проба вальсальвы в лор практике
Проба Вальсавы при варикозе: когда и для чего проводят исследование в Москве
Услуги Флебологии
Проба Вальсавы при варикозе: когда и для чего проводят исследование в Москве
О варикозе в молодом возрасте мало кто задумывается, однако это время — тот самый момент, когда необходимо задуматься о профилактике варикозного заболевания сосудов ног. Малая заинтересованность в профилактике этой болезни происходит от того, что молодые люди чаще всего не сталкиваются с варикозным расширением вен до определенного момента, когда появляются явные симптомы болезни.
Профилактика, в общем-то, проста — активная мышечная деятельность, удобные обувь и одежда. Но существует риск, при котором одной профилактики будет мало, — генетическая предрасположенность. Чтобы выявить наличие стадии венозного расширения, существует ряд диагностик, в том числе проба Вальсавы при варикозе.
Что такое проба Вальсавы при варикозе?
Это ультразвуковой доллеровский детектор, который пропускает звуковые волны в мышечную ткань. У аппарата также имеется щуп, в головке которого конденсируются ультразвуковые волны. Проникнув внутрь мышц, ультразвук отражается от сосуда и улавливается сенсорным датчиком на детекторе. Датчик также находится в щупе. После того, как обратный сигнал пойман, датчик сигнализирует звуком, если в венах есть расширение. Данная процедура проводится для того, чтобы оценить функциональность сосудов и в частности клапанов венозной системы. После пробы врач может определить степень расширения вен.
Принцип определения таков — к человеку присоединяют специальные датчики. Затем пациент должен задержать дыхание на 15 секунд и одновременно напрячь мышцы таза. В таком положении отток в здоровых венах прекращается, и повышается давление. После спада напряжения и возобновления дыхания напряжение снижается, а поток становится в несколько раз сильнее. Если же отток крови прекращается не сразу, то это явный признак нездоровых сосудов.
Аппарат, производящий пробу Вальсавы при варикозе, по завершении дает результат — положительный и отрицательный. Положительный обозначает наличие нездоровых вен, а отрицательный — их отсутствие.
Противопоказания
Не рекомендуется проводить исследование при следующих недугах:
Врачи настоятельно советуют не откладывать на потом проверку сосудов, учитывая, что о предрасположенности к варикозу человек узнает, испытав его. Исследование и лечение можно провести в клинике «Добромед».
Нормализация тубарной функции при аллергическом рините
Наблюдаемый во всем мире рост числа больных, страдающих аллергией, дал ВОЗ возможность сделать неутешительный прогноз, что эта тенденция будет сохраняться. Так, распространенность аллергического ринита (АР) у детей России (по данным ISAAC (International Study of Asthma and Allergic in Children)) в 1993–2000 гг. составила 9,8–29,6%. В соответствии с международной классификацией (ARIA, 2001) выделяют интермиттирующую и персистирующую формы АР, которые по клинике соответствуют ранее принятым сезонной и круглогодичной формам.
В процессе течения аллергического воспаления повышается экспрессия адгезивных молекул, которые осуществляют прилипание эозинофилов к сосудистому эндотелию. Доказано, что адгезивные молекулы являются одновременно рецепторами для вирусов, в том числе и для риновирусов. Этим объясняется тот факт, что больные с АР и бронхиальной астмой более подвержены развитию вирусных инфекций. При этом частые респираторно-вирусные заболевания у пациентов с атопией снижают местный иммунитет, особенно в области верхних дыхательных путей, способствуя формированию очагов хронического воспаления (аденоидита, синусита, ринита, тонзиллита) вследствие присоединения вторичной инфекции [1]. Нередко аллергический ринит сопровождается «заложенностью ушей», некоторым снижением слуха, «потрескиваниями» в ушах и иными симптомами, свидетельствующими о дисфункции слуховых труб.
Слуховая труба (tuba auditiva) — евстахиева труба, барабанно-глоточная труба — канал, соединяющий носоглотку с барабанной полостью. Впервые подробно описана в 1564 г. итальянским врачом и анатомом Евстахием (В.?Eustachio).
Слуховая труба (рис. 1) — парное образование длиной 30–40 мм; диаметр ее просвета равен 1–2 мм. Ось слуховой трубы наклонена книзу и кнутри и образует угол около 45° с сагиттальной и около 30° с горизонтальной плоскостью. Барабанное отверстие слуховой трубы проецируется в нижнепереднем сегменте барабанной перепонки. Слуховая труба имеет костную (около 1/3 длины) и хрящевую части. Костная часть слуховой трубы открывается на передней (сонной) стенке барабанной полости барабанным отверстием. Она представляет собой нижнюю часть мышечно-трубного канала височной кости — полуканал слуховой трубы, расположенный в месте соединения каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Медиально от нее находится сонный канал с проходящей в нем внутренней сонной артерией.
Хрящевая часть слуховой трубы лежит на наружном основании черепа в борозде у заднего края большого крыла клиновидной кости и подходит медиальным концом к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Хрящевая часть слуховой трубы заканчивается глоточным отверстием, расположенным на боковой стенке носоглотки. В области отверстия медиальная пластинка образует утолщение в виде валика. Место перехода костной части в хрящевую называется перешейком слуховой трубы, просвет ее в области перешейка сужен.
От стенок слуховой трубы берут начало три мышцы мягкого неба: напрягающая небную занавеску, поднимающая небную занавеску и трубно-глоточная. Сокращение этих мышц, вызывающее смещение хрящевых и перепончатой пластинок стенки слуховой трубы, регулирует величину ее просвета и способствует проникновению воздуха в барабанную полость.
Артерии слуховой трубы являются ветвями восходящей глоточной, средней менингеальной артерий и артерии крыловидного канала. Вены сопровождают артерии и впадают в венозное крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды направляются в латеральные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация слуховой трубы осуществляется ветвями барабанного сплетения и крылонебного узла.
Слизистая оболочка стенки слуховой трубы представляет собой продолжение слизистой оболочки барабанной полости с одной стороны и носоглотки — с другой. Слуховая труба покрыта многорядным мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные слизистые клетки. Движение ресничек эпителия направлено в сторону носоглотки. На поверхности эпителия открываются протоки слизистых желез. Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы в слизистой оболочке носоглотки сосредоточена лимфоидная ткань — трубная миндалина.
Слуховая труба выполняет вентиляционную, дренажную и защитную функции. Вентиляционная функция (барофункция) обеспечивает звукопроведение и заключается в поддержании равенства давления с обеих сторон барабанной перепонки. При повышении атмосферного давления воздух из носоглотки через слуховую трубу проникает в барабанную полость, а при понижении — в обратном направлении — из среднего уха в носоглотку. При нарушении барофункции слуховой трубы наблюдаются снижение слуха за счет нарушения звукопроведения и понижение устойчивости барабанной перепонки по отношению к баротравме. Дренажная функция слуховой трубы заключается в удалении из барабанной полости транссудата или экссудата. Защитная функция слуховой трубы связана с бактерицидными свойствами ее слизи, выделяемой слизистыми железами и содержащей Ig А.
Следует отметить некоторые анатомические особенности слуховой трубы у новорожденных: барабанное отверстие слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, слуховая труба короткая и широкая, имеет форму цилиндра, что способствуют более легкому (по сравнению со взрослыми) проникновению возбудителей инфекции в надбарабанное углубление барабанной полости.
Нарушение дренажной и защитной функций слуховой трубы может явиться причиной развития острого среднего отита. Нарушение проходимости слуховой трубы является противопоказанием к работам, требующим хорошего слуха, связанным с перепадами атмосферного давления. Основной признак нарушения функции слуховой трубы — втянутость барабанной перепонки, что определяется более низким давлением в барабанной полости по сравнению с атмосферным.
Существует ряд несложных субъективных тестов для определения эффективности работы (проходимости) слуховой трубы.
Проба «пустого глотка». Если проходимость слуховых труб у пациента нормальная, то при глотании он ощущает «щелчки» или «потрескивания» в ушах.
Проба Тойнби (глотание при прижатых к перегородке крыльях носа). При хорошей проходимости слуховых труб также ощущаются «щелчки» или «потрескивания» в ушах.
Проба Вальсальвы — пациент делает глубокий вдох, закрывает рот и нос и пытается выдохнуть. Если слуховые трубы проходимы, возникают такие же ощущения, как в предыдущих пробах. Не следует проводить данный тест у лиц пожилого и старческого возраста и пациентов, склонных к повышению артериального давления.
Продувание по Политцеру. Для проведения данной пробы необходим баллон (резиновая груша емкостью 300–500 мл) с трубкой со съемным наконечником-оливой. Наконечник вводят аккуратно в нос. Пациент произносит по слогам такие слова, как: пароход, ку-ку, также-также. В этот момент доктор сдавливает грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы. В редких случаях продувание слуховых труб этим методом может вызывать у пациента головокружение, ощущение тяжести во лбу, боль в ухе в момент продувания. С осторожностью следует использовать этот метод при рубцовых изменениях барабанной перепонки, т. к. это может привести к ее разрыву.
Объективным методом исследования работы слуховых труб является тимпанометрия, оценка результатов которой не представляет особых затруднений (рис. 2).
Тимпанограмма типа А — при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному, поэтому максимальная податливость барабанной перепонки регистрируется при создании в наружном слуховом проходе такого же давления, которое принимается за 0.
Тимпанограмма типа В — при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит как ровная или слегка выпуклая линия без видимого пика.
Тимпанограмма типа С — при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки может быть достигнута при создании в наружном слуховом проходе давления, равного давлению в барабанной полости, поэтому тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию, но и пик ее оказывается смещенным в сторону отрицательного давления.
Тимпанограмма типа D — наблюдается при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости.
Тимпанограммы типа Ad, Е — при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы различна в зависимости от частоты зондирующего тона. При низкой частоте — амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип Ad. При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика (реже — нескольких дополнительных пиков) и обозначается как тип Е.
Тимпанограммы типа As наблюдаются при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы, что, как правило, сопровождается некоторым снижением амплитуды тимпанометрической кривой и закруглением ее пика [2].
В течение 2008–2009 гг. под нашим наблюдением находилось 32 пациента с тубарной дисфункцией на фоне аллергического ринита в возрасте от 19 до 42 лет, из них 18 мужчин и 14 женщин. Всем пациентам дважды (до и по окончании курса лечения) кроме клинического анализа крови и ЛОР-осмотра проводилось бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из полости носа, тимпанометрия и аудиометрия, мукоцилиарный транспорт. Все пациенты обследованы аллергологом. У всех пациентов диагноз «аллергический ринит» подтвержден данными лабораторных исследований. Пациенты были разделены на две группы. Распределение больных по полу, возрасту и выраженности клинических проявлений в обеих группах было сравнимо. Пациенты первой группы (17 человек) в течение 6 дней получали местно (путем орошения слизистой оболочки полости носа) глюкокортикостероиды и лечебную гимнастику (ЛГ) для слуховых труб, направленную на улучшение работы мышц, напрягающих небную занавеску, поднимающих небную занавеску и трубно-глоточных. Пациенты второй группы кроме ЛГ получали Виброцил® гель в каждую половину полости носа 3 раза в день. Пациентам рекомендовалось вводить препарат поочередно в правую и левую половины носа, на 1–2 минуты наклоняя голову назад и в сторону той половины носа, в которую введен Виброцил® для лучшего доступа лекарственного средства к устью слуховой трубы. Выбор Виброцила® в форме геля объясняется его более равномерным распределением по поверхности слизистой оболочки и дополнительным увлажняющим эффектом (большинство пациентов (29 человек) отмечали сухость слизистой оболочки носа вне обострения аллергического ринита). Виброцил® — комбинированный препарат для симптоматического местного лечения ринита, содержащий фенилэфрин — альфа-адреномиметик (при местном применении оказывает селективное умеренное сосудосуживающее действие за счет стимуляции альфа1-адренорецепторов, расположенных в сосудах) и диметинден — противоаллергический ЛС-блокатор H1-гистаминовых рецепторов (не оказывает действия на активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа).
По окончании лечения было отмечено, что у пациентов второй группы раньше отмечалось уменьшение заложенности ушей и субъективное улучшение слуха (на 2–3 дня), восстановление носового дыхания (без возникновения ощущения сухости носа) — на 2–4 дня. Аудиологические показатели у пациентов второй группы при повторном осмотре (на 6 день лечения) были достоверно лучше, чем в первой группе.
Нежелательных явлений у пациентов обеих групп зарегистрировано не было.
Таким образом, Виброцил ® является эффективным средством при лечении тубарной дисфункции на фоне аллергического ринита, поскольку обладает как сосудосуживающим, так и противоаллергическим свойствами.
Литература
Ключевые слова: тубарная дисфункция, евстахиит, тимпанограмма, ритимпанометрия, аллергический ринит.
Варикоцеле
Варикоцеле, впервые описанное Celsius еще в 1-м веке нашей эры, остается до настоящего времени одним из интереснейших и неоднозначно трактуемых урологических заболеваний. Несмотря на то, что Celsius описал его в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного», лишь Bennet W.H. в 1889 установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка.
Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и трактовок отмечается уже на этапе терминологического определения заболевания. В отличие от значительного числа авторов мы придерживаемся мнения, что варикоцеле – это варикозное (гроздьевидное) расширение вен ло-зовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровож-дающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом (Ковалев В.А., Королева С.В., 2001).
Этиология и патогенез. Еще в 1918г. О.Ivanissevitch, определив варикоцеле как «анатомоклинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клиническивенозным рефлюксом, например обусловленным клапанной недостаточностью», связал наличие варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем утверждения Иваниссевича нашли подтверждение в связи с широким внедрением в клиническую практику сосудистых исследований, позволяющих визуально оценить состояние внутренней семенной вены на всем ее протяжении. Определяющей на сегодняшний день является концепция, рассматривающая варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а как симптом аномалии развития или заболевания нижней полой или почечных вен. (Н.А.Лопаткин 1973). Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как левой, так и правой почечной вены является следствием нарушения редукции кардинальных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдается при врожденном (первичном) отсутствии клапанов в яичковой вене, а так же генетически детерминированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоятельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе нижней полой и почечных вен. (Морозов А.В., соавт., 1986). В таких случаях заболевание следует рассматривать в качестве обходного ренокавального анастомоза (через внутреннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего почечную венную гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заключающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10 % в правую почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает левосто-роннее варикоцеле – 80-86%. Правостороннее варикоцеле встречается в 7-15%, двустороннее в 1-6% случаев.
Вместе с тем, любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, повышению давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, могут являться причиной рефлюксирующего кровотока и развитию варикоцеле.
В основе перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и перманентного ренотестикулярного рефлюкса ле-жат органические причины – стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула (Житникова Л.Н. 1978). Варикоцеле в таких случаях определяется как в орто, так и в клиностазе, существует с детства и неуклонно прогрессирует. Особое внимание уделяется интермиттирующему характеру рефлюкса, наиболее часто наблюдаемому при наличии аорто-мезентериального пинцета, являющегося одной из причин наиболее часто встречающегося ортостатического варикоцеле. Заболевание развивается в ряде случаев при опухолях левой почки, опухолях брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, и является в таких случаях симптоматическим с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.
Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперма-тогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относятся локальная гипертермия, гипоксия, нарушение гематотестикулярного баръера, в том числе с контрлатеральной стороны за счет коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител, избыточная продукция кортизола при надпочечниковой венной гипертензии, нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза, нарушения обратной взаимосвязи яички- гипофиз- гипоталамус, местная и общая, относительная и абсолютная андрогенная недостаточность и другие гормональные нарушения в настоящее время продолжает изучаться. В последнее время предметом исследований становиться влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при развитии заболевания (Мазо Е.Б., соавт., 1999). Следует отметить, что прямой коррелятивной связи между степенью выраженности заболевания и степенью нарушения сперматогенеза не существует. Вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез до настоящего времени изучается. С учетом анатомофизиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.
Профилактика заболевания. Специфической профилактики не существует. Ограничение физических нагрузок не может рассматриваться в качестве рациональной и адекватной меры профилактики.
Классификация.
В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet выделяет три гемодинамических типа рефлюксов (рис 1):
1.Рено-тестикулярный.
2.Илео-тестикулярный.
3.Смешанный.
По степени выраженности существует большое количество классификаций заболевания. Классификация ВОЗ (1997г.)
В отечественной практике наиболее часто применяется классификация Ю.Ф.Исакова 1977г., основанная на обратной градации проявлений заболе-вания, в отличие от классификации ВОЗ.
I степень- определяется пальпаторно только при пробе Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
II степень- хорошо определяется пальпаторно и визуально. Яичко не изменено.
III степень- выраженная дилятация вен лозовидного сплетения. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию (Страхов С.Н., 2001).
Диагностика варикоцеле. Субъективно болезнь протекает, как правило, бессимптомно. В некоторых случаях пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки. Следует дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки. Диагноз устанавливается на основе пальпаторного, ультразвукового и допплерографического исследований. Из не инвазивных методов наибольшей чувствительностью обладает ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографическим картированием почечных сосудов и яичковой вены. Исследование должно произво-диться в орто- и клиностазе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного рефлюкса) при пробе Вальсальвы и при переводе больного в ортостатическое положение. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не превышает 2мм., скорость кровотока не превышает 10 см. в сек., рефлюкс не определяется (Ledda A. Et al. 1996). При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3-4 мм., определяется непродолжительный (до 3 сек.) рефлюкс при пробе Вальсальвы. Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса. Выполнение исследования по описанной методике позволяет в большинстве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания, трудно диагностируемые при пальпации, которая, к тому же является весьма субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Определенную ценность представляет исследование мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появление микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о наличии почечной венной гипертензии. Вместе с тем, отрицательная маршевая проба не исключает наличия последней, так как в ряде случаев ренокавальный шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для ее компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубления почечной венной гипертензии.
Хотя ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью и является на сегодняшний день основным в диагностике заболевания, инвазивные рентгенологические методы отнюдь не утратили своей актуальности и по прежнему обладают наибольшей наглядностью и информативностью. Антеградная флеботестикулография и ретроградная почечная флебография с ретроградной флеботестикулографией и мультипозиционной флеботонометрией должны применяться в неясных случаях и при диагностике рецидивных форм заболевания (рисунки 2,3,4). В ряде случаев обследование должно включать динамическую нефросцинтиграфию с целью определения функционального состояния почек. В зависимости от результатов обследования выбирается вид оперативного вмешательства.
Основными задачами обследования при лечении являются:
1. Определение гемодинамического типа варикоцеле.
2. Оценка степени выраженности почечной венной гипертензии, хара ктера и степени выраженности венозного рефлюкса.
3. Изучение исходного гормонального статуса и сперматогенеза.
Обязательным является семиологическое исследование, МАR-тест, ис-следование гормонального профиля (уровень тестостерона, эстрадиола, про-лактина, ФСГ, ЛГ). У подавляющего большинства пациентов при семиологическом исследовании выявляется патоспермия различной степени выраженности, преимущественно заключающаяся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60% больных имеет место олигоспермия.
Пример формулировки диагноза:
1. Ортостатическое левостороннее варикоцеле, II стадия, I гемодинамический тип, олигоастенозооспермия, бесплодный брак.
2. Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертензия, ортостатическое левостороннее варикоце-ле, III стадия, I гемодинамический тип, астенотератозооспер-мия, бесплодный брак.
Лечение варикоцеле.
Консервативного лечения варикоцеле не существует. Медикаментозная терапия применяется в послеоперационном периоде с целью стимуляции сперматогенеза и включает витамины, биологически активные добавки (селен, цинк) и гормональные препараты (андрогены, хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами под строгим лабораторным контролем.
Известно около 120 видов оперативных вмешательств. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория (Франка, Парона), наружного суспензория (Гартмана, Купера) имеют историческое значение. Применяемые в настоящее время пособия подразделяются на две группы
1 группа. Сохраняющие ренокавальный шунт.
К ним относятся шунтирующие операции: проксимальный тестикулоилиакальный и проксимальный тестикуло-сафенный сосудистые анастомозы (рисунок 5). Выполнение двунаправленных анастомозов в настоящее время признано нецелесообразным.
2 группа. Не сохраняющие ренокавальный шунт.
— Супраингвинальные неселективные
Операция A.Palomo (1949) – внутренняя семенная вена перевязывается вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
Операция А.П.Ерохина (1979)– перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых автор применяет введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка. Бернарди, Кондакова и другие пособия.
— Супраингвинальная селективная
Операция Иваниссевича (1918).
Высокое лигирование яичковой вены.
Операция Speriongano (1999)- перевязка вен у внутреннего кольца пахового канала под контролем интраоперационной цветной допплерсонографии.
— Субингвинальные селективные
Субингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический метод).
Отдавая предпочтение реконструктивным сосудистым и селективным супра- и субингвинальным вмешательствам, целесообразно использовать оптическое увеличение и прецизионную технику. Выполнение оперативного вмешательства с применением микрохирургической техники позволяет с одной стороны уменьшить количество рецидивов за счет повышения эффективности вмешательства, а с другой стороны уменьшить количество осложнений, связанных с затрудненной дифференцировкой элементов семенного канатика и сосудистых структур, сопровождающих внутреннюю семенную вену.
— Лапароскопическое клипирование яичковой вены
Является эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств.
— Эндоваскулярное флебосклерозирование
Выполняется одномоментно с флебографией и флеботонометрией и показано при выявлении 1 гемодинамического типа варикоцеле, отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии.
Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение при прочих равных условиях в однотипных клинических ситуациях во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями хирурга. Принципиальным является выбор между вмешательствами первой и второй группы.
Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при наличии органического сужения почечной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии с высоким ортостатическим или функциональным (про-ба Вальсальвы) градиентом давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса является показанием к выполнению шунтирующих операций 1 группы.
Прогноз:
Рецидив заболевания отмечается в 2-30 % случаев по данным различных авторов. В среднем рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не только с дефектами хирургической техники, но и с ошибочным определением гемодинамического типа варикоцеле. У 90% больных отмечено улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к нормативным. Чем продолжительнее стаж заболевания, чем к более старшей возрастной группе относились оперированные больные, тем этот показатель был ниже и тем более длительным был восстановительный период (до 5-10циклов) у данной категории пациентов.
Заключение:
1.Преобладающим гемодинамическим типом является ренотестикулярный рефлюкс.
2. Оперативное лечение варикоцеле – единственный на сегодняшний день метод лечения этого заболевания.
3.Вид оперативного пособия определяется гемодинамическим типом болезни, наличием почечной венной гипертензии и характером флебо-тестикулярного рефлюкса.
4.Оперативное вмешательство должно предприниматься тогда, когда было выявлено заболевание.