лимбическая система), альфа-адренорецепторы, М-холинорецепторы, H₁-гистами­но­вые и 5-HT серотониновые рецепторы, в отличие от традиционных нейролептических препаратов. Антипсихотический эффект терапевтических доз сульпирида сочетается с малой вероятностью развития экстрапирамидных симптомов [16], которые отмечаются лишь на фоне приема очень высоких доз сульпирида — в 2 раза превышающих средние терапевтические. Достаточно указать, что если клинически эффективная суточная доза препарата варьирует от 100 до 1800 мг, то рассматриваемое осложнение нейролептической терапии ассоциируется с дозировкой, превышающей 2000 мг/сут, в малых дозах (100–300 мг/сут) сульпирид обладает продофаминергической активностью [17]. Продофаминергическая активность сульпирида способствует его активирующему (антиастеническому), антидепрессивному (тимолептическому) действию и может содействовать улучшению когнитивных функций. При этом для сульпирида характерно благоприятное соматотропное действие, которое связывают как с центральным (подавление дофаминергических рецепторов в триггерном центре рвоты в головном мозге), так и периферическим (нормализация моторики желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря) влиянием нейролептика. Показано, в частности, что препарат обладает антиэметическим (противорвотным) и антидиспепсическими свойствами [18, 19]. Соматотропные эффекты сульпирида используют в кардиологии, пульмонологии, неврологии и особенно широко в гастроэнтерологии. Так, в ходе сравнительного открытого исследования с участием 60 больных с СРК показано превосходство сульпирида в сопоставлении с традиционной (базисной) терапией [20]. Установлено, в частности, что доля пациентов с полной/значительной редукцией синдрома среди пациентов, принимавших рассматриваемый нейролептик, достигает 85%. Тот же показатель у больных на базисной терапии составляет лишь 10%. Причем сульпирид эффективно воздействует как на проявления СРК (абдоминалгии, изменения стула), так и на сопутствующие им проявления соматизированной тревоги и депрессии. Достаточно широко сульпирид изучается в исследованиях, показывая сочетанные положительные эффекты при СРК с тревожно-депрессивными и другими дистимическими расстройствами [21, 22]. В инструкции препарата в разделе «Показания» указаны следующие заболевания, относящиеся к нашей теме: психосоматические заболевания, в т. ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы ЖКТ, медикаментозные язвы, симптоматические язвы, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки [23].

Тиаприд, относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, по структуре и фармакологической активности близок к сульпириду. В малых и средних дозах оказывает стимулирующее действие (снижение тормозных влияний на ЦНС), в больших дозах — анксиолитическое. Средние дозы в этом случае составляют 200–400 мг/сут. Кроме того, препарат используется для купирования абстинентного синдрома у больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.

Одним из практически значимых свойств транквилизаторов является их способность повышать порог болевой чувствительности, что особенно проявляется у таких препаратов, как Диазепам, Феназепам, Мебикар, и делает целесообразным их применение в комплексном лечении различных болевых синдромов. Противорвотным, антигистаминным, противозудным свойствами обладает гидроксизин [25]. Использование производных бензодиазепина затруднено из-за ряда осложнений, наиболее серьезные из которых (возможность злоупотребления и развитие лекарственной зависимости) связаны с их высоким потенциалом аддикции по R. Shmidt [26]. Среди факторов, определяющих формирование расстройств при приеме транквилизаторов, традиционно называются: длительность терапии, суточная дозировка, скорость снижения дозы перед полной отменой и длительность периода полувыведения принимаемого препарата [27–30]. В связи с серьезностью указанных осложнений материалы ВОЗ, зарубежные и отечественные руководства по фармакотерапии психических расстройств указывают, что перед назначением транквилизатора следует сначала рассмотреть возможность альтернативной терапии. С целью минимизации проявлений синдрома отмены рекомендуется использовать производные бензодиазепина с длительным периодом полувыведения, а препараты с коротким периодом полувыведения применять лишь для краткосрочной терапии в качестве снотворных. Назначение бензодиазепиновых анксиолитиков допускается на срок не более 1 месяца и только для снятия наиболее острой симптоматики до восстановления контроля личности за своим состоянием и внешней ситуацией [31, 32].

Самой изученной группой психотропных препаратов является группа антидепрессантов. На сегодняшний день в мире существует более 80 оригинальных наименований этой группы. Применение этих препаратов основано на частых сочетаниях тревоги и депрессии или невроза у пациентов с функциональными гастроэнтерологическими заболеваниями у пациентов, которые обращаются за медицинской помощью. Эффективность этих препаратов продемонстрирована в рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах в течение более чем 30 лет при лечении хронической боли, независимо от ее происхождения или локализации. Многие европейские и американские стандарты и руководства по лечению гастроэнтерологических заболеваний включают в себя антидепрессанты разных групп [33–37].

Антидепрессанты или тимоаналептики обладают разнообразными фармакодинамическими свойствами, основным из которых является способность повышать патологически сниженное настроение [38]. Спектр фармакологического действия этих препаратов очень широк [39], и помимо основного свойства они обладают противотревожным, седативным, антифобическим, стимулирующим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.

В клинике внутренних болезней не требуется мощного тимоаналептического эффекта, поэтому используемые дозы антидепрессантов ниже, чем в психиатрической практике. При ряде расстройств, например соматоформной вегетативной дисфункции, используются вегетостабилизирующие эффекты препаратов данной группы. При генерализованном тревожном расстройстве — анксиолитическое действие [40]. Соматотропное (антиульцерогенное) действие трициклических антидепрессантов (ТЦА) полезно при лечении язвенной болезни. Эта возможность связана с наличием у них холинолитических эффектов. Механизмы действия антидепрессантов разнообразны и до конца не изучены. Большинство фармакологических эффектов обеспечиваются их действием на синаптическую нейропередачу. Приводим фармакодинамическую классификацию антидепрессантов, в основе которой заложен различный механизм действия на синапс (табл. 1).

Решающее значение при выборе антидепрессанта имеет синдромологическая структура депрессии. При тоскливом и апатическом варианте депрессии показано назначение препаратов с преобладанием стимулирующего действия, при тревожном варианте депрессии — препаратов с преобладанием седативного действия. Врачи интернисты должны с осторожностью назначать антидепрессанты со стимулирующей активностью, так как при депрессивном расстройстве с суицидальными тенденциями назначение стимулирующего антидепрессанта может сподвигнуть пациента на осуществление своих «тайных желаний». В табл. 2 приводится классификация антидепрессантов по их активирующему или седатирующему действию.

С современных позиций приведенная клиническая классификация не лишена недостатков, так как не разграничивает седативный и анксиолитические эффекты антидепрессантов. Между тем многие антидепрессанты нового поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) практически лишены седативных свойств, но обладают выраженным анксиолитическим действием [41]. СИОЗС, СБОЗН и ССОЗС не обладают гепатотоксичностью. Такие СИОЗС, как флуоксетин и пароксетин, а также ССОЗС и СБОЗН не оказывают токсического действия на почки, не вызывают затруднений при мочеиспускании. Наиболее частые упоминания о соматотропном влиянии СИОЗС и ССОЗС связаны с их воздействием на ЖКТ. Однако и эти побочные эффекты обычно не носят чрезмерно выраженного характера. Указывается, что СИОЗС (флуоксетин, сертралин) могут усиливать перистальтику и даже вызвать диарею. Достаточно частым побочным эффектом СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) и ССОЗС является тошнота. Безопасность и переносимость рассматриваемых антидепрессантов обеспечивается также сравнительно благоприятным спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами [42].

Для разных групп антидепрессантов характерен свой спектр побочных явлений. Холинолитические побочные эффекты ТЦА включают сухость во рту, запоры, нарушение аккомодации, задержку мочеиспускания, угнетение перистальтики кишечника, задержку эякуляции, делириозную симптоматику (чаще у пожилых (атропиноподобный делирий)). Побочные явления серотонин-позитивных антидепрессантов: вследствие накопления серотонина в кишечной стенке (тошнота, жидкий стул, колики, метеоризм, анорексия), нарушения половой сферы (задержка эякуляции, аноргазмия), экстрапирамидная симптоматика (тремор), холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры), повышенное потоотделение.

Под руководством академика РАМН А. Б. Смулевича разработана классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в клинике внутренних болезней, где выделяют психотропные средства первого и второго ряда (табл. 3). В число препаратов первого ряда включены препараты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской практики [43]. Им присуща минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов или привести к углублению соматической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования. К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Лекарственные средства этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект, что может сопровождаться риском побочного действия (как нейротропного, так и соматотропного) и неблагоприятными последствиями взаимодействия с соматотропными средствами. Необходимо отметить, что преимущества препаратов первого ряда не исключают возможности применения препаратов второго ряда в соматической клинике. Однако использование этих препаратов требует специальной подготовки и опыта с учетом высокой вероятности возникновения побочных явлений и осложнений терапии.

Гастроэнтерологи и врачи интернисты других специальностей часто вынуждены в своей практике назначать психотропные препараты. Объем всемирного рынка психотропных средств в 1991 г. был равен 4,4 млрд долларов США, и ожидалось, что эта цифра к 1996 г. достигнет 7,6 млрд долларов. Один лишь рынок продаж США в 1991 г. определялся в 3,3 млрд долларов, и ожидалось, что к 1997 г. он достигнет цифры в 6,4 млрд долларов. Рецепты на психотропные препараты составляют почти 20% от всех рецептов, выписываемых в США [44]. К сожалению, в России бытует миф о том, что врачи интернисты «не имеют права» назначать психотропные препараты, описанные в нашей статье. Создается порочный круг — пациент нуждается в психофармакотерапии, а врач «боится» назначить необходимое лекарство. В этой статье мы призываем врачей задуматься о том, что часто без помощи психотропных препаратов мы не можем оказать пациенту достаточную помощь и улучшить его качество жизни, и не забывать слова одного из основоположников современной психосоматики Зигмунда Фрейда: «Если мы гоним проблему в дверь, то она в виде симптома лезет в окно». При назначении психотропного препарата врач интернист должен руководствоваться некоторыми правилами [45]:

Литература

Е. Ю. Плотникова*, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Селедцов*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Шамрай**
Е. А. Талицкая***
М. В. Борщ***
О. А. Краснов*, **, доктор медицинских наук, профессор

*ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России,
**МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского, Кемерово
***МБЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк

Источник