зачем спортсмены принимают фуросемид
Что такое фуросемид, у кого он вызывает расстройства и причем тут допинг и спорт
Редакция, Общество, 12:10, 28.01.2021
По данным СМИ, в крови российского легкоатлета Сергея Шубенкова якобы нашли следы фуросемида. Рассказываем, что это такое
Что такое Фуросемид?
Это сильный мочегонный препарат, который отпускается по рецепту врача, пишет the-village.ru.
Барьерист Шубенков сдал положительный тест на допинг: что не так в этой истории
Женщины и девушки часто используют его как экстремальное средство для похудения, называя «фурик» и принимая огромные дозы. В результате может развиться фуросемидная зависимость.
Злоупотребление препаратом может привести к психическим расстройствам и огромным проблемам со здоровьем.
А причем тут допинг?
Портал sports.ru напоминает, что наличие фуросемида в организме определяется настолько просто, что его применение стало бессмысленным. А РБК называет применение препарата «откровенным дилетантством».
«Фуросемид, мельдоний – это препараты, которые 30 лет назад применялись. Глупое обвинение», – сказал министр спорта Алтайского края Алексей Перфильев».
Фуросемид и Шубенков
Напомним, 27 января стало известно, что якобы в пробе алтайского легкоатлета Сергея Шубенкова найдена минимальная концентрация фуросемида. Однако официальных подтверждений этому нет, поэтому, считает его тренер Сергей Клевцов, комментировать просто нечего. Мать спортсмена Наталья Шубенкова, сама в прошлом легкоатлетка, уверена, что «это дурость».
«Это дурость»: мать Шубенкова и другие специалисты не верят в допинг легкоатлета
По данным «Спорт-Экспресс», Сергей Шубенков сдал положительную пробу на употребление запрещенного препарата, впереди вскрытие пробы Б
Диуретики в спорте
Содержание
Применение диуретиков в спорте [ править | править код ]
Применение диуретиков не способствует повышению физической работоспособности, и, таким образом, не может оказывать существенного воздействия на результаты спортивных соревнований. Запрет на эти препараты связан, очевидно, с тем, что их применение может способствовать выведению других запрещенных препаратов. Кроме того, спортсмены, специализирующиеся в таких видах спорта, как бокс, борьба и дзюдо, иногда применяют диуретики для быстрого снижения массы тела с тем, чтобы соответствовать конкретной весовой категории в соревнованиях. Гимнасты, жокеи, прыгуны в высоту и представители других видов спорта, для которых излишняя масса тела может служить преградой для успешного выступления, также используют эти средства, С помощью мочегонных средств можно вызвать снижение массы тела на 3 % и более за относительно короткий промежуток времени. Так, для спортсмена, имеющего массу тела 72 кг, это снижение составит приблизительно 2 кг.
Таким образом, применение диуретиков в спорте может привести к значительной потере воды организмом и, вместе с тем, не вызвать каких-либо ухудшений проявления силы, мощности или локальной выносливости при выполнении физических нагрузок анаэробной направленности. В видах спорта, характеризующихся быстротечностью и интенсивными мышечными напряжениями, физическая работоспособность в результате применения мочегонных средств, очевидно, не пострадает, а, возможно, даже повысится (вероятно, за счет снижения массы тела). Так, например, в одной из работ было показано, что использование диуретика в спорте или же комбинации диеты с диуретиком, приведших к снижению массы тела, способствовало улучшению результата выпрыгивание вверх с места.
Вместе с тем применение диуретиков может привести к значительному снижению аэробной выносливости спортсмена. Результаты исследований показали, что при дегидратации, вызванной диуретиками, уровень плазмы в крови может снижаться на 8—10 %, тогда как общая масса тела снижается только на 3 %. Такое снижение уровня плазмы приводит к ухудшению функций сердечно-сосудистой системы во время выполнения физической нагрузки, поскольку происходит уменьшение систолического объема крови. Несмотря на то что результаты исследований, в основном, не выявили снижения V02max под влиянием мочегонных средств, все же показатели выносливости ухудшились. В одной из работ для выяснения эффектов диуретической дегидратации исследовали показатели спортивной работоспособности в трех забегах на дистанции 1500, 5000 и 10 000 м. Оказалось, что в тех условиях, когда вместо диуретика применяли плацебо, результат в беге на 1500 м ухудшился на 8 с, в беге на 5000 м — на 78 с и в беге на 10 000 м — на 157 с. Кроме того, диуретическая дегидратация накладывается на дегидратацию, обусловленную выполнением физической нагрузки или же высокой температурой окружающей среды, что в еще большей степени отражается на проявлении аэробной выносливости.
Что касается отрицательного воздействия диуретиков на организм человека вообще и спортсмена в частности, то оно может проявиться при превышении рекомендованных доз, длительности применяемых курсов, а также на фоне наличия противопоказаний. К отрицательным эффектам диуретиков, как было упомянуто выше, относятся обезвоживание организма, гипокалиемия (салуретики), гиперкалиемия (калийсберегающие мочегонные), гипохлоремический алкалоз (тиазидные мочегонные), метаболический ацидоз (ингибиторы карбоангидразы), гипергликемия, гиперурикемия (тиазидные диуретики), гиперволемия (осмотические диуретики), ототоксичность (петлевые мочегонные), гипонатриемия, гипомагниемия (салуретики), гипокальциемия (тиазидные мочегонные), гинекомастия, импотенция, нарушения менструального цикла (спиронолактон), образование оксалатов или фосфатов кальция в почках (ингибиторы карбоангидразы, триамтерен).
Диуретики в бодибилдинге [ править | править код ]
Как уже упоминалось, среди спортсменов популярен (особенно в бодибилдинге) диуретик фуросемид, относящийся к группе салуретиков. Его действие выражается в отчетливо повышающемся выделении из организма воды и солей (натрия, хлоридов, калия, кальция). Еще одно важное качество данного рода препаратов, на которое спортивным специалистам следует обратить внимание, заключается в том, что обратная резорбция ионов калия, натрия и хлоридов замедляется. Это ведет к значительному нарушению электролитического баланса. Благодаря свойству интенсивно обезвоживать организм фуросемид применяется при лечении отеков и артериальной гипертензии. Спортсмены, занимающиеся бодибилдингом, принимают фуросемид незадолго перед соревнованиями для выведения «излишней» подкожной воды и для того, чтобы в момент соревнований выглядеть на сцене упругими, поджарыми. Таблетки начинают действовать в течение 1 ч, и их воздействие продолжается 3—4 ч. В зависимости от количества находящейся в организме излишней воды проявляются более или менее частые позывы к мочеиспусканию. При этом в кратчайшее время может произойти существенная потеря массы тела. На этом основании фуросемид принимается спортсменами для стабилизации массы тела. Атлеты предпочитают, как правило, форму выпуска препарата для перорального применения. Иногда атлеты используют инъекционную или внутривенную версию утром в день соревнований, так как эти способы введения действуют мгновенно и хороши тогда, когда атлет впадает в панику из-за оставшейся под кожей жидкости. Однако такое применение фуросемида может иметь обратный эффект. Мышцы уменьшаются в размерах, теряют выпуклость, становятся плоскими, атлет теряет в «мужественности». Может произойти так, что тот или иной спортсмен — профессионал или любитель, добившийся наилучших успехов, прямо перед началом соревнований будет вынужден применить всевозможные противомеры, представляющие внутривенное введение глюкозы с целью повысить объем крови, сгладить потерю калия; многие атлеты принимают таблетки калия хлорида. Но это небезопасно, так как передозировка калия может привести к остановке сердца. Судя по опыту, фуросемид применяют в последние 2 дня перед соревнованиями.
Спортсмены, специализирующиеся в бодибилдинге, применяют диуретик фуросемид обычно следующим образом: принимают половину или целую 40-миллиграммовую таблетку и ожидают эффекта. Некоторые атлеты повторяют эту процедуру через несколько часов еше 1—2 раза. Следует помнить, что фуросемид — самый сильный диуретик и один из самых опасных препаратов в медикаментозном арсенале культуристов. К побочным явлениям относятся: нарушения гемодинамики, головокружения, обезвоживание, мышечные спазмы, рвота, сосудистый коллапс, поносы, чувство недомогания. В экстремальных условиях может наступить остановка сердца. Вполне возможно, что это и стало причиной смерти двух спортсменов, специализирующихся в бодибилдинге: умершего в 1980-е годы австрийского культуриста Гайнца Зальмайера и в октябре 1992 г. — Мохаммеда Беназизы.
При соблюдении принципов рационального комбинированного применения диуретиков их побочные эффекты могут быть сведены к минимуму. Так, например, часто комбинируют активные диуретики, которые действуют на уровне базальной мембраны (диакарб, гидрохлортиазид, циклометиазид, оксодолин, кислота этакриновая, фуросемид, буфенокс, клопамид, торасемид), с триамтереном или спиронолактоном — препаратами, которые действуют на уровне апикальной мембраны; при этом уменьшается вероятность возникновения гипокалиемии. Могут ли диуретики принести пользу организму спортсмена? В некоторых случаях — несомненную, и отнюдь не в отношении сокрытия других запрещенных веществ, поскольку одним из основных показаний к применению диуретиков являются различные интоксикации организма, как зкзо-, так и эндогенного характера. Что касается интоксикаций эндогенного характера, то спортсмен подвержен им в большей степени, чем неспортсмен. Это связано с усиленными под влиянием высоких физических нагрузок процессами катаболизма, вследствие чего в организме спортсмена накапливаются различные токсичные продукты катаболизма — кетоновые тела, аммиак, мочевина, мочевая кислота и др. Поэтому применение диуретиков могло бы способствовать дезинтоксикации организма спортсмена. Таким образом, можно говорить о том, что запрет на применение диуретиков не является полностью оправданным с точки зрения защиты здоровья спортсмена, а наоборот, ограничивает возможности спортивного врача оказать необходимую помощь пациенту.
Что касается диуретиков растительного происхождения, то их применение в спорте не запрещено, очевидно, в силу невозможности на сегодняшний день разработать необходимые тест-системы. Помимо низкой токсичности, достоинствами диуретиков растительного происхождения является их способность ускорять выведение из организма токсичных метаболитов и недоокисленных продуктов углеводного обмена, отсутствие нарушений баланса электролитов, что чрезвычайно важно для спортсменов. Это позволяет использовать растительные препараты в течение длительного периода времени без серьезных побочных эффектов. Вместе с тем нельзя забывать о том, что активность диуретиков растительного происхождения ниже, чем синтетических препаратов. Так, мочегонные средства растительного происхождения обеспечивают постепенное увеличение диуреза только на 3—7-й день приема. Кроме того, ко всем препаратам растительного происхождения у отдельных индивидуумов отмечены проявления гиперчувствительности.
Можно ли с медицинских позиций рекомендовать спортсменам применение диуретиков? Хотя большинство медицинских авторитетов и порицает практику использования различных методов сгонки массы тела, практикуемых представителями некоторых видов спорта, все же борцы, боксеры и другие спортсмены продолжают применять их. Большинство спортсменов могут достигнуть желаемой массы тела путем выполнения соответствующих диетических программ и таких безвредных и незапрещенных способов дегидратации, как физические нагрузки.
Ранее отмечалось, что использование диуретиков не рекомендуется в видах спорта, требующих проявления аэробной выносливости, так как спортивная работоспособность в этом случае ухудшается.
Вызванная диуретиками дегидратация может также обусловить возникновение у спортсменов некоторых серьезных проблем со здоровьем, поскольку в этом случае они становятся более восприимчивыми к тепловому изнеможению и в большей степени предрасположены к тепловому удару во время выполнения продолжительных физических нагрузок в условиях высокой температуры окружающей среды. Усиливая экскрецию воды из организма, диуретики одновременно повышают и экскрецию электролитов, в частности натрия. Поэтому постоянное использование салуретиков может привести к значительному снижению содержания натрия в организме и нарушению функций нервной системы с симптомами от мышечной слабости до нарушения нормальной деятельности сердца, вплоть до его остановки.
Очевидно, даже мягкодействующие диуретики растительного происхождения должны применяться спортсменами только по назначению врача и под врачебным контролем. Что касается сильнодействующих синтетических препаратов, то не вызывает сомнений, что огульный запрет на их применение неоправдан. Не вызывает сомнения и то, что в некоторых случаях, о которых было сказано выше, они могут принести пользу здоровью спортсмена. Другое дело, что применяться эти препараты должны исключительно по назначению врача и под строгим врачебным контролем, но это уже компетенция не WADA, а служб, отвечающих в той или иной стране за организацию медицинской помощи спортсменам.
Другие способы сокрытия употребления анаболических стероидов [ править | править код ]
Как упоминалось выше, к данному классу относятся не только диуретики, но и «другие маскирующие вещества»: эпитестостерон, пробенецид, ингибиторы 5-а-редуктазы, заменители плазмы и другие субстанции со схожими биологическими эффектами.
Эпитестостерон — метаболит тестостерона, не проявляющий анаболических свойств, но препятствующий установлению факта приема анаболических стероидов, прежде всего, тестостерона, также запрещен как маскирующий агент.
Пробенецид — средство, способствующее выведению мочевой кислоты. Механизм его действия состоит в угнетении реабсорбции мочевой кислоты, что усиливает ее выведение из организма. Пробенецид препятствует образованию солей мочевой кислоты и способствует их рассасыванию, снижает риск поражения суставов. Поэтому в клинической практике препарат применяется для лечения хронической подагры. Кроме того, пробенецид угнетает канальцевую секрецию пенициллина и тем самым повышает в крови его уровень.
Широкую известность в спорте пробенецид получил еще в 1988 г. На «Тур де Франс» его обнаружили у испанца Педро Дельгадо. На тот момент препарат еще не был запрещен, и Дельгадо спокойно доехал до финиша и даже выиграл, но уже две недели спустя пробенецид включили в список запрещенных к применению. Этот препарат облегчает выделение анаболических стероидов с мочой и тем самым дает (по крайней мере, теоретически) шанс применяющему их спортсмену не быть уличенным в употреблении запрещенных препаратов.
К ингибиторам 5а-редуктазы относят финастерид и дутастерид. В клинической практике эти препараты используют в терапии аденомы предстательной железы. История применения ингибиторов 5а-редуктазы начинается с 19 июня 1992 г., когда FDA США разрешило использовать финастерид для лечения мужчин с симптомами доброкачественной гипертрофии предстательной железы. В октябре 2002 г. на фармацевтическом рынке появился новый препарат — Аводарт® (дутастерид), ингибирующий 5а-редуктазу обоих типов. Применение данных препаратов в спорте в качестве маскирующих средств связано с тем, что их прием затрудняет выявление анаболических стероидов.
Финастерид по химической структуре представляет собой N-трет-бутил-3-оксо-4-аза-5а-андрост-1-ен-17бета-карбоксамид. Это синтетический 4-азастероид, специфический ингибитор фермента 5-а-редуктазы второго типа, ответственного за превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ).
Фармакокинетика. Финастерид при приеме внутрь быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Биодоступность составляет приблизительно 63— 80 %. Препарат достигает максимальной концентрации в плазме крови через 1—2 ч после приема, период полувыведения — 6—8 ч. Около 90 % финастерида связывается с белками плазмы крови. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер. Приблизительно 40 % препарата экскретируется с мочой в виде метаболитов и около 60 % — с калом. В моче определяется преимущественно метаболит с монокарбоксильной группой. При повторных приемах отмечается медленная кумуляция в организме: после 17-дневного применения в дозе 5 мг сут-1 в плазме крови концентрация приблизительно на 50 % выше, чем после однократного приема.
Фармакодинамика. Развитие предстательной железы, пролиферация ее ткани и развитие гиперплазии зависят от уровня ДГТ (у мужчин с наследственным дефектом 5а-редуктазы доброкачественная гиперплазия предстательной железы не встречается). Тормозя превращение тестостерона в ДГТ, финастерид эффективно снижает уровень ДГТ, что приводит к уменьшению размера предстательной железы и выраженности дизурических симптомов, обусловленных гипертрофией. Финастерид не связывается с рецепторами андрогенов и не влияет на гипоталамо-гипофизарную систему. После приема внутрь финастерид уже в первые 24 ч эффективно снижает уровень ДГТ как в плазме крови, так и в тканях предстательной железы. Однако для достижения клинического эффекта продолжительность терапии должна составлять несколько месяцев. Финастерид снижает уровень концентрации ДГТ в сыворотке крови приблизительно на 70 %, а в простате — на 85—90 %. Помимо ингибирования 5а-редуктазы, активизирует через некоторые определенные протеазы апоптоз в эпителии и строме простаты, чем обосновывает уменьшение ее размеров.
Показания к применению: терапия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы в целях уменьшения ее размеров и выраженности дизурических симптомов. Финастерид применяется только у мужчин. Обычная доза — 5 мг сут»‘, продолжительность лечения — не менее 6 мес.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Не допускается назначение препарата женщинам и детям.
Побочные эффекты: отмечаются редко, обычно слабо выражены и обратимы. Возможны снижение потенции и либидо, уменьшение объема эякулята, нагрубание и увеличение молочных желез, редко — реакции гиперчувствительности (отек губ, кожная сыпь).
Поскольку финастерид является селективным ингибитором 5а-редуктазы второго типа, то практически сразу после его изобретения начались работы по поиску препарата, который мог бы ингибировать оба изофермента, что теоретически привело бы к усилению терапевтического эффекта. В начале 1990-х годов компания MSD довела до II фазы клинических испытаний молекулу с подобным эффектом (МК-434), однако исследования были стремительно свернуты из-за высокой токсичности препарата.
На изобретение ингибитора 5а-редуктазы обоих типов компания GlaxoSmithKline затратила 10 лет. Препарат получил рабочее название по названию фирмы-производителя — G1198745, а затем — Аводарт® (дутастерид). В 1998 г. были опубликованы результаты первых фаз клинических испытаний. Результаты III фазы исследования, опубликованные в 2002 г., показали, что дутастерид приводил к улучшению симптоматики уже через 3 мес терапии и уменьшению простаты в объеме более чем на 25 % по сравнению с плацебо. Время достижения эффекта лечения на фоне терапии дутастеридом было меньше, а эффективность больше, чем у финастерида.
Применение финастерида и дутастерида запрещено, как веществ, маскирующих применение спортсменами анаболических стреоидов.
Наконец, к «другим маскирующим веществам» отнесены и плазмозамещающие растворы — группа препаратов, применяемых для замещения плазмы при острых кровопотерях, шоке различного происхождения, нарушениях микроциркуляции, интоксикациях и других процессах, связанных с изменением гемодинамики. Иногда их также называют кровезаменителями, что некорректно: функцию крови они не выполняют, так как не содержат ее форменных элементов (если последние не введены в них специально) и не являются также источниками энергетических запасов (не содержат энергетических веществ — глюкозы, аминокислот и др.). К этим препаратам относят, в частности, альбумин, декстратан, гемодез, полиглюкин, гидроксиэтилкрахмал и др. Например, гидроксиэтилкрахмал (hydroxyethyl starch, HES) — синтетический кровезаменитель, представляет собой раствор для внутривенных вливаний. Он и ему подобные препараты — гемодез, полиглюкин — широко применяются в медицине в качестве дезинтоксикационных средств. Препарат представляет собой коллоидный раствор полисахаридов, не переносит кислород, не ускоряет обмен веществ, не влияет на нервную систему и на мышечный тонус. Весьма сомнительна и его эффективность как маскирующего агента. Максимально достижимый с его помощью маскирующий эффект — гемодилюция, при которой снижаются гематокрит и уровень гемоглобина (применение препаратов ЭПО, повышающих указанные показатели крови, HES в любом случае не маскирует). Сказанное о гидроксиэтилкрахмале как о маскирующем агенте в равной мере относится и к другим представителям группы плазмозаменителей.
Допинг-контроль
Допинг-контроль
Еще в древние времена допинги использовали служители разных религий, шаманы, воины, в Индии, Африке, Древней Греции, Риме. В конце 19 столетия допингами стали пользоваться в ряде стран для улучшения беговых качеств на скачках и бегах. В 20 столетии допинги стали широко применяться в спорте.
Последние 20-25 лет отличаются проникновением в спортивную практику огромного количества лекарственных веществ, которые зачастую выдаются за чудо-средство для установления рекордных достижений. Намечается тенденция вытеснить на второй план или совсем заменить тренировочный процесс таблетками или инъекциями, начиная с занятий детей и юношей и заканчивая тренировками профессионалов высокой квалификации. Ведутся разработки «чудодейственных» препаратов, способствующих в самые короткие сроки вывести спортсмена на высокий уровень достижений.
Среди тренеров, врачей, ученых существует множество разных мнений о допинге. Часть из них доказывают, что спортсмен имеет право самостоятельно выбирать: применять допинг или нет, но необходимо проинформировать его о том, насколько опасен для его здоровья препарат.
Другие настаивают на необходимости обязательного запрета стимулирующих препаратов и строго наказания за использование, так как при правильной спортивной подготовке включаются скрытые резервы организма и спортсмены достигают высоких рекордов, даже без применения допинга.
Большое количество лекарственных средств внесено в перечень запрещенных для спортсменов во время соревнований.
В наше время к знаменитым спортсменам проявляют большое внимание, почет и уважение, они зарабатывают большие деньги, становятся богатыми людьми, есть отдельные спортсмены, тренеры, менеджеры и руководители команд, которые ставят задачу завоевать победу любой ценой, даже применяя запрещенные препараты, внесенные в разряд допинга. Что же вкладывается в понятие «допинг»?
В настоящее время Медицинская комиссия (МК) Международного олимпийского комитета отнесла к допинговым более 10 тысяч веществ, имеющих ту или иную лекарственную форму.
Группы допинговых средств.
1. Стимулирующие средства.
Стимуляторы, применяемые даже в малых дозах при пороговых физических нагрузках, способны вызвать:
• Повышение кровяного давления и ускорение сердечной деятельности;
• Возникновение зависимости и психических расстройств. Наиболее часто применяемым стимулятором является кофеин. В настоящее время запрета на него нет, поскольку он входит в состав кофе и чая. Стимуляторы запрещены только во время соревнований, при внесоревновательном тестировании их применение не считается нарушением антидопинговых правил.
2. Анаболические стероиды.
Наркотические обезболивающие средства уменьшают чувствительность к боли независимо от ее природы и причины. Спортсмены прибегают к ним, чтобы сократить восстановительный период после ушибов и травм. Их применение запрещено только во время соревнований. Нестероидные анальгетики не входят в Запрещенный список ВАДА.
5. Пептидные гормоны.
6.Маскирующие агенты (эпитестостерон, пробенецид).
Сроки выведения некоторых препаратов, входящих в список запрещенных
Часы выведения лекарственных препаратов из организма
Ответы на вопросы
Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор:
— По сценарию нашего сегодняшнего мероприятия у меня есть вопросы, на которые я сейчас кратко постараюсь ответить. Я буду читать вопрос и давать на него краткий ответ.
Вопрос: У всех ли больных «Торасемид» эффективен?
— Да. Перспективные исследования показали, что он гораздо эффективнее, чем «Фуросемид». Перевод больных, которые получали «Фуросемид», на «Торасемид» дало больший мочегонный эффект.
Вопрос: Есть ли пациенты, у которых следует отдавать предпочтение «Фуросемиду»?
— Выбирая тот или иной мочегонный препарат, вы должны ориентироваться, в первую очередь, на показатели этого препарата, на период полувыведения. Твердо помнить, чем больше период полувыведения препарата, тем меньше токсический эффект. Второй показатель – есть ли дополнительные положительные эффекты. В частности, влияет ли он на смертность. «Торасемид» снижает смертность, особенно внезапную.
Вопрос: Оказывает ли еще какое-то дополнительное действие.
— Обратите внимание, что при равном выведении калия, пикообразного выведения калия на «Торасемиде» нет. Это означает, что риск нарушения ритма на «Торасемиде» не возрастает.
Вопрос: Еще один вопрос, связанный с «Торасемидом». По собственному опыту знаю, что «Торасемид» у некоторых пациентов бывает менее эффективен, чем «Фуросемид».
— Это не так, потому что я еще раз сошлюсь на крупные проспективные клинические исследования. Гораздо важнее помнить, что 10 мг «Торасемида» эквивалентны 40 мг «Фуросемида».
Доктор Драчев задает вопрос.
Вопрос: Когда показано комбинированное применение «Торасемида» и «Спиронолактона»?
— Мочегонные препараты плюс Спиронолактон в дозе 25 мг пожизненно, начиная с третьего функционального класса, вне зависимости от того, синусовый ритм или мерцательная аритмия. Пожизненная терапия.
Вопрос: Чем принципиально различаются «Верошпирон» и «Эплеренон»? Каково место «Эплеренона» в лечении хронической сердечной недостаточности?
— «Верошпирон» от «Эплеренона» отличается только одним – удалением двух радикалов, что изменило его половое действие. Не развивается гинекомастии при длительном применении. В настоящий момент «Эплеренон» испытан у больных, переживших инфаркт миокарда и доказал свое влияние на снижение риска смерти. В первую очередь, за счет снижения внезапных смертей.
Вопрос: В ургентной терапии используются большие дозы «Фуросемида». Какая максимальная безопасная доза «Фуросемида» в ургентной терапии?
— Такой дозы не существует. Надо совершенно четко помнить, что при начале терапии в 80 мг надо задать себе вопрос: если вы не видите мочегонного эффекта, что происходит. Либо не тот способ введения. Например, отечный синдром не позволяет быть эффективным внутримышечному введению и пероральному. Перейдите на внутривенную форму введения.
Если неэффективно болюсное, перейдите на внутривенно-дозированное введение. После этого не стремитесь к увеличению дозы. Напротив, встаньте на путь комбинированной терапии. У вас есть способ присоединения к мочегонной терапии «Гидрохлортиазида» или калийсберегающих мочегонных препаратов. Это зависит от конкретной ситуации.
Гораздо важнее запомнить другое. Любое увеличение дозы мочегонных препаратов токсично. Оно всегда негативно скажется на уровне состояния клубочков, будет приводить к снижению скорости клубочковой фильтрации. Будет влиять на электролитный баланс. Будет увеличивать вероятность нарушения ритма. Форсированный диурез (в больших дозах надо всегда думать о форсированном диурезе) приведет к изменению объема циркулирующей крови и создаст идеальные условия для тромбоза глубоких вен эмболии в легочную артерию.
Вопрос: Цифры 139/79 мм рт. ст. говорят о нормальном АД?
— Но это высокое нормальное.
Вопрос: Как практический врач с точностью до 1 мм может определить уровень артериального давления?
— Путем многократного измерения и нахождения средней цифры, если у вас все время показывает в результате пограничные значения.
Вопрос: Любой технический прибор дает погрешность. Эта погрешность будет больше 1 мм. Значит опять нельзя с такой точностью до 1 мм определять уровень артериального давления?
— Если вы принимаете решение и для вас это действительно очень важно 140 или 139, померьте несколько раз, найдите среднее значение. Но в тысячу раз важнее, что вы обратили внимание на те факторы риска, которые есть у пациента и определили его истинный прогноз, вероятность его сердечно-сосудистой смерти. После этого принимали бы то решение.
Вопрос: Будут ли изменения в рекомендациях по лечению ХСН? Если да, то какие?
— Да, они будут. Естественно. В ближайшие месяцы на сайте Общества специалистов по сердечной недостаточности будет вывешен новый проект, который будет в течение года обсуждаться. В частности, появиться глава, связанная с хроническими обструктивными болезнями легких, появятся трофологические дополнения.
Закончились крупные национальные исследования. Это будут, наверное, достаточно существенные изменения современного текста.
Вопрос: Какое место в лечении ХСН занимает Алискирен?
— В настоящий момент нет строго определенного места Алискирена в лечении ХСН. Но надо помнить, что у больных с ХСН нарушен весь нейрогормональный профиль, в том числе увеличена и активность ренина. Однако избыточная блокада нейрогормонов никогда еще не приводила к какому-то значимому успеху. Напротив, ухудшала прогноз. На сегодняшний день безопасной считается блокада, состоящая из трех компонентов. Это воздействие на уровень норадреналина, ангиотензина II и на уровень альдостерона.
Вопрос: Различаются ли подходы к лечению систолической и диастолической ХСН?
— Да, они будут принципиально различаться. В настоящий момент нет жестких решений по поводу лечения диастолической недостаточности кровообращения. Целый ряд исследований (в частности «Ара») не показал преимуществ в лечении диастолической недостаточности кровообращения.
Вопрос: О применении «Торасемида» у детей.
— Таких данных нет. Все пациенты, которые были включены в исследование, были старше 18-ти лет. Благодарю вас за внимание.
Оганов Рафаэль Гегамович, президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
Вопрос: Какова статистика по сердечно-сосудистой смертности за последние 5 лет? Меняется ли средний возраст смертности от сердечно-сосудистых заболеваний?
— Статистика благоприятная. Начиная с 2003-го года, наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Насколько эта статистика будет стабильна и дальше, пока сказать сложно, потому что вмешиваются различные демографические процессы. Они не зависят от наших действий и желаний. Но пока статистика благоприятная. Где-то процентов на 15 произошло снижение по сравнению с 2003-м годом.
Вопрос: Меняется ли средний возраст смерти?
— Сказать очень сложно. Можно сказать, только если сравнить смертность в трудоспособном возрасте в нашей стране и в странах европейского союза, то она где-то в 5-6 раз выше, чем в странах европейского союза.
Вопрос: Вопрос по факторам риска. Есть данные, что тучные люди живут не намного меньше, чем люди с нормальной массой тела. Чем это можно объяснить?
— У меня есть статья и лекция, которая называется «Парадоксы профилактической кардиологии». Да, действительно есть достаточно много исследований, которые касаются пациентов, больных коронарной болезнью сердца. В них показано, что прогноз у людей с повышенной избыточной массой тела, с ожирением лучше, чем у людей с нормальной массой тела.
С чем это связано, сказать трудно. Хотя недавно появилось исследование, которое показывает, что те критерии и методы избыточной массы тела, которые мы используем, не совсем подходят. В частности, мы используем индекс массы тела. В клинических исследованиях этот индекс обычно использовался.
Сравнили, как индекс массы тела прогнозирует исход, абдоминальное ожирение, которое измеряется с помощью окружности талии. Оказалось, что если брать абдоминальное ожирение, там очень четко получается, как мы и считали раньше. Чем больше окружность талии, тем выше смертность. Если брать индекс массы тела, там часто получается обратная зависимость. Чем больше индекс массы тела, тем лучше прогноз. Видимо, индекс массы тела просто не пригоден для оценки прогноза у лиц, у которых уже имеется коронарная болезнь сердца.
Вопрос: Какие допустимы минимальные цифры диастолического давления?
— Юрий Александрович уже сказал. Я не буду.
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Спасибо. Пожалуйста, Юрий Александрович.
Юрий Александрович Карпов, доктор медицинских наук, профессор:
— У меня довольно много вопросов. Я постараюсь коротко отвечать.
Вопрос: Один из вопросов. Целевой уровень давления (то, о чем я говорил в рекомендациях) – это офисное, среднесуточное или показатели центрального давления?
— 130/139 –это так называемое офисное давление, то есть то, что зарегистрировано на приеме у врача. Мы не считаем, что диапазон узкий. Тем более что это ориентировочный уровень. Если он оказался чуть ниже, то это допускается, если больной хорошо переносит такое снижение.
У нас есть нижняя граница снижения артериального давления. Я тоже о ней говорил. Единственное, что недопустимо, чтобы давление было более 140 мм рт. ст. Это наиболее важный параметр.
Следующий момент. Контроль давления у лиц старше 85-ти лет, которые длительное время не контролировали, и адаптированные к высоким цифрам. В пожилом возрасте основной принцип – это постепенное снижение артериального давления. На сегодняшний день есть доказательство, что у лиц старше 80-ти лет контроль за уровнем артериального давления дает выгоды для пациентов. Это было показано в исследовании «Hyvet». Я его коротко упоминал.
На сегодняшний день у нас нет возрастных ограничений для контроля за уровнем артериального давления, в том числе и лиц старше 85-ти лет. Оптимальный уровень для них – это меньше 150-ти мм рт. ст. (систолическое).
Вопрос: Какое имеет клиническое значение снижение диастолического давления менее 60-ти мм при эффективном контроле изолированной систолической артериальной гипертонии?
— Не совсем ясно это клиническое значение. Но понятно, что чем больше пульсовое давление, будет хуже в плане прогноза. Каких-то специальных исследований не было. С моей точки зрения в данном случае наиболее важный показатель – это контролируемость систолического давления. Именно с контролем систолического артериального давления сейчас встречаются наибольшие проблемы.
Вопрос: От одного из наших слушателей, от студента шестого курса Ручкина у меня большое количество вопросов, касающихся методики измерения артериального давления и некоторых других моментов.
— Могу сказать следующее. При измерении давления надо учитывать объем руки у пациента. При избыточном весе у тучных пациентов надо брать манжеты большего размера. Есть соответствующая градация размеров манжетки. Конечно, электронный тонометр по сравнению с механическим имеет большую степень погрешности. Надо это учитывать. Есть такое правило. Измерять артериальное давление надо прибором, который периодически проверяется. Соответственно, вы должны доверять этому прибору.
Цифры артериального давления, которые здесь приводит наш слушатель. Конечно, во многом есть определенная степень условности и в определении, что называется артериальной гипертонией, что мы относим к артериальной гипертонии. Причем мы за последние годы меняли границы нормы и патологии при повышении артериального давления.
Постановка диагноза артериальной гипертонии, конечно, определяется по цифрам артериального давления, которые несколько раз зарегистрированы повышенными (больше 140 мм рт. ст.). Но второй очень важный момент – это, конечно, должно подкрепляться оценкой состояния органов-мишеней, факторов риска. Все должно рассматриваться в комплексе.
С одной стороны диагноз простой. С другой стороны, конечно, оценка больного требует определенных диагностических усилий. Это все очень четко прописано в наших рекомендациях.
Владимир Ивашкин: Юрий Александрович, я тоже читал вопросы этого любознательного студента. Я думаю, что очень важна тенденция изменения артериального давления в процессе наблюдения за больным и в процессе лечения. Не только исходный уровень, тенденция, куда это все идет.
Юрий Карпов: Да, безусловно, Владимир Трофимович. Это очень важное положение, потому что для нас в конечной цели оптимальный контроль является крайне важным. Здесь, конечно, надо добиваться оптимального результата, использовать все возможности медикаментозной терапии и то, о чем говорил Рафаэль Гегамович. Мы не должны забывать и немедикаментозное воздействие на артериальное давление.
Вопрос: Еще такой очень интересный момент задает студент. Возможно ли развитие атеросклероза при нормальном уровне холестерина?
— В целом, да. Как, впрочем, и обратное. При повышенном холестерине мы можем не обнаружить признаков атеросклероза. Все будет зависеть от того, какую методику мы используем для диагностики. Это вопрос, который, конечно, очень большой. Может быть, когда-то у нас будет отдельное заседание, которое мы этому посвятим.
Вопрос: Чем отличается пульсовое давление от центрального? Что хуже прогностически?
— Если данные по значению пульсового давления в плане прогноза есть, то центральное давление – это относительно новый показатель. Он пока еще (насколько мне известно) не использовался в качестве прогностического фактора. Хотя это очень интересно и могло бы расширить наши возможности уточнения прогноза у больного с артериальной гипертонией, который, кстати говоря, не такой простой, как нам иногда кажется.
Вопрос: С какой группы препаратов целесообразней начинать терапию у пожилых пациентов?
— Приоритеты отдаются двум классам лекарственных средств. Это диуретики и антагонисты кальция. Но в целом у нас нет какого-то запрета на применение других антигипертензивных препаратов. Мы можем использовать весь спектр антигипертензивных лекарственных средств.
Вопрос: Какое место занимают ингибиторы ренина в антигипертензивной терапии? Почему их нет в схеме комбинированной терапии?
— Прямые ингибиторы ренина (в первую очередь, это препарат Алискирен, который зарегистрирован и применяется для лечения артериальной гипертонии) занимают позицию дополнительных классов антигипертензивных препаратов.
Это связано с тем, что на сегодняшний день у нас нет данных, касающихся влияния Алискирена на отдаленные исходы артериальной гипертонии. У нас есть данные по контролю артериального давления, по влиянию на некоторые органные поражения, по комбинации Алискирена с различными препаратами. Но нет данных по отдаленным исходам.
В плане комбинированной терапии Алискирен, также как и другие препараты, относящиеся к классу блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, наиболее выгодны в сочетании с диуретическими препаратами и антагонистами кальция. На сегодняшний день это интересное перспективное направление.
Вопрос: Расскажите, пожалуйста, подробнее об исследовании «Strong».
— Исследование «Strong» – это большое исследование, которое мы относим к исследованиям реальной клинической практики. Более тысячи пациентов, у которых не контролировалось артериальное давление либо на фоне одного, либо двух, либо нескольких классов антигипертензивных препаратов. Или нелеченные пациенты. Происходила отмена терапии, и пациенты переводились на комбинацию Периндоприла с Амлодипином.
В этом исследовании было показано, что такая комбинация имеет огромное преимущество в плане улучшения контроля артериального давления.
Вопрос: Какой термин правильный: антигипертензивная терапия (или препарат) или гипотензивная?
— Для нас, конечно, наиболее важный момент – это антигипертензивное лечение. Мы должны препятствовать повышению артериального давления. Пусть не удивляет вас, что больной артериальной гипертонией принимает препарат, снижающий артериальное давление тогда, когда артериальное давление у него нормальное. Важно, чтобы артериальное давление не повысилось.
Гипотензивная терапия применительна к ситуации, когда высокое давление и вам надо снижать это артериальное давление. Здесь вполне уместно. Но в целом лучше использовать терминологию «антигипертензивная терапия» и соответственно решать этот вопрос.
Вопрос: Очень важный вопрос. Не лучше ли комбинация Транделаприла и Верапамила?
— По-видимому, врачи сравнивают их с комбинацией Периндоприла и Амлодипина. Могу сказать, что не лучше, как минимум. Могу подкрепить это результатами исследований в сравнительном плане «Ascot». Там комбинация Амлодипина с присоединением Периндоприла оказалась существенно эффективнее со снижением смертности по сравнению с бета-блокатором и диуретиком.
Противовес данному исследованию – «INVEST». Там комбинация на основе Верапамила с присоединением Транделаприла многим пациентам оказалась такой же как терапия на основе Атенолола с присоединением диуретика.
Сравнение двух исследований нам позволяет говорить о том, что точно комбинация Транделаприла с Верапамилом не лучше. Если все-таки экстраполировать результаты, то она оказалась не более эффективной, чем бета-блокатор и диуретик.
Вопрос: Какие препараты оптимальны для купирования гипертонического криза?
Затем мы используем препараты нифедипиновой группы короткого действия, антагонисты кальция. Они тоже не пригодны для длительного лечения, но хороши для купирования гипертонического криза, не тяжело протекающего. Клофелин в целом для ситуации быстрого снижения артериального давления тоже может использоваться. Но он не очень хорош для длительного лечения, в связи с тем, что обладает некоторыми нежелательными эффектами.
Последний вопрос, уважаемые коллеги, который у меня находится.
Вопрос: Что нового принес кардиоконгресс в Париже?
— Конечно, в двух словах трудно, но я все-таки постараюсь высказать свое личное мнение по результатам Парижского конгресса европейских кардиологов. Это было грандиозное событие. Огромное количество участников.
Последние годы европейские конгрессы по количеству участников, по масштабу стали больше, чем американские, которые долгие годы были для нас своеобразным эталоном массовости события и интересности с точки зрения результатов.
Основным лозунгом этого конгресса был анализ противоречивых ситуаций в кардиологии. Огромное количество мероприятий было связано с высказыванием противоположной точки зрения на диагностику, на лечение, на использование разных методических подходов. Это, безусловно, было интересно. Особенно молодым кардиологам, потому что сделано очень много.
Важен анализ проведенных исследований, понимание ценностей того или иного метода диагностики и лечения. В этом году впервые, пожалуй, так активно обсуждались регистры. По-видимому, в ближайшие годы регистры будут основными источниками информации для оценки ситуации в кардиологии. Это связано, в первую очередь, с тем, что количество исследований в кардиологии значительно сократилось в последние годы.
Сейчас нам важны результаты о том, насколько мы эффективно применяем все то, что было наработано в последние годы.
Еще один принципиально важный вопрос, касающийся результатов конгресса. Он прозвучал в докладе профессора Салема Юсуфа, очень известного деятеля, который занимается клиническими исследованиями. Он представил данные одного из регистров, где анализировалась частота применения разных препаратов для снижения риска развития осложнений у больных в разных странах. С высокими доходами, со средними доходами и с низкими доходами.
Он высказал очень важную точку зрения о том, что на сегодняшний день для нас гораздо более важно применять все то, что уже сегодня наработано и создано для снижения риска развития осложнений. В том числе и дешевые лекарственные препараты, абсолютно доступные подавляющему количеству пациентов, чем, например, создание новых лекарственных средств, эффективность которых требует больших усилий в плане улучшения прогноза. Надо реализовать все то, что уже сегодня наработано.
С точки зрения непосредственно клинических исследований, которые были, на меня наибольшее впечатление произвели результаты исследования «Аристотель». Это лечение больных мерцательной аритмией с помощью антикоагулянтного пексобана.
Впервые было показано преимущество над варфаринной терапией не только в плане снижения риска развития осложнений, но и достоверное уменьшение смертности в группе больных, которые получали пексобан. Но самое-то, пожалуй, главное, высокая степень безопасности такой терапии. Риск кровотечений был достоверно меньше, чем в группе Варфарина. Это наиболее важные впечатления, результаты прошедшего европейского конгресса кардиологов.
Владимир Ивашкин: Спасибо, Юрий Александрович.
Теперь я очень коротко отвечу на свои вопросы.
Вопрос: Как долго можно принимать Тримедат (Тримебутин)? Имеются в виду пациенты с хронической абдоминальной болью.
— «Тримедат» («Тримебутин») – это агонист опиоидных рецепторов. Причем это агонист не центральных опиоидных рецепторов, следовательно, он не вызывает привыкания, не вызывает определенных изменений настроения и поведения. Главной мишенью этого препарата являются периферические опиоидные рецепторы. Желудочно-кишечный тракт характеризуется очень плотным распределением опиоидных рецепторов. Активация периферических опиоидных рецепторов лежит в основе механизма действия «Тримебутина» («Тримедата»).
Применять надо в зависимости от ответа пациента или ответа его болевых ощущений. Препарат постепенно развивает свое действие, проявляет свой обезболивающий эффект, поэтому назначать его нужно, как минимум, на месяц. Затем, если достигнут эффект, если получены хорошие результаты, то надо продолжать лечение. Можно продолжать лечение бесконечно долго или длительными курсами.
Вопрос: Нужно ли рекомендовать пациентам с хронической болью в животе проконсультироваться с психотерапевтом?
— Обязательно. Это обязательное условие для того, чтобы понять сущность жалоб пациента. Но что должно стоять на первом месте: лечащий врач или психотерапевт. На первом месте, конечно, должен стоять лечащий врач. Он, прежде всего, должен оценить клиническую симптоматику, нет ли симптомов так называемой тревоги у пациента.
Какие симптомы тревоги. Это лихорадка (в диапазоне 37,5 – 38,5 °С). Это снижение массы тела. Особенно, если речь идет о прогрессирующем снижении массы тела. Это появление крови в стуле (скрытое или явное). Такая симптоматика свидетельствует о том, что к пациенту необходимо привлечь очень пристальное внимание.
После этого необходимо выполнить рутинные по существу на настоящий момент исследования. Сделать эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сделать эндоскопию толстой кишки, по возможности дистальных отделов тонкой кишки. Сделать ультразвуковое исследование. Посмотреть общеклинический и общебиохимический анализ крови.
В подавляющем большинстве случаев этого достаточно для того, чтобы составить представление о возможной (если такая существует) органической патологии и назначить лечение. Обычно абдоминальная боль при выявлении конкретной причины стихает в течение недели после того, как мы назначаем лечение. Если в процессе такого обследования и в процессе назначенного лечения улучшения не наступает, тогда консультация с психотерапевтом может послужить хорошую службу.
На что обязательно нужно обратить внимание у пациентов с хронической болью в животе. Клиническая симптоматика – во-первых. Во-вторых, очень тщательное обследование органов брюшной полости. Обязательная поверхностная и глубокая пальпация. Не забывайте, что живот нужно слушать, аускультировать. Нередко симптоматика выявляется в процессе аускультации. Парез кишечника. Молчаливый живот.
Обязательно необходимо исследовать возможность выявления болевого симптома с помощью изменения позвоночника. Чаще всего это спондилит.
Наконец, состояние психического статуса – очень важный фактор.
Вот интересный вопрос.
Вопрос: Оказывает ли уровень образования на восприятие боли?
— Я думаю, прямой корреляции нет. Часто высокообразованные люди, если узнают о наличии диагноза (ему говорят: «У вас язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки»), успокаиваются. У них может болеть годами. Они к вам больше не придут. Они получили ответ на свой вопрос. Они знают, что язва двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев не приносит каких-либо серьезных осложнений.
Малообразованный человек в силу непонимания происходящего с ним может долго терпеть. Более того, он начинает лечиться народными средствами. Какие народные средства, в первую очередь. Это алкоголь. Водка. После этого обращение к знакомым и так далее за возможной рекомендацией. Иногда мы видим таких малообразованных пациентов, приходящих в клинику с крайне запущенной ситуацией.
Сказать, что образование и отношение к боли имеет прямую корреляцию, наверное, нельзя. Но все-таки, конечно, образованный человек – это человек, который в состоянии критически к себе отнестись и критически отнестись к тому, что ему рекомендует врач. Образованный человек с большей ответственностью и с безусловным более выраженным постоянством будет выполнять рекомендации врача и осуществлять самоанализ.
Принцип простой. Принцип применим ко всем случаям в медицинской практике. Этот принцип высказал в свое время Бернард Шоу. Он сказал, что джентльмены, которые носят цилиндры и курят сигары, живут дольше, чем джентльмены, которые носят кепки и курят сигареты. Это социальная градация. Это социальная стратификация, в которой определяющую роль играет уровень образования. Конечно, имеет большое значение.
Спасибо, коллеги, вам всем за очень интересные сообщения, за дискуссию. Я заметил одну закономерность. Мы с Оксаной Михайловной, наверное, сформулируем закон. Известных и опытных профессоров не просто пригласить и вытащить в эту студию. Но когда они видят ответ аудитории, внимание, которое им оказывает аудитория, они загораются и обещают, что придут в следующий раз на следующую сессию.
Так что готовьте новые лекции. Я думаю, аудитория с удовольствием также будет ожидать, как и мы с Оксаной Михайловной.