Вэб цмв впг что это
Цитомегаловирус, ВЭБ и анализы, прилагающиеся к ним
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и цитомегаловирус — головная боль многих инфекционистов, и моя в частности. И не потому, что они вызывают опасные заболевания (зачастую как раз наоборот), а потому, что в свое время некоторые дяди и тети решили построить свой бизнес на диагностике и лечении этих инфекций. Расскажу-ка я вам, что это за вирусы такие на самом деле и почему нас всех на них разводят, как слепых котят.
ВЭБ и цитомегаловирус (ЦМВ) — это представители вирусов группы герпеса, а значит, обладают одним уникальным свойством — если они проникли в организм, то обязательно спрячутся в нем на длительное время, зачастую на всю жизнь. Сидят себе спокойно и никого не трогают. Иногда могут «психануть» и начать выделяться со слюной, мочой, кровью и т.д., благодаря чему прекрасно передаются от человека к человеку, и именно из-за этого примерно 40% детей и 90-95% взрослого населения уже заражены цитомегаловирусом и ВЭБ соответственно.
Итого имеем первый факт: ЦМВ и ВЭБ — это очень распространенные заболевания, и антитела к ним можно обнаружить как минимум у половины здорового (!) населения планеты Земля, причем остаются они в крови человека на всю жизнь.
Так какие же заболевания вызывают эти вирусы? В подавляющем большинстве случаев проникновение этих возбудителей в организм (что чаще всего бывает в детском возрасте) не сопровождается никакими симптомами вообще, то есть заражение проходит бессимптомно. Вот не было явного заболевания, а мама вдруг решила (или доктор/подружка/интернет посоветовал) сдать анализ крови на антитела, а они положительные, и у мамы шок. Если же знакомство с этими вирусами сопровождается заболеванием, то проявляется оно в основном в виде банального ОРВИ (сопли+кашель+лихорадка) или инфекционного мононуклеоза (сопли+кашель+лихорадка+увеличение глоточной/небных миндалин и лимфатических узлов), или просто лихорадки неясного генеза. Все симптомы обычно проходят в течение недели, но могут тянуться и несколько недель и даже месяцев (до 6 месяцев максимум), а затем обязательно проходят.
Теперь у нас появился факт номер два: у изначально здорового ребенка/взрослого эти вирусы чаще всего не вызывают никаких симптомов, а если все же вызвали, то эти симптомы уже давным-давно описаны и доктору не нужно придумывать глупости типа «Ребенок балуется и не хочет есть кашу? Точно ВЭБ, говорю вам!».
А если все-таки заболевание себя проявило? Ну, например, появились признаки инфекционного мононуклеоза. Как это лечить? Нужны ведь противовирусные и укрепляющие препараты? К сожалению, на сегодняшний день не разработано эффективных препаратов, уничтожающих ВЭБ в организме. В пробирке — да, но когда его вводят в организм, то толку практически никакого. Что касается цитомегаловируса, то препараты есть, однако они настолько токсичные (и недешевые, кстати), что их применяют только при тяжелых формах заболевания, которые возникают исключительно при наличии иммунодефицита (СПИД, в основном); на фоне постоянного приема препаратов, подавляющих иммунитет; у людей с пересаженными органами и при врожденной цитомегаловирусной инфекции (и то не всегда).
Вырисовываем факт номер три: эффективного лечения против этих вирусов еще не нашли, и максимум, что вам реально поможет — это симптоматическая терапия.
Теперь отделяем котлеты от мух:
1) антитела к ЦМВ и ВЭБ обнаруживаются у более чем половины населения, а значит, они не настолько опасны, иначе человечество просто не дожило бы до сегодняшнего дня;
2) чаще всего у изначально здоровых детей и взрослых эти вирусы не вызывают никаких симптомов, а если и вызывают, то протекают сравнительно легко и имеют конкретную клиническую картину;
3) эффективного лечения, чтобы вот выпить таблетку — и «оно само отвалится» (с), — не разработано. Лечение чисто симптоматическое.
Прошу вас, не ищите проблему там, где ее нет. Ну не вызывают цитомегаловирус и ВЭБ срыгивания, дрожание подбородочка и жидкий зеленый стул у ребенка на ГВ. Но если вы все-таки решили сдать кровь на антитела к этим вирусам, то хоть проверьте, есть ли у вас показания к этому анализу (читайте выше), иначе вы рискуете найти то, что есть у 95 % населения Земли и абсолютно не связано с вашей проблемой или проблемой вашего ребенка.
Эпштейна-Барра вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению
Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям человека. Антитела (Ат) к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) обнаруживают у 60% детей первых двух лет жизни и у 80–100% взрослых [3, 13]. Заболеваемость острой формой ЭБВИ (ОЭБВИ) в различных регионах мира колеблется от 40 до 80 случаев на 100 тыс. населения [2]. Хроническая форма ЭБВИ (ХЭБВИ) развивается у 15–25% лиц после ОЭБВИ [1, 5, 15]. Установлена роль ВЭБ в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний и синдрома хронической усталости [3, 5, 14, 15]. Все это свидетельствует об актуальности проблемы ЭБВИ.
Источник заражения ВЭБ — больные манифестными и бессимптомными формами. 70–90% лиц, перенесших ОЭБВИ, выделяют вирус в последующие 1–18 мес. Пути передачи ВЭБ: воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный, половой, вертикальный. ОЭБВИ характеризуется эпидемическими подъемами 1 раз в 6–7 лет, чаще регистрируется в возрасте от 1 до 5 лет, в организованных коллективах [4, 7, 9].
Входные ворота для ВЭБ — слизистая оболочка верхних дыхательных путей: вирус проникает в лимфоидную ткань, инфицирует В-лимфоциты, развивается поликлональная активация В-лимфоцитов, диссеминация возбудителя в составе В-лимфоцитов, синтез антител (Ат) в ответ на антигенную стимуляцию снижен. В первую очередь ВЭБ поражает лимфоидные органы (миндалины, печень, селезенку).
Следующий этап — образование клона сенсибилизированных цитотоксических CD8-клеток, последовательный синтез Ат к VCA-, EA- и EBNA-антигенам вируса. Вследствие нарушения иммунного ответа, функциональной активности факторов врожденной резистентности (нейтрофилов, макрофагов, NK-клеток, системы интерферона) формируется вторичное ИДС [2–4, 12].
Иммунный статус 109 больных ОЭБВИ в возрасте от 5 до 14 лет в нашей работе выявил признаки активации Т-клеточного звена иммунной системы — повышение количества Т-лимфоцитов (CD3), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), клеток с маркерами поздней активации (HLA-DR); поликлональную активацию В-лимфоцитов — увеличение количества CD20-клеток, иммуноглобулинов (Ig) IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обнаружены признаки угнетения иммунной системы: нормальное содержание Т-хелперов (CD4), снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, количества естественных киллерных клеток NK (CD16), повышение готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу (CD95). Наблюдалась активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и редукция его адаптационных возможностей.
У трети обследованных детей (33,9%) ОЭБВИ протекала в форме микст-инфекции с цитомегаловирусами (ЦМВ), вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2). При бактериологическом исследовании мазков из ротоглотки у 41,3% пациентов выделены Streptococcus (S.) viridans, у 11,9% — Candida albicans, у 8,2% — Staphilococcus (Staph.) epidermidis, у 6,4% — S. pyogenes, у 2,7% — Klebsiella (Kl.) pneumoniae, у 41,3% — ассоциация бактерий. У 43,1% пациентов — серологические маркеры активной формы хламидийной инфекции, у 30,3% — микоплазмоза.
Возможны следующие исходы ОЭБВИ: латентная инфекция, ХЭБВИ, ИДС, онкологические, аутоиммунные заболевания, синдром хронической усталости [5, 8, 10, 11]. Переход в ХЭБВИ связан с комплексом неблагоприятных факторов в анте-, интра- и постнатальном периодах, нарушением нейроиммунноэндокринной регуляции, генетической предрасположенностью.
Проведенное нами обследование 60 детей в возрасте от 5 до 14 лет с ХЭБВИ показало, что в этой группе у 86,7% матерей имел место отягощенный акушерский анамнез; у 83,3% детей обнаружены перинатальная и постнатальная патология ЦНС, ЛОР-органов и др.
В иммунном статусе больных ХЭБВИ выявлено увеличение содержания антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1RA), недостаточная активация иммунокомпетентных клеток (уменьшение HLA-DR) и повышение их готовности к апоптозу (увеличение CD95). Отмечалось нарушение функциональной активности Т-хелперов 1 типа (Th1) (снижение содержания интерферона γ (ИФН γ)); уменьшение общего пула Т-клеток (CD3), количества лимфоцитов с рецепторами к ИЛ-2 (CD25) и NK-клеток (CD16); содержание цитотоксических CD8-лимфоцитов было повышено. Сохранение маркеров репликации ВЭБ на протяжении длительного времени в этой группе свидетельствовало о нарушении элиминации вируса; при этом отмечались повышение функциональной активности Th2, поликлональная активация В-лимфоцитов (CD20), повышение содержания IgA, IgM, IgG, ЦИК, снижение уровня хемотаксического фактора нейтрофилов (ИЛ-8), изменение их метаболизма.
Нарушения иммунного статуса приводили к активации условно-патогенной микрофлоры, вирусных и грибковых инфекций. В микробном спектре слизистой ротоглотки пациентов с ХЭБВИ выделены S. Viridans (30%), Candida albicans (28,3%), Staph. Epidermidis (25%), S. Pyogenes (20%), Kl. Pneumoniae (8,4%), ассоциация бактерий (41,7%); у 28,3% — серологические маркеры активной формы хламидиоза, у 26,7% — микоплазмоза. У 90% пациентов заболевание протекало в форме микст-инфекции с участием герпес-вирусов: ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВПГ-1, ВПГ-2.
Классификация. Общепринятая классификация заболевания отсутствует; рекомендуем использовать разработанную нами рабочую классификацию ЭБВИ.
Примеры оформления диагноза:
Клиническая картина острой ЭБВИ впервые была описана Н. Ф. Филатовым (1885) и Е. Пфейфером (1889). Инкубационный период длится от 4-х дней до 7 нед. Полный симптомокомплекс формируется к 4–10-му дням болезни [4, 7].
Нами обследованы 109 детей с ОЭБВИ. У большинства пациентов заболевание начинается остро, с повышения температуры тела и появления симптомов интоксикации; реже отмечается постепенное начало: несколько дней наблюдается недомогание, слабость, вялость, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная или нормальная. Ко 2–4-му дням болезни температура достигает 39–40 °С; лихорадка и симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 2–3 и более недель.
Генерализованная лимфаденопатия относится к патогномоничным симптомам ЭБВИ и с первых дней болезни проявляется в виде системного поражения 5–6 групп лимфоузлов (ЛУ), с преимущественным увеличением до 1–3 см в диаметре передне- и заднешейных, подчелюстных ЛУ. ЛУ слегка болезненны при пальпации, не спаяны между собой и окружающими тканями, располагаются в виде «цепочки», «пакета»; видны при повороте головы, придают шее «фестончатые» очертания. Иногда отмечается пастозность мягких тканей над увеличенными ЛУ.
Тонзиллит — наиболее частый и ранний симптом ОЭБВИ, сопровождается увеличением миндалин до II-III степени. Лакунарный рисунок подчеркнут за счет инфильтрации ткани миндалин или сглажен из-за лимфостаза. На миндалинах — налеты желтовато-белого или грязно-серого цвета в виде островков, полосок. Они исходят из лакун, имеют шероховатую поверхность (напоминают кружево), легко снимаются без кровоточивости, растираются, не тонут в воде. Характерно несоответствие размера налета и степени увеличения регионарных ЛУ. При фибринозно-некротическом характере налетов в случае их распространения за пределы миндалин необходим дифференциальный диагноз с дифтерией. Налеты на миндалинах исчезают, как правило, через 5–10 дней.
Признаки аденоидита обнаруживают у подавляющего большинства больных. Отмечаются заложенность носа, затруднение носового дыхания, храпящее дыхание с открытым ртом, особенно во сне. Лицо больного приобретает «аденоидный» вид: одутловатость, пастозность век, переносицы, дыхание через открытый рот, сухость губ.
Гепатомегалия может быть обнаружена с первых дней болезни, однако чаще выявляется на второй неделе. Нормализация размеров печени происходит в течение полугода. У 15–20% больных в качестве осложнения развивается гепатит.
Спленомегалия относится к поздним симптомам, встречается у большинства больных. Нормализация размеров селезенки происходит в течение 1–3 нед.
Экзантема при ОЭБВИ появляется на 3–14-й дни болезни, имеет полиморфный характер — пятнистая, папулезная, пятнисто-папулезная, розеолезная, мелкоточечная, геморрагическая. Определенной локализации нет. Сыпь наблюдается в течение 4–10 дней, иногда оставляет пигментацию. У детей, получавших ампициллин или амоксициллин, сыпь появляется чаще (90–100%).
Гематологические изменения включают лейкоцитоз (10–30 х 10 9 /л), нейтропению с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение количества лимфоцитов, моноцитов, атипичных мононуклеаров до 50–80%, повышение СОЭ до 20–30 мм/час. Характерный гематологический признак — атипичные мононуклеары в количестве 10–50%: они появляются к концу первой недели заболевания, сохраняются в течение 1–3 нед.
Хроническая ЭБВИ является исходом ОЭБВИ или развивается как первично-хроническая форма [2, 5, 8, 10, 11, 15]. Нами обследовано 60 детей с ХЭБВИ, клиника которой включала хронический мононуклеозоподобный синдром и полиорганную патологию. У всех пациентов обнаружены лимфопролиферативный синдром (генерализованная лимфаденопатия, гипертрофия небных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки) и признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита и др.). Вследствие развития ИДС наблюдались острые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов с обострениями до 6–11 раз в год: ринофарингиты (28,3%), фаринготонзиллиты (91,7%), аденоидиты (56,7%), отиты (11,7%), синуситы (20%), ларинготрахеиты (18,3%), бронхиты (38,3%), пневмонии (25%). Обращала внимание высокая частота полиорганной патологии, обусловленная длительной репликацией ВЭБ, вторичным ИДС, аутоиммунными реакциями (патология ЦНС; хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей; кардиальный синдром, артралгии).
В последние годы описана врожденная ЭБВИ. Установлено, что риск ее при первичной ЭБВИ во время беременности составляет 67%, при реактивации — 22%. Клиника врожденной ЭБВИ сходна с ЦМВИ.
Установлена роль ВЭБ в развитии онкологических заболеваний и паранеопластических процессов — лимфомы Беркетта, назофарингеальной карциномы, лимфогранулематоза, опухолей желудка, кишечника, слюнных желез, матки, лейкоплакии языка и слизистой ротовой полости, а также ряда аутоиммунных заболеваний — системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, лимфоидного интерстициального пневмонита, хронического гепатита, увеита и др. [3, 5, 14, 15]. ВЭБ, наряду с вирусами герпеса человека 6 и 7 типов, является этиологическим фактором синдрома хронической усталости и наиболее частой причиной (15%) развития длительной лихорадки неясного генеза.
Диагностика ЭБВИ основана на учете групп риска, ведущих клинических синдромов и данных лабораторного исследования [8–11]. К группам риска у матери относят отягощенный анамнез, маркеры герпес-вирусных инфекций и др., у ребенка — перинатальное поражение ЦНС, аллергический фенотип, ИДС, маркеры герпес-вирусных инфекций и др. Ведущими клиническими синдромами ЭБВИ являются мононуклеозоподобный, общеинфекционный синдромы, экзантема, синдром полиорганной патологии.
В обязательный стандарт диагностики ЭБВИ входят клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование слизи ротоглотки и носа, серологические маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм, УЗИ органов брюшной полости, консультация ЛОР-врача, по показаниям — рентгенография придаточных пазух носа, органов грудной клетки, ЭКГ. Дополнительный стандарт диагностики (в специализированном лечебно-профилактическом учреждении): маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммунограмма второго уровня, консультация иммунолога, по показаниям — коагулограмма, морфологическая картина стернальной пункции, консультация гематолога, онколога.
Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяют Ат к антигенам ВЭБ, что позволяет осуществить лабораторную диагностику ЭБВИ и определить период инфекционного процесса.
Ат класса IgM к VCA появляются одновременно с клиникой ОЭБВИ, сохраняются в течение 2–3 мес, повторно синтезируются при реактивации ВЭБ. Длительная персистенция высоких титров этих Ат характерна для ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных опухолей, аутоиммунных заболеваний, ИДС.
Ат класса IgG к EA достигают высокого титра на 3–4-й нед ОЭБВИ, исчезают через 2–6 мес. Они появляются при реактивации, отсутствуют при атипичной форме ЭБВИ. Высокие титры Ат данного класса выявляют при ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных онкологических и аутоиммунных заболеваниях, ИДС.
Ат класса IgG к EBNA появляются через 1–6 мес после первичной инфекции. Затем их титр уменьшается и сохраняется в течение всей жизни. При реактивации ЭБВИ происходит повторное увеличение их титра.
Большое значение имеет исследование авидности Ат класса IgG (прочности связывания антигена с Ат). При первичной инфекции сначала синтезируются Ат с низкой авидностью (индекс авидности (ИА) менее 30%). Для поздней стадии первичной инфекции характерны Ат со средней авидностью (ИА — 30–49%). Высокоавидные Ат (ИА — более 50%) образуются через 1–7 мес после инфицирования ВЭБ.
Серологическими маркерами активной фазы ЭБВИ являются Ат IgM к VCA и Ат IgG к EA, низкая и средняя авидность Ат IgG к маркерам неактивной фазы, Ат IgG к EBNA.
Материалом для ПЦР служат кровь, ликвор, слюна, мазки со слизистой ротоглотки, биоптаты органов и др. Чувствительность ПЦР при ЭБВИ (70–75%) ниже, чем при других герпесвирусных инфекциях (95–100%). Это связано с появлением ВЭБ в биологических жидкостях лишь при иммуноопосредованном лизисе инфицированных В-лимфоцитов.
Лечение. Принципами терапии ЭБВИ являются комплексный характер, применение этиотропных препаратов, непрерывность, длительность и преемственность лечебных мероприятий на этапах «стационар → поликлиника → реабилитационный центр», контроль клинико-лабораторных показателей.
На основании опыта лечения 169 детей с ЭБВИ нами разработан стандарт лечения этого заболевания.
Базисная терапия: охранительный режим; лечебное питание; противовирусные препараты: вироцидные препараты — инозин пранобекс (Изопринозин), аномальные нуклеозиды (Валтрекс, Ацикловир), Арбидол; препараты ИФН — рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон), Кипферон, Реаферон-ЕС-Липинт, интерфероны для в/м введения (Реаферон-EC, Реальдирон, Интрон А, Роферон А и др.); индукторы ИФН — Амиксин, сверхмалые дозы антител к γ-ИФН (Анаферон), Циклоферон, Неовир. По показаниям: локальные антибактериальные препараты (Биопарокс, Лизобакт, Стопангин и др.); системные антибактериальные препараты (цефалоспорины, макролиды, карбапенемы); иммуноглобулины для внутривенного введения (Иммуновенин, Габриглобин, Интраглобин, Пентаглобин и др.); витаминно-минеральные комплексы — Мульти-табс, Вибовит, Санасол, Киндер Биовиталь гель и др.
Интенсификация базисной терапии по показаниям:
Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы — иммуномодуляторы (Полиоксидоний, Ликопид, Рибомунил, ИРС-19, Имудон, Деринат и др.), цитокины (Ронколейкин, Лейкинферон); пробиотики (Бифиформ, Аципол и др.); препараты метаболической реабилитации (Актовегин, Солкосерил, Элькар и др.); энтеросорбенты (Смекта, Фильтрум, Энтеросгель, Полифепан и др.); антигистаминные препараты второго поколения (Кларитин, Зиртек, Фенистил и др.); гепатопротекторы (Хофитол, Галстена и др.); глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон); ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс); нейро- и ангиопротекторы (Энцефабол, Глиатилин, Инстенон и др.); «кардиотропные» препараты (Рибоксин, Кокарбоксилаза, Цитохром С и др.); гомеопатические и антигомотоксические средства (Оциллококцинум, Афлубин, Лимфомиозот, Тонзилла композитум и др.); немедикаментозные методы (лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, лечебная физкультура и др.)
Симптоматическая терапия.
При лихорадке — жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен и др.); при затруднении носового дыхания — назальные препараты (Изофра, Полидекса, Називин, Виброцил, Адрианол и др.); при сухом кашле — противокашлевые препараты (Глаувент, Либексин), при влажном кашле — отхаркивающие и муколитические препараты (АмброГЕКСАЛ, бромгексин, ацетилцистеин и др.).
 |
| Рис. 1. Схема комплексной терапии Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей |
В течение нескольких лет для лечения ЭБВИ мы с успехом применяем схему комбинированной этапной этиотропной терапии, в которую входят инозин пранобекс (Изопринозин) и рекомбинантный интерферон α-2β (Виферон) (рис. 1, 2). Инозин пранобекс (Изопринозин) подавляет синтез вирусных белков и тормозит репликацию широкого спектра ДНК- и РНК-содержащих вирусов, в том числе ВЭБ [3]. Препарат обладает иммунокорригирующей активностью — модулирует иммунный ответ по клеточному типу, стимулирует продукцию Ат, цитокинов, ИФН, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток; предохраняет пораженные клетки от поствирусного снижения синтеза белка. Инозин пранобекс (Изопринозин) назначался по 50–100 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема. Проводили три курса лечения по 10 дней с интервалом 10 дней. Рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон) тормозит репликацию вирусов за счет активации эндонуклеазы, разрушения вирусной матричной РНК [6]. Препарат модулирует иммунный ответ, способствует дифференцировке В-лимфоцитов, стимулирует выработку цитокинов, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Входящие в его состав природные антиоксиданты (витамины Е и С) стабилизируют клеточные мембраны. Препарат назначали по пролонгированной схеме (В. В. Малиновской и соавт., 2006) [6].
Эффективность этиотропной терапии ОЭБВИ оценена в двух группах больных. Пациенты 1-й группы (52 человека) получали инозин пранобекс (Изопринозин) в сочетании с рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном), больные 2-й группы (57 детей) — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном). Клинико-серологические показатели до начала лечения и через 3 мес терапии представлены в табл. 1. У пациентов обеих групп в динамике отмечалось достоверное уменьшение таких симптомов, как генерализованная лимфаденопатия, тонзиллит, аденоидит, гепатомегалия и спленомегалия. Вместе с тем на фоне комбинированной терапии, положительная динамика клинических показателей была более значительной; острые респираторные инфекции (ОРИ) лишь у 19,2% больных 1-й группы и у 40,3% больных 2-й группы (p Рис. 2. Механизмы этиопатогенетического действия комбинации инозина пранобекса (Изопринозина) и рекомбинантного интерферона α-βb (Виферона) при Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей
Комбинированная терапия при ОЭБВИ способствовала модуляции иммунного ответа по клеточному типу (увеличение CD3-, CD4-, CD8-, CD16- и HLA-DRT-лимфоцитов). Снижалась готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу (CD95). Отмечались стимуляция выработки IgA, переключение синтеза Ат с IgM на IgG, снижение содержания ЦИК, улучшались показатели метаболизма нейтрофилов.
Эффективность этиотропной терапии исследована у 60 больных ХЭБВИ. Пациенты 1-й группы (30 детей) получали инозина пранобекс (Изопринозин) и рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон), 2-я группа (30 человек) — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном). Независимо от схемы лечения через 3 мес после начала терапии отмечалось достоверное уменьшение частоты генерализованной лимфаденопатии, гипертрофии небных и глоточной миндалин, спленомегалии, интоксикационного, инфекционного и вегето-висцерального синдромов (табл. 2). Комбинация инозина пранобекса (Изопринозина) с рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном) способствовало более существенной динамике клинических показателей. Количество эпизодов ОРИ снизилось с 6–11 (7,9 ± 1,1) до 4–6 (5,2 ± 1,2) в год на фоне монотерапии рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном), и до 2–4 (2,5 ± 1,4) в год на фоне комбинированной терапии (p
Э. Н. Симованьян, доктор медицинских наук, профессор
В. Б. Денисенко, кандидат медицинских наук
Л. Ф. Бовтало, кандидат медицинских наук
А. В. Григорян
Ростовский ГМУ, Ростов-на-Дону
Вэб цмв впг что это
Иммуноферментный анализ в комплексной диагностике герпесвирусных инфекций
Т.И. Долгих – заведующая Центральной научно-исследовательской лабораторией, руководитель
Академического центра лабораторной диагностики ОмГМА, доктор медицинских наук, профессор.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
“Омская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации
На фоне роста иммунодефицитов, аллергических и аутоиммунных заболеваний наблюдается герпесвирусных инфекций, способных формировать тяжелую патологию различных органов и систем, приводить к инвалидизации и быть причиной летального исхода. Среди данной группы инфекций наиболее значимыми являются герпетическая (ВПГ-инфекция) и цитомегаловирусная инфекции (ЦМВ-инфекция), а также инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ-инфекция). Учитывая широкую распространенность этих возбудителей и сходную клиническую картину, актуальным становится вопрос об оптимальном алгоритме диагностики.
Для выбора тактики ведения пациента принципиально важно установить фазу инфекционного процесса и оценить адекватность иммунного ответа макроорганизма на воздействие патогенов. Тактика врачей по выявлению оппортунистических инфекций зачастую отличается односторонним подходом и нередко базируется на определении cпецифических антител классов IgG и IgM (в отдельных лабораториях дается лишь качественная оценка суммарных антител), что нередко “загоняет” врача в “серологический тупик” и приводит к гипо- или гипердиагностике.
Несмотря на относительно высокую стоимость анализов, использование комплекса лабораторных тестов вполне оправданно, так как этиологическая расшифровка диагноза принципиально влияет на тактику ведения пациента, определяет необходимость этиотропной и иммуномодулирующей терапии, а в отдельных случаях позволяет прогнозировать исход. Рациональное использование тест-систем на основе предложенных принципов на отдельных этапах обследования пациента позволяет избежать ненужных многократных исследований.
Наряду с полимеразной цепной реакцией (ПЦР), направленной на детекцию генетичес-
кого материала потенциального возбудителя, по-прежнему повсеместно используют иммуноферментный анализ (ИФА). Он направлен на выявление антител различных классов (IgМ, IgА, Ig) в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости. Определение суммарных антител при диагностике герпесвирусных инфекций имеет низкую диагностическую ценность, дает лишь предварительную информацию о наличии инфекции и требует дальнейшего лабораторного уточнения.
Для подтверждения диагноза и мониторинга все чаще используют иммуноблот (Western-blot, Line-blot), направленный на выявление антител к отдельным антигенам возбудителей герпес-вирусных и других инфекций.
IgM – наиболее “ранние” антитела, поскольку образуются на ранних стадиях инфекционного процесса. Они способны агглютинировать бактерии, нейтрализовывать вирусы, активировать комплемент и играют важную роль в элиминации возбудителя из кровеносного русла. Не проникают через плаценту, синтезируются еще у плода и относятся к собственным антителам новорожденных. Их наличие указывает на заражение
(в том числе и внутриутробное), свидетельствует об активном процессе. Уровень IgM-антител может повышаться при реактивации, реинфицировании или суперинфицировании.
IgG – играют основополагающую роль в гуморальном иммунитете при инфекционных заболеваниях, вызывая гибель возбудителя с участием комплемента и опсонизируя фагоцитарные клетки. Наибольшее значение в противоинфекционной защите имеет субкласс IgG2. IgG проникают через плаценту и формируют антиинфекционный иммунитет у новорожденных.
В последние годы появилась возможность определения так называемых “ранних” специфических IgG, которые обладают низкой авидностью и указывают на первичную инфекцию (данный тест используется при диагностике ЦМВ-инфекции, ВПГ-инфекции). Высокоавидные антитела являются показателем давнего инфицирования и ранее перенесенной инфекции. Авидность антител в сыворотках оценивают по индексу авидности (ИА), который выражают в %. Выявление ДНК или антигенов (“ранних белков”) возбудителя на фоне высокоавидных антител указывает на персистирующую инфекцию и свидетельствует в пользу активности инфекционного процесса.
IgA – существует в двух формах: секреторной и сывороточной. Он не проходит через плаценту. Секреторный IgA содержится в молоке, молозиве, слюне, в слезном, бронхиальном и желудочно-кишечном секрете, желчи, моче. Это основной вид иммуноглобулинов, участвующих в местном иммунитете. Синтез сывороточных IgA начинается с конца первого месяца заболевания
и продолжается до тех пор, пока антиген доступен иммунокомпетентным клеткам. Его обнаружение свидетельствует об остром или подостром процессе, реактивации и суперинфекции. Тест показателен при диагностике врожденных форм инфекций, поскольку IgA не проходят через плаценту, а нарабатываются в организме ребенка в ответ на воздействие инфекционного агента. Целесообразно его использование для определения активности инфекционного процесса при ЦМВ-, ВПГ-и ВЭБ-инфекции.
Причины ложно-положительных результатов ИФА
Как и при других реакциях, при ИФА возможен ложно-положительный результат. Причины ложно-положительных реакций следует разделить на следующие группы:
— ошибки на преаналитическом этапе, связанные с нарушением правил взятия биоматериала (рекомендуется проводить забор крови в пластиковые пробирки, предназначенные для сыворотки, лучше со свертывателем крови), гемолиз, бактериальное обсеменение крови или сыворотки (имеет место в случае нарушения температурного режима при хранении или транспортировки) пробирок с биоматериалом;
— ошибки на аналитическом этапе при нарушении технологического процесса, а также зависящие от качества тест-систем и квалификации персонала;
— ошибки на постаналитическом этапе (зависят от ответственности и квалификации персонала).
Особо следует выделить причины ложно-положительных результатов, не зависящие от сотрудников лаборатории. Наиболее часто неправильный встречается при определении специфических антител класса IgМ и может быть обусловлен наличием ревматоидного фактора, гиперпродукцией IgM при беременности, перекрестной реакцией с антигенами других возбудителей, аутоиммунным процессом, нарушением обмена веществ, липидемией и др. В данном случае использование ряда лабораторных приемов позволяют получить достоверный результат анализа. К ним в первую очередь следует отнести: удаление ревматоидного фактора из сыворотки, использование на первом этапе постановки или в качестве подтверждающих тестов высокоспецифичных тест-систем зарубежного производства, повторное исследование сыворотки, применение в качестве подтверждающего теста иммуноблота-IgM (или лайн-блота), направленного на выявление антител именно класса IgM к отдельным антигенам возбудителя. Наряду с этим, следует помнить, что IgM являются показателем острого и активного инфекционного процесса. Обнаружение ДНК возбудителя или его антигенов прямыми методами или появление антител других классов в результате переключение синтеза антител в динамике позволяют верифицировать диагноз.
При детекции IgG-антител может быть получен ложно-положительный результат, связанный прежде всего с перекрестным реагированием антигенов (например, между ЦМВ и ВПГ) и напрямую зависящий от специфичности тест-систем. Для уточнения лабораторного диагноза и исключения ложнопозитивного результата следует применять иммуноблот (Westernblot-IgG, Line-blot), предназначенный для обнаружения IgG к отдельным высокоспецифичным белкам патогена. Line-blot отличается тем, что на нитроцеллюлозную мембрану нанесены или ими усилены специфические белки, обладающие высокой диагностической информативностью.
Метод иммуноблота (Westernblot, Line-blot, recom-Line) – новое поколение референтных методов, высокоспецифичных и высокочувствительных, подтверждающих (или исключающих) диагноз при подозрении на инфекции в случае получения положительных или сомнительных (неопределенных) результатов при исследовании сыворотки крови или ликвора в ИФА. Позволяет определять антитела к отдельным антигенам возбудителя. Представляет собой индивидуальный оценочный шаблон (нитроцеллюлозную мембрану) с нанесенными раздельными белками (антигенами). Имеет возможность автоматизации исследования. Для оценки сигнала принимают во внимание положение и интенсивность окрашивания полос.
При ЦМВ-, ВПГ- и ВЭБ-инфекциях для установления активности инфекционного процесса следует: 1) принимать во внимание особенности формирования иммунного ответа пациентов различных возрастных групп; 2) учитывать диагностически значимую динамику (нарастание показателей на 2-3 порядка), если это позволяет временной фактор и не требуется оперативной диагностики (!); 3) использовать комплекс лабораторных тестов в зависимости от цели и задачи исследования, включая (особенно в случае необходимости быстрой диагностики выявление антител класса IgА, низкоавидных IgG (при первичном выявлении) и IgG в спинномозговой жидкости (при поражении ЦНС); 4) исключить сочетанное инфицирование герпесвирусами; 4) у беременных определить наличие факторов риска инфицирования плода.
Особенности лабораторной диагностики внутриутробной инфекции (ВУИ)
При подозрении у ребенка ВУИ чаще всего проводят исследования на наличие маркеров герпесвирусных инфекций. Обследование матери во время беременности в большинстве случаев позволяет исключить те инфекции, на которые получены отрицательные результаты, и вести прицельное обследование ребенка. Однако надо помнить о возможности заражения женщины в поздние сроки беременности, что в условиях хронической фетоплацентарной недостаточности и вторичного иммунодефицита (в том числе ВИЧ-инфекции) приводит к заражениию плода или новорожденного.
Если мать не была ранее обследована, то для оперативной и более достоверной диагностики ВУИ рекомендуется проводить параллельное исследование крови матери и ребенка. При этом возможны разные ситуации, вызывающие у врачей затруднения по интерпретации результатов.
Именно в диагностике неонатальной патологии наибольшее диагностическое значение имеют дополнительные тесты (определение низкоавидных антител, IgA, антигенов и (или) ДНК возбудителя). Выявление только IgG является малоинформативным ввиду циркуляции материнских антител, полученных ребенком трансплацентарно (“иммунный вклад беременной женщины”). Рекомендуется определение IgМ, IgA, ДНК или антигенов возбудителя, оценка клинических данных, сопоставление результатов общеклинического и функционального обследования.
Следует помнить, что при обследовании новорожденных на ВУИ может быть получен ложноотрицательный результат серологического исследования в результате влияния высокой концентрации материнских антител класса IgG (маскируют наличие IgM у ребенка) или иммунологической толерантности, поэтому предпочтительно использовать прямые методы диагностики, направленные на обнаружение антигенов возбудителя (РИФ) и его нуклеиновой кислоты (ПЦР) в крови или спинномозговой жидкости (при условии проведения спинальной пункции по медицинским показаниям). Под иммунологической толерантностью понимают неспособность организма к иммунному ответу на определенный антиген. Сроки ее формирования варьируют от нескольких часов до нескольких суток; длительность зависит от персистенции антигена в организме и скорости образования иммунокомпетентных клеток из их предшественников; индукции толерантности способствует неспецифическая иммунодепрессия (в том числе под влиянием лекарственных препаратов). Толерантность может возникнуть при антигенной перегрузке; она не носит постоянного характера, ее продолжительность может увеличиваться периодическим попаданием антигена. Выход из состояния толерантности может быть спонтанным или индуцированным.
Обнаружение специфических антител класса IgM и/или IgА у детей раннего возраста однозначно указывает на инфицированность ребенка (через плаценту IgM и IgА не передаются и являются собственными антителами, нарабатываемыми в присутствии антигенов возбудителя). Полученные нами данные свидетельствуют о сложности диагностики врожденной формы оппортунистических инфекций и редком обнаружении IgM у новорожденных и детей раннего возраста. При преобладании неврологической симптоматики уровень специфических антител IgG в сыворотке крови может не определяться или быть невысоким.
В данном случае наибольшее диагностическое значение имеет исследование спинномозговой жидкости на наличие специфических антител или антигенов возбудителя.
Причинами ложноотрицательного серологического исследования могут быть: 1) иммунологическая толерантность (чаще); 2) влияние высокой концентрации материнских антител класса IgG (маскируют наличие IgM и собственных IgG у ребенка), причем у серонегативных детей с врожденной инфекцией IgM, IgА и IgG могут появиться в более позднем возрасте (на 6-8 мес. жизни); 3) усиленная антигенная стимуляция иммунной системы, что имеет место при сочетанном инфицировании, особенно в случае активной вирусной инфекции (цитомегаловирусной или герпетической).
Наиболее тяжелые последствия для плода и новорожденного возникают при сочетанном инфицировании токсоплазмами и ЦМВ или ВПГ, причем такие сочетания нередки (возможно обнаружение у мертворожденного обоих внутриклеточных организмов в альвеолярных и интраальвеолярных макрофагах: включения токсоплазм обнаруживались в цитоплазме, а ЦМВ – в ядрах).
Лабораторная диагностика поражения цнс при ЦМВ-, ВПГ и ВЭБ-инфекции
Поражение мозга в виде менингита, мениго-энцефалита или энцефалита, вызванное герпес-вирусами, происходит у лиц с иммунодефицитами. Высокий риск заболевания отмечен у ВИЧ-инфицированных пациентов.
У новорожденных детей и детей раннего возраста наряду с выраженной патологией со стороны мозга может наблюдаться микро- или гидроцефалия, при нейросонографии выявляться признаки гидроцефального синдрома.
Для верификации диагноза и адекватной терапии исследование спинномозговой жидкости с целью этиологической расшифровки имеет принципиальное значение. При поражении мозга рекомендуется использовать специальные тест-системы (производства фирмы “EUROIMMUN”, Германия), предназначенные для выявления методом ИФА специфических антител в спинномозговой жидкости (с параллельным исследованием сыворотки крови).Они содержат дополнительные калибраторы для спинномозговой жидкости и позволяют дифференцировать антитела, продуцируемые интратекально, от антител, проникших из крови в спинномозговую жидкость через гематоэнцефалический барьер в результате повышения его проницаемости. Обязательно параллельное исследование сыворотки крови. Определяется соотношение IgG в ликворе и сыворотке крови и концентрация в обеих биологических жидкостях альбумина. Известно, что в случае поражения ЦНС токсоплазмами или вирусами в ликворе накапливаются специфические антитела в большом количестве. При локальном поражении мозга их уровень в ликворе значительно превышает содержание антител в сыворотке крови. Рассчитав индекс LSQ относит., можно подтвердить (или исключить) поражение мозга токсоплазмами или вирусами. Индекс более 1,5 указывает на интратекальную продукцию антител к данному возбудителю. При прогрессирующем поражении мозга этот коэффициент будет возрастать, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение.
Ввиду продукции антител в ЦНС при различных патологических состояниях (при множественной миеломе или при рассеянном склерозе) для уточнения интратекальной продукции специфических IgG пользуются диаграммой Рейбера
(1991 г.) с определением индекса СSQ, при расчете которого учитывается концентрация альбумина, который нарабатываются только в печени, но не интратекально.
Поскольку в случае микст-инфекции при повреждении гемато-энцефалического барьера в спинномозговой жидкости могут оказаться антитела разных патогенов, то использование данных тестов позволит определить ведущего агента, ответственного за прогрессирующее поражение мозга.
Интерпретация результатов исследований на цитомегаловирусную инфекцию
Специфические антитела отвечают за лизис внутриклеточного вируса, а также ингибируют его внутриклеточную репликацию или распространение от клетки к клетке. Сыворотки пациентов после первичной инфекции содержат антитела, реагирующие с внутренними протеинами ЦМВ (р28, р65, р72). К высокоспецифичным белкам относится р130. В сыворотке выздоровевших содержатся в основном антитела, реагирующие с гликопротеинами оболочки.
Наибольшее диагностическое значение имеет детекция IgM, как показателя активности процесса, что может свидетельствовать об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Выявление IgG у ранее серонегативных лиц также позволяет определить первичную ЦМВ-инфекцию, проводить наблюдение в динамике за лицами с клиническими проявлениями инфекции и оказывает существенную помощь при ретроспективной диагностике. Следует помнить, что у многих пациентов с выраженным иммунодефицитом (в том числе при сПИДе) и тяжелой ЦМВ-инфекции, а также у беременных и детей раннего возраста выработка антител к ЦМВ замедлена. Это проявляется обнаружением специфических антител в низкой концентрации или отсутствием положительной динамики антител. В данном случае решающее значение имеет детекция IgА, “ранних” IgG-антител (низкоавидных антител) и/или “ранних” антигенов или ДНК ЦМВ. Показатель авидности менее 40% указывает на наличие первичной ЦМВ-инфекции.
После лечения этиотропными и иммуномодулирующими препаратами при контрольных анализах, как правило, отмечается значительный подъем уровня антител IgG, при этом ИА может снижаться, что следует оценивать как положительный фактор и не спешить с назначением повторного курса. Настораживает появление в последнее время случаев с отрицательными результатами контрольных исследований на ЦМВ-инфекции на фоне персистенции ЦМВ. Это может свидетельствовать о негативной активации В-лимфоцитов после применения химических иммуномодуляторов.
Иммуноблот (Westernblot) – уникальный тест, который позволяет раздельно детектировать IgM и IgG к отдельным белкам ЦМВ, следить в динамике за сменой белков, что имеет высокое диагностическое и прогностическое значение. Антигены ЦМВ подразделяют на три категории:
1) перекрестно-реагирующий антиген с молекулярной массой 65 кДа и неопределенные антигены;
2) низко специфичный антиген с молекулярными массами 55 кДа, 52 кДа и 38 кДа;
3) высоко специфичные антигены с молекулярными массами 130 кДа и 28 кДа.
Наличие высокоспецифичных антигенов подтверждает формирование иммунного ответа к ЦМВ, а наличие хотя бы одной полосы категории 3 (pp 130 и p28) свидетельствует о положительном результате. Присутствие рр65 (предранний белок) расценивается как маркер первичной (острой) инфекции или реактивации. Не исключена его наработка при суперинфекции. По мере развития инфекционного процесса появляется p28.
Опыт работы свидетельствует о возможности использования иммуноблота как при диагностике врожденной ЦМВ-инфекции, так и приобретенной формы, в том числе у лиц с выраженным иммунодефицитом (при ограничении синтеза антител или при их поликлональной наработке).
Использование данного теста при обследовании детей, родившихся с признаками внутри-утробной инфекцией или от матерей, у которых в период беременности были клинические и/или лабораторные признаки активной инфекции, позволяет установить (исключить) внутриутробную (перинатальную) инфекцию. Если в период новорожденности РИФ (ПЦР) дают отрицательные результаты при исследовании крови, а выявление IgG (материнские антитела) не позволяет выставить ЦМВ-инфекцию, то рекомендуется провести повторное обследование через 1,5-2 месяца. В случае инфицирования появляются антитела класса IgM к “ранним” белкам (р65, р28) и/или IgG к ним, что нередко коррелирует с позитивными результатами РИФ и/или ПЦР и нарастанием клинических симптомов (прежде всего со стороны ЦНС).
Интерпретация результатов исследований на герпетическую инфекцию
Выявление ДНК или ранних белков ВПГ-1 и ВПГ-2 в лейкоцитах крови свидетельствует о репликации вируса. ИФА используется для определения антител классов IgM, IgG, IgА и авидности IgG к ВПГ. Наибольшее диагностическое значение имеет детекция IgM, как показателя активности процесса, что может свидетельствовать об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Однако в клинически выраженных случаях, в том числе при типичном течении неонатального герпеса, специфические IgM выявляются редко. У многих пациентов с выраженным иммунодефицитом и тяжелой герпетической инфекцией (генитальный герпес), а также у беременных и детей раннего возраста выработка антител к ВПГ замедлена. Это проявляется ограниченным синтезом специфических антител (они обнаруживаются в низкой концентрации) или отсутствием положительной динамики антител. В данном случае решающее значение в диагностическом плане имеет выявление ВПГ-IgА и/или “ранних” антигенов ВПГ. Следует отметить, что индекс авидности менее 40% указывает на наличие первичной герпетической инфекции, однако такие случаи выявляются редко и встречаются преимущественно у детей. В дальнейшем на фоне рецидивов чаще всего ИА остается на высоких цифрах, в связи с чем данный тест имеет более низкую диагностическую и прогностическую информацию, чем при ЦМВ-инфекции.
Имеющийся опыт работы с тест-системами, направленными на выявление IgА к ВПГ-1 и 2, показал целесообразность его использования не только с целью диагностики, но и с целью прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности противовирусной терапии и мониторинга. Особо важное значение тест имеет для диагностики врожденной формы герпетической инфекции, поскольку IgА относится к тем иммуноглобулинам, которые не проходят через плаценту, и его обнаружение свидетельствует о заражении. Появление IgА к ВПГ в сыворотке крови в большом количестве при наличии (или отсутствии) клинических проявлений косвенно указывает на активацию вируса и обосновывает даже при отсутствии клинических проявлений проведение иммунореабилитационных мероприятий (метод “упреждающей терапии”).
Иммуноблот (Westernblot, Line-blot) – позволяет дифференцировать в одном тесте белки, характерные для активации ВПГ 1 и 2 типов, раздельно детектировать IgM и IgG к отдельным белкам, следить в динамике за их сменой, что имеет высокое диагностическое и прогностическое значение. Источником антигенов является полный комплекс антигенов ВПГ-1 типа и гликопротеин G-2 ВПГ-2 типа, очищенный аффинной хроматографией. На нитроцеллюлозную мембрану стрипов методом прерывистого электрофореза перенесены отдельные вирусные белки предварительно культивируемого ВПГ-1, затем стрипы покрываются мембранным чипом, содержащим очищенный гликопротеин G-2 ВПГ-2.