противоотечная терапия при отеке головного мозга рекомендации
Противоотечная терапия при отеке головного мозга рекомендации
Данный вид медицинской помощи должен осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии и быть построен на нижеприведенных принципах лечения отека головного мозга (Ш. Ш. Шамансуров и др., 1995).
Коррекция нарушения дыхания и сердечной деятельности. В зависимости от степени поражения ЦНС и тяжести состояния больных с тяжелыми формами отека, нарушения дыхания и сердечной деятельности могут быть первичными и вторичными. При их коррекции используются стандартные методики.
Этиологическое лечение основного заболевания. Рациональное лечение отека мозга заключается в устранении самой причины, которая этот отек вызвала. Такое лечение возможно лишь тогда, когда первопричина отека точно известна. Однако даже устранение причины отека не обязательно приводит к его ликвидации. В таких случаях терапевтические воздействия необходимо направить на сам отек мозга. Следует указать, что ни один метод лечения не устранит отек вокруг опухоли, абсцесса или гематомы, если не ликвидирован первичный патологический очаг.
Патогенетическая терапия отека направлена, в первую очередь, на устранение гипоксии как наиболее неблагоприятного фактора, способствующего развитию отека. Эта терапия направлена на нормализацию гемодинамики, ликвородинамики, метаболизма нейронов.
Иными словами, терапия нацелена на коррекцию основных патофизиологических механизмов (циркуляторных, васкуляторных, тканевых), участвующих в развитии отека мозга.
Коррекция гематоциркуляторных нарушений включает:
1. Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию показателей системной гемодинамики. Для поддержания адекватной перфузии головного мозга необходимо сконцентрировать усилия на нормализацию системного артериального давления путем рационального назначения вазоактивных (дилататоров или констрикторов) препаратов быстрого действия (клофелин, дибазол или кофеин бензоат натрия и др.).
2. Назначение блокаторов кальциевых каналов. Эти препараты способствуют улучшению мозговой циркуляции, уменьшают накопление тканевых гормонов и тем самым обеспечивают устойчивость мозга к гипоксии. К ним относятся верапамил и его производные (финоптин, изоптин), нимодипин, лидофлазин, нифедипин (коринфар), фендилин (сензид), циннаризин (стугерон).
3. Усиление микроциркуляции мозга путем назначения препаратов, нормализующих тонус сосудов и реологические свойства крови. Здесь целесообразно использовать следующие вазоактивные препараты: кавинтон, ксантинола никотинат (компламин, теоникол, ксарин), эуфиллин, трентал (агапурин), дипиридамол (курантил), галидор, сермион (редергин), реополиглюкин, гепарин, индометацин (вольтарен, ортофен, аспирин).
При коррекции васкулярного (барьерного) фактора назначают следующие препараты:
• глюкокортикоиды (назначается либо преднизолон, либо дексаметазон);
• ингибиторы протеолитических ферментов. Они инактивируют тканевые гормоны воспаления при отеке головного мозга (гистамин, брадикинин, трипсин и др.). Для этой цели в/в вводится контрикал в дозе 1-10 тыс. ЕД/кг, гордокс — 12-15 тыс. ЕД/кг, аминокапроновая кислота — 200—300 мг/кг/24 ч. Курс лечения ингибиторами протеолитических ферментов, как правило, не превышает 5—7 дней;
• препараты, стабилизирующие клеточные мембраны и ангиопротекторы. Назначение последних способствует уменьшению проницаемости стенки сосудов мозга. К этой группе препаратов относятся дицинон, троксевазин, гливенол, венорутон, аскорутин;
• блокаторы кальциевых каналов (о назначении этих препаратов сказано выше);
• иммунокорригирующие препараты. В качестве иммуносупрессоров чаще всего используются стероидные гормоны (кортизон, гидрокортизон, преднизолон).
Иммуностимулирующая терапия включает применение тимозина, Т-активина, В-активина, тимогена, левамизола, пропермила, витаминов группы В.
Коррекция тканевого фактора включает:
• обеспечение адекватной оксигенации крови. Достигается восстановлением и поддержанием проходимости дыхательных путей, проведением постоянной ингаляции увлажненного кислорода, применением в некоторых случаях гипербарической оксигенации и ИВЛ;
• нормализацию метаболических процессов в нейронах головного мозга. Для этой цели используются ноотропы (ноотропил, пирацетам, ами-налон, церебролизин, энцефабол, пантогам, пиридитол и др.).
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена и дегидратационная терапия. Важным патогенетическим направлением лечения отека мозга является назначение дегидратационной терапии:
• осмотические диуретики ( глицерин, маннитол, сорбитол и др.);
• салуретики (лазикс, фуросемид и др.);
• кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон). Следует указать, что действие стероидов на отек мозга развивается медленно — эффект обнаруживается не раньше, чем через 24 ч после первого введения препарата. Они более эффективны при локальных отеках мозга; кроме этого необходимо знать, что длительное применение стероидов, особенно в малых дозировках, может вызвать увеличение объема мозга и ВЧД;
• барбитураты (внутримышечно 10% раствор тиопентала натрия в дозе 10 мг/кг каждые 3 ч, суточная доза детям до 80 мг/кг).
Хирургическая коррекция отека мозга. Когда этиологический фактор отека мозга представлен экспансивным процессом (гематома, опухоль, абсцесс и т. д.), он может быть прерван только с помощью нейрохирургического вмешательства.
Рекомендации neurocritical care society по лечению отека головного мозга (2020 г. ).
Рекомендации neurocritical care society по лечению отека головного мозга (2020 г. ).
Отек мозга – неспецифический патологический отек, к которому могут приводить любые очаговые/диффузные церебральные повреждения. Простейшее описание – скопление избытка жидкости в клетках мозга и/или внеклеточном пространстве. Отек головного мозга может быть вторичным по отношению к нарушению гематоэнцефалического барьера, локальному воспалению, сосудистым поражениям или изменению клеточного метаболизма. Идентификация и лечение отека головного мозга занимает центральное место в лечение критической интракраниальной патологии.
Лечение отека мозга у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК).
Рекомендации
1. Мы предлагаем использовать болюсное введение гипертонического раствора натрия (ГРН) на основании симптомов, а не целевого уровня натрия для лечения внутричерепной гипертензии (ВЧГ) или церебрального отека у пациентов с САК (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
2. Из-за недостаточности доказательств мы не можем рекомендовать специфическую стратегию дозирования ГРН для улучшения неврологических исходов у пациентов с САК.
Лечение отека мозга у пациентов с травматическим поражением мозга.
Рекомендации
1. Мы предлагаем использовать ГРН, который предпочтительнее маннитола для начального лечения ВЧГ или церебрального отека, у пациентов с ЧМТ (условная рекомендация, доказательства низкого качества).
2. Мы полагаем, что использование маннитола является эффективной альтернативой для пациентов с ЧМТ, которым не может быть назначен ГРН* (условная рекомендация, доказательства низкого качества). *Особенно при гипернатриемии и объемной перегрузке.
3. У пациентов с ЧМТ мы не рекомендуем использовать ГРН на догоспитальном этапе для улучшения неврологических исходов (сильная рекомендация, доказательства среднего качества) и маннитол (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
Решение о том, какой препарат использовать, должно основываться на доступных ресурсах, индивидуальных характеристиках и местной практики.
Лечение отека мозга у пациентов с острым ишемическим инсультом.
Рекомендации
1. Мы предлагаем использовать ГРН или маннитол для начального лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с острым ишемическим инсультом (условная рекомендация, доказательства низкого качества).
2. Мы предлагаем клиницистам рассмотреть возможность применения ГРН для лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с острым ишемическим инсультом, у которых нет адекватной реакции на маннитол (условная рекомендация, доказательства низкого качества).
3. Мы не рекомендуем использовать профилактическое плановое введение маннитола при остром ишемическом инсульте из-за потенциального вреда (условная рекомендация, доказательства низкого качества).
Лечение отека мозга у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК).
Рекомендации
1. Мы предлагаем использовать ГРН, который предпочтительнее маннитола для начального лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с ВМК (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
2. Мы предлагаем болюсное введение ГРН на основании симптомов или целевой концентрации натрия* для лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с ВМК (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества). *целевой уровень натрия – 145–155 ммоль/л.
3. Мы не рекомендуем использовать кортикостероиды для улучшения неврологического исхода у пациентов с ВМК из-за возможного повышения летальности и инфекционных осложнений (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
Лечение отека мозга у пациентов с бактериальным менингитом.
Рекомендации
1. Мы рекомендуем дексаметазон 10 мг внутривенно каждые 6 ч в течение 4 дней для уменьшения неврологических последствий (в первую очередь потери слуха) у пациентов с внебольничным бактериальным менингитом (настоятельная рекомендация, доказательства среднего качества).
2. Мы предлагаем дексаметазон 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение 4 дней в качестве альтернативной дозы для пациентов с низкой массой тела или высоким риском побочных эффектов приема кортикостероидов (положение надлежащей клинической практики).
3. Мы рекомендуем вводить дексаметазон до или с первой дозой антибиотика пациентам с бактериальным менингитом (настоятельная рекомендация, доказательства среднего качества).
4. Мы рекомендуем использовать кортикостероиды для уменьшения смертности больных с туберкулезным менингитом (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
5. Мы предлагаем лечение кортикостероидами в течение двух или более недель у больных с туберкулезным менингитом (условная рекомендация, доказательства низкого качества).
6. Недостаточно доказательств, чтобы определить большую эффективность ГРН или маннитола для снижения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с внебольничным бактериальным менингитом.
Лечение отека мозга у пациентов с печеночной энцефалопатией.
Рекомендации
1. Мы предлагаем использовать ГРН или маннитол для лечения ВЧГ или церебрального отека у пациентов с печеночной энцефалопатией (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
2. Недостаточно доказательств, чтобы определить гиперосмолярная терапия или терапия, снижающая содержание аммиака, улучшает неврологические исходы у пациентов при печеночной энцефалопатии.
Рекомендации по оценке риска острого почечного повреждения (ОПП) после использования маннитола и ГРН.
1. Мы предлагаем использовать осмолярный зазор вместо порога осмолярности сыворотки во время лечения маннитолом для контроля риска ОПП (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
2. Следует внимательно следить за показателями функции почек у пациентов, получающих маннитол или ГРН, из-за риска ОПП при гиперосмолярной терапии (положение надлежащей клинической практики).
3. Мы предполагаем, что во время лечения ГРН следует избегать тяжелую гипернатриемию и гиперхлоремию* из-за их связи с ОПП (условная рекомендация, доказательства низкого качества). *верхняя граница натрия 155–160 мэкв/л и хлорида сыворотки 110–115 мэкв/л может быть разумной для уменьшения риска ОПП (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
Таким образом, клиницисты должны внимательно контролировать функцию почек, электролиты и кислотно-щелочной баланс при использовании гиперосмолярной терапии.
Рекомендации по оптимальному способу введения ГРН
1. Недостаточно доказательств, подтверждающих использование непрерывной инфузии ГРН, направленной на целевой уровень натрия сыворотки, с целью улучшения неврологических исходов.
2. Из-за недостаточности доказательств мы не можем рекомендовать специфические стратегии дозирования ГРН для улучшения неврологических исходов у пациентов с отеком мозга.
3. Клиницисты должны избегать гипонатриемию у пациентов с тяжелым неврологическим повреждением из-за риска обострения отека головного мозга (положение надлежащей клинической практики).
Немедикаментозное лечение отека мозга и ВЧГ
Рекомендации
1. Мы предлагаем подъем изголовья кровати на 30 градусов (не более 45 градусов) как полезное дополнение для снижения внутричерепного давления (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
2. Мы рекомендуем кратковременные эпизоды гипервентиляции для пациентов с острой ВЧГ (настоятельная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
3. Мы предлагаем рассмотреть выведение (дренирование) спинномозговой жидкости как полезное дополнение для уменьшения ВЧГ (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
Другие немедикаментозные методы лечения, такие как хирургическая декомпрессия и лечебная гипотермия не были включены в рекомендации, поскольку они должным образом обсуждаются в других руководствах.
Ссылка на источник: Cook AM, Morgan Jones G, Hawryluk GWJ, et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care. 2020; 32(3): 647–666.doi: 10.1007/s12028–020–00959–7
Лечение отека головного мозга: настоящее и будущее
1) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;
2) Госпиталь для ветеранов войн № 3, Москва, Россия
В настоящее время к пациентам с отеком головного мозга (ОГМ) применяется исключительно симптоматическое лечение. Оно направлено на коррекцию внутричерепной гипертензии, представляющую собой осложнение уже сформировавшегося ОГМ. Перспективным направлением рассматривается таргетное патогенетическое лечение, способное воздействовать на разно-образные молекулярные процессы, в период формирования ОГМ. В обзорной статье представлены доступные в настоящее время симптоматические методы лечения. Акцент сделан на наиболее часто применяемой при лечении повышенного внутричерепного давления гиперосмолярной терапии. Описаны возможные побочные ее эффекты и способы их минимизации. Обсуждаются намеченные на будущее векторы лечения, основанные на ультраструктурном изучении развития ОГМ. Успехи молекулярной биологии позволили не только определить возможные цели, но и попробовать воздействовать на них хорошо известными лекарственными средствами, которые ранее применялись с другой целью. В связи с этим большое внимание в литературе уделено противодиабетическому препарату глибенкламиду. Применение малых доз этого препарата показало противоотечную эффективность на ранних стадиях формирования отека не только у экспериментальных животных, но и в клинической практике. Обобщенные данные о направлениях лечения ОГМ как в настоящее время, так и планирующихся в будущем мы представили в виде схемы.
Актуальность
Лечение пациентов с отеком головного мозга остается сложной и нерешенной задачей до настоящего времени. Отек головного мозга (ОГМ), развивающийся у тяжелых пациентов не только с первичным повреждением мозга, но и с различными экстракраниальными процессами, представляет одну из главных проблем ведения реанимационных больных. Предлагаемое на сегодня лечение акцентировано преимущественно на осложнении ОГМ – внутричерепной гипертензии (ВЧГ), а не на ранних этапах развития отека [1, 2]. Успехи молекулярной биологии и экспериментальных исследований позволили начать разработку препаратов, действие которых направлено на ферменты, рецепторы, ионные каналы, задействованные в формировании ОГМ [2–5]. Это таргетное лечение, нацеленное на ранние фазы развития отека, вероятно, и будет определяющим направлением в борьбе с ОГМ в будущем.
Современные подходы к лечению ОГМ
Применяемые в наше время методы лечения ОГМ ориентированы на снижение внутричерепного давления (ВЧД). Достигается это с помощью гиперосмолярной терапии, коротких эпизодов гипервентиляции, отведения цереброспинальной жидкости, декомпрессионной трепанации черепа, подавления метаболизма мозга [6–8].
Убедительных рекомендаций по лечению ОГМ и ВЧГ, основанных на доказательной базе, в настоящее время не существует. В последнем руководстве по лечению ОГМ у пациентов с тяжелой церебральной патологией (Guidelines for the acute treatment of cerebral edema in neurocritical care patients, 2020) большинство предлагаемых рекомендаций оцениваются экспертами как условные с очень низким качеством доказательств или же базирующиеся только на результатах успешной практической деятельности [9]. В то же время выделено и несколько «сильных рекомендаций» к которым относятся:
Гиперосмолярная терапия ОГМ
Гиперосмолярная терапия является наиболее применяемой в лечении ОГМ у пациентов с разной ургентной патологией, такой как черепно-мозговая травма (ЧМТ), ишемический инсульт (ИИ), внутричерепные кровоизлияния, печеночная энцефалопатия [9–12]. Основным механизмом действия гиперосмолярной терапии является создание осмолярного градиента между тканями мозга и сосудистым руслом, что обеспечивает выход жидкости из полости черепа и приводит к снижению ВЧД [10, 13].
К данному виду терапии при ОГМ относятся гипертонический раствор хлорида натрия (ГРН) – 3,0%, 7,5, а также 23,4% и маннитол (в концентрациях от 5 до 25%) [9, 10, 13, 14]. Действие ГРН начинается через 5 минут и продолжается до 12 часов. Временные рамки эффективного воздействия маннитола на ВЧД составляют 10–20 минут (от начала введения) и продолжаются до 4–6 часов [13]. Высказываются осторожные мнения, согласно которым терапия ГРН может превосходить маннитол в снижении ВЧД, в частности, у пациентов с тяжелой ЧМТ [15]. Однако по результатам последнего крупного анализа эффективность их в отношении снижения ВЧД и ОГМ приблизительно одинаковая [9]. В связи с этим в отсутствие адекватного ответа на один из представителей гиперосмолярной терапии эксперты рекомендуют применение другого. В частности, при ИИ и ЧМТ отсутствие эффекта от маннитола не исключает наличия противоотечного ответа на применение ГРН [9]. Следует заметить, что, по заключению А.А. Галушко и А.М. Богдан, вводить маннитол целесообразно только в первые трое суток от развития инсульта, позже не имеет смысла [14].
Четких рекомендаций по выбору дозы осмотических агентов не существует [9]. Индивидуальный подбор определяется тяжестью процесса, фоновыми и сопутствующими заболеваниями. В качестве ориентировочных доз в литературе предлагаются 0,25–1,5 г/кг 15%, 20%, 25% маннитола, 4 мл/кг или 150–250 мл 3%-ного ГРН, 0,5 мл/кг 10%-ного ГРН и 30 мл 23,4%-ного ГРН [8, 13].
При применении гиперосмолярной терапии необходимо оценивать не только ее эффективность, но и безопасность. Данная терапия может осложниться развитием электролитного дисбаланса, метаболического ацидоза, острого повреждения почек (ОПП), нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем [9, 13, 14, 16]. Гиперосмолярная терапия может приводить к повтороному повышению ВЧД («феномен рикошета»). Однако данные по распространенности этого потенциального побочного эффекта весьма ограниченны [13] и при правильном применении указанных препаратов подобного осложнения можно избежать.
Первоначальный выбор гиперосмолярного агента зависит от концентрации натрия. При гипернатриемии предпочтение отдается маннитолу, тогда как при гиповолемии, артериальной гипотензии и наличии преморбидной патологии почек лучше начинать с ГРН [9, 13]. Остро возникшая гипернатриемия на фоне быстрого введения ГРН, особенно у лиц с хронической гипонатриемией, может приводить к развити.
Отеки
Подбор ЛС для избавления от отеков
Отек головного мозга возникает при травмах головного мозга, опухолях, ишемии мозговой ткани, воспалении мозговых оболочек и операциях на головном мозге. В этом случае происходит избыточное накопление жидкости в тканях мозга и повышается внутричерепное давление. Отек мозга — наиболее тяжелый вид отека, который плохо поддается лечению и в большинстве случаев заканчивается смертью.
Фармакотерапия отеков