препараты при кровоизлиянии в мозг
Препараты при кровоизлиянии в мозг
а) Консервативное лечение спонтанного кровоизлияния в мозг. На начальном этапе работы с данными пациентами необходимо сосредоточиться на витальных функциях, включая оценку проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения и целенаправленного определения неврологического статуса.
1. Оксигенация. Основными клиническими показателями являются оценка адекватной вентиляции и наблюдаемое снижение уровня сознания или защитных рефлексов воздушных путей в связи с дисфункцией головного мозга. Интубация показана всем больным с дыхательной недостаточностью при гипоксии (рО2 50 мм рт.ст.) или при очевидном риске аспирации (уровень доказательности А).
2. Артериальное давление. По-прежнему присутствуют разноречивые мнения в отношении начального лечения артериального давления после внутримозгового кровоизлияния. Одним из аргументов является то, что гипертония у больных с внутримозговым кровоизлиянием увеличивает риск повторных кровоизлияний с возможным неблагоприятным исходом. Остается неясным вопрос о том, является ли гипертензия фактором формирования гематомы или же следствием данного состояния.
Противоположная точка зрения объясняется тем, что повышенное давление крови обладает защитными свойствами, сохраняет перфузию головного мозга (рефлекс Кушинга-Кохера), особенно в случае повышенного внутричерепного давления.
Наши рекомендации для пациентов с гипертонией в анамнезе включают приемлемый контроль среднего артериального давления ниже 130 мм рт.ст. (систолическое артериальное давление ниже 170 мм рт.ст., уровень доказательств D). Если измерение внутричерепного давления доступно, церебральное перфузионное давление должно быть сохранено выше 70 мм рт.ст. (уровень доказательности D).
3. Контроль водно-электролитного баланса. Целью лечения является нормоволемия с поддержанием центрального венозного давления между 5 и 12 мм рт.ст. Необходимо контролировать и поддерживать на уровне нормы электролиты (натрий, калий, кальций).
4. Судороги. Большинство судорожных приступов развивается в начале внутримозгового кровоизлияния или в течение первых 24 ч. У пациентов с постгемморагическими припадками повышается риск неблагоприятного исхода. В этой связи рекомендуется лечение припадков противосудорожными препаратами и прекращение терапии, если бессудорожный период составляет более одного месяца (уровень доказательности D).
5. Медикаментозная терапия: рандомизированные исследования. Два небольших рандомизированных исследования по сравнению эффективности стероидных средств и плацебо не выявили их существенных преимуществ. Одно из них показало, что пациенты из группы, получавшей стероиды, имели более серьезные осложнения, чем в группе плацебо. Кроме того, одно рандомизированное исследование с использованием глицерина в сравнении с плацебо, а другое при сравнении гемодилюции с медикаментозной терапией закончились без демонстрации положительного эффекта.
В настоящее время считается, что результат улучшает ультраранняя гемостатическая терапия, минимизирующая увеличение объема кровоизлияния. Некоторые препараты, включая свежезамороженную плазму, протромбиновый концентрат, концентрат фактора IX, человеческого и рекомбинантного фактора VIII и IX, криопреципитат, аминокапроновую кислоту, апротинин и активированный рекомбинантный фактор VII теоретически влияют на риск повторного кровотечения.
Активированный рекомбинантный фактор VII, как наиболее перспективное средство, исследовали у пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием, результаты исследования были опубликованы в феврале 2005 г.. В ходе многоцентрового проспективного и рандомизированного исследования пациентов с внутримозговой гематомой, сравнивали группу, получавших рекомбинантный активированный фактор Vila (rFVIIa) с другой группой, получавшей плацебо.
В результате, на примере 399 больных было документально подтверждено, что начало лечения rFVIIa, в течение четырех часов после развития внутримозгового кровоизлияния ограничивало увеличение гематомы, снижало смертность и улучшало функциональные результаты после 90 дней, несмотря на небольшое увеличение тромбоэмболических побочных эффектов (уровень доказательств А).
6. Управление внутричерепным давлением. Повышенное внутричерепное давление считается основной причиной смертности после внутримозгового кровоизлияния.
У взрослых ВЧД считается повышенным в случае возрастания более чем на 20 мм рт. ст. в течение пяти минут. Внутричерепное давление должно быть ниже 20 мм рт. ст., церебральное перфузионное давление—более 70 мм рт.ст..
Лечение внутричерепной гипертензии должно начинаться с оптимизации положения головы, умеренной гипервентиляции и применения осмотических препаратов (уровень доказательности D).
О применении маннитола известно немного. Нет никаких рандомизированных исследований, описанных в литературе, однако введение маннита 0,25-0,5 г/кг каждые 4 часа часто используется у больных с большими гематомами в сочетании с повышенным внутричерепным давлением в течение пяти дней.
Применение кортикостероидов следует избегать, как упоминалось ранее (уровень доказательности А).
Опыт применения высоких доз барбитуратов для достижения барбитуратной комы ограничен, они могут быть выбраны в качестве последнего средства для контроля внутричерепной гипертензии, но необходимы дальнейшие исследования.
б) Хирургическое лечение спонтанного кровоизлияния в мозг. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний является одной из наиболее обсуждаемых и спорных областей нейрохирургии.
Теоретически, эвакуация гематомы должна быть выгодна за счет сокращения объема и снижения внутричерепного давления. Таким образом, после эвакуации гематомы перфузия в окружающей области должна улучшиться.
Кроме того, можно было бы избежать вторичного увеличения гематомы и действия токсичных продуктов распада крови. Однако клинические результаты в ряде различных испытаний до сих пор не позволили создать общепринятой стратегии лечения. Основными вопросами являются когда и как действовать?
1. Удаление внутримозговой гематомы. В 1961 г. McKissock и Taylor опубликовали первое перспективное рандомизированное исследование, показавшее, что оперативное лечение было связано с худшим результатом. Более чем 25 лет спустя второе проспективное рандомизированное контролируемое исследование документально подтвердило противоположный результат для эндоскопического удаления гематомы, что было опровергнуто другой группой в том же году.
После первых попыток проводились исследования Batjer et al., Morgenstern et al., Zuccarello et al., а также небольшие работы и мета-анализы. Конгруэнтные результаты с возможностью четких терапевтических рекомендаций отсутствуют даже после последних проспективных рандомизированных исследований (STICH) результаты которых опубликованы в январе 2005 г.. В этом международном исследовании сравнивались ранняя хирургия и консервативное лечение пациентов со спонтанными супратенториальными внутримозговыми гематомами. Всего участвовало 1033 пациента, отобранных для консервативного лечения (530) и для операции (503).
Авторы пришли к выводу, что у ранней операции нет преимуществ, по сравнению с консервативной терапией.
Тем не менее, при детальном анализе результатов выявлена подгруппа пациентов с положительным результатом при раннем хирургическом вмешательстве, включавшая случаи поверхностных больших долевых гематом и лучшего неврологического состояния. Как известно из более ранних исследований, прогноз дополнительно связан с возрастом.
Таким образом, рекомендуемые операции при внутримозговых гематомах проводят с учетом возраста, неврологического статуса, локализации и объема гематомы. Для возраста порядка 65 лет предпочтительнее консервативное лечение (уровень доказательности А-D). При ШКГ ниже 4 определяется необходимость поддерживающей терапии из-за высокого шанса плохого функционального результата, который не может быть улучшен путем операции (уровень доказательности А-D). Вторичное неврологическое ухудшение у больных с внутримозговой гематомой является показанием для хирургического вмешательства (уровень доказательств В-D).
Пациенты с большой гематомой размером (более 50 мл) являются кандидатами для хирургического лечения (уровень доказательности D), особенно в случае поверхностных или долевых кровоизлияний (уровень доказательности A-D). При нарушениях свертывании крови вначале проводится консервативная терапия.
2. Кровоизлияние в мозжечок. До сих пор не получено документированных рандомизированных данных по лечению интрацере-беллярных кровоизлияний.
Нерандомизированные исследования показывают хорошие результаты у пациентов с кровоизлияниями в мозжечок менее 3 см в диаметре или компрессией ствола мозга или гидроцефалией. В этих случаях только медикаментозное лечение давало плохой исход. Мы рекомендуем хирургическое удаление по возможности скорее у пациентов с мозжечковым кровоизлиянием больше чем 20-30 мл или 3 см в диаметре и ухудшении неврологического статуса или у пациентов с дисфункцией ствола головного мозга или с обструктивной гидроцефалией (уровень доказательств В-D).
3. Малоинвазивная хирургия. Существует доказательство того, что классическая трепанация черепа при внутримозговых гематомах дополнительно травмирует ткани головного мозга и отрицательно влияет на функциональные результаты. Поэтому, для удаления сгустка с минимальными побочными эффектами были разработаны малоинвазивные вмешательства.
Одно из первых документированных исследований по применению эндоскопического удаления сгустка было опубликовано Auer et al..
Учебное видео анатомии сосудов Виллизиева круга
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Геморрагический инсульт: реабилитация и лечение
Геморрагический инсульт — тяжелое, инвалидизирующее состояние. Его распространенность — 10-20 случаев на 100 000 населения. Чаще этот вид инсульта случается у мужчин, но больше женщин от него умирают. Летальность геморрагического инсульта очень высока: внутримозговое кровоизлияние приводит к смерти 35-50% пациентов в первые 30 суток после приступа.
Когда кризисное состояние минует, борьба пациента и родственников продолжается, ведь тяжелые нарушения мозгового кровообращения всегда имеют последствия. Однако, успешная реабилитация после геморрагического инсульта возможна, как и возвращение пострадавшего к нормальной жизни.
Наш центр предлагает медицинскую программу реабилитации после инсульта. Узнайте подробности по ссылке
Как возникает геморрагический инсульт
Какие бывают гематомы при геморрагическом инсульте
Врачи также делят гематомы по объему излившейся крови:
Симптомы геморрагического инсульта
При геморрагическом инсульте головного мозга симптомы возникают внезапно, обычно днем на фоне интенсивной физической нагрузки. Доминируют общемозговые симптомы, а очаговые возникают не всегда.
Отличие геморрагического инсульта от ишемического
Причины геморрагического инсульта
Профилактика геморрагического инсульта
Сроки восстановления после геморрагического инсульта
Реабилитация после геморрагического инсульта делится на несколько временных стадий:
После этого специалисты выделяют период остаточных явлений, который наступает спустя 12 месяцев после случившегося.
Наилучшие результаты реабилитация дает в первый год после приступа, поэтому восстановление после геморрагического инсульта ни в коем случае нельзя откладывать. Хороших результатов вможно добиться при соблюдении следующий принципов:
Реабилитация после инсульта
8500 рублей/сутки
Задачи реабилитации
Точки восстановления после геморрагического инсульта
Типы реабилитации после геморрагического инсульта
Медикаментозное восстановление
Двигательное восстановление
Реабилитация двигательной функции также начинается уже на этапе стационарного лечения, после оказания первичной медицинской помощи. Конечности передвигают, чтобы улучшить в них кровообращение. Это помогает снизить тонус, предотвратить застойные явления и пневмонии. Положение конечностей пациента могут корректировать с помощью лонгеты или специальных грузов. Лежачих принято переворачивать каждые 2 часа, чтобы у них не появлялись пролежни.
Уже в первые дни после приступа можно заниматься пассивной гимнастикой, при которой родственник или медработник помогает человеку плавно двигать конечностями. Такие процедуры рекомендуются только, если пациент не испытывает болевых ощущений в процессе. Далее по мере улучшения состояния пациенту разрешается сначала сидеть в постели, а затем пробовать вставать. Перед тем, как начинать ходить, человек тренируется менять упор с ноги на ногу, возвращая ощущение своего положения в пространстве. Затем пациент учится передвигаться с помощью различных опор, ходунков, тростей.
Техники восстановления движения
Большую роль в реабилитации двигательной функции играет лечебная физкультура: для пациента разрабатывают упражнения на различные группы мышц, рекомендуются занятия на специальных тренажерах, применение устройств для снижения тонуса.
Очень полезен лечебный массаж. На первом этапе применяется поглаживание конечностей с повышенным тонусом, растирание мышц с пониженным. Для улучшения эффекта перед сеансом можно использовать теплую грелку. Массаж может иметь продолжительность от 5 до 20 минут, в зависимости от состояния пациента.
Среди методик физиотерапии хорошо себя зарекомендовали кислородные ванны, электрофорез сосудов шеи, электростимуляция ослабленных мышц.
Восстановление речи
Работу над возвращением речи пациента можно начать даже если после приступа прошло больше года. Говорить с пациентами после инсульта нужно медленно, четко произнося слова, не торопить с ответом, задавать вопросы, предполагающие односложные ответы.
Рекомендуется работа с логопедом, который поможет восстановить функциональность лицевых и ротовых мышц, могут быть полезны занятия перед зеркалом. Постепенно по мере наступления улучшений можно усложнять задания, стимулировать человека к построению более сложных фраз.
Восстановление дыхания, глотания
После поступления пациента в стационар его обычно кормят с помощью зонда, затем ему чаще всего приходится осваивать навык самостоятельного питания заново. Для упрощения реабилитации нужно правильно готовить пищу для пострадавшего от инсульта. Еда должна быть теплой, не слишком твердой или мягкой консистенции. Важно выбирать ароматные блюда, они способствуют продуцированию слюны.
Нельзя торопить пациентов во время прием пищи, обычно еда занимает у них не менее получаса. Важно помогать им держать посуду или ложку, мотивировать их. Сила глотательных мышц восстанавливается при регулярном повторении процесса питания.
Психологическое восстановление
Многие пациенты после геморрагического инсульта сталкиваются с депрессией, нарушениями когнитивных функций. Мышление помогает восстановить лекарственная терапия, курсы ноотропов и нейрометаболических препаратов.
Для корректировки психологического состояния рекомендуется работа с психологом. Хорошо себя зарекомендовали сеансы групповой и индивидуальной психотерапии. Огромное значение имеет поддержка родственников и друзей пациента, которая способна вернуть человеку уверенность в собственной востребованности и силе духа.
Куликова Анна Александровна, невролог
Геморрагический инсульт: симптомы, диагностика, лечение и операции
Геморрагический инсульт (ГИ) – клинический синдром, при котором происходит резкое развитие очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики по причине спонтанного кровоизлияния в вещество головного мозга или в подоболочечные участки. Патологический процесс запускают факторы нетравматического генеза. Этот вид кровоизлияния имеет самую высокую инвалидизирующую способность и сопряжен наивысшими рисками раннего смертельного исхода.
Факты статистики из достоверных источников
В общей структуре всех типов инсультов геморрагический занимает 10%-15%. Частота его распространения среди мирового населения составляет порядка 20 случаев на 100 тыс. человек. Специалисты, базируясь на ежегодную динамику, оповещают, что примерно через 50 лет все эти показатели увеличатся в два раза. Конкретно в Российской Федерации ежегодно диагностируют около 43000-44000 случаев ГИ. Что примечательно, приблизительно в 1,5 раза он чаще возникает у мужчин, однако летальность от его последствий преобладает у женщин.
Патология представляет огромную социальную проблему, поскольку эпидемиологический пик приходится на трудоспособные годы – 40-60 лет. Геморрагические инсульты существенно «помолодели», сегодня они достаточно распространены даже среди молодежной группы людей (20-30 лет). Однозначно в категорию риска входят люди, страдающие артериальной гипертонией, так как в большинстве случаев подобного рода кровоизлияния случаются именно на почве хронически повышенного АД.
Первоочередной фактор, который влияет на прогноз исхода, – оперативность оказания адекватной медицинской помощи больному.
Провокаторы геморрагического инсульта
Пусковым механизмом появления ГИ могут послужить достаточно разнообразные факторы, оказывающие негативное воздействие на внутричерепную гемодинамику и состояние церебральных сосудов:
Многие из пациентов с геморрагическим ударом в анамнезе имеют сахарный диабет. Доказанный факт, что диабетики, как и гипертоники, входят в группу риска. При сахарном диабете с долгим сроком течения сосуды, включая церебральные, разрушаются из-за модификации химии крови с преобладанием глюкозы. Если на фоне повышенного сахара в крови есть склонность к постоянным повышениям АД, вероятность геморрагического инсульта возрастает в 2,5 раза.
Патогенетически геморрагический эффект может развиться вследствие разрыва сосуда (преобладающий механизм) или просачивания элементов крови в окружающие ткани мозга сквозь стенки капилляров из-за нарушенного их тонуса и проницаемости. Во втором варианте разрыва нет и как такового обильного кровоизлияния тоже. Просто мелкий сосуд пропускает кровь точечно. Но и мелкоточечные геморрагии, сливаясь, способны превратиться в весьма обширные очаги, с не меньшими роковыми последствиями, чем после разрыва артерии или вены.
Клинические проявления ГИ
Незадолго до приступа могут предшествовать предынсультные клинические симптомы-предвестники (не всегда), по которым можно заподозрить надвигающуюся опасность:
Для мозгового удара с кровоизлиянием все же характерен мгновенный острый дебют без предвестников, который случается в процессе или почти сразу же после активной деятельности, стрессовой ситуации, волнения. О геморрагическом инсульте свидетельствуют классические симптомы, которые развиваются внезапно, они ярко выражены и бурно прогрессируют:
Распространенными признаками состоявшегося шока также являются шумное дыхание, эпилептические припадки, отсутствие реакции зрачков на свет, спастический миоз. В зависимости от расположения очага может присутствовать поворот головы и обращение глазных яблок в направлении пораженного полушария или контрлатерально. Обнаружив признаки ГИ у пострадавшего, рядом находящийся человек обязан немедленно вызвать скорую помощь!
Остро развившаяся геморрагия приводит к тому, что кровь свободно поступает в определенные структуры мозга, пропитывая их и образуя полость с гематомой. Излитие крови длится несколько минут или часов, пока не образуется тромб. За небольшой отрезок времени гематома быстро увеличивается, оказывая на затронутые зоны механическое воздействие. Она растягивает, давит и смещает нервную ткань, вызывает ее отек и гибель, что ведет к интенсивному нарастанию неврологического дефицита (угнетению дыхания, выпадению чувствительности одной половины тела, речевым нарушениям, утрате зрения, парезу глотательных мышц и пр.).
По размерам кровяное скопление может быть небольшим (до 30 мл), средним (от 30 до 60 мл) и большим (более 60 мл). Объемы излившейся жидкости могут достигать и критических масштабов, вплоть до 100 мл. Клинические наблюдения показывают, что при внутричерепных кровоизлияниях, превышающих 60 мл, патология оканчивается смертью у 85% больных в течение 30 суток.
Типичная локализация кровоизлияний
Наиболее часто, а это порядка в 55% случаев, геморрагии происходят в путаментальной зоне. Путаментальное кровотечение образуется вследствие разрыва дегенерированных лентикулостриарных артерий, из-за чего кровь попадает в скорлупу мозга. Виновником патогенеза с такой локализацией обычно становится длительно существующая гипертония. В ряде случаев кровотечения путамента прорываются в желудочковую систему, что чревато тампонадой ЖС и острым окклюзионно-гидроцефальным кризом.
Следующей по распространенности локализацией является субкортикальная область (подкорковая). Субкортикальные ГИ наблюдаются в 17%-18% случаев. Как правило, ведущими источниками такого кровоизлияния являются разорвавшиеся АВМ и аневризмы на фоне повышенного давления. Подкорковые зоны, вовлеченные в геморрагический процесс, – лобная, теменная, затылочная или височная доля.
Третье по встречаемости место, где в 14%-15% случаев определяют геморрагию мозга, – это зрительный бугор, или таламус. Таламические геморрагии наступают по причине выхода крови из кровеносного сосуда вертебробазиллярного бассейна. Патогенез может быть связан с любым этиологическим фактором, однако, как всегда, достоверно чаще отмечена причастность гипертензивного синдрома.
На четвертом месте (7%) по частоте развития встречаются мостовые ГИ. Они концентрируются в задней части ствола мозга, то есть в варолиевом мосту. Через мост осуществляется связь коры с мозжечком, спинным мозгом и другими главнейшими элементами ЦНС. Этот отдел включает центры контроля над дыханием и сердцебиением. Поэтому мост – самая опасная локализация кровоизлияния, практически несопоставимая с жизнью.
Принципы диагностики заболевания
Золотым стандартом в установлении диагноза является метод компьютерной томографии (КТ). В раннем периоде после приступа (1-3 сутки) этот способ нейровизуализации наиболее информативен, чем МРТ. Свежий геморрагический материал, включающий 98% гемоглобина, на КТ отображается высокоплотным, хорошо очерченным, ярко-светлым включением на фоне более темной мозговой ткани. На основании компьютерной томограммы определяются зона эпицентра, объемы и форма образования, уровень поражения внутренней капсулы, степень дислокации мозговых структур, состояние ликворной системы.
С началом подострой фазы (через 3 суток) красные клетки гематомы по периферии разрушаются, в центре железосодержащий белок окисляется, очаг становится ниже по плотности. Поэтому наряду с КТ в сроки от 3 дней и позже обязательным является проведение МРТ. В подострой и хронической форме МР-сигнал, в отличие от КТ, лучше визуализирует гематому с производными окисления гемоглобина (метгемоглобином), переходящую в изоденсивную стадию. Ангиографические методы обследования применяются у пациентов с неопределенной причиной развития геморрагического инсульта. Ангиографию в первую очередь проводят лицам молодого возраста с нормальными показателями АД.
Для адекватного ведения пациентов после приступа внутримозгового кровоизлияния обязательно проводятся ЭКГ и рентген органов дыхания, берутся анализы на электролиты, ПТВ и АЧТВ.
Медицинская помощь в стационаре
Все больные на раннем этапе получают интенсивную терапевтическую помощь в нейрореанимационном стационаре. Первоначальные лечебные мероприятия направлены на:
Операция при гемморагическом инсульте
Вторым этапом лечебного процесса выступает нейрохирургическое вмешательство. Его целью является удаление жизнеугрожающей гематомы для повышения выживаемости и достижения максимально возможного удовлетворительного функционального исхода. Чем скорее проведут операцию, тем лучших прогнозов можно будет ожидать. Однако ранняя операция, как правило, предполагает выполнение хирургических манипуляций не раньше чем через 7-12 часов после инсульта. В ультра-раннем периоде она может привести к повторным кровотечениям.
В какой срок разумнее приступить к удалению сгустков крови, решается сугубо компетентными нейрохирургами. Отмечено, что к положительному эффекту могут приводить и операции, совершенные даже спустя 2-3 недели (включительно) после состоявшегося ГИ. Так что вопрос, когда прооперировать пациента, полностью берется под ответственность врача. Рассмотрим основополагающие методы операций, широко применяемые при геморрагических инсультах.
Функции аппарата ЦНС, к сожалению, после геморрагических инсультов полностью восстановить невозможно. Но в любом случае, в интересах больного будет обращение в клинику, где работают врачи международного уровня по диагностике и хирургическому лечению внутримозговых поражений. Только так можно рассчитывать на организацию адекватного и безопасного хирургического обеспечения. Следовательно, минимизацию осложнений, более продуктивные результаты в восстановлении качества жизни.
Акцентируем, что идеальное исполнение операции в правильные сроки в 2-4 раза повышает процент выживаемости. Грамотный послеоперационный уход сокращает вероятность рецидива. Нельзя не предупредить, что повторный инсульт с кровоизлиянием у 99,99% пациентов приводит к летальному исходу.
В качестве рекомендации считаем важным сказать, что в уровне развития сферы нейрохирургии мозга на территории Европы Чехия показывает хорошие результаты. Чешские медцентры славятся безупречной репутацией и отличными показателями благополучного восстановления даже самых тяжелых пациентов. И это не все: в Чехии минимальные цены на нейрохирургическую помощь и одна из лучших послеоперационная реабилитация. Выбор медучреждения для прохождения оперативного вмешательства, безусловно, остается за пациентом и его родственниками.