противопоказания при аденоме гипофиза головного мозга
Обзор онкологических заболеваний аденомы гипофиза
Вам поставили диагноз: аденома гипофиза?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзор аденомы гипофиза
Филиалы и отделения, где лечат аденомы гипофиза
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение нейроонкологии
Заведующий – к.м.н. ЗАЙЦЕВ Антон Михайлович
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение протонной и фотонной терапии
Заведующий – д.м.н. ГУЛИДОВ Игорь Александрович
Тел: 8 (484) 399 31 30
Аденома гипофиза
Ежегодно в России выявляют более 8 тысяч новых заболеваний опухолей мозговой оболочки, головного и спинного мозга и других частей центральной нервной системы. Почти такое же количество граждан умирает от данных локализаций.
По размерам аденомы гипофиза выделяют: микроаденомы (менее 1 см в максимальном измерении); макроаденомы.
По гормональной функции: гормонально-неактивная аденома гипофиза; гормонально-активная аденома гипофиза (пролактинома — вырабатывает пролактин, кортикотропинома — вырабатывает адренокортикотропный гормон, соматотропинома — вырабатывает соматотропный гормон, тиротропинома — крайне редкая опухоль, выделяет тиреотропный гормон, гонадотропинома вырабатывает лютеинизирующий гормон и/или фолликулостимулирующий гормон).
Проявления аденомы гипофиза
Проявления аденомы гипофиза зависят от гормональной функции опухоли. При гормонально-активных аденомах основные проявления — специфические гормональные нарушения. При гормонально-неактивных аденомах больные чаще всего обращаются с жалобами на нарушения зрения (чаще всего сужение полей и снижение остроты зрения) и головные боли. Редкое проявление большой аденомы гипофиза — резкий приступ головной боли, резкое сужение полей и падение остроты зрения, при вовлечении в процесс особого отдела головного мозга — гипоталамуса — нарушения сознания.
Диагностика аденомы гипофиза: тщательные гормональное и офтальмологическое обследования и нейровизуализация. Магнитно-резонансная томография — основной метод диагностики, позволяет выявить аденомы размерами менее 5 мм, однако, даже с учётом этого, примерно у 25–45% пациентов визуализировать аденому не удаётся. Компьютерную томографию применяют только в экстренных ситуациях при невозможности провести магнитно-резонансной томографии для исключения тяжёлых осложнений.
Согласно существующим протоколам лечения аденомы гипофиза методом первого выбора в случае несекретирующих аденом, а также соматотропином и кортикотропином является хирургическое удаление, а для пролактином – назначение агонистов допамина. Неэффективность хирургического лечения (частичная резекция опухоли или ее рецидив) является показанием к проведению лучевой терапии. В случае пролактином, методом второго выбора является хирургическое удаление, и лишь при его неэффективности – лучевая терапия. Однако существуют определенные ситуации, в которых первым этапом может быть отдано предпочтение лучевой терапии: например, инвазия аденом гипофиза небольшого размера в стенку кавернозного синуса, или непригодный для хирургического лечения соматический статус пациента, или отказ больного от операции и его выбор в пользу лучевой терапии.
Лечение и удаление аденомы гипофиза
При удалении аденомы гипофиза, уровень излечения варьирует от 21 до 92% (в среднем 67,1%) с 0,5% летальностью и низким уровнем послеоперационного дефицита (2,9%). Частота рецидивов составляет 11,5%. При сочетании хирургии с фракционной лучевой терапией улучшается контроль роста опухоли, но возрастает частота гипопитуитаризма (до 48,5%) В случае применения лучевой терапии эффективность лечения составляет примерно 80%. Гипопитуитаризм отмечается в 9,8%. Рецидивы – только в 0,2%. Летальность – 0%
Филиалы и отделения, в которых лечат опухоли головного и спинного мозга, а также отделы центральной нервной системы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
Что такое аденома гипофиза? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Аденома гипофиза (pituitary adenoma) — это доброкачественная опухоль, которая происходит из клеток передней доли гипофиза. Она может протекать бессимптомно или иметь выраженные проявления: от головных болей до заметных гормональных нарушений. Клиническое течение аденомы гипофиза зависит от её размеров и степени гормональной активности.
Термин «аденома гипофиза» объединяет многочисленную группу заболеваний, одним из этиологических факторов которых является наличие доброкачественной опухоли (аденомы) в гипофизе. Все эти заболевания можно условно разделить на две большие группы – гормонально-неактивные (инцинденталомы) и гормонально активные опухоли. Клинические проявления, диагностика и лечение каждого из этих заболеваний будут значительно различаться.
Считается, что провоцирующими факторами развития аденом гипофиза могут служить:
К появлению опухоли приводят и другие факторы, влияющие на гормональную активность гипофиза. Например, тиреотропинома может развиться при длительном некомпесированном гипотиреозе, гонадотропинома — при первичном поражении половых желёз. Аденомы гипофиза также возникают при наличии эктопических образований, продуцирующих рилизинг-гормоны. Такие образования состоят из нейроэндокринных клеток диффузной эндокринной системы и могут быть расположены в других (неэндокринных) органах. Так, например, адренокортикотропный гормон может продуцироваться при мелко- и немелкоклеточном раке лёгкого.
Симптомы аденомы гипофиза
При гормонально неактивной аденоме гипофиза большого размера и её росте с выходом за пределы турецкого седла возникают офтальмологические симптомы.
Рост аденомы в сторону гипоталамуса проявляется следующими симптомами:
При давлении опухоли на III желудочек головного мозга пациент ощущает:
Повышенная выработка пролактина у женщин вызывает:
У мужчин гиперпролактинемия проявляется:
Клинические проявления сомтатропиномы (аденомы гипофиза, секретирующей гормон роста — соматотропин) зависят от времени её возникновения. При появлении опухоли в зрелом возрасте после формирования костного роста у пациента развиваются симптомы акромегалии (состояние, вызванное повышенной и непрерывной выработкой гормона роста):
Если соматотропинома возникает у детей и подростков до завершения костного роста, то развивается гигантизм. При этом у пациента пропорционально увеличивается как длина костей, так и общий рост — более 190 см у женщин и более 2 м у мужчин. Если избыточная секреция соматотропина сохраняется и в более позднем возрасте, в клинической картине начинают проявляться симптомы акромегалии.
При развитии кортикотропиномы (опухоли, продуцирующей аденокортикотропный гормон) отмечается:
При возникновении тиреотропиномы (доброкачественной опухоли гипофиза, вырабатывающей тиреотропный гормон) проявления заболевания могут быть различными: от гипотиреоза до тиреотоксикоза.
Первичная тиреотропинома вызывает повышенную секрецию гормонов щитовидной железы и проявляется типичными признаками тиреотоксикоза:
Вторичная тиреотропинома, которая появляется в ответ на длительный некомпенсированный гипотиреоз, сопровождается:
В связи с тем, что аденомы гипофиза часто имеют смешанную гормональную активность, эндокринные проявления этого заболевания весьма разнообразны и могут маскировать друг друга.
Кроме того, когда аденома достигает больших размеров, усиливаются неврологические симптомы:
Иногда наличие аденомы гипофиза начинают подозревать только после появления неврологической симптоматики, несмотря на предшествующие эндокринные проявления.
Патогенез аденомы гипофиза
Гипофиз — это небольшой отдел головного мозга, расположенный в его основании в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости. Гипофиз относится к железам внутренней секреции и, соответственно, является эндокринным органом.
Гипофиз разделяется на переднюю долю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз). Различные клетки аденогипофиза (соматофоры, лактофоры, хромофилы и др.) под влиянием стимулирующих рилизинг-гормонов гипоталамуса вырабатывают гормоны: пролактин, соматотропный и адренокортикотропный гормоны, гонадотропы (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны).
При избыточном росте лактофоров (пролактинсекретирующие клетки) у пациента возникает синдром гиперпролактинемии. Однако к ней может привести любая макроаденома гипофиза. Это происходит из-за сдавливания ножки гипофиза большой опухолью и утраты сдерживающего влияния гипоталамуса на секрецию пролактина.
Гиперсекреция соматотропина приводит к избыточной продукции факторов роста. В результате возникает повышенное отложение мукополисахаридов (хондроитинсульфата, гиалуроновой кислоты и т. д.), увеличивается выработка коллагена и происходит разрастание костей, хрящей, мягких тканей и появляются основные симптомы акромегалии.
Избыточная выработка адренокортикотропного гормона приводит к неконтролируемому росту уровня глюкокортикоидов и развитию болезни Иценко-Кушинга.
Классификация и стадии развития аденомы гипофиза
Аденомы гипофиза классифицируют по различным признакам.
По происхождению аденомы могут быть:
В зависимости от размера выделяют:
Исходя из гормональной активности, выделяют неактивные (не вызывающие повышенную секрецию гормонов гипофиза) и активные аденомы гипофиза.
Гормонально активные аденомы гипофиза подразделяются на:
Осложнения аденомы гипофиза
Осложнения аденомы гипофиза можно условно разделить на неврологические и гормонозависимые.
Неврологические осложнения возникают при распространении опухоли за пределы турецкого седла и зависят от направления её роста.
При супраселлярном росте (вверх по направлению к зрительному перекрёсту) опухолевая ткань сдавливает зрительные нервы, в результате возникает одно- или двухстороннее нарушение зрения. Вначале эти нарушения носят обратимый характер, затем с развитием атрофии зрительных нервов становятся необратимыми. Дальнейший супраселлярный рост аденомы может проявляться различной дополнительной клиникой.
При росте опухоли кпереди возникает лобная симптоматика:
При распространении аденомы вбок в сторону височных долей проявляются:
Рост аденомы за пределы турецкого седла в других направлениях клинически проявляется только при значительных размерах опухоли. Распространение опухоли в основную пазуху и/или в носоглотку осложняется затруднением носового дыхания, глотания и истечением из носа спинномозговой жидкости.
При распространении опухоли в заднюю черепную ямку вследствие поражения IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов могут проявиться бульбарные нарушения, которые проявляются затруднением глотания, смазанностью речи, слюнотечением, нарушением мимики.
При росте кпереди и проникновении опухоли в орбиту возникают грубые нарушения зрения и экзофтальм (выпячивание глазного яблока вперед, «пучеглазие») на поражённой стороне.
Гормонозависимые осложнения аденомы гипофиза являются последствиями тех эндокринных нарушений и заболеваний, которые и вызвала аденома.
Пролактиномы являются причиной:
Соматотропиномы вследствие избыточного производства гормона роста вызывают:
К основным осложнениям гиперкортицизма относят:
При тиреотропиноме осложнения связаны с тиреотоксикозом и токсическим воздействием избытка гормонов щитовидной железы на сердечную мышцу и проводимость. В результате возникают тахиаритмия, мерцание и трепетание предсердий, а иногда и желудочков сердца, что может привести к летальному исходу.
Аденома гипофиза может осложниться также гипопитуитаризмом, который возникает либо вследствие сдавления опухолью здоровых тканей гипофиза, либо по причине кровоизлияния в аденому.
Диагностика аденомы гипофиза
Диагностика аденом гипофиза начинается со сбора врачом-эндокринологом жалоб, характерных для поражения той или иной железы внутренней секреции.
Самым характерным признаком соматотропиномы является повышение секреции соматотропина, который стимулирует выработку печенью инсулин-подобного фактора роста 1 (ИФР-1). Под влиянием ИФР-1 у взрослых пациентов развиваются симптомы акромегалии. Возникают характерные изменения во внешности: увеличение нижней челюсти, надбровных дуг, губ, носа, расширение межзубных промежутков, несмыкание зубов, увеличение кистей и стоп, изменение кожи, увеличение языка. Пациентов беспокоят:
При осмотре и на УЗИ наблюдается увеличение внутренних органов: селезёнки, печени, сердца, щитовидной железы.
Кортикотропиномы под воздействием избытка адренокортикотропного гормона проявляются характерными симптомами болезни Иценко-Кушинга: ожирения, сахарного диабета, стероидного остеопороза, артериальной гипертензии с повышением систолического и диастолического артериального давления, трофических нарушений кожных покровов. Нарушение метаболизма миокарда в сочетании с артериальной гипертензией приводит к сердечной недостаточности. Вторичный иммунодефицит, развивающийся на фоне гиперкортицизма, проявляется гнойничковыми поражениями кожи, микозами, трофическими язвами, пиелонефритом, блефаритом, септическими состояниями.
Для диагностики гиперкортицизма используют анализ уровня кортизола в слюне, а также кортизола в сыворотке крови после стимуляции дексаметазоном. Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого гиперкортицизма (возникшего вследствие повышенной секреции адренокортикотропного гормона) от гиперкортицизма проводится с помощью определения уровня АКТГ и МРТ головного мозга.
Основное проявление тиреотропиномы гипофиза — это повышение уровня тиреотропного гормона и, как следствие, избыток гормонов щитовидной железы: тироксина и трийодтиронина. В результате гормонального нарушения развиваются симптомы тиреотоксикоза:
Со стороны неврологической симптоматики отмечается тремор рук и век, дрожь во всём теле. Однако при тиреотропиноме отсутствуют аутоиммунные проявления, типичные для диффузного токсического зоба (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). В сложных случаях при стёртой симптоматике проводят стимуляционные тесты с тиреотропин-рилизинг-гормоном. Также необходимо визуализировать аденому на МРТ.
При подозрении на аденому гипофиза обязательным является осмотр офтальмолога, на котором определяются поля и острота зрения. Выпадение полей зрения, особенно симметричное с двух сторон в височной области, может говорить о наличии аденомы гипофиза, имеющей супраселлярный рост (распространение опухоли в полость черепа) и сдавливающей зрительные нервы.
Для визуализации области турецкого седла используют рентгеновские методы, КТ и МРТ. На краниографии (рентгенографии черепа) можно заметить увеличение размеров турецкого седла, расширение его входа, сглаженность спинки. Однако эти признаки выявляются только при наличии макроаденомы. Изменения, вызванные микроаденомами, с помощью рентгена не определяются.
Главным методом, подтверждающим наличие аденомы гипофиза, является МРТ головного мозга (МРТ гипофиза). МРТ может проводиться с дополнительным контрастным усилением для лучшей визуализации патологических образований. Иногда, как дополнительную к МРТ методику, применяют спиральную компьютерную томографию.
Лечение аденомы гипофиза
В лечении аденом гипофиза используют три основных метода и их сочетание:
Целью лечения является устранение клинических симптомов, нормализация уровня гормонов и их суточных ритмов, снижение количества осложнений, уменьшение размера или полное удаление опухоли. Выбор метода и последовательность их применения зависит от вида аденомы, степени её активности и размера.
Лечение пролактином начинают с приёма агонистов дофамина. Наиболее часто используются производные алкалоидов спорыньи: бромокриптин (абергин) и каберголин (достинекс). Бромокриптин является неселективным агонистом дофамина. Он воздействует не только на Д2-рецепторы пролактофоров, но и на другие дофаминовые рецепторы. Этим объясняется его побочные действия, такие как тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, запоры. Каберголин селективно влияет на дофаминовые рецепторы гипофиза, поэтому таких побочных эффектов у него нет. К преимуществам каберголина также относят продолжительность действия — он поддерживает нормопролактиемию в течение недели, тогда как бромокриптин необходимо принимать дважды в сутки.
При невозможности достигнуть нормальных значений пролактина с помощью медикаментозной терапии, а также при присоединении неврологической или офтальмологической симптоматики, показано оперативное лечение.
Для соматотропином методом выбора является нейрохирургическое лечение. После проведённой операции эффект наступает очень быстро, это основное преимущество хирургического метода. Успех хирургического вмешательства зависит от размера опухоли, отсутствия признаков инвазии и атипии клеток аденомы.
Чтобы снизить или избежать осложнений гиперкортицизма при кортикотропиномах, нейрохирургическую операцию требуется провести как можно скорее.
Гормонально неактивные опухоли подлежат оперативному лечению только при их выраженном росте и возникновении неврологической симптоматики или истечении из носа спинномозговой жидкости.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше выявлено заболевание, тем благоприятнее его прогноз. Развитие и исход аденомы гипофиза зависят также от направления её роста, гистологических особенностей и возможностей радикального лечения.
Течение пролактином на фоне медикаментозной терапии в целом благоприятное. При нормализации уровня пролактина у пациенток возможно полное восстановление репродуктивной функции и наступление беременности.
Хирургическое лечение или лучевая терапия потребуются при невозможности стабилизировать состояние, резистентности опухоли к терапии и продолжающемся росте аденомы.
При других гормонально активных опухолях (соматотропиномах, кортикотропиномах, тиреотропиномах) методом выбора является оперативное лечение. Своевременное нейрохирургическое лечение приводит к более благоприятному прогнозу. Во-первых, потому что повышается вероятность радикального удаления микроаденомы, во-вторых, на ранних стадиях гормональные нарушения ещё не привели к выраженным осложнениям.
Первичной профилактики аденомы гипофиза не существует, так как неизвестны причины её возникновения. Вторичная профилактика аденомы гипофиза состоит в раннем выявлении симптомов заболевания и как можно более раннем начале терапии.
Хирургическое лечение аденом гипофиза. Показания и противопоказания. Случаи из практики
Школа для пациентов с диагнозом акромегалия и врачей-эндокринологов города Новосибирска и Новосибирской области.
Часть Третья
Выступление Гормолысовой Екатерины Владимировны, врача-нейрохирурга ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии Минздрава России» (г.Новосибирск).
Краткое содержание выступления:
Скачать презентацию к школе можно здесь
Мы продолжаем вторую часть нашей школы по акромегалии.
О.Ю.Шабельникова:
Я с большим удовольствием предоставляю слово врачу-нейрохирургу федерального центра нейрохирургии Гормолысовой Екатерине Владимировне. Она с нами поделиться тем опытом хирургического лечения акромегалии, который у них уже накопился в федеральном центре нейрохирургии, поделиться клиническими случаями из практики, озвучит результаты своей работы.
Гормолысова Е.В.:
Спасибо большое, Олеся Юрьевна!
Мой доклад — небольшая лекция по поводу хирургического лечения и возможности операций, показания к операции, противопоказания.
Начну вкратце с этого слайда с него начинается стандартная лекция для врачей, для ординаторов. На самом деле, я оставила его только ради одного момента.
Гипофиз — это придаток головного мозга, который находится на нижней поверхности самого головного мозга. Это центральный орган всей нашей эндокринной системы. Именно отсюда, начиная с нижней поверхности головного мозга, и появился толчок к развитию трансназальной хирургии.
Вкратце, если говорить про историю всей этой хирургии, то Виктор Хорсли ещё в конце XIX века высказал идею об удалении аденом гипофиза, в принципе, идею. Далее история развивалась благодаря Генри Шлоферу, Кушингу, другим ученым. Впоследствии началось развитие уже эндоскопического удаления аденом гипофиза. В настоящее время вся эндоскопическая хирургия связана с такими именами, как Капобьянка, Джо Гапп и другие великие хирурги, это представители Америки, Германии, Италии и т.д.
В настоящее время существует 2 основных подхода к гипофизу: трансназальные операции, сейчас золотым стандартом всё-таки является именно эндоскопическое удаление и транскраниальные, т.е. операции, которые делаются посредством трепанации черепа через головной мозг. Эти операции до сих пор имеют место быть, поскольку в некоторых случаях мы просто не можем добраться до опухоли через нос. Иногда бывают ситуации, когда вынуждены делать 2 операции — одну через нос, вторую через голову.
Это внешний вид пациента, который готовится на транскраниальную операцию. Почему, собственно, от таких операций сейчас отходят — большой разрез, фактически от одного уха до другого уха, это большая трепанация, достаточно это всё травматично. И в связи с этим активно развивается именно трансназальная хирургия.
В чем проблема такого доступа, помимо того, что вынуждены пациенты полностью побрить голову, для молодых девушек — это вообще большая проблема. Здесь проблема на самом деле кроется в расположении аденомы. Аденома гипофиза, нижняя его часть, она располагается достаточно низко. И через голову этот фрагмент убрать просто невозможно полностью. Чаще всего этот фрагмент остается, не всегда он повторно растет, но, тем не менее, риск такой существует.
Что же касается эндоскопии — преимуществом является, во-первых, для пациентов — оперируем через нос, мы используем естественные отверстия анатомические, возможность приблизить эндоскоп, т.е. по сути, у нас получается глаз хирурга в области операции. Мы можем приближать его настолько близко, насколько нам это необходимо и все анатомические структуры видны очень хорошо. При этом освещение может меняться. Мы можем сделать свет ярче и, соответственно, еще больше улучшить визуализацию. Плюс, есть такой момент, микроскоп, когда оперируют через голову, он смотрит всегда прямо. Эндоскоп мы можем поставить вплоть до угла обзора 120 градусов, и мы можем видеть то, что находится сбоку.
Есть и такой момент несостоятельность реконструкции дефекта основания черепа, то, как это называют нейрохирурги. Или послеоперационная ликворея [5:31], когда с носа начинает бежать водичка, ликвор. Это большая проблема после трансназальных операций, поэтому в течение трех-четырех месяцев пациенты вынуждены достаточно строго себя ограничивать в плане физической нагрузки, т.е. поднятие тяжестей — это максимум 2,5 килограмма, исключить наклоны вниз головой, исключить чихание, кашель и самое главное, всегда пациентам говорим, чтобы они не сморкались. Это 3-4 месяца для того, чтобы сформировался хороший рубец, и, соответственно, этой проблемы не было.
Показания к операции.
Сама по себе соматотропинома является абсолютным показанием у операции. Плюс к этому, если опухоль немаленькая, если это не микроаденома, а большая, могут быть дополнения — зрительные нарушения, такие как или снижение остроты зрения, либо выпадение полей зрения, или может появиться двоение в глазах. Может присоединяться неврологическая симптоматика, т.е. головные боли могут быть у пациентов, головокружения. Но при соматотропиномах, на самом деле, это встречается реже.
Противопоказания
Их делят на 2 группы: они бывают абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям к операции относятся:
Касательно первых трех пунктов, при назначении адекватной терапии все эти риски можно снизить. Не всегда, но тем не менее, можно попытаться. И, соответственно, эти противопоказания перевести в ранг не абсолютных, а уже относительных, и повторно решать вопрос об оперативном лечении.
К относительным относятся:
Последний пункт связан именно с тем, что необходимо соблюдать строгий режим после операции, для исключения развития осложнений.
Предоперационное обследование
Предоперационное обследование — это то, что мы требуем с пациентов на операцию при госпитализации. Это стандартное обследование, т.е. это общие клинические анализы, ЭКГ, флюорография и т.д. — то, что нужно для любой операции. Плюс гормональное обследование, достаточно полное, но об этом Олеся Юрьевна уже очень подробно сказала. Не буду останавливаться.
Послеоперационное обследование
Если говорить про послеоперационное обследование — это тот стандарт, которого мы придерживаемся в ближайшие три месяца после операции.
2-3 сутки после операции — это то, что мы проводим в стационаре. Это в обязательном порядке контроль уровня гормонов и МРТ головного мозга с контрастом. Плюс, по необходимости, общие клинические анализы, такие как общий анализ мочи, крови, биохимия и т.д.
Следующий контроль мы рекомендуем пациентам через 2 недели, после выписки, они уже сдают амбулаторно общие клинические анализы для того, чтобы исключить развитие различных эндокринных нарушений, в первую очередь, это, конечно, несахарный диабет.
Следующий контроль через 3 месяца пациенты делают: также общие анализы, плюс гормональное обследование, это ложиться уже, конечно, на плечи эндокринологов, они говорят, какие конкретно анализы будут интересовать, и МРТ головного мозга с контрастом. В первый раз делаем именно через 3 месяца для наиболее корректной последующей оценки динамики.
Результаты оперативного лечения.
Эта таблица взята из руководства Института эндокринологии города Москвы. Видим, что для микроаденом и для макроаденом, но относительно небольшие размеры, без каких-то прорастаний в важные структуры, полная ремиссия достигает максимум 72-74%. Даже при наличии маленькой аденомы, к сожалению, 100% ремиссии мы пациентам гарантировать не можем.
Это то, что касается нашего опыта. Наш центр работает с 2013 года и всего мы сделали 320 эндоскопических операций именно по поводу аденом гипофиза, включительно по сентябрь этого года.
По активности аденом, поскольку они бывают активные и неактивные, то у нас получилось, что неактивных, конечно, больше — это 2/3 практически пациентов, тем не менее, из активных аденом соматотропиномы заняли 1 место — это почти треть пациентов, 103 случая.
Возраст пациентов колебался от 14 лет до 78 лет. Многие хирурги пациентам старше 60 лет отказывают, я не говорю про операции по поводу аденом, а в принципе. Тем не менее, если человек стабильный, если нет каких-то противопоказаний, мы можем брать на операцию вплоть до 80 лет при наличии соответствующей патологии.
Пациенты едут отовсюду — это и Новосибирск, и область, и ближайшие города, и отдаленные города, от Краснодара до Владивостока. На самом деле для нас география не проблема.
Что касается эффективности. Это наши данные. Из 103 случаев полная ремиссия была в 63%. Это не 74%, как было показано на одном из предыдущих слайдов, но это связано с тем, что сюда включены все аденомы.
Аденом, больших соматотропином, с каким-то инвазивным ростом, к счастью, наверное, для нас, их было не так много. И, тем не менее, процент полной ремиссии не сильно высокий. Частично, несколько пациентов из этого количества, из 65, потом рецидивировали и пришли повторно, на повторную операцию.
Клинический случай.
Молодая пациентка 28 лет девушка обратилась к нам с диагнозом акромегалия. И при поступлении видите такие достаточно высокие цифры, соматотропный гормон практически достигает 34 нг/мл, ИФР повышен почти в раза. Выполнена операция — стандартное эндоскопическое удаление аденомы. После операции мы видим полную компенсацию. Это, конечно, один из таких показательных и удачных случаев, связано с тем, что аденома была небольшая, она не прорастала в окружающие структуры, можно было ее полностью радикально убрать.
Другой случай — это пациентка 62 лет, наоборот, с большой аденомой, удалось также полностью ее убрать. После операции полностью достигнута компенсация. Сейчас она у нас наблюдается в динамике.
Что касается размера аденом.
В принципе, не проблема убрать и маленькую и гигантских размеров образования. Вся проблема возникает, когда эта опухоль начинает прорастать в так называемый кавернозный синус. То есть это структура, где проходят глазодвигательные нервы и, самое главное, проходит сонная артерия. Та часть, откуда мы, к сожалению, пока не можем убрать опухоль. В мире такие операции делают, но, скажем так, Новосибирска пока это всё не достигло. Надеюсь, в будущем, когда-нибудь мы начнем и такие операции делать.
За счет этого компонента, всегда остается большой риск того, что не будет ремиссии в послеоперационном периоде. Тем не менее, это не является противопоказанием для операции. Даже если мы не достигнем полной ремиссии, нам необходимо уменьшить объем, т.е. исключить потерю зрения после операции, во-вторых, насколько это возможно снизить уровень гормонов, соматотропного гормона и соматомедина, и, соответственно, хотя бы попытаться уменьшить дозировку октреотида либо ввести пациента в компенсацию на фоне получения этих препаратов.
На самом деле, нейрохирург занимает очень небольшую часть в жизни пациентов с акромегалией, основной врач, который будет заниматься всеми пациентами, — это эндокринолог и он будет вести пациента до операции и после операции и назначать контроль, и лечение, если такое потребуется.
Что же мы имеем в итоге.
Если у нас есть все показания, нет противопоказаний для операции и при этом пациент согласен, то нейрохирург ждет вас, всегда готов вам помочь, если мы можем это сделать. Записаться на консультацию вы можете очно или заочно. Возможно, для пациентов будет нужна эта информация, можете сфотографировать. Можно либо заочно писать или на мою почту, или на наш сайт через официальную заочную консультацию, либо очно записаться по телефонам. При себе обязательно иметь документы (паспорт, полис и СНИЛС) и в обязательном порядке, конечно, снимки и все анализы, которые вы имеете.
Благодарю за внимание!
— Будьте любезны, скажите, пожалуйста, после операции эти 100 человек с небольшим, которые по поводу соматотропиномы были прооперированы, ремиссия отслеживалась каким образом? Телефонные звонки, письма? Всё-таки у вас из разных регионов были пациенты. Это первый вопрос. Второй вопрос. Гипопитуитаризм, вследствие оперативного вмешательства, в каком % развивается после ваших вмешательств? Ваш выход, если есть такая информация.
— Я поняла. По динамике пациентов, по отслеживанию. Значимая часть пациентов приходит на очную консультацию, наблюдается у нас после операции, как правило, это, конечно, Новосибирск, либо область и близлежащие города. Часть пациентов пишет заочно, т.е. они добросовестно выполняют всё, что им говорят. Часть пациентов мы обзваниваем, конечно, на кого-то не удается выйти. Те цифры по ремиссии — это ранний послеоперационный период, т.е. это ближайшие 3 месяца. Здесь не были включены отдаленные результаты.
Гипопитуитаризм. Могу сказать по всем аденомам, исключительно для соматотропином, честно говоря, не подсчитывала. По всем аденомам в послеоперационном периоде примерно гипотириоз, гипокортицизм колеблется на уровне 30-40%, включая дооперационный дефицит.
— А %, несахарного диабета, не послеоперационного, а отдаленного, если есть такие данные? Сохранение несахарного диабета после оперативного вмешательства.
— Тоже ближайшие результаты. Отдаленные просто не подсчитывала.
— Скажите, пожалуйста, операцию сделали, гипофиз чистый, но почему-то [неразборчиво] Может быть остались какие-то микрочастицы, которые …
— Есть такой момент, если очень маленький фрагмент, по МРТ мы этого не видим. Вы имеете в виду после операции? Проблема в том, что всегда остается какая-то рубцовая ткань, в любом случае, даже если очень маленький объем аденомы был, и определить всё-таки это рубцовые какие-то изменения или действительно небольшой, маленький фрагмент опухоли, по МРТ не всегда возможно. В этом плане, на самом деле, МРТ с контрастом иногда проигрывает МРТ без контраста. Если есть необходимость, мы можем назначать, так называемый, МРТ с динамическим контрастированием, с прицельным исследованием гипофиза. Тогда уже более детально можно рассматривать, есть ли какой-то там фрагмент.
— МРТ с динамическим контрастированием? Нет, это то же самое МРТ с контрастом, просто радиологи дополнительную программу уже включают в стандартное МРТ исследование, и всё. Не обязательно. Как правило, если нейрохирург, который этой патологией занимается не видит фрагмента, а тем не менее, активность аденомы сохраняется, он назначает это исследование. Можете сами назначить это исследование, в принципе.
— Какой аппарат МРТ рекомендуют в Новосибирске?
— Любой аппарат МРТ 1,5 Тесла. То есть 0,3 и 0,4 для нас мало, 1 — тоже нежелательно. Либо 1,5, либо 3 Тесла. Но 3-Тесловый томограф не сильно выигрывает в этом случае. Любой, в плане фирмы я не скажу. На самом деле, по Новосибирску их достаточно много уже.
— Какое используется оборудование в клинике для трансназального удаления аденомы?
— Эндоскоп фирмы Картшторц используем, если об этом вопрос. В плане оборудования: дополнительно обязательно пользуемся всегда нейронавигацией для более точного попадания на эту аденому. И стандартный эндоскопический набор инструментов.
— Я хотела бы дополнить информацию от нейрохирургов. В тех ситуациях, когда по каким-то причинам (техническим, выбор пациента другой медицинской организации в другом городе) идет отказ от федерального нейрохирургического центра, то мы имеем на сегодняшний день возможность через Минздрав оформлять направления не только в федеральные центры нейрохирургии, но и в другие центры Российской Федерации, которые этой проблемой занимаются. Но, еще раз повторю, в тех ситуациях, когда пациент по какой-то причине не берет, либо он выбирает другую медицинскую организацию, на сегодняшний день с этим проблем нет. У нас достаточное количество пациентов, которые прошли через руки нейрохирурга Черебилло либо в Алмазовском центре, либо в военной медицинской академии в городе Санкт-Петербурге. И нам показали, что достаточно много через наш федеральный центр нейрохирургии уже прошло пациентов.