при водянке головного мозга у взрослых сколько живут
Водянка головного мозга
Болезнь водянка головного мозга или гидроцефалия – это нарушение нормального дренирования жидкости в мозге, накопление жидкости в желудочковой системе головного мозга. Система состоит из боковых желудочков (I и II), соединяющихся со щелевым желудочком (III), который через Сильвиев водопровод (межжелудочковый канал) соединяется с четвертым желудочком мозга. Жидкость вырабатывается в сосудистых сплетениях, затем поступает последовательно в желудочки головного мозга, а из последнего четвёртого желудочка в пространство между твёрдой оболочкой и мозгом, субарахноидальное пространство спинного и головного мозга. Здесь происходит всасывание ликвора (бесцветной жидкости) в кровеносное русло. Нарушение отхождения жидкости, скопление жидкости в желудочках мозга приводят к их увеличению, сдавливанию тканей головы, развитию гидроцефалии. Патология характеризуется нарушением строения мягких тканей, давлением на кости черепа, деформацией черепа, нарушением функций мозга. Водянка головного мозга может поразить не только детей, а также взрослых. Встречается врождённая и приобретённая форма заболевания. Гидроцефалия может быть первичной (основное заболевание), вторичной (как последствие различных заболеваний), закрытой (окклюзионной) или открытой (сообщающейся).
Что значит «водянка головного мозга» у взрослых
Причины развития водянки у взрослых разнообразные, она относится к заболеваниям, несвоевременное лечение которых может привести к тяжёлым осложнениям и даже летальному исходу. Причинами развития гидроцефалии мозга у взрослых могут быть различные заболевания, травмы, патологии развития сосудов мозга, опухоли. В результате травмы мозга или заболевания происходит нарушение оттока ликвора из желудочков мозга. Сросшиеся кости черепа взрослого человека не позволяют изменяться размеру черепа из-за давления жидкости, скопление ликвора в желудочках мозга приводит к сдавливанию тканей мозга и развитию тяжёлых осложнений.
Водянка головного мозга у новорождённого
Водянка головного мозга, симптомы которой немногочисленные, характеризуется увеличением объёма головы у малыша. Из-за того, что кости черепа новорождённого не сросшиеся, они начинают раздвигаться, голова увеличивается в размере, череп деформируется. Со временем появляются другие симптомы:
Медицинская статистика говорит о том, что около 70% новорождённых страдают гидроцефалией в той или иной форме, скрытая форма заболевания не всегда обнаруживается вовремя. Прогноз для детей с гидроцефалией благоприятен, если своевременно диагностировано заболевание, назначено адекватное лечение или проведена операция.
Водянка головного мозга у взрослых: продолжительность жизни
Продолжительность жизни зависит от своевременной диагностики и лечения. Полного восстановления не происходит, прогноз зависит от тяжести заболевания, формы гидроцефалии, адекватности и своевременности лечения.
Водянка головного мозга у взрослых: симптомы
Симптомы гидроцефалии зависят от уровня давления жидкости, срока формирования заболевания и механизма развития. Утренняя сильная головная боль, тошнота и рвота, давление на глазные яблоки изнутри, чувство дискомфорта в глазах говорят о развитии острой или подострой окклюзионной гидроцефалии.
При накоплении ликвора происходит ухудшение состояния – больного клонит в сон, падает острота зрения, растёт внутричерепное давление. Может развиться дислокационный синдром, который характеризуется как угрожающее жизни состояние. Он проявляется парезом взора вверх, происходит угнетение рефлексов, развивается косоглазие, может наступить кома. Сдавливание тканей мозга приводит к появлению определенных симптомов: изменяется голос, больной не может глотать, нарушается работа сердечно-сосудистой и дыхательной системы – больной умирает.
Хроническая форма водянки головного мозга характеризуется постепенным развитием, нарушением сна, ухудшением памяти, вялостью, астенией, нарушением походки, повышением мышечного тонуса, частыми позывами к мочеиспусканию. Прогрессирование заболевания может привести к когнитивным нарушениям и деменции.
Водянка головного мозга: лечение
Если диагностирована водянка головного мозга у взрослых, лечение назначается в зависимости от причины, вызвавшей заболевание и вида водянки. В случае избыточной секреции ликвора проводится операция по шунтированию, избыток жидкости сбрасывается из желудочков мозга в брюшную полость, где полностью всасывается. Хирургическое лечение назначается при органической симптоматике. Также проводят лечение легкой формы гидроцефалии с помощью медикаментозных средств, массажа. Лечение гидроцефалии направлено на устранение причины, вызвавшей водянку головного мозга.
Народные средства от водянки головного мозга
В качестве народных средств лечения водянки головного мозга применяют травы, обладающие мочегонным, успокаивающим эффектом – это мелисса, аир болотный, васильки и другие травы и растения. Лечение травами может применяться как дополнительная терапия по рекомендации врача, но не как основное лечение.
Водянка головного мозга у новорождённого: причины
Наиболее частой причиной водянки головного мозга у детей становится заражение женщины инфекцией во время беременности. Гидроцефалия развивается в силу разных причин, которые зависят от возраста малыша:
Водянка головного мозга у новорождённого: последствия
Если у ребёнка диагностирована гидроцефалия, он должен быть направлен на консультацию к нейрохирургу. Последствия водянки головного мозга у новорождённого – это деформация черепа, отставание в развитии, которое без принятия своевременных мер не удается компенсировать впоследствии. Консультация у врача-нейрохирурга поможет принять решение о проведении хирургического лечения гидроцефалии. С помощью операции жидкость отводят из желудочков мозга в другие полости организма – брюшную полость, правое предсердие, большую затылочную цистерну.
Также проводят эффективную эндоскопическую операцию (вентрикулостомию) без установки шунтирующей системы. Решение по проведению такой операции принимает врач, так как ее проведение возможно только у небольшого процента больных с определенными формами окклюзионной гидроцефалии.
Последствия гидроцефалии у новорожденного с возрастом проявляются в виде:
В клинике неврологии Юсуповской больницы проводят обследование, которое выявляет водянку головного мозга, врачи определяют стадию заболевания. В зависимости от результатов обследования невролог назначает хирургическую или медикаментозную терапию. Лечением пациентов с гидроцефалией занимаются высококвалифицированные врачи. Записаться на прием можно по телефону.
Лечение наружной гидроцефалии головного мозга у взрослых
Кто-то скажет, что водянка встречается только у новорожденных, но на самом деле это не так. Она может неожиданно появиться в любом возрасте. Выявить ее не просто, ведь она умеет хорошо маскироваться под другие заболевания. Наружная гидроцефалия головного мозга у взрослого часто диагностируется случайно. В 25% случаев специалист ставит диагноз «умеренная гидроцефалия», которая легко устраняется в результате оперативного вмешательства.
Какие существуют виды наружной гидроцефалии головного мозга
Под наружной гидроцефалией головного мозга понимается скопление ликвора (цереброспинальной или спинномозговой жидкости) за пределами мозговых полушарий — в субарахноидальном пространстве. Из-за большого скопления жидкости субарахноидальные щели расширяются, что вызывает повышенное давление на кору мозга и вытекающие из этого негативные последствия.
Характер и уровень сложности заболевания напрямую зависят от конкретной разновидности водянки. При классификации используется несколько критериев. Наиболее распространенные из них:
Сотрудники отделения нейрохирургии ГКБ им. Ерамишанцева сначала определят разновидность наружной гидроцефалии и только после этого приступят к лечению. Особое внимание уделяется данным диагностики и тщательному изучению симптоматики выявленного недуга.
Симптомы наружной гидроцефалии
Клиническая картина в каждом конкретном случае будет разной, а характер проявления заболевания зависит от остроты патологического процесса и состояния центральной нервной системы. Распространенные симптомы — это частые головные боли, нарушение зрения, тошнота, рвота, слабость. Кстати, болевые ощущения больше локализуются в лобно-теменной области и в районе глазных яблок. Человек с водянкой испытывает боль в первой половине дня, при резких движениях, кашле, чихании, серьезных физических нагрузках.
Симптомы могут отличаться в зависимости от степени развития заболевания. Ученые выделяют 3 стадии, и у каждой свои признаки:
Легкая наружная гидроцефалия. При минимальном размере водянки человеческий организм постарается собственными силами справиться с такой проблемой, как нарушение циркуляции спинномозговой жидкости. При этом будет ощущаться легкое недомогание, периодическое головокружение, кратковременное потемнение в глазах, терпимая головная боль.
Средняя стадия развития заболевания. На этом этапе распространения болезни симптомы проявляются интенсивно и носят более яркий характер. Из-за роста внутричерепного давления возникает сильная головная боль при физической активности, отек глазного нерва и тканей лица, повышенная утомляемость, нервозность, депрессивное состояние, скачки артериального давления.
Тяжелая форма болезни. Признаки патологии при тяжелой форме наружной гидроцефалии сводятся к судорожным припадкам, частым обморокам, состоянию апатии, утрате интеллектуальных способностей, потере памяти и неспособности обслуживать себя. Прогрессирующая водянка может привести даже к летальному исходу, поэтому не нужно откладывать поход к врачу. Лучше это сделать при первых же подозрениях и незначительном ухудшении здоровья.
При хроническом скоплении ликвора прослеживаются такие симптомы, как неуверенная походка, паралич верхних и нижних конечностей, недержание мочи, ночная бессонница и дневная сонливость, подавленное настроение, комплекс психоневрологических нарушений.
Почему возникает водянка головного мозга
У взрослых пациентов часто встречается приобретенная гидроцефалия, которая развивается или из-за каких-либо механических повреждений головы, или в результате развития патологических процессов. Почему спинномозговая жидкость скапливается вне мозговых полушарий? Объяснение простое: нарушаются мозговые структуры, возникают спайки на венах, разрушаются арахноидальные ворсины, как следствие — ликвор циркулирует не так, как нужно.
Если углубиться в вопрос причин возникновения такого заболевания, как наружная водянка головного мозга, можно выделить некоторые факторы:
К появлению наружной гидроцефалии приводит частая интоксикация организма. Например, злоупотребление алкогольными напитками, которые поражают нейроны и приводят к отмиранию тканей. В группу риска попадают еще и те пациенты, которые страдают нарушением метаболизма, сахарным диабетом, рассеянным склерозом, энцефалопатией, атеросклерозом. Еще одна причина, заслуживающая должного внимания, — необратимые возрастные изменения, вызывающие старение сосудов и мозговых тканей.
Основные услуги клиники доктора Завалишина:
Диагностика наружной гидроцефалии у взрослых пациентов
Изучение симптоматики и визуальный осмотр больного — недостаточное условие для определения наружной гидроцефалии головного мозга. Косвенные признаки, конечно, важны, но без профессиональной диагностики здесь не обойтись. Сегодня используется 6 методик выявления водянки:
ВАЖНО! Если диагноз «хроническая наружная гидроцефалия головного мозга» подтвердился, дополнительное диагностическое обследование желательно проводить через 6 месяцев. Интенсивность дальнейших посещений врача зависит от полученных данных и определяется индивидуально.
Лечение наружной водянки головного мозга у взрослых
Методы лечения выбираются на консультации нейрохирурга или невропатолога после диагностики заболевания. Вмешательство должно быть своевременным, в противном случае увеличивается риск возникновения различных неврологических осложнений. Важно учесть и вид патологии, и особенности организма больного.
В отделении нейрохирургии ГКБ им. Ерамишанцева практикуются только эффективные способы лечения наружной водянки головного мозга. Методы делятся на две большие группы: консервативные (медикаментозные) и хирургические (оперативные), каждая из которых имеет свои особенности и преимущества.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение актуально только на легкой стадии заболевания. Специальные лекарственные препараты ускоряют отток жидкости из головного мозга, усиливают мочевыделение, снимают воспаления и отеки, укрепляют сосуды, нормализуют функционирование сердечно-сосудистой системы. Для борьбы с сильными головными болями врач может назначить нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты.
Распространенные группы медикаментов — сосудистые, нейротропные, венотоники, диуретики. Но при остром заболевании они будут малоэффективными. Плохо корректируется смешанная гидроцефалия. В таком случае консервативное лечение не избавит от болезни, а лишь восстановит или улучшит работу отдельных системы и функций человеческого организма. Часто без хирургического вмешательства не обойтись.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Если диагностируется острая наружная водянка, в большинстве случаев назначается дренирование желудочков головного мозга. Основные технологии — это эндоскопия и открытая операция.
В первом случае речь идет о манипуляциях, которые характеризуются минимальной травматичностью, очень низким риском возникновения осложнений, достаточно быстрым послеоперационным восстановлением. Методы эндоскопии позволяют с незначительным вмешательством не только вывести излишки спинномозговой жидкости, но и устранить дефекты вен, гематомы, тромбы.
В настоящее время открытая операция выбирается лишь в исключительных случаях. Почему? Трудно представить себе проведение открытого хирургического вмешательства без трепанации черепа. А трепанация — это всегда повышенные риски и длительный послеоперационный восстановительный период.
Еще один способ избавления от водянки наружного типа — шунтирование. Врачами используется установка системы из клапанов и силиконовых трубок для выведения из черепной коробки лишней спинномозговой жидкости. Жидкость перенаправляется в другие полости организма, в частности в брюшную полость, правое предсердие, верхнюю полую вену. По статистике, эффективность такой методики составляет 85%.
Можно ли защититься от возникновения наружной гидроцефалии головного мозга? Это весьма трудный вопрос. Но, если полностью отказаться от вредных привычек и избегать черепно-мозговых травм, есть высокая вероятность того, что беда обойдет вас стороной. Еще один важный момент — своевременное и профессиональное лечение таких серьезных заболеваний, как энцефалит, полиомиелит, менингит, а также других инфекционных болезней.
Владимир Семёнов:
В эфире программа ProВозраст, с вами я, Владимир Семёнов. Тема нашей сегодняшней передачи: «Гидроцефалия. Ранняя помощь как шанс на нормальную жизнь». У нас гостях Кирилл Дмитриевич Шевченко — кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
Кирилл Дмитриевич, гидроцефалия — название, которое, наверное, мало кто слышал. Оно совсем медицинское, многие его знают как водянку головного мозга. Сегодня мы уделим большое внимание и разберёмся, что такое гидроцефалия и причины её возникновения.
Кирилл Шевченко:
Да, действительно, старое название гидроцефалии — водянка головного мозга, оно до сих пор используется врачами-нейрохирургами и неврологами, особенно в России. Под гидроцефалией мы, врачи, понимаем увеличение объёма желудочков мозга в результате нарушения ликвороциркуляции. Говоря простым языком для широкого круга слушателей, это избыточное скопление спинномозговой жидкости в голове у человека в силу разных на то причин. Спинномозговая жидкость присутствует у всех людей, и не только людей, в головном и спинном мозге, и именно увеличение её количества, сопровождающееся характерными симптомами, называется гидроцефалия или водянка головного мозга.
Владимир Семёнов:
Каковы основные причины возникновения заболевания?
Кирилл Шевченко:
Причины развития данного заболевания крайне различны. Стоит обратиться, наверное, к классификации заболевания. Есть несколько основных предопределяющих факторов, по которым мы классифицируем данную болезнь. Первый и самый основной — возникновение гидроцефалии по этиологии заболевания. Это водянка, связанная с кровоизлиянием, то есть постгеморрагическая водянка, связанная с перенесённой инфекцией менингита, энцефалита, менингоэнцефалита и так далее, связанная с опухолями в полости черепа и вообще в пределах центральной нервной системы, а также водянка, связанная с пороками развития именно центральной нервной системы. Второй момент — это фактор по времени происхождения. Различают водянку, которая возникла ещё на этапе развития человека, при рождении, её называют врождённой, и есть водянка приобретённая, когда она возникла у человека в процессе жизни.
Здесь особняком стоит ситуация, когда мы не можем ни выяснить указаний на врождённый характер заболевания, ни какую-то причину, которая могла послужить поводом для её развития уже сформировавшимся человеком в детском, юношеском либо во взрослом возрасте. В таком случае применим термин «идиопатическая гидроцефалия», она характерна для абсолютно всех возрастных групп. Раньше она считалась более характерной для пациентов пожилого возраста, за 60, и фигурировала под термином «идиопатическая нормотензивная гидроцефалия», как знают её большинство врачей и часто встречаются пациенты. Сейчас это лишь составляющая общего понятия идиопатической гидроцефалии взрослых.
Владимир Семёнов:
А виды, подвиды есть в классификации?
Кирилл Шевченко:
Да. Следующий фактор, исходя из которого определяется выбор метода лечения, помимо собственно причины гидроцефалии — это её характер, а именно: есть окклюзия, то есть препятствие для циркуляции ликвора в пределах желудочков головного мозга, либо нет. То есть сообщающаяся водянка либо не сообщающаяся, или неокклюзионная и окклюзионная по-другому. Исходя из этого строится тактика лечения, прогнозы и так далее.
Владимир Семёнов:
Есть ли те, кто более подвержен данному заболеванию? Группы риска?
Кирилл Шевченко:
Об этом мы немного сказали в самом начале разговора, когда говорили о причинах, когда я говорил про кровоизлияния в полость черепа и так далее. В группу риска входят пациенты с наличием кровоизлияния в полости черепа в анамнезе, а именно: разрыв аневризмы, венозной мальформации, так называемое, кровоизлияние в мозг. Когда в полость черепа излилась кровь, примерно у одной трети пациентов развивается водянка, от 25 до 30 %. Дальше – пациенты с черепно-мозговой травмой, и тут показатели варьируются, по некоторым литературным данным они составляют от 1 до 90 %. Но, в среднем, считается, что у одной четвертой – одной третьей части пациентов после черепно-мозговой травмы развивается посттравматическая гидроцефалия. Следующий момент ― инфекция, то есть перенесённый менингит в высоком проценте случаев также ведёт к нарушению баланса между продукцией этой жидкости и её всасыванием в пределах нервной системы, что может требовать лечения данного состояния. Я не говорю о детской группе пациентов сейчас, больше говорим о взрослых, я занимаюсь больше взрослыми пациентами. Последний момент, о котором мы уже говорили — это идиопатическая форма гидроцефалии, когда причина не ясна, но последние данные говорят о том, что в патогенезе, именно в механизме развития этой формы заболевания имеет значение артериальная гипертензия и вообще кардиоваскулярная патология. То есть у пациентов, страдающих артериальной гипертензией и различными заболеваниями, связанными с гипертензией, с патологическими состояниями в мозге, частота выявления идиопатической нормотензивной гидроцефалии существенно выше, чем у пациентов, не страдающих артериальной гипертензией.
Владимир Семёнов:
Есть ли статистика у нас стране, к примеру, чаще болеют мужчины или женщины, или определённая возрастная группа? Или такого нет?
Кирилл Шевченко:
Честно говоря, такой статистики нет. Свою статистику ведёт ряд учреждений, где сконцентрирована большая часть таких пациентов, но так, чтобы сказать, что именно столько-то процентов населения страдают данной формой заболевания, в нашей стране нет. Могу сказать, что в Европе, в Германии, также в Японии и Америке были представлены данные, что порядка 4–5 % пациентов старше 60 лет страдают идиопатической нормотензивной гидроцефалией без указания на пол. Но, мужчины и женщины страдают заболеванием примерно одинаково.
Владимир Семёнов:
Такой вопрос: частые головные боли могут свидетельствовать о том, что возможно развитие гидроцефалии?
Кирилл Шевченко:
Да, действительно, и даже не то, что частые головные боли. У всех болит голова, у каждого человека хоть раз жизни болела голова: у кого-то она болит чаще, у кого-то болит реже. Здесь имеет место следующий факт: учащение или изменение характера головных болей является поводом для беспокойства, поводом для обследования. То есть если у человека болела 5 лет голова, были реакции на погоду или он страдал мигренью с периодичностью раз в 2 месяца, а последние 3 месяца у него голова болит по 3-4 дня в неделю из семи и боли носят другой характер – распирающие, сопровождающиеся тошнотой боли, то, как минимум, они являются показанием для исследования головного мозга, чтобы исключить проблему, связанную не только с гидроцефалией, а вообще связанную с каким-либо патологическим процессом в голове.
Владимир Семёнов:
Есть ли заболевания, которые впоследствии могут привести к заболеванию, о котором мы сегодня говорим?
Кирилл Шевченко:
Да, конечно, такие есть. Опять же, повторюсь: это, в основном, патологии центральной нервной системы, разрыв аневризмы, инфекция центральной нервной системы, черепно-мозговые травмы, различные опухоли, вообще объёмные процессы. Я не беру сейчас аневризму или другую сосудистую патологию, я беру именно онкологические доброкачественные и злокачественные опухоли, которые вызывают препятствие циркуляции спинномозговой жидкости. Они могут сопровождаться гидроцефалией, конечно.
Владимир Семёнов:
Если человека мучают боли, он пришёл к врачу по месту жительства в поликлинику. Кто может определить, какой врач? Ведь обычный терапевт навряд ли сможет определить, он должен перенаправить, наверное, к другому врачу в поликлинике. Кто может определить, что у человека уже начинается заболевание или его нет? Как происходит процесс перенаправления человека из обычной поликлиники уже, к примеру, к вам?
Кирилл Шевченко:
Алгоритма направления пациента, наверное, нет; большинство пациентов обращаются, либо перенаправляются врачами других специальностей к нашему неврологу. Головная боль и головокружение, нарушение походки и другие неврологические симптомы, – как правило, врачи различных специальностей направляют пациента к неврологу. Чаще именно невролог, особенно, если ситуация не ургентная, не экстренная. Человек обращается к неврологу, невролог смотрит симптомы и, как правило, направляет пациента на исследование головного мозга ― МРТ, КТ головного мозга, либо другие. Затем, если врачом-рентгенологом обнаружены изменения, пугающие его, либо он видит, что они относятся к нейрохирургическому спектру патологии, то черным по белому рекомендуется консультация нейрохирурга. Как пациент попадает к тому или иному врачу: либо обращается в поликлинику по месту жительства и там рекомендуют учреждение, либо читает в интернете, либо различными путями приходит к тому или иному врачу.
Владимир Семёнов:
Возможно ли спутать данное заболевание с другими? Есть ли схожесть в симптоматике или ещё в чем-то?
Кирилл Шевченко:
Да, конечно, есть схожесть в симптоматике. Как мы говорили, головная боль может быть по разным причинам. У всех бывает головная боль, и она сама по себе не всегда является показанием к операции или к хирургическому лечению. Гидроцефалия может проявляться не очень большим спектром симптомов. Для молодых характерны головные боли, головокружение, тошнота, иногда рвота, если ситуация сопровождается повышением внутричерепного давления и, так называемыми, окклюзионными приступами. Также могут присоединяться снижение памяти на текущие события, снижение внимания, то есть пациенты не запоминают информацию, которая к ним поступила только что — с кем-то познакомились и тут же забыли, что-то им сказали, какую-то информацию, они не могут её воспроизвести. Это больше характерно для молодых. У более пожилых людей и тех, кому за 60, как правило, начинается нарушение походки. Изменение походки по типу шаркающей, как будто ноги притянуты к полу магнитом, так пациенты описывают, они шаркают, идут мелкими шагами. Сюда же присоединяется нарушение мочеиспускания по типу недержания и реже присоединяется также нарушение памяти. То есть пациент тоже может быть дезориентирован во времени, месте, даже в личной ситуации в тяжёлых случаях.
Схожими симптомами, особенно у пожилых людей, могут проявляться такие заболевания как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, ещё ряд других нейродегенеративных заболеваний, часть из которых лечится хирургически, часть не лечится хирургически. Часто эти заболевания протекают вместе. Например, у пациента с выставленным диагнозом болезни Паркинсона, получающим специфическую лекарственную терапию, при обследовании головного мозга обнаружены расширенные желудочки. Симптомы очень похожи, в части случаев противопаркинсонические лекарства помогают, в части – не помогают. Когда мы видим расширенные желудочки на фоне неполного эффекта от лекарств, мы предлагаем пациенту пройти определенное дообследование, сделать манипуляцию, которая покажет, влияют ли расширенные желудочки, влияет ли гидроцефалия на состояние его здоровья. Часто бывает так, что действительно влияет, и последующая операция, если на неё пациент соглашается, позволяет либо вообще избавиться от диагноза болезнь Паркинсона, паркинсонизма, так называемого. Симптомы проходят, человек начинает ровно ходить, у него восстанавливается мочеиспускание, даже бывает, проходит тремор, такие случаи есть. Либо операция позволяет уменьшить количество препаратов, которые получает пациент, что, несомненно, не может быть незамеченным. Всем известно, что постепенно при болезни Паркинсона эффект специфических препаратов угнетается, с течением времени требуется нарастание дозировки и в конечном итоге перестают помогать. Неврологи и хирурги всегда радуются, что наступил эффект от операции и симптомы либо прошли, либо значительно уменьшились, и потребность в препаратах уменьшилась.
Владимир Семёнов:
Всегда ли гидроцефалия означает операцию? Или возможно медикаментозное лечение и в дальнейшем операция будет не нужна?
Кирилл Шевченко:
Я, если честно, в своей практике видел очень мало случаев, когда пациенты только получают лекарства и живут дальше. Их можно посчитать по пальцам одной руки, именно взрослых с впервые выявленной водянкой. Довольно часто приходится консультировать и общаться с пациентами, которые страдали гидроцефалией с детства, это примерно пациенты конца 1990-х – начала 2000-х годов рождения.
Владимир Семёнов:
А почему такая статистика?
Кирилл Шевченко:
Это не статистика, а просто наблюдение. Не знаю, в силу каких причин, но у пациента, маленького ребёнка, при рождении была выделена гидроцефалия, но хирургическое лечение не проводилось. Раньше, в основном, ставили шунт, шунтирующая операция. Не проводилось лечение, пациентам назначались мочегонные препараты, на которых они жили буквально годами. То есть 10–15–20 лет человек периодически либо регулярно принимал мочегонные препараты, и на этом, в общем-то, лечение заканчивалось. Со временем они перестали помогать, начали прогрессировать симптомы, и пациенты обращаются за операцией. Есть такие случаи консервативного лечения, но по факту лекарственная терапия в случае с гидроцефалией помогает лишь дотерпеть, дожить пациенту до операции.
Владимир Семёнов:
Получается, что нет никакой профилактики этого заболевания? Как уберечься от заболевания?
Кирилл Шевченко:
Когда мы знаем причину, кровоизлияние из аневризмы и так далее, то в качестве профилактики заболевания после определенного возраста необходимо проходить исследование головного мозга на предмет аневризм, следить за давлением, при инфекционных заболеваниях их вовремя и адекватно лечить, чтобы не заболеть менингитом, энцефалитом. Избегать черепно-мозговой травмы – понятно, кто-то может сделать, кто-то не может. Здесь профилактика — постараться предотвратить развитие этих состояний. Но, мы можем не знать причину. Допустим, молодой парень жил, учился, занимался спортом, вдруг начала сильно болеть голова. День болит, два, неделю, месяц, тоже тошнота, рвота, зрение начало снижаться. Делают снимки, находят у пациента большие желудочки, выраженная гидроцефалия; причина неизвестна, никак не повлияешь на то, чего не знаешь.
Владимир Семёнов:
На операцию направляет врач-невролог, консультирует нейрохирург и дальше назначение на операцию. Это можно сделать по ОМС, так понимаю?
Кирилл Шевченко:
Да, в нашей стране операция либо проводится по квоте, либо в рамках ОМС.
Владимир Семёнов:
Если можно, расскажите, что происходит во время операции?
Кирилл Шевченко:
Да, конечно. Но, прежде чем рассказать, сначала коротко зайду вперёд и скажу, что при гидроцефалии возможно либо эндоскопическое вмешательство, либо шунт, шунтирующая операция, установка шунтирующей системы, фактически, инородного тела в организм, для того чтобы выводить спинномозговую жидкость из головного мозга за его пределы. Оба вмешательства проводятся под наркозом, то есть человек спит и ничего не чувствует. По длительности операция занимает от 1 до 2 часов, я имею в виду от ввоза пациента в операционную до вывоза из неё, со всеми подготовительными мероприятиями, самой операцией и так далее.
В эндоскопической операции, в основном, используется её вариант — эндоскопическая вентрикулостомия, а именно, выполнение отверстия в дне третьего желудочка, одной из полостей головного мозга, для того чтобы направить поток ликвора в обход того места, где он пройти не может, в обходной путь. В этом случае в лобной области сбриваются волосы, выполняется небольшой разрез кожи и мягких тканей, длиной около 3 см. В черепе выполняется небольшое отверстие, около сантиметра в диаметре, не больше. Через полученное отверстие в полости желудочков мозга вводится эндоскоп, затем продвигается в третий желудочек и при помощи специальных микроинструментов выполняется отверстие в дне третьего желудочка. Возможны некоторые модификации этих операций, в зависимости от места обструкции. Есть разные варианты возникновения препятствий в мозге, и в некоторых случаях операция дополняется манипуляциями несколько глубже, чем дно третьего желудочка, но это уже особенность, в принципе, суть операции не меняется. Для пациента также остаётся один разрез на голове в пределах её волосистой части.
Владимир Семёнов:
Кирилл Дмитриевич, когда выполняется шунтирование, а когда эндоскопия?
Кирилл Шевченко:
Да, очень хороший вопрос, пациенты очень часто заявляют: мы хотим эндоскопию. Интернет всем доступен, информация есть, и большинство пациентов хотят обойтись без шунта, почти все сразу хотят эндоскопию. Тут есть тонкий момент, возвращаясь к причинам гидроцефалии. Если у человека было кровоизлияние в полость черепа, была травма, сопровождающаяся кровоизлиянием, была инфекция, то эндоскопические операции почти неэффективны; очень низкий процент эффективности, и давать какие-либо гарантии пациенту, что операция сработает, не нужно. Мы не рекомендуем выполнять эндоскопические операции в перечисленных случаях.
Владимир Семёнов:
Можно сделать эндоскопию, а в итоге… Или вы сразу говорите, что нет, здесь эндоскопия не подходит?
Кирилл Шевченко:
Мы говорим, что теоретически возможно, но вероятность того, что вам эта операция поможет, крайне низка. Мы стараемся предлагать пациенту возможные варианты лечения с озвучиванием прогноза, то есть с какой вероятностью поможет та или иная операция. Пациент сам выбирает, каким способом его будут лечить. Мы можем говорить: «Прогноз такой, но, честно говоря, не рекомендую. Вы можете выбрать. Формально можете выбирать, по крайней мере, не сработает одна операция – будет вторая операция. Если вы готовы пробовать — пожалуйста».
Возвращаясь к причинам. Как я сказал, при озвученных причинах водянки, как правило, эндоскопическая операция крайне малоэффективна. В основном, ставят шунты, какой бы то ни было, но шунт. При идиопатической гидроцефалии имеет место обструкция, есть препятствие оттоку ликвора либо его нет в пределах желудочков мозга. Так вот, если препятствие есть, то в большинстве случаев, в 95–98 % эндоскопическая операция будет эффективна, по крайней мере в ближайшем времени. Про отсроченную перспективу я не могу сказать, потому что у нас нет такого, что пациент всю жизнь приходит и даёт о себе информацию в медицинское учреждение. Я могу сказать, что в течение 5–7-летнего катамнеза, follow-up, так называемый, за пациентами в течение 5–7 лет, при адекватно подобранных показаниях к операции, когда правильно определена тактика лечения, в 95–98 % случаев эндоскопические операции эффективны.
Когда обструкции нет, то есть гидроцефалия сообщающаяся, не обструктивная, то, кроме шунтирующей операции, в большинстве случаев мы предложить ничего не можем. Почему в большинстве случаев, потому что есть одна форма водянки, которая считается сообщающейся, но при этом есть обструкция за пределами желудочков мозга. Тогда мы также можем предложить пациентам эндоскопическую операцию, у неё будет эффективность порядка 80-85 %. Но, учитывая, что такой формой чаще страдают молодые люди, для них отсутствие шунта в организме и эффективность операции достаточно актуальны. Но, это редкая ситуация, не думаю, что её стоит подробно обсуждать. Когда водянка сообщающаяся, мы, кроме шунта, человеку предложить пока что ничего не можем.
Шунтирующая операция также выполняется под наркозом: человек спит, ничего не чувствует. Есть косметические нюансы: сбривается полголовы волос, в некоторых случаях сбривается вся голова. Поскольку установка инородного тела сопряжена с более высокими рисками инфицирования, то риски должны быть сведены к минимуму. Волосы — такая часть организма, которая несёт на себе инфекционные агенты, соответственно, в пределах операционного поля полголовы волос убирается. Для многих это важно. Кто-то парик надевает, кто-то меняет причёски, но, в целом, уже другой вопрос. Дальше выполняется несколько небольших разрезов, два из них, как правило, на голове, один – на передней брюшной стенке, на животе, возле пупка, если речь идёт об имплантации шунта в полость брюшины. Подчеркну: здесь ни в желудок, ни в кишечник шунт не имплантируется, шунт просто погружается в брюшную полость. То есть его конец находится между органами, ни в какой орган он не внедряется, не погружается, ничто не вскрывается. Существует достаточно распространённое мнение, что шунт ставится в желудок, ― нет, шунт выводится просто в брюшную полость.
Второй вариант ― некоторые врачи его предпочитают, мы его используем как резервный вариант — это погружение второй части шунта в венозное русло, именно в просвет ярёмной вены, лицевой вены и в последующем в ярёмную вену, и далее он устанавливается возле предсердия. Такой вид операции имеет право на существование. Почему мы его используем как резервный, потому что в ряде случаев человеку нельзя имплантировать в брюшную полость, если у неё было много операций на животе, перитонит и так далее. В этом случае функция всасывания ликвора брюшиной нарушена и операция будет просто неэффективна. Таким пациентам шунт ставится в венозное русло, на шее делается небольшой разрез в соответствующей проекции.
Владимир Семёнов:
По окончании операции проходит время. Есть ли реабилитация и ставится ли пациент куда-то на учёт? Вы говорили, что не приходят так часто, может быть, как хотелось бы врачу, чтобы отследить, иметь статистику у себя, как и что происходит с пациентом.
Кирилл Шевченко:
В основном, пациентам рекомендуется наблюдение у невролога и нейрохирурга. Мы не можем привязать пациента к конкретному учреждению, к конкретному врачу, поскольку люди могут быть с Камчатки, с севера, с юга страны, отовсюду, и далеко не все могут себе позволить и по временны́м рамкам, и по финансовым соображениям приехать на консультацию в Москву. Если есть врач, который может адекватно ответить на вопросы пациента по месту жительства, – конечно, пожалуйста, мы не против, мы всё понимаем. Конечно, мы заинтересованы в том, чтобы информация о людях, которых мы оперировали, хотя бы ключевые моменты откладывались в нашей базе данных, в нашей системе историй болезни, в наших архивах, чтобы в дальнейшем можно было строить прогнозы по нашему лечению, возможно, находить новые пути лечения, возможно, новые подходы, возможно, менять показания к операциям, возможно, ставить дополнительные противопоказания. Это все имеет, конечно, значение, но, как есть – так есть.
Владимир Семёнов:
Бывает ли, что после операции может понадобиться повторная операция? Были такие случаи?
Кирилл Шевченко:
Да, такие случаи были как после эндоскопических операций, так и после шунтирующих. Бывают случаи, что эндоскопическая операция либо не принесла эффекта, либо положительный эффект регрессировал в будущем. Причиной может быть закрытие отверстия, которое мы сделали в дне третьего желудочка, хотя, это очень редкая ситуация, я встречал лишь один раз в своей практике. Второй момент, когда у человека возвращаются симптомы, делаем снимки, формально по МРТ отверстие есть, по нему циркулирует ликвор, мы можем это видеть по специфическим знакам на изображениях, а симптомы возвращаются. В таком случае встаёт вопрос: либо предлагать человеку шунт, либо он соглашается жить так дальше, столько, сколько получится, пока симптомы не станут настолько выражены, что он с ними не сможет жить дальше. Это то, что касается эндоскопических операций.
Что касается шунтирующих операций, начнём с того, что шунт ― это инородное тело, повторюсь. Это трубочка с клапаном, может быть разного производства –российский, американский, немецкий и так далее.
Владимир Семёнов:
У шунта есть срок жизни?
Кирилл Шевченко:
Есть, конечно, но я видел абсолютно разные ситуации. Видел людей, которые по 30 лет с одним шунтом ходили, видел людей, которые один год проходили и возникали дисфункции. Тут есть такое мнение: шунт — инородное тело, он может сломаться, говоря простым языком, может забиться всякими разными составляющими ликвора, белком, либо обрасти тканью в мозге, перестать функционировать. Он может банально разомкнуться, то есть с течением времени материал претерпевает изменения, особенно, в живом организме. Бывает так, что меняется его жёсткость, эластичность. Жил человек, допустим, лет 5–7–10, все нормально было, совершил какое-то резкое движение и через несколько дней либо недель начались симптомы. Делаем снимки, рентгенограмму шунта, и видим, что он разомкнулся в одном из мест на своём протяжении. Тогда нужна реоперация, от банального восстановления целостности через маленький разрез под местной анестезией до замены всего шунта, если причина того, почему он как-то не так функционирует, не ясна.
Владимир Семёнов:
Насколько меняется жизнь пациента после шунтирования? Образ жизни, питания, занятий спортом — возможны ли они после шунтирования, есть ли запреты, хотя бы коротко.
Кирилл Шевченко:
Скажу сразу: питание никак не влияет на шунт, люди могут есть, пить все, что хотят, абсолютно. По поводу вообще образа жизни пациентам постоянно даю рекомендацию: что вы должны жить так, как вы хотите жить, как вы жили раньше, в том числе и спорт. Да, после шунта мы рекомендуем ограничить тяжёлые физические нагрузки, в том числе занятия спортом, примерно на 2–3 месяца. Должны зажить раны, должен сформироваться рубец в месте внедрения в брюшную полость, потому что занятия спортом подразумевают, как правило, повышение внутрибрюшного давления. Дефект брюшной стенки должен закрыться, должно всё плотно зарасти, иначе может быть грыжа, может быть экстернализация шунта, то есть шунт может выскочить из брюшной полости. Там все должно зарасти, по нашим соображениям нужно примерно 2–3 месяца. После этого пациенты, которые занимались спортом, продолжают заниматься; может быть, не профессионально, как ранее, но в поддерживающем режиме, для себя, для здоровья большинство пациентов занимается и продолжают жить обычной жизнью.
Владимир Семёнов:
Ваши рекомендации как врача-нейрохирурга? Что порекомендуете здоровым, не болеющим людям, либо уже перенёсшим гидроцефалию?
Кирилл Шевченко:
Я порекомендую не отчаиваться, во-первых. Есть варианты лечения. С этим можно жить, лечение отработано. Когда можно помочь, тогда помочь можно.
Владимир Семёнов:
Главное – вовремя, наверное?
Кирилл Шевченко:
Да, обратиться за помощью не когда уже перестал ходить и человек лежит в деменции, ничего не соображает. Есть такая особенность: чем выраженнее и больше симптомов до операции, тем хуже прогноз на восстановление человека. Поэтому рекомендация может быть вовремя обращаться за помощью, если случится такая ситуация. Повторюсь, что хирургическое лечение отработано. Да, мы не всегда его можем предложить людям, потому что есть ситуации, когда хирургия не показана либо противопоказана, но большинство пациентов, которые обращаются, могут перенести операцию. Они её переносят и, при адекватно подобранных показаниях, она им помогает.