иммунотурбидиметрия что это значит

Иммунотурбидиметрия что это значит

D-димер – это белковый фрагмент, который образуется при растворении кровяного сгустка, возникающего при свертывании крови. Он является маркером тромбообразования, так как при этом процессе вместе с возникновением тромбов запускается и их растворение с образованием D-димеров.

Фрагмент расщепления фибрина.

Синонимы английские

D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.

Мкг FEU /мл (микрограмм фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

D-димер – белковый фрагмент, который образуется в результате распада кровяного сгустка. При повреждении сосуда или ткани в организме запускается процесс свертывания крови – образования тромбов, в состав которых входит особый белок фибрин. Он «скрепляет» между собой компоненты тромба и удерживает тромб там, где он образовался.

Тромбы могут возникать не только в месте повреждения тканей или сосудов, но и внутри сосудов при наличии предрасполагающих к этому факторов: повреждение внутренней выстилки сосудов различными эндогенными и экзогенными веществами и антителами, нарушение локальной гемодинамики – застой крови, наличие турбулентных потоков. Тромбы в сосудах встречаются при целом ряде заболеваний: варикозная болезнь вен нижних конечностей, мерцательная аритмия, осложненное течение инфекционных заболеваний, осложнения после проведенного хирургического вмешательства. Организм при тромбозе запускает механизмы, способствующие разрушению тромбов, в ходе их работы фибрин начинает разрушаться плазминогеном и образуются D-димеры. Таким образом, количество D-димеров в крови указывает на активность процессов разрушения тромбов и косвенно позволяет оценить активность тромбообразования. Наиболее часто данный тест используют для диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также для мониторинга терапии тромбозов антикоагулянтами (например, гепарином).

Количество D-димеров может быть повышено при беременности, обычно оно постепенно нарастает к III триместру. До недавнего времени высокие показатели считались признаком угрозы развития тромботических осложнений при беременности, однако исследования последних лет показали, что четкой связи между уровнем D-димера и патологией беременности нет.

Анализ на D-димер в подавляющем большинстве случаев используется в качестве вспомогательного теста, и диагноз ставится с учетом клинической картины и результатов других исследований.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Источник

Иммунотурбидиметрия что это значит

Белок острой фазы, высокочувствительный и неспецифический маркер активного воспаления и повреждения тканей.

Синонимы английские

C-reactive protein (CRP), quantitative.

Мг/л (миллиграмм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

С-реактивный белок – это гликопротеин, вырабатываемый печенью и относящийся к белкам острой фазы воспаления. Под действием противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухолей – альфа и в особенности интерлейкина-6) его синтез увеличивается уже через 6 часов, а концентрация в крови возрастает в 10-100 раз в течение 24-48 часов после начала воспаления. Наиболее высокие уровни СРБ (более 100 мг/л) наблюдаются при бактериальной инфекции. При вирусной инфекции уровень СРБ, как правило, не превышает 20 мг/л. Концентрация СРБ также повышается при некрозе тканей (в том числе при инфаркте миокарда, опухолевых некрозах).

СРБ участвует в активации комплемента (группы белков, являющихся частью иммунитета), моноцитов, стимулировании экспрессии молекул адгезии ICAM-1, VCAM-1, Е-селектина на поверхности эндотелия (они обеспечивают взаимодействие клеток), связывании и модификации липидов низкой плотности (ЛПНП), то есть способствует развитию атеросклероза.

Прогрессивное увеличение СРБ связано с активностью воспалительного процесса и степенью повреждения тканей. Причем СРБ является более чувствительным показателем активного воспаления, чем скорость оседания эритроцитов (СОЭ), однако повышается и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.

Повышение СРБ может предшествовать появлению лихорадки, боли и других признаков болезни. Некоторые специалисты определяют длительность антибактериальной терапии в зависимости от сроков снижения СРБ.

В неосложненном послеоперационном периоде СРБ достигает максимальных значений на третий день и в течение недели снижается до нормального уровня. Сохранение высоких значений СРБ и отсутствие его постепенного снижения указывает на присоединение инфекции.

В отдельности определение СРБ не позволяет уточнить диагноз и характер заболевания, но с высокой чувствительностью дает возможность установить факт активного воспаления или повреждения ткани. Результаты анализа должны интерпретироваться с учетом показателей других лабораторных тестов, клинической картины болезни и заключений инструментальных исследований.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Если уровень СРБ превышает 10 мг/л, проводят дополнительное обследование, чтобы выявить инфекционные и воспалительные заболевания. СРБ больше 10 мг/л свидетельствует об остром воспалении, хроническом заболевании, травме и т. д. При вирусных инфекциях, метастазах, вялотекущих хронических и некоторых системных ревматических заболеваниях концентрация СРБ составляет 10-30 мг/л, при бактериальных инфекциях, обострении некоторых хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидного артрита) и повреждении тканей (хирургическая операция, острый инфаркт миокарда) – 40-100 мг/л (иногда 200 мг/л), при тяжелых генерализованных инфекциях, ожогах и сепсисе – до 300 мг/л и более.

Причины повышения уровня С-реактивного белка:

Что может влиять на результат?

Факторы, повышающие уровень СРБ:

Факторы, снижающие уровень СРБ:

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, анестезиолог-реаниматолог, педиатр, хирург, онколог, кардиолог, ревматолог, гастроэнтеролог, гематолог, акушер-гинеколог.

Источник

Д-ДИМЕР КАК МАРКЕР ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Лабораторный тест для определения Д-димера по частоте измерений является одним из са-мых востребованных исследований в практическом исследовании системы свертывания крови. Он занимает четвертое место по количеству назначений после протромбинового вре-мени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и фибрино-гена. С момента открытия Д-димера (1970-е годы) и начала его применения в клинической практике (1990-е годы) анализ крови на Д-димер прочно вошел в арсенал часто используе-мых тестов врачами многих специальностей для диагностики заболеваний, связанных с патологическим тромбообразованием. Д-димер является конечным продуктом такого процесса, который происходит в организме человека как фибринолиз. В 1893 г. термин «фибринолиз» предложил использовать французский физиолог Dastre, а в 1905 г. ученый из Германии Morawitz сделал предположение о том, что в фибринолизе прииимают участие некоторые ферменты. Это было подтверждено доктором Sherry (США) в 1959 г., который доказал, что активатором фибринолиза является плазмин, образующийся из его пред-шественника плазминогена. В 1973 г. одновременно две исследовательские группы сооб-щили об обнаружении уникального фрагмента, полученного при гидролитическом расщеп-лении белка фибрина ферментом плазмином в сыворотке человека (1). Позже этот фрагмент получил название Д-димер и его начали использовать как инструмент для диагностики раз-личных заболеваний. Многие клинические состояния характеризуются увеличением кон-центрации Д-димера в плазме крови (Табл.1).

Механизм образования Д-димера.

В настоящее время для диагностики тромбоза используются продукты расщепления фибриногена (Рис.1). Фибриноген при действии тромбина образует мономеры фибрина путем расщепления двух небольших фрагментов (фибринопептидов А и В). Во время этого процесса отрицательный заряд Е фибриногена (красные кружочки) преобразуется в поло-жительный заряд, что позволяет спонтанно полимеризоваться мономерам фибрина в поли-мер, котоый стабилизируется водородными связями. Тромбин также активирует фактор XIII (фермент трансглутаминаза), который стабилизирует исходный полимер фибрина путем каталитического образования сшитых ковалентных связей между соседними D-доменами (зеленые кружочки). Под действием тканевого активатора плазминогена (t-PA), являющегося сериновой протеазой, из неактивного плазминогена образуется активный плазмин, который расщепляет фибрин на множество мелких фрагментов, называемых продуктами деградации фибрина (ПДФ). Д-димер, образованный из двух смежных сшитых мономеров, является одним из основных ПДФ. В отличие от конечных продуктов расщепления фибриногена, которые представлены в виде отдельных фрагментов D и Е, при расщеплении поперечно-сшитых фактором ХIIIа волокон фибрина, образуются более крупные фрагменты – D-диме-ры, тримеры D-E-D, поскольку плазмин не способен расщеплять ковалентную связь между D-доменами.

Рис.1. Механизм образования Д-димера.

Таким образом, действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена. Продукты деградации фибрина – это крупные фрагменты Д-димеры и тримеры, а продукты деградации фибриногена – отдельные олигопептиды с небольшой молекулярной массой. Только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-Димеры. При этом действует правило:

Д-димер относится как к маркерам активации свертывания и фибринообразования, так и к маркерам активации фибринолиза. Период полужизни Д-димера составляет примерно 8 часов, клиренс осуществляется через почки и ретикуло-эндотелиальную систему. Опреде-ление D-димера является наиболее распространенным лабораторным маркером активации свертывания и фибринолиза.

Методы определения Д-димера.

1. Качественные и полуколичественные методы:

– Реакция агглютинации латексных частиц (плазма);

2. Количественные:

– Иммунохроматография; Point-of-Care (диагностика по месту лечения).

– ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay; фермент-связанный иммуносорбентный ме-тод);

– Иммунодиффузия на порозных мембранах;

Краткая характеристика методов.

1. Методы определения Д-димера, основанные на латексной агглютинации.

К плазме, содержащей Д-димер, добавляют латексные шарики, покрытые моноклональными антителами против Д-димера и отмечают время появления макроскопической агглютинации на предметном стекле. Это не дорогие и легко выполнимые исследования. Они имеют умеренную чувствительность, но более высокую специфичность по отношению к тромбозу глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

2. Метод иммунохроматографии.

Относительная нечувствительность тестов латексной агглютинации, привело к разработке более чувствительных тестов, основанных на иммунохроматогрифической экспресс-диагнос-тике. Этот метод сочетает в себе скорость проведения исследования (от 2 мин) с высокой чувствительностью. Отмечена особая ценность иммунохроматографического метода при ТГВ.

3. Метод ELISA.

ELISA методы исследования Д-димера имеют высокую чувствительность, но относительно низкую специфичность. Низкая специфичность этих методов обусловливает в значительном числе случаев ложно положительные результаты. Метод заключается в добавлении в лунки микропланшетов, покрытых антителами к Д-димеру исследуемой плазмы. После инкубации вносят меченные ферментом антитела и после остановки реакции производят колоримет-рическое измерение. Этот метод является трудоемким и занимает много времени для его проведения, а также требует специального оборудования. Данные обстоятельства делают его не практичным для рутинного использования в клинической практике.

4. Иммунодиффузия на порозных мембранах.

За последние годы были разработаны иммуноферментные методы определения Д-димера, которые позволяют получать результат в течение 10 минут. В них используются порозные мембраны, покрытые антителами, которые захватывают Д-димер. Плазму больного фильт-руют через мембрану и затем к фильтрату добавляют меченые антитела, чтобы определить связанный Д-димер

5. Иммунотурбидиметрия.

Одним из вариантов латексного метода определения Д-димера является метод микро-латексной агглютинации или иммунотурбидиметрический метод. При добавлении плазмы пациента, содержащей Д-димер к реагенту, происходит увеличение оптической плотности раствора, которая прямо пропорциональна концентрации Д-димера в исследуемом образце. Коммерческие наборы для определения Д-димера раработаны для автоматических анали-заторов (биохимических и коагулометров), что позволяет выполнять исследования этого аналита в рутинном режиме.

Два типа единиц измерения Д-Димера.

1. D-Dimer Units (DDU) – для методов, использующих очищенный Д-Димер в качестве калибратора.

2. Fibrinogen Equivalent Unit (FEU) – фибриноген-эквивалентные единицы (ФЭЕ), для ме-тодов, использующих в качестве калибратора ПДФ, образующиеся под действием плазмина.

Размерность единиц указывается производителем теста (нг/мл, мкг/мл, мкг/л).

Референтные значения Д-димера.

Пороговые значения для Д- Димера в зависимости от единиц измерения:

1. DDU ≤ 0,25 мкг/мл (250 нг/мл или 250 мкг/л);

2. FEU ≤ 0,5 мкг/мл (500 нг/мл или 500 мкг/л).

Числовые значения легко конвертируются друг в друга, та как масса одной единицы FEU равна половине DDU. Например, 0,5 мкг/мл FEU = 0,25 мкг/мл DDU.

Если концентрация Д-Димера в плазме меньше указанных пороговых значений, то наличие тромбоза у пациента можно исключить.

Ограничения при определении Д-димера.

Тест на Д-димер является не стандартизированным маркером. На сегодняшний день известно около 30 коммерческих тест-систем для определения Д-димера между которыми наблюдают-ся определенные различия, так как каждый производитель устанавливает свой собственный метод стандартизации.

Основными причинами ограничения метода являются:

– использование различных моноклональных антител (более 20), отличающиеся по специ-фичности и чувствительности;

– отсутствие Международного Референтного Стандарта (International Reference Preparation);

– отсутствие стандартного калибратора;

– различные единицы измерения, используемые для различных методов.

Отсутствие стандартизации различных тест-систем для опреления Д-димера означает, что результаты, референтные интервалы и значения cut-off не могут быть экстраполированы для различных методов. При количественном измерении Д-димера одного и того же пациента различными тест-системами получаются различные результаты, сравнивать которые не корректно.

Причины различия в анализах на Д-Димер.

1. Д-димерный антиген не является гомогенным, а состоит из соединений, содержащих фрагменты D и Е c различной молекулярной массой (Рис.2.)

2. При анализе Д-димера используются разные антитела, буферы, измерительная техника, стандарты.

Рис.2. Д-димерный антиген, состоящий из множества фрагментов D и Е.

Такая вариабельность в типах и единицах измерения Д-димера привела к путанице в некото-рых лабораториях, особенно когда необходимо было установить порог для исключения ве-нозной тромбоэмболии.

Необходимо помнить, что существует 2 различных типа единиц для Д-димера (Рис.3):

1. Д-димер единица – DDU с м.м. 195 кDa;

2. Единица эквивалентности фибриногена – FEU с м.м. 340 кDа

Рис.3. Два типа единиц для Д-димера (DDU и FEU).

Поскольку D-димер выражается в массовых единицах, тип вовлеченных единиц очень важен при установлении порога для исключения венозной тромбоэмболии и для интерпретации результатов.

Таким образом, методы определения Д-димера основаны на его взаимодействии с монокло-нальными антителами к специфическим эпитопам в Д-доменах молекул фибрина. Эти специ-фические антитела связываются с Д-димерами, содержащими D-D ковалентные связи, но не вступают в реакцию с фибриногеном и растворимыми фибрин-мономерами. Д-димеры, обна-руживаемые в плазме – это показатель расщепления фибрина, но не фибриногена и фибрин-мономеров.

Клиническая значимость Д-димера.

Клиническое применение измерение Д-димера показано при:

– исключении венозного тромбоэмболизма (ВТЭ);

– диагностике и мониторинге диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

– определение длительности антикоагулянтной терапии.

Вопрос использования Д-димера остается дискуссионным при:

– прогнозе течения заболеваний сердечно-сосудистой системы;

– прогнозировании неблагоприятных исходов беременности;

– дополнительной оценке риска тромбоэмболии при других патологиях.

1. Венозный тромбоэмболизм..

Венозный тромбоэмболизм представляет собой довольно частую патологию, которая объединяет тромбозы глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Образование любо-го тромба в сосудистом русле всегда приводит к активации фибрнолиза и появлению в крови продуктов распада фибрина. Чувствительность теста Д-димера в диагностике венозного тромбоэмболизма очень высокая – 90-100%. Этот анализ может проводиться для подтверж-дения факта тромбоза. При оценке результатов исследования следует учитывать то, что повышение уровня Д-димера в крови только указывает на образование фибрина и его лизис, однако в каком отделе сосудистого русла, в каком объеме и по какой причине это произошло необходимо решать в каждом конкретном случае с помощью клинических и визуализацион-ных методов (допплер-УЗИ). Уровень Д-димера при ТЭЛА практически не зависит от лока-лизации легочного тромба. Тест на Д-димер отличается высоким негативным прогностичес-ким уровнем – 97-100%. Он ценен не столько для подтверждения факта тромбоза, сколько для его исключения. Отрицательный результат анализа практически всегда свидетельствует об отсутствии тромбов в кровеносном русле. Поэтому основной целью исследования Д-димера является исключение наличия тромбов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ и ТЭЛА.

Имеются определенные ограничения использования Д-димера при ВТЭ (25-27) (Табл.2).

Табл.2. Ограничения при примении теста Д-димер при ВТЭ.

Необходимо отметить, что Д-димер может быть отрицательным при ТЭЛА, если сгусток старый (2 недели и более после образования тромба) и если сгусток очень маленький. Д-ди-мер может быть ложно повышенным при наличии высокого титра IgM. В случае превы-шения порогового значения необходимо подтверждение диагноза с помощью допплер-УЗИ, спиральной компьютерной томографии или контрастной венографии. Еще одним стратеги-ческим подходом для диагностики ВТЭ является предварительная оценка по клинико-анамнестическим балльным шкалам (шкала Wells) (28-31).

2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – это распространенная патоло-гия с высокой заболеваемостью и смертностью. Характеризуется системной активацией сис-темы гемостаза с внутрисосудистым образованием фибрина и повышенным фибринолизом (32,33). Если пациенты не получают соответствующего лечения, то это приводит к исто-щению тромбоцитов, факторов свертывания и ингибиторов, результатом чего может быть угрожающее жизни кровотечение и/или тромбоз. ДВС больше всего распространено у пациентов с инфекционными воспалительными заболеваниями, злокачественными новообра-зованиями, травмами или акушерской патологией. Классификация ДВС разделяет эту патологию на несимптоматическую (пре-ДВС), органную недостаточность, кровотечение и субтипы массивного кровотечения. ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) гармонизировало руководство по диагностике и лечению ДВС (34,35). Д-димер включен в руководство ISTH как рекомендуемый лабораторный тест для оценки пациентов с ДВС-синдромом.

3. Антикоагулянтная терапия.

Антикоагулянты непрямого действия.

После окончания курса лечения антикоагулянтами непрямого действия (АНД) у пациентов (в том числе пожилых) количественное определение уровня Д-димера дает ценную информа-цию для индивидуальной оценки риска венозного тромбоэмболизма. При использовании статистических методов были определены зависимые от возраста уровни cut-off для Д-димера в отношении риска ВТЭ, составляющие при использовании различных тест-систем – 250-700 мкг/л FEU для пациентов до 70 лет и 450-1000 мкг/л FEU для пациентов старше 70 лет (36) (Рис.4).

Рис.4. Изменение концентрации Д-димера в зависимости от возраста.

Через 30 дней после отмены варфарина нормальный уровень Д-димера имел очень высокую отрицательную предсказательную ценность в отношении рецидива ВТЭ, особенно у пациен-тов с врожденной тромбофилией или впервые развившимся спонтанным тромбозом, а повы-шенные уровни Д-димера соответствовали более высокому риску ВТЭ. При этом отрица-тельный результат теста на Д-димера через 2 недели после окончания 3-х месячного курса лечения варфарином был связан с 3,5% риском повторного ВТЭ в течение года, а положи-тельный результат – с риском 8,9%. Эти данный свидетельствуют о важной роли Д-димера в определении оптимальной длительности курса лечения АНД для надежного предупреждения рекуррентных венозных тромбозов.

Гепаринотерпия.

Эффективность гепаринотерпии определяется изменением уровня динамики Д-димера. Снижение Д-димера свидетельствует о правильно подобранной дозе гепарина у пациентов с активацией гемостаза любой этиологии. Тест также информативен при лечение низкомо-лекулярными гепаринами. Введение клексана в течение 2-3-х недель приводит к снижению уровня Д-димера в 1,5-2 раза, а 10-дневное применение эноксипарина способствовало снижению уровня этого аналита на 23%.

4. Сердечно-сосудистая система.

Уровни циркулирующего Д-димера увеличены у пациентов с коронарной артериальной бо-лезнью, острыми ишемическими событиями, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. У пациентов с грудной болью повышенный уровень Д-димера явялется ранним маркером ишемии коронарных артерий и независимым прогностическим фактором инфаркта миокарда (37). В исследовании 18 биомаркеров риска ишемической болезни сердца в когорте из более чем 27 000 женщин в период менопаузы, только уровень Д-димера был значительно увеличен и являлся независимым от других маркеров фактором риска (38). В работе Marcucci R. и др. (39) было показано, что содержание Д-димеров достоверно выше у больных IV-го функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН) по сравнению с больными II-м и III-м функциональными классами. В данном исследовании, в котором включено 214 пациентов с II – IV-ми функциональными классами, убедительно доказано, что повышение Д-димеров является значимым предиктором смертности при ХСН.

5. Уровень Д-димера при беременности.

У беременных женщин вследствии активации синтеза плазменных гемостатических факто-ров в печени даже в норме наблюдается умеренная тромбофилическая ситуация. К моменту родов уровень Д-димера может превышать исходный в 3-4 раза (40) (Табл.3).

Источник