Гастропарез что это такое диабетический
Гастропарез — задержка дефекации желудка
Хроническая задержка дефекации желудка — гастропарез. Симптомы чаще всего включают тошноту и рвоту, быстрое чувство сытости или даже сытости после еды, дискомфорт в верхней части живота и газы. Каковы причины гастропареза и как с ним бороться?
Гастропарез — что это?
Гастропарез — это заболевание, при котором опорожнение желудка задерживается и не вызвано какой-либо механической обструкцией. Пища накапливается в желудке и растягивает его стенки. Наиболее частыми причинами являются идиопатический гастропарез (неясное происхождение, возможно, связанный с инфекцией определенными вирусами) и диабетический гастропарез (неврологическое осложнение хронического диабета). Реже он может появиться в результате хирургического вмешательства, болезни Паркинсона, системной склеродермии, приема некоторых лекарств, системной красной волчанки, амилоидоза, паранеопластических синдромов и других.
Как устроен желудок?
Желудок — не особо экзотический орган. Расположенный в верхней части брюшной полости и немного левее центра, он соединяется сверху с пищеводом и снизу с двенадцатиперстной кишкой, то есть первым сегментом тонкой кишки. В желудке пища измельчается, перемешивается, частично переваривается и перемещается дальше. В надлежащих условиях желудок эффективно перемещает свое содержимое в другие части кишечника. Нарушать этот процесс могут любые препятствия в области привратника (это часть желудка, которая соединяет его с двенадцатиперстной кишкой), например, опухоль или нарушения вегетативной иннервации желудка.
Гастропарез — симптомы
Гастропарез — это задержка дефекации желудка. Таким образом, симптомы связаны с остатками пищи в желудке. Чаще всего это приводит к тошноте и рвоте. Также типично быстрое чувство сытости и чувство сытости после еды. Это может сопровождаться болью или дискомфортом в животе, метеоризмом или частой отрыжкой. В крайних случаях может произойти значительная потеря веса, недоедание и обезвоживание.
Гастропарез — диагностика
Беспокоящие симптомы побуждают к специализированному обследованию. Эндоскопическое исследование проводится для исключения механических причин задержки опорожнения желудка. Также важны результаты лабораторных исследований.
Есть несколько методов оценки опорожнения желудка. Чаще всего проводится сцинтиграфия — пациенту дают пищу, помеченную изотопом технеция, чтобы затем оценить скорость движения еды дальше. При необходимости также проводятся другие исследования, такие как УЗИ, рентген, манометрия или магнитно-резонансная томография.
Если пациент лечился от диабета в течение многих лет, это, скорее всего, диабетический гастропарез. Однако сами симптомы такие же, как и при гастропарезе другого происхождения, поэтому важна комплексная оценка состояния пациента. Интересно, что степень расстройства, показанная в исследовании, часто не коррелирует с серьезностью и постоянством симптомов, испытываемых пациентом.
Гастропарез — как лечится?
Если причиной ваших симптомов является гастропарез, вы можете попытаться облегчить симптомы с помощью правильной диеты. Прежде всего, старайтесь есть меньшими порциями. Ешьте не торопясь и основательно пережевывайте. Избегайте высокого содержания жира в пище (жир также замедляет опорожнение желудка при правильных условиях), а также ограничьте потребление клетчатки, алкоголя и табака. Помните, что даже у здоровых людей жидкость и мелко измельченная пища покидает желудок быстрее, чем крупные частицы пищи. Поэтому, возможно, стоит смешать некоторые блюда.
Иногда могут пригодиться прокинетические препараты (поддерживающие перистальтику кишечника), принимаемые перед едой, например эритромицин, домперидон или итоприд. Фармакологическое лечение тошноты и рвоты основано на применении препаратов из разных групп, например, ондансетрона или тиэтилперазина. Они облегчают симптомы, но не ускоряют опорожнение желудка.
Если вы страдаете тяжелым парезом желудка, симптомы которого включают потерю веса и недоедание, может потребоваться более инвазивное лечение. Возможные варианты будут включать, например, воздействие на привратник (инъекция ботулинического токсина, специальные разрезы или его расширение баллона) или электрическая активизация желудка с помощью устройства, имплантированного под кожу. Если, с другой стороны, вы не можете удовлетворить потребности своего организма с помощью обычного перорального приема пищи — используются другие методы кормления, например, энтеральное (благодаря которому обход привратника обходится) или парентеральное, то есть внутривенное.
В случае диабетического гастропареза помните, что ключевую важность имеют хороший контроль диабета и правильный уровень сахара в крови.
Диабетический гастропарез
При сахарном диабете человек подвергается риску многочисленных заболеваний, которые представляют опасность для его здоровья и жизни. Так, поражение мышечного аппарата желудка, при котором нарушается сокращение мышц на фоне сахарного диабета, называется диабетический гастропарез.
Причины
Нервная система человека, в том числе и блуждающий нерв, подвергается негативным изменениям из-за постоянного повышения глюкозы при сахарном диабете. Ферменты, гормоны и кислоты, необходимые для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, перестают синтезироваться в необходимых количествах. Данные патологические изменения приводят к парезу (неполному параличу) желудка и, как следствие, диабетическому гастропарезу. Нарушения могут касаться не только желудка, но кишечника и всего желудочно-кишечного тракта.
Гастропарез может развиться вне зависимости от уровня глюкозы в крови вследствие:
В некоторых случаях в роли пускового механизма развития патологии может выступать несколько факторов, которые подлежат выявлению при обследовании пациента.
По данным специалистов, около 29% пациентов, подверженных гастропарезу, являются диабетиками.
Симптоматика
Развитие диабетического гастропареза происходит в течение нескольких лет и проявляется постоянным чувством насыщения, которое не зависит от количества съеденной пациентом пищи, а также:
После каждого приема пищи пациент ощущает сильную тошноту, в некоторых случаях сопровождающуюся рвотой, которая не приводит к облегчению. Данные приступы приводят к значительному ухудшению состояния больного и электролитным нарушениям.
И без того ослабленный организм диабетика при гастропарезе подвергается дополнительным патологическим изменениям. Пациент постоянно ощущает усталость, слабость, раздражительность, подвергается депрессивному состоянию и нервным срывам.
По выраженности симптоматики заболевание подразделяется на:
Особенности заболевания при диабете
Нарушение нормального функционирования желудка приводит к замедленному попаданию пищи в кишечник. Период задержки непредсказуем и может длиться до нескольких дней.
Сбои в процессе, при вводе инсулина или препаратов его заменяющих, чреваты критическим снижением уровня сахара в организме по истечении 1–2 часов после еды, с дальнейшим его повышением после попадания пищи в кишечник. Контролировать уровень глюкозы в организме становится практически невозможно.
В большей степени риску гипогликемии подвержены диабетики 1-го типа в связи с полным отсутствием выработки собственного инсулина.
У диабетиков 2-го типа, которые соблюдают низкоуглеводную диету и применяют инсулин в незначительных дозировках (или не используют вообще), гипогликемия наблюдается в редких случаях.
Попадание пищи в кишечник при гастропарезе ночью приводит к «синдрому утренней зари» – утреннему повышению уровня глюкозы на голодный желудок.
Диагностика
Подозрение на заболевание должно возникнуть при следующих моментах:
При возникновении даже одного из вышеперечисленных проявлений необходимо обратиться к врачу для дальнейшего обследования, уточнения диагноза и исключения других заболеваний.
Кроме анализа гастроэнтерологом симптоматики диабетического гастропареза, прибегают к лабораторным и инструментальным методам:
Пациент также может быть направлен на консультацию к хирургу, эндокринологу и неврологу.
Тактика лечения
Гастропарез при сахарном диабете полному излечению не поддается. Лечебная терапия должна носить комплексный характер.
Контроль уровня глюкозы
Постоянный контроль уровня глюкозы в организме при помощи глюкометра – важнейшее условие стабилизации состояния пациента.
Инсулин желательно вводить после еды, т.к. это замедлит эффект препарата и предотвратит нежелательные скачки глюкозы.
Правильное питание
При диабетическом гастропарезе необходимо исключить продукты, содержащие клетчатку. Употребление орехов, капусты, апельсинов, семечек, фасоли замедляет опорожнение желудка и вызывает чувство насыщения на длительное время.
Жирные продукты, а также твердоперевариваемые сорта мяса также не должны быть в рационе заболевшего из-за их длительного усваивания, что крайне нежелательно при гастропарезе.
Следует учесть, что нарушенная перистальтика кишечника вызывает необходимость в дробном питании и тщательном пережевывании пищи, а в тяжелых случаях – в употреблении только жидких или полужидких блюд.
На последних стадиях патологии для кормления пациента не исключено применение зондового или парентерального питания.
Применение лекарственных препаратов
Медикаментозная терапия с применением препаратов, ускоряющих переваривание пищи, может быть назначена только специалистом.
Хороший эффект вызывает применение Мотилиума, Метоклопрамида, Ацидин-пепсина.
Физические упражнения
Простые физические упражнения обладают не меньшей эффективностью по сравнению с лекарственной терапией. Необходимо:
Операция
К хирургическому вмешательству прибегают в крайних случаях. Данный тип лечения предполагает:
Кроме опасных для здоровья скачков сахара, гасропорез может привести к тяжелому обезвоживанию, истощению организма, ухудшению состояния здоровья пациента в целом.
Предотвращение гастропареза при диабете не представляется возможным. Тщательный контроль уровня сахара в организме, соблюдение предписаний врача, а также систематические обследования значительно уменьшают риск возникновения патологии.
Гастропарез
Гастропарез – это клинический синдром, который характеризуется нарушением прохождения пищи по желудку вследствие снижения сократительной активности мышечной стенки органа. Для заболевания характерно появление неприятных ощущений после приема пищи, чувство быстрого насыщения, тошнота, многократная рвота. Диагноз гастропареза ставится на основании клинических проявлений и данных специфических исследований (рентгенографии, ФГДС, электрогастрографии, сцинтиграфии, дыхательного теста). Лечение включает правильную диету, назначение прокинетиков, противорвотных, психотропных веществ. При тяжелых формах применяется электрическая стимуляция желудка, хирургические методы.
МКБ-10
Общие сведения
Гастропарез – состояние, характеризующееся снижением перистальтики желудка. Нарушение мышечных сокращений органа приводит к замедленному опорожнению полости желудка. Это сопровождается появлением характерной клинической симптоматики, которая неблагоприятно влияет на качество жизни пациента. Заболеваемость среди взрослых людей составляет 4%. Чаще гастропарез встречается у женщин молодого возраста. Наиболее распространенными клиническими формами заболевания являются первичная или идиопатическая (36%) и диабетическая (29%); значительно реже встречаются послеоперационные и другие нарушения перистальтики (13%).
Причины гастропареза
Возникновение заболевания может быть вызвано различными факторами. С учетом причин в современной гастроэнтерологии выделяют три этиологических варианта гастропареза:
В число редких причин гастропареза входят гипотиреоз, болезнь Паркинсона, склеродермия, ХПН. Появление гастропареза часто ассоциировано с употреблением лекарственных средств, неблагоприятно влияющих на моторику желудка. К ним относятся опиоидные средства, агонисты допамина, соли лития, циклоспорин.
Патогенез
Уровень мышечной активности контролируется множеством факторов: нервной системой, пищеварительными гормонами и пептидами, функцией интерстициальных клеток Кахаля. Изменения нервной и гуморальной регуляции нарушают согласованную работу отдельных мышечных компонентов стенки желудка. Снижение тонуса и уменьшение активности перистальтики является основным механизмом возникновения симптомов гастропареза.
Классификация
Выраженность симптоматики при гастропарезе может отличаться у разных пациентов. Тяжесть течения заболевания определяет состояние больного, его качество жизни. Выделяют три степени тяжести гастропареза:
В крайне тяжелых случаях нарушается способность пациента принимать пищу самостоятельно. Таким больным проводится дополнительное питание через зонд. При необходимости может потребоваться оперативное вмешательство.
Симптомы гастропареза
Клиническая картина заболевания включает ряд симптомов, обусловленных нарушением пищеварения. Основным признаком гастропареза является чувство раннего насыщения, возникающее во время еды. Пациент быстро ощущает сытость, хотя съедает меньше, чем обычно. Такое проявление обычно сопровождается возникновением дискомфорта в верхней части живота (подложечной области): чувством распирания, ноющей болью.
После еды постоянно ощущается сильная тошнота, может возникать рвота, не приносящая облегчения. При тяжелой форме заболевания она может быть многократной. Состояние пациента значительно ухудшается, так как развивается обезвоживание организма. Оно сопровождается электролитными нарушениями, которые могут спровоцировать появление сопутствующих патологий.
Осложнения
Осложнения заболевания объясняются длительным пребыванием пищи в полости желудка. Вследствие того, что продукты пищеварения долгое время не эвакуируются в кишечник, неусвоенная масса может затвердеть. Из нее формируется плотный комок – безоар. При продвижении по пищеварительному тракту он перекрывает просвет петель кишечника, что может послужить причиной кишечной непроходимости. Застаивание пищи способствует созданию среды, благоприятной для размножения бактерий. Активное распространение патогенной микрофлоры может привести к возникновению воспалительного процесса в слизистой, который лежит в основе развития гастрита.
Диагностика
Заподозрить наличие гастропареза врач-гастроэнтеролог может при обнаружении характерной клинической симптоматики. Предварительный диагноз подтверждается при сборе анамнеза. Наличие у больного сахарного диабета или предшествующих операций на желудке повышает риск развития гастропареза. Во время обследования может потребоваться консультация хирурга, эндокринолога или невролога. Для подтверждения диагноза используются следующие инструментальные методики:
Дифференциальная диагностика патологии проводится с другими функциональными нарушениями (функциональная диспепсия, синдром циклической рвоты). Симптоматика заболевания сходна с расстройствами пищевого поведения (анорексией, булимией). Для данных состояний также свойственно возникновение тошноты, рвоты, тяжести в животе. Стоит дифференцировать гастропарез от органических патологий, наиболее распространенных в гастроэнтерологии (язвенной болезни желудка, опухолей, кишечных инфекций).
Лечение гастропареза
В основе терапии лежит нормализация моторики ЖКТ, борьба с основным заболеванием, послужившим причиной для появления негативной симптоматики. При диабетической форме такая терапия должна быть направлена на коррекцию гипергликемии. Общие принципы лечения, независимо от формы гастропареза, включают:
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания на ранних стадиях благоприятный. Гастропарез поддается медикаментозной коррекции. При ее проведении патологическая симптоматика исчезает. Позднее выявление заболевания может ухудшать прогноз для пациента. Запущенное течение требует более радикальных мер лечения. После проведения хирургического вмешательства возможно появление осложнений. Операция вызывает снижение качества жизни пациента из-за наложения энтеростомы.
Профилактика заболевания предполагает ведение здорового образа жизни, правильное рациональное питание. Для людей, больных сахарным диабетом, важно постоянно контролировать уровень глюкозы. Регулярное использование гипогликемических средств входит в специфическую профилактику диабетического гастропареза.
Симптомы и лечение диабетического гастропареза желудка
Диабетический гастропарез – заболевание, возникающее вследствие длительного протекания сахарного диабета и нарушения функционирования нервной системы.
Оно представляет собой частичный паралич желудочных мышц, отрицательно влияющий на пищеварительный процесс.
Именно поэтому это заболевание нередко сопровождается некоторыми другими патологиями желудочно-кишечного тракта.
Что такое гастропарез
Гастропарез – нарушение функционирования желудка, а именно – замедление сокращения его мышц.
При нормальной работе органов ЖКТ пища порционно попадает в кишечник, подвергаясь дальнейшей обработке. При диабетическом гастропарезе она задерживается в желудке: такое нарушение вызвано длительно повышенным уровнем глюкозы в крови, в результате чего происходит сбой работы нервной системы.
Последнее влечет за собой повреждение нервов, производящих кислоты и ферменты, необходимые для правильного протекания процесса усвоения пищи. Следовательно, заболевание вызвано нарушением именно перистальтики желудка, так как физические преграды для прохождения пищи отсутствуют.
Диабетическая форма гастропареза развивается в течение нескольких лет и считается достаточно редким заболеванием. Чаще всего ей подвержены инсулинозависимые люди.
Причины патологии
Существует несколько причин, способствующих развитию диабетического гастропареза:
Диабетический гастропарез в большинстве случаев возникает как следствие долгого течения сахарного диабета. Часто он может сопровождаться параличом кишечника или пищевода.
Симптомы
В зависимости от сопутствующих заболеваний, метода лечения сахарного диабета или от тяжести гастропареза симптомы могут проявляться с разной силой. Основные из них:
Гастропарез при сахарном диабете проявляется более ярко после приема запрещенной для пациента пищи – жареного, жирного, сладкого и т.д. При течении начальной стадии болезни уровень глюкозы в крови нестабилен. Начинать лечить любые признаки диабетического гастропареза можно только после проведения диагностических мер.
Диагностика и лечение
Диабетический гастропарез диагностируется по результатам осмотра пациента и инструментальному обследованию. Методы диагностики:
Методы лечения диабетической формы заболевания варьируются в зависимости от результатов исследования. Чаще всего они заключаются в приеме медикаментов, улучшающих перистальтику желудка, снижающих уровень сахара в крови.
Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение, направленное на устранение причин и симптомов гастропареза.
Медикаменты, снимающие симптомы болезни:
При рвоте, возникающей после приема пищи, все лекарства от диабета и препараты, улучшающие работу желудка, назначаются в виде сиропов. Таким образом, лекарственные средства усваиваются быстрее и предотвращают возникновение рвотных позывов.
При длительном нормальном состоянии в период течения диабетического гастропареза по показаниям врача может быть прекращен прием некоторых лекарств, снимающих симптомы, таких как Мотилиум или Метоклопрамид.
Лечебная диета
Диабетический гастропарез подразумевает обязательное соблюдение диеты и правил питания. Для этого рекомендуется есть часто, но небольшими порциями, что дополнительно предотвращает развитие состояния гипогликемии.
Пища должна быть жидкой и мягкой, пережевывать ее следует тщательно. При соблюдении всех установленных рекомендаций опорожнение желудка будет происходить быстрее.
Некоторые правила соблюдения диеты при гастропарезе на фоне диабета:
Втягивание живота или пешая прогулка улучшит работу желудка. Такие упражнения совместно с диетой могут существенно улучшить состояние пациента.
Профилактика
Профилактика заключается в поддержании удовлетворительного самочувствия пациента во время течения сахарного диабета. Для этого необходимо осуществлять контроль уровня сахара в крови, соблюдать диету и правила питания, проходить курсовое лечение.
С разрешения врача инсулин следует принимать не перед едой, а после – это продлит его действие.
Для улучшения собственного состояния диабетики должны регулярно делать несложные физические упражнения – это будет способствовать нормализации уровня глюкозы в крови за счет ее усвоения тканями мышц.
Для более точного контроля ее уровня рекомендуется приобрести глюкометр.
Диабетический гастропарез
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
функция (МЭФ) желудка— важнейшая составляющая пищеварительного процесса. Нарушения МЭФ определяют клинические проявления, прогноз илечебную тактику при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), язвенной болезни (ЯБ) желудка идвенадцатиперстной кишки (ДПК), функциональной диспепсии. Нарушения МЭФ желудка сопровождают многие заболевания системы пищеварения, метаболические расстройства, эндокринные, психические болезни, побочные эффекты ряда лекарств.
Термин «диабетический гастропарез» (ДГ) употребляют как синоним нарушения МЭФ желудка при сахарном диабете (СД). Это понятие — «gastroparesis diabeticorum» — ввeл Kassander в 1958 г. [1]. Boas в 1925 г. впервые описал клинику снижения МЭФ желудка при СД [2]. Ferroir в 1937 г. представил рентгенологическую картину нарушения МЭФ [3]. ДГ рассматривают как разной степени выраженности замедление поступления содержимого из желудка в ДПК при отсутствии механического препятствия [4]. При этом второе значение термина «гастропарез» — это тяжeлая форма нарушения МЭФ желудка, отсутствие перистальтики и эвакуации.
В комплекс нарушений МЭФ входят и изменение резервуарной, перемешивающей, измельчающей пищу функции желудка, но наибольшее значение имеет замедление (урежение) эвакуации. Основными составляющими элементами этой дисфункции являются нарушения перистальтики, аккомодации и координации.
При рассогласованности компонентов МЭФ возникают разнообразные ощущения: при расстройстве аккомодации — раннее насыщение, при нарушении координации — тяжесть в эпигастрии и ощущение переполнения, при нарушении перистальтики — тошнота и рвота.
В качестве основной причины ДГ рассматривают диабетическую автономную (вегетативную) невропатию (ДАН) [5–8]. В 1945 г. Rundles при проведении рентгенографии впервые отметил связь диабетической периферической полинейропатии и замедленной эвакуации взвеси сульфата бария из желудка [9].
Неоднозначным остается и вопрос о корреляции между собой различных форм ДАН: так, было показано, что при наличии у пациента кардиальной формы ДАН целесообразно проводить скрининг нарушения МЭФ желудка [10, 11], другие авторы такую связь не выявили [12, 13].
Известно, что хроническая гипергликемия играет основную роль в развитии большинства поздних осложнений СД. Однако вклад декомпенсации углеводного обмена в нарушение МЭФ желудка при СД не столь однозначен. В ряде исследований уровень HbA1c был назван фактором риска нарушения МЭФ желудка [12, 14], тогда как другие исследования не выявили эту связь [10, 13, 15]. Ряд исследователей отметил, что длительность течения СД не влияет на МЭФ желудка [11–13, 15].
Замедление МЭФ у больных СД может приводить к ухудшению показателей углеводного обмена, что проявляется эпизодами гипо- и гипергликемии. Гипогликемия в постпрандиальном периоде вызвана замедлением поступления углеводов в тонкую кишку. В постабсорбтивном периоде рассогласование всасывания и эффекта инсулина приводит к гипергликемии. Скачки уровня гликемии потенцируют развитие поздних осложнений СД, и они плохо переносятся пациентами. Медленная эвакуация также негативно влияет на эффективность принимаемых пероральных лекарств и осложняет послеоперационный период. Можно считать, что симптомы нарушения МЭФ серьeзно ухудшают качество жизни. Убедительных исследований влияния ДГ на продолжительность жизни больных СД нет. Можно отметить только статью, где сообщается, что наличие ДГ не влияет на этот показатель [16].
Распространенность нарушения МЭФ желудка при СД составляет 25–65% [12, 13, 15]. Такие расхождения можно объяснить разнородностью контингента обследованных и использованием различных по информативности методов диагностики. На скорость эвакуации также влияют уровень гликемии во время исследования [17, 18] и прием многих лекарственных препаратов.
В клинической практике ДГ нередко своевременно не диагностируют. В значительной мере это связано с отсутствием клинических критериев и сложностью объективной диагностики. В перечень симптомов, наблюдаемых при ДГ, включают: снижение аппетита, ощущение тяжести после еды, раннее чувство насыщения, тошноту, рвоту, ощущение вздутия живота, изжогу, отрыжку, боль и дискомфорт в эпигастральной области, чередование периодов гипо- и гипергликемии, снижение массы тела.
Вместе с тем следует отметить, что патогномоничных симптомов нарушения МЭФ мало. Nowak et al. продемонстрировали, что пациенты с СД и нарушением МЭФ желудка с большей вероятностью будут испытывать чувство раннего насыщения, тошноту и рвоту [19]. В ходе исследования, проведенного K. Jones et al., было показано, что единственным симптомом, который коррелирует с нарушением МЭФ желудка, является вздутие живота [13]. У части пациентов с нарушением МЭФ желудка имеются сопутствующие признаки кишечной дисфункции, проявляющиеся запором и/или диареей. В тяжелых случаях — при гастропарезе отмечаются постоянная рвота, электролитные расстройства и потеря веса.
Обращает на себя внимание то, что часть симптомов, вероятнее всего, обусловлена гастроэзофагеальным рефлюксом. Для ГЭРБ при СД имеется много предпосылок [20–25]. Главной считают недостаточность нижнего пищеводного сфинктера как следствие ДАН. Известно, что замедленная эвакуация сама является значимым фактором развития ГЭРБ.
Развитие ЯБ желудка и ДПК влияет на эвакуацию. Нередко ЯБ при СД протекает без типичных болей [26]. Показано, что у 28% пациентов при сочетании ЯБ и СД отмечены «немые» язвы [27]. Отмечено, что при сочетании ЯБ и СД в 20–30% случаев наблюдают ДГ [28].
Сцинтиграфия желудка с технецием является «золотым стандартом» диагностики нарушения МЭФ желудка. В 2000 г. был утвержден стандартизированный метод: при проведении сцинтиграфии пациент употребляет маркированную технецием пищу, в дальнейшем проводится измерение ее эвакуации из желудка каждые 15 мин в течение 4 ч. Прием препаратов, влияющих на МЭФ желудка, должен быть прекращен за 48–72 ч до исследования. Задержка более 60% пищи в желудке через 2 ч и более, 10% через 4 ч после приема пищи является диагностическим критерием нарушения МЭФ. Чувствительность метода составляет 93%, специфичность — 62% [31].
УЗИ желудка позволяет косвенно определить эвакуацию жидкости из желудка, последовательно оценивая остаточный объем его содержимого в течение 4 ч после приема пищи [33].
Мы провели исследование МЭФ желудка с помощью дыхательного теста у 84 больных СД типа. Женщин было 50 (59,5%), мужчин — 34 (40,5%), возраст — 38 (29, 47) лет, длительность течения СД — 22,5 (16, 30,8) года. Все пациенты имели ДАН.
По данным изотопного дыхательного теста нарушение МЭФ желудка (T½ >75 мин) определено у 38 из 84 (45,2%) обследованных (средняя T½ = 102,6 ± 31,1 мин). Умеренное замедление эвакуации пищи из желудка в ДПК (75 мин 120 мин) — у 8 (9,5%) пациентов (средняя T½=147,7±40,2 мин). Эвакуация менее 75 мин (средняя T½ = 52,5±10,2 мин) отмечена у 46 из 84 больных.
Нами проведен анализ гастроинтестинальных жалоб в зависимости от состояния МЭФ желудка (табл. 1).
При анализе встречаемости симптомов установлено, что в группе пациентов с нарушением МЭФ желудка статистически значимо преобладают симптомы желудочной диспепсии: ощущение жжения в эпигастральной области (39,5% против 19,6%, χ2 = 4,041, p=0,044), тошнота/рвота (68,4% против 37,0%, χ2 = 0,108, p=0,004), отрыжка (86,8% против 56,5%, χ2 = 0,108, p=0,002).
При включении в многофакторный анализ всех возможных предикторов/маркеров нарушения МЭФ желудка у пациентов с СД мы не установили статистически значимых различий в возрасте, поле, длительности течения СД, распространенности поздних осложнений СД, показателях углеводного обмена между группами пациентов с нарушением МЭФ желудка и нормальной МЭФ желудка. Были выявлены 3 маркера нарушения МЭФ желудка: тошнота/рвота — отношение шансов 2,8 (1,0; 7,6; 95% ДИ) и отрыжка — отношение шансов 3,8 (1,1; 12,8; 95% ДИ). Можно отметить сочетанность проявлений желудочной, пищеводной и кишечной дисфункций при СД. Это может быть следствием единого этиопатогенетического фактора — ДАН.
Ассоциация проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и постпрандиальной диспепсии, видимо, связана с нарушением МЭФ желудка — ДГ.
В нашем исследовании при оценке уровня гликированного гемоглобина не было отмечено статистически значимых различий между пациентами с нарушением МЭФ и без нарушения МЭФ желудка: медиана 8,4 (6,4; 9,5) против 8,0 (7,3; 9,0) мин (p=0,216). Уровень гликемии натощак по данным нашего исследования также не оказывает влияния на МЭФ желудка: медиана 9,2 (4,4; 11,8) у пациентов с нарушением МЭФ желудка против 8,2 (5,7; 10,6) мин у пациентов с нормальной МЭФ желудка (p=0,611).
Лечение ДГ включает лечебное питание и медикаментозную терапию. Диета при ДГ предполагает исключение продуктов, требующих длительного механического воздействия в желудке (грубая сырая клетчатка, жилистое мясо, твeрдые копчeные колбасы), замедляющих эвакуацию (жиры); рекомендовано питание.
Основными препаратами, применяющимися в терапии нарушений МЭФ, являются прокинетики. Лекарства этой подгруппы, помимо нормализации перистальтики желудка, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. В арсенал врачей входят неселективные блокаторы допаминовых рецепторов типа (метоклопрамид), селективные поколения (домперидон) и прокинетик с комбинированным механизмом действия (итоприд).
Комитет по контролю лекарственных средств Европейского агентства по лекарственным средствам рекомендует не применять метоклопрамид для коррекции нарушений моторики и назначать его только онкологическим больным с тяжeлой рвотой при химиотерапии курсом не более 5 дней и не более 30 мг/сут [36].
Итоприд — прокинетик с комбинированным механизмом действия. Итоприд усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение, оказывает противорвотный эффект за счет взаимодействия с хеморецепторами триггерной зоны, находящимися на дне четвертого желудочка вне пределов гематоэнцефалического барьера [33, 34]. Препарат обладает двойным механизмом прокинетического действия (блокирование и ингибирование ацетилхолинэстеразы). При приеме итоприда не выявлено серьезных побочных эффектов, характерных для других прокинетиков [33], в частности, нет удлинения QT интервала [38]. Препарат обладает способностью минимально проникать через гематоэнцефалический барьер. Метаболизм итоприда позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450 [35].
В клинических исследованиях доказана эффективность применения итоприда в гастроэнтерологической практике и при лечении ДГ. В исследование Noritake et al. были включены 12 пациентов с СД типа с диабетической периферической полинейропатией, нарушением МЭФ желудка и отсутствием органических заболеваний желудка по данным эзофагогастродуоденоскопии [38, 39]. В течение нед пациенты получали итоприд в дозе 150 мг/сут. Было установлено, что терапия итопридом приводит к увеличению числа рентгеноконтрастных меток, выделяемых из желудка. Сходные результаты были получены в исследовании, проведенном Basque et al. [40]. Следует отметить, что Stevens et al., также изучавшие влияние итоприда на МЭФ желудка у пациентов с длительным анамнезом СД, отметили только незначительное ускорение эвакуации пищи из желудка на фоне терапии итопридом по сравнению с плацебо [41]. Не было отмечено различия влияния итоприда и плацебо на клинические симптомы. Позитивный опыт лечения итопридом в гастроэнтерологической практике позволяет рекомендовать препарат при ДГ.
Своевременная диагностика и терапия нарушения МЭФ желудка позволят уменьшить выраженность симптомов гиперинсулинемии, улучшить компенсацию углеводного обмена и тем самым снизить риск развития и прогрессирования поздних осложнений СД и повысить качество жизни пациентов.
Только для зарегистрированных пользователей