зачем колят морфий онкобольным
Зачем колят морфий онкобольным
Статья подготовлена по материалам доклада Mike Bennett, Judith A. Paice и Mark Wallace на конгрессе ASCO 2017.
Узнать больше можно на конференции RUSSCO
«Поддерживающая терапия в онкологии»
(18-19 мая 2018, Санкт-Петербург)
К сожалению, боль по-прежнему остается очень частым следствием онкологического заболевания и его лечения. В крупном исследовании, в котором участвовало более 5000 взрослых пациентов с диагнозом рака, 56% страдали от боли средней и высокой интенсивности как минимум раз в месяц [1]. Большой системный анализ 52 исследований подтвердил такую высокую распространенность болевого синдрома, выявив, что 53% пациентов на всех стадиях онкологических заболеваний испытывают боль [2]. Несмотря на то, что по последним данным лечение болевого синдрома улучшилось, проблема недостаточного лечения сохраняется, а новые трудности грозят нарушить тот нестойкий прогресс, которого удалось достичь некоторое время назад [3]. Имеющиеся трудности довольно многочисленны, среди них такие, как недостаточное образование, ограниченность времени и ограниченный доступ ко всем существующим видам лечения [4]. Комплексное лечение болевого синдрома при онкологических заболеваниях включает тщательное обследование, а также фармакологические и нефармакологические методы лечения, применение интегративного подхода и инвазивных методов [5]. При этом оплата или возмещение по страховке многих перечисленных выше методов терапии весьма ограничено, в частности, это касается таких видов лечения, как психологическое консультирование, физио- или реабилитационная терапия, массаж, методы интегративной медицины. В результате из всех имеющихся методов лечения болевого синдрома при онкологических заболеваниях доступной остается лишь фармакотерапия.
Опиоидные анальгетики оказываются в данном случае основным видом фармакологического лечения и являются крайне важным средством для пациентов с болевым синдромом на поздней стадии онкологических заболеваний. Наряду с этим растет наше понимание рисков отдаленных побочных эффектов, в том числе возможное злоупотребление и зависимость, что вызывает обеспокоенность при длительном применении опиоидных анальгетиков у пациентов, перенесших рак [6]. Эти проблемы, касающиеся использования опиоидных анальгетиков, а также необходимость альтернативных анальгетиков, которые были бы безопасными и эффективными, объясняют растущий интерес к потенциальной пользе каннабиса для лечения болевого синдрома при онкологических заболеваниях.
Опиоидные анальгетики на поздних стадиях онкологических заболеваний:
доступность, эффективность, результаты
Местно-прогрессирующий рак или рак с метастазами часто сопровождается болевым синдромом. Проведенный van den Beuken-van Everdingen системный анализ показал, что частота возникновения болевого синдрома растет по мере прогрессирования заболевания, и на поздних стадиях от боли страдают около 64% пациентов [2]. Около 45% пациентов на поздней стадии онкологических заболеваний испытывают боль средней или высокой интенсивности (минимум 5 баллов по десятибалльной шкале оценки боли) [1,2].
Морфин и другие сильнодействующие опиоидные анальгетики являются ключевыми препаратами для купирования болевого синдрома у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний. С 1986 г. сильнодействующие опиоидные анальгетики являются основным классом препаратов при лечении болевого синдрома у онкологических пациентов согласно «Схеме ступенчатого обезболивания» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [7]. Каждый год во всем мире 8,2 млн. пациентов умирает на поздней стадии рака, и по оценке ВОЗ 6 млн. из них не получают адекватного лечения или вовсе не имеют возможности получать обезболивающую терапию сильнодействующими опиоидными анальгетиками, главным образом потому, что за последние десятилетия доступность опиоидных анальгетиков в беднейших странах, которые при этом являются самыми населенными, не увеличилась [8,9]. В основном это происходит по причине жесткого ограничения обеспечения и доступа к данным препаратам законодательствами государств [10]. Даже в развитых странах, где пациенты имеют доступ к опиоидным анальгетикам, по крайней мере 32% онкологических пациентов получают недостаточное лечение болевого синдрома [3]. Существуют обоснованные опасения, что рецептурные опиоидные анальгетики, помимо использования для лечения симптомов поздней стадии рака, могут употребляться не по назначению. В связи с этим в частности в Соединенных Штатах ужесточаются правила рецептурного назначения опиоидных анальгетиков [11]. Недопустимо, чтобы такое ужесточение требований к назначению опиоидных анальгетиков приводило к ухудшению имеющейся ситуации недостаточного лечения болевого синдрома у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний [12].
Ретроспективный когортный анализ показал, что только 43-48% онкологических пациентов Великобритании получали сильнодействующие опиоидные анальгетики перед смертью [13,14], в Норвегии доля таких пациентов составила 60% [15]. Ziegler с соавт. в своем исследовании [14] показали, что для 6080 пациентов медиана между началом лечения сильнодействующими опиоидными анальгетиками и смертью составила 9 недель, при этом чем больше был возраст пациента, тем, как правило, значительно позже начиналось лечение, что согласуется с данными других исследований [13,15]. Пациентам, которые скончались в больнице, реже выписывали опиоидные анальгетики в то время, пока они находились дома, и они с большей вероятностью поздно начинали принимать сильнодействующие опиоидные анальгетики по сравнению с пациентами, которые умирали в хосписе. Эти различия не зависели от вида рака, длительности заболевания или от тяжести социально-экономических условий. Это заставляет думать, что неадекватное лечение болевого синдрома в домашних условиях приводит к госпитализации и к последующей смерти в больнице. В связи с этим ранняя диагностика болевого синдрома может помочь улучшить доступ к опиоидным анальгетикам и улучшить результат лечения пациентов.
Даже в развитых странах онкологические пациенты, по-видимому, получают доступ к лечению сильнодействующими опиоидами на довольно позднем этапе заболевания. Одной из методологических проблем этих эпидемиологических данных является невозможность сопоставления с индивидуальными данными болевого синдрома конкретного пациента. Это значит, что по-прежнему непонятно, начинают ли назначать опиоидные анальгетики тогда же, когда пациент начинает страдать от боли перед наступлением смерти, или же речь идет о недостаточном лечении болевого синдрома. Второй вариант кажется более вероятным, если принять в расчет данные эпидемиологических исследований на больших когортах о продолжительности болевого синдрома у онкологических пациентов [1].
при заказе с сайта
Звоните! Работаем круглосуточно!
Содержание:
Морфин — сильный наркотический препарат. Врачи используют его в качестве обезболивающего, если не удается снять болевую симптоматику более безопасными анальгетиками. Так, его назначают при серьезных травматических повреждениях, онкологии, травматическом шоке, после сложных хирургических вмешательств.
Механизм действия морфина
Сколько действует
Использование высоких доз
Прием высоких доз наркотика оборачивается бронзоспазмом, нарушениями в деятельности желудочно-кишечного тракта. Происходит ослабление перистальтики кишечника, а в желудке перистальтика, наоборот, усиливается. Благодаря этому происходит быстрое освобождение просвета ЖКТ (этот эффект доктора используют, если нужно провести обследование верхних отделов ЖКТ).
Дозировки морфина
Если наркопрепарат вводится в лечебных целях, его дозу должен назначить врач. Она определяется с учетом:
Обычно за один раз вводят от 10 до 20 мг наркотика. Суточная дозировка должна составлять около 50 мг. Средство вводится подкожно, внутримышечно, внутривенно, перорально.
Есть группа больных, которым наркотическое средство нельзя вводить даже при нестерпимой боли. Среди противопоказаний к использованию лекарства: 
Особую осторожность при использовании медикамента должны проявлять больные с:
Крайне осторожно следует вводить средство пациентам, недавно перенесшим операцию на желудке или кишечнике, беременным и кормящим мамам, в период реабилитации после удаления желчного пузыря.
Побочные действия, которые возникают у морфиновых наркоманов
Сильнее всего от наркопрепарата страдает желудочно-кишечный тракт. Но это не значит, что какие-то из органов или систем имеют естественные защиту от лекарства — оно токсично для всего. После его введения могут возникать: 
Не исключается и возникновение аллергии. Тогда кожа покрывается сыпью, возникает крапивница, развивается отек Квинке или бронхоспазм.
Обычно наркоманы используют наркосредство в дозах, превышающих терапевтические. Это связано с тем, что у зависимых постепенно развивается толерантность к лекарству. Тогда они вынуждены делать себе уколы чаще, чем в раз в шесть часов. При этом разовая доза может доходить до 100 или даже 200 мг. Это нередко приводит к развитию передозировки и следующему за ней летальному исходу.
Зачем колят морфий онкобольным
Интенсивность боли определяет больной, а не его родственники.
Для оценки эффективности лечения рекомендуется ведение дневника боли с фиксированием даты, времени приема, дозы, пути введения, продолжительности действия и побочных эффектов.
Ступень 1. Лечение слабой боли начинают с нестероидных противовоспалительных средств, которые продаются в любой аптеке без рецепта врача. Препараты подбираются с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости больного. Чем эффективнее лекарство снимает боль, тем вреднее оно для желудка, поэтому при высоком риске гастропатии одновременно рекомендуется омепразол или нольпаза.
Ступень 2. Лечение боли умеренной интенсивности.
На этом этапе к максимальной дозе нестероидного противовоспалительного препарата добавляется минимально эффективная доза трамадола в таблетках. Постепенно доза трамадола увеличивается до 400 мг в сутки (по 50 мг до 8 раз в день или по 100 мг 3-4 раза в день), а таблетки меняются на внутримышечные инъекции по 100 мг 4 раза в сутки каждые 6 часов. Обезболивающее действие наступает через 30-40 минут после приема таблетки или через 5-10 минут после внутримышечной инъекции. Длительность действия от 4 до 6 часов.
Побочные действия. Трамадол часто вызывает тошноту с рвотой, запоры и сонливость. При тошноте и рвоте таблетки можно заменить на инъекции.
Медикаментозная коррекция побочных эффектов такая же, как и при обезболивании на 3 ступени (см. ниже).
Взаимодействие с другими препаратами:
Транквилизаторы, седативные средства взаимно потенцируют эффекты.
Осторожность необходима при одновременном назначении с нейролептиком, антидепрессантом, карбамазепином. Нельзя вводить в одном шприце с диклофенаком, реланиумом.
Комбинации снижают болевой синдром меньшей дозой трамадола и позволяют как можно дольше задержаться на 2 ступени обезболивающей лестницы. При грамотном обезболивании потребность в наркотических анальгетиках можно значительно отсрочить.
При умеренной боли вместо трамадола врач может назначить пластырь дюрагезик 12,5 мкг/час или таргин в таблетках в дозе 2,5 мг/5 мг
Обезболивание при 4 стадии
Обезболивание при 4 стадии
Обезболивание при 4 стадии
Обезболивание при 4 стадии рака – обязательный компонент терапии. На этом этапе боли носят постоянный характер, а лечение в большинстве случаев становится паллиативным. Основная цель предпринимаемых мер – устранить болевой синдром.
Особенности 4 стадии
Стадии развития ракового заболевания отражают тяжесть состояния пациента. Обезболивание при 4 стадии проводится с учетом особенностей ее течения. Для нее характерно развитие метастазирования по всему организму, невозможность контроля над протекающими процессами. Возможность формирования метастазов в любом месте приводит к тому, что и боли возникают на любых участках тела, вторичными очагами могут быть повреждены любые внутренние органы, кости.
Задачи, которые решаются специалистами на последней стадии рака, следующие:
Как подбираются препараты для обезболивания?
Обезболивание при раке 4 стадии проводится в соответствии со схемой, разработанной Всемирной организацией здравоохранения. Согласно ее рекомендациям используется система обезболивания, состоящая из трех ступеней, при которой переход на следующую ступень происходит при неэффективности препаратов предыдущей, используемых в максимальной дозировке.
Такие образом, лечение болей начинают с наиболее легких препаратов, наращивая их дозировку, затем переходят к опиатам – сначала умеренного, а затем сильного действия.
Схема выглядит следующим образом:
1 ступень обезболивания
На этом этапе применяются нестероидные противовоспалительные средства. К этой категории относятся:
Действие препаратов этой категории направлено на блокировку выработки простагландинов, которые вызывают боль. Эти препараты могут применяться отдельно (при слабом болевом синдроме) либо в сочетании с наркотическими препаратами (при болях высокой интенсивности).
Препараты выпускаются для перорального применения, а также для инъекций. При назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) необходимо учитывать их негативное воздействие на слизистую. Поэтому при лечении пациентов с язвенной болезнью, гастритом лекарства этой категории прописываются в комплексе с омепразолом.
Несмотря на то, что НПВС отпускаются в аптеке без рецепта, самостоятельно нельзя принимать решение об их использовании. Схеме дозировки нужно четко следовать, иначе последующая терапия не будет в полной мере эффективной. Также следует иметь ввиду, что существует ряд побочных действий, характерных для этих препаратов.
При наличии противопоказаний к пероральному применению НПВС могут вводиться инъекционно. Обезболивание при 4 стадии с использованием НПВС может проводиться как монотерапия, так и сочетание с другими препаратами.
2 ступень
Наибольшее распространение в лечении получил трамадол. Он хорошо переносится пациентами, относительно безопасен даже в случаях, когда необходимо продолжительное применение, выпускается в разных формах: капсулы, раствор для перорального применения, свечи.
Также могут использоваться комбинированные препараты. Примером может быть сочетание аспирина и кодеина.
3 ступень
Используемые на этой стадии лекарства имеют свои побочные действия. Желательно не переходить к ним как можно дольше, однако в некоторых случаях без них не обойтись.
Схема лечения во многом зависит и от локализации опухоли. Например, обезболивание при 4 стадии раке ротоглотки – один пункт из множества необходимых мероприятий. В ряде случаев требуется установка трахеостомы, желудочного зонда.
Трамадол
Обезболивание при 4 стадии проводится при помощи Трамадола. Препарат начинает действовать быстро – примерно через 20 минут после приема. Действие его сохраняется на протяжении 6 часов.
Противопоказания к применению
Препарат принимать запрещается в следующих случаях:
Побочные действия
Помимо этого наблюдаются нарушения координации движений, появление судорог, нарушения памяти, кожные реакции.
Синдром отмены проявляет себя следующей симптоматикой:
Передозировка может закончиться летальным исходом. К признакам передозировки относятся: судороги, удушье, рвота, резкое падение давления. Схема обезболивания при онкологии 4 стадии составляется индивидуально и четко рассчитывается специалистом.
Трансдермальные пластыри
Обезболивание при 4 стадии рака может проводиться с применением других средств, в том числе и пластырей с седативными наркотическими или ненаркотическими компонентами. При наклеивании пластыря на кожный покров происходит высвобождение активного вещества. Использование пластырей позволяет добиться продолжительного воздействия лекарственного средства.
Анальгезирующий компонент проникает в кровеносную систему и центральную нервную систему. Под воздействием активного вещества происходит блокировка сигнала о боли, идущего в головной мозг.
Одним из широко распространенных продуктов этой категории является пластырь Дюрогезик. Удобство средства в том, что пациент может самостоятельно его использовать. Пластырь тонкий и обеспечивает продолжительное обезболивающее действие. Благоприятно сказывается на состоянии пациентов при нарушениях сна.
Применение пластыря рекомендовано людям с хроническими болями. Для устранения временных болей, возникших после травм, он не подходит.
Продолжительность действия составляет около 3 суток. Это обеспечивает определенное удобство для использования, однако как и другие средства, он имеет побочные эффекты. Обезболивание онкобольных 4 стадии с применением пластыря может привести к угнетению дыхательной функции, спровоцировать замедление сердечного ритма. Без рецепта врача применять средство запрещается. Оно способно вызывать состояние эйфории, провоцировать рвоту.
Еще один вариант – использование пластыря Версатис. Его активным компонентом является лидокаин. На кожном покрове, где располагается пластырь, не должно быть повреждений. Проводить замену следует 1 раз в сутки.
При внутривенном введении лидокаина, несмотря на высокую эффективность для обезболивания, существует высокая вероятность нарушений работы сердечно-сосудистой системы и печени, использование пластыря с этой точки зрения более целесообразно. Средство начинает работать примерно спустя 30 минут и постепенно эффект от него нарастает. Использование пластыря не приводит к развитию наркотической зависимости, не провоцирует кожные реакции.
Такое средство как трансдермальные пластыри имеют ряд преимуществ:
Обезболивание при онкологии 4 степени в стационаре проводится с использованием следующих методов:
Нужно отметить, что серьезной ошибкой, которая совершается в процессе лечения и приводящей к снижению эффективности препаратов, является быстрый переход к более сильным медикаментам или назначение препарата в большей дозировке, чем это необходимо.
«С того дня я начала жить». О выборе между морфином и болью
Время чтения: 10 мин.
«С того дня я начала жить»
Ирина Новикова. Фото из личного архива / Facebook
Сегодня буду говорить о наркотических обезболивающих. Эту тему давно надо было разжевать, много предпосылок сыпалось и сыпется. Пошастав ради интереса по просторам интернета, убедилась, что информации и правда мало и вся она изрядно приукрашена могучей фантазией авторов. Как правило, пишут об этом те, кто либо соприкасался с предметом обсуждения опосредованно, либо вообще не соприкасался, но краем уха слышал грозное название.
Опиаты. Слово волшебное. Не знаю, как вы, а я слыша его ранее, мгновенно ставила перед глазами картинку будуара с живописными волнами дыма. Вповалку разбросанные на персидских коврах аристократические туловища, периодически откидывающиеся на бархатные подушки в экстатическом изнеможении. Следующей сценой идут черно-белые псевдофлешбэки из чьей-то одурманеной головы. Где-то в углу нечёсаный джентльмен со слабыми признаками былой элегантности приговаривает протяжно и густо: «Это же элементарно, Ватсон».
И начнём мы с мизерной дозы – половины ампулы каждые 6 часов. То есть 2 ампулы в сутки.
Страх перед морфином все ещё давал о себе знать. Все первые полгода я пыталась уменьшить дозу (вот дурында!).
В начале болезни меня отговаривали, приводя такие аргументы: «Дальше укол будет требоваться уже каждые 4 часа!»
Ирина Новикова с сыном. Фото из личного архива / Facebook
Вообще ампулы предназначены для купирования прорывов боли. Но у меня, видите, они применяются систематически по причине локализации наиболее разрушительного воздействия болезни в органах дыхания.
Естественно, спустя 2 года, ощущений, кроме прямого действия, почти не осталось. Энтузиазма не прибавляется, но, как мне кажется, сил все же больше. Хотя это, скорее, следствие полного купирования боли.
Я не хотела восторженно говорить о морфине, ибо уверена, большинство читателей это бы смутило, да уже смущает. Но недавно произошло то, что можно ставить как иллюстрацию к сомнениям «морфин или терпеть боль».
Морфин или терпеть боль: история Тани
Читать было невыносимо. Воззвания к Богу, святым, ангелам, всем возможным силам православного войска, в обилии написанные в комментариях к её постам и ею самой, не избавляли от боли. Таня мечтала умереть.
Но Таня в эту историю поверила. И обрекла себя на нечеловеческие муки. В конце концов, не выдержав её мучений, я созвонилась с ней и уже настаивала на обращении в хоспис, против которого у Тани тоже были предубеждения, с той мыслью, что там уж точно справятся с болью и найдут верные слова. Следующим постом Таня сообщила, что приехала в московский хоспис.
А потом, после девяти месяцев непроглядной черноты её постов, появился пост-улыбка. Какая-то ерунда про остатки супа в тарелке, образовавшие собой смайлик. И этот незатейливый юмор стал моим лучшим вознаграждением за задавленные принципы никогда никого не убеждать.
Через несколько дней Таня ушла. С миром в душе, по её словам, простив и попрощавшись.
Мы плохо знаем свои права
Страдали же от боли больше половины. Даже не так. Разговор о морфине обычно и начинался по причине испытываемой собеседником боли, то есть процентов 90, а не просто больше половины.
Обычная для онкологического больного беда: мы плохо знаем свои права. Мы их вообще не знаем. Человек приходит к врачу:
— Моему онкобольному очень больно, обезболивающие ест горстями, что делать??
— Нуууу, соседи жалуются?
— На крики. Нет? Ну, вот когда будут жаловаться, тогда и приходите!
Так что вот, други. Самый длинный из моих текстов, надеюсь, будет самым полезным.
О моей наркотической неадекватности вы можете судить по текстам, всё открыто.
И да: БОЛЬ ТЕРПЕТЬ НЕЛЬЗЯ!
Комментарий главврача АНО Самарский хоспис Ольги Васильевны Осетровой
Ольга Осетрова. Источник: 63.ru
Ирина Новикова, которую два года наблюдает наша выездная служба, написала об обезболивании очень важные и нужные вещи. Важные для любого человека с болью, не только для онкологического больного.
Работая в хосписе, мы знаем, КАК часто люди терпят боль, боясь наркотических анальгетиков.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.