повреждение оболочки спинного мозга
Повреждение оболочки спинного мозга
В хирургии позвоночника повреждения твердой мозговой оболочки, как случайные, так и намеренные, встречаются не так уж и редко. При некоторых типах вмешательств, например, ревизионных ляминэктомиях, они встречаются чаще, при других, например, в условиях взрывных переломов или переломов дуг, они больше являются случайной находкой. Дуротомии являются обязательным этапом вмешательств по поводу интрадуральных образований или для разделения спаек спинного мозга.
Много усилий было потрачено на то, чтобы установить, с какой частотой встречаются повреждения твердой мозговой оболочки, однако единого мнения по этому вопросу до сих пор нет. В одном из обзоров, основанном на данных о хирургическом лечении 641 пациента, которым была выполнена декомпрессия на уровне поясничного отдела позвоночника, повреждения твердой мозговой оболочки во время операции отмечены у 88 (14%).2 В другом исследовании говорилось о частоте повреждений твердой мозговой оболочки в 5,3% при открытых дискэктомиях, 17,4% при ревизионных вмешательствах по поводу грыж межпозвонковых дисков, 7,6% при первичных вмешательствах на поясничном отделе позвоночника и 15,9% при аналогичных ревизионных вмешательствах.
Более высокая частота повреждений может быть связана с более обширными и ревизионными вмешательствами, при анкилозирующем спондилите, у пожилых пациентов. Риск осложнений при вмешательствах на позвоночнике, в т.ч. повреждений твердой мозговой оболочки, выше у пожилых пациентов.
Выявление во время операции повреждения твердой мозговой оболочки может повергнуть хирурга в замешательство, однако очень важно идентифицировать и эффективно ликвидировать это повреждение. К счастью, на сегодняшний день доступен целый ряд методик, позволяющих сделать это. В статьях на сайте мы остановимся на различных методах диагностики повреждений твердой мозговой оболочки, обсудим интраоперационные и послеоперационные методы их лечения.
а) Анатомия твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка — это внешняя из трех оболочек, окружающих головной и спинной мозг, ограничивающая собой пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (СМЖ). Латинский термин dura mater пословно означает «суровая мать», эта оболочка так названа благодаря свой «кожистой» структуре и потому, что она служит защитой для двух других мозговых оболочек — мягкой (pia mater) и паутинной (arachnoidea mater). Твердая мозговая оболочка (ТМО) в большей степени подвержена продольным разрывам, поскольку большинство составляющих ее волокон ориентированы в продольном направлении.
Дистально ТМО продолжается до уровня S2 позвонка, она заключает в себе паутинную оболочку и образует мешок, заполненный СМЖ (дуральный мешок). Внутри субарахноидального пространства располагается спинной мозг, заканчивающийся конусом спинного мозга на уровне L1-L2 позвонков. Пространство вокруг спинного мозга заполнено СМЖ, реабсорбция которой осуществляется в венозные сплетения через грануляции паутинной оболочки. Суточная продукция СМЖ составляет около 500 мл, таким образом объем ее полностью сменяется три раза в сутки. Из боковых желудочков головного мозга СМЖ попадает в третий и четвертый желудочки, оттуда в базальную цистерну и кортикальные и спинномозговые субарахноидальные пространства.
Повреждения твердой мозговой оболочки могут отличаться по размеру от мелкого недоступного невооруженному глазу дефекта до значительных разрывов, требующих восстановления или пластирования. Любые манипуляции в области ТМО сопряжены с риском ее повреждения. Например, разрыв может произойти при тупой или острой мобилизации мягких тканей или при удалении костных образований. Наиболее часто разрывы происходят при работе кусачками Керрисона, однако они также могут быть следствием сращения ТМО с резецируемыми костными элементами, послеоперационной перфорации острыми костными краями или на фоне эрозий ТМО при хроническом стенозе спинномозгового канала. Кроме того, перфорация ТМО происходит при различных медицинских вмешательствах, не связанных с операциями, например, при эпидуральном введении лекарственных препаратов или миелографии.
Часто повреждения ТМО поначалу не несут в себе какой-либо опасности для пациента, однако в отсутствие лечения они могут быть источником выраженного болевого синдрома или дискомфорта. Ранние симптомы нелеченых повреждений ТМО включают умеренную и выраженную позиционную головную боль, тошноту и рвоту, фотофобию и/или истечение СМЖ из операционной раны. Также разрывы ТМО сопряжены с повышенным риском развития глубокой инфекции. В отсутствии лечения или при пропуске повреждения ТМО возможно развитие отдаленных осложнений, которые могут привести к инвалидизации пациента. Круг осложнений включает, однако не ограничен такими состояниями, как функционирующий ликворный свищ, псевдоменингоцеле, повреждения корешков спинного мозга, арахноидиты с последующим хроническим болевым синдромом и, реже, менингит.
Также в литературе описаны такие осложнения, как внутричерепные кровоизлияния и базилярные грыжи головного мозга, являющиеся следствием изменения давления СМЖ.
Непрерывные швы в области дефекта ТМО.
б) Клинический диагноз. Повреждение ТМО нередко выявляется во время операции как видимое глазом истечение СМЖ из зоны повреждения. Это может быть поток жидкости либо слабое поступление ликвора из точечного дефекта, смывающее кровь с поверхности ТМО. Постоянное поступление прозрачной жидкости по плевральному или субфасциальному дренажу также может быть следствием дуротомии. Коллапс дурального мешка или избыточное эпидуральное кровотечение также служат косвенными интраоперационными признаками повреждения ТМО. При обнаружении дефекта во время операции он должен быть немедленно устранен.
Если во время операции дефект дурального мешка обнаружен не был, в диагностике повреждения эффективны различные методы лучевого исследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ), например, позволяет подтвердить диагноз псевдоменингоцеле, предполагающее наличие дефекта ТМО. Для обнаружения экстраарахноидальных скоплений жидкости используют Т2-взвешенные МР-томограммы. МРТ является предпочтительным методом диагностики, однако чередование жидкостных и плотных композитов на МР-томограммах позвоночника делает обнаружение дефекта ТМО достаточно затруднительным. МРТ также не позволяет напрямую визуализировать дефекты ТМО размером менее 1 см. Кроме того, после вмешательств на спинномозговом канале в зоне операции нередко присутствуют эпидуральные гематомы, которые бывает невозможно отличить от СМЖ.
В отличие от МРТ радионуклидная цистернография позволяет визуализировать даже небольшие дефекты ТМО, обнаружение изотопа за пределами субарахноидального пространства свидетельствует о наличии дефекта ТМО. Однако если на момент исследования активного истечения ликвора в области дефекта нет или если размер дефекта меньше разрешающей способности метода, выявить дефект невозможно. Кроме того, исследование сопряжено с введением в организм пациента радиоактивного изотопа, что также несет определенный риск.
Еще одной часто используемой методикой является КТ-миелография, которая позволяет выявить различные дефекты ТМО. Это достаточно чувствительная методика, которая кроме всего прочего позволяет оценить взаимоотношение выявленных экстрадуральных скоплений СМЖ с окружающими костными образованиями. Во многих случаях КТ-миелография является методом выбора при установке окончательного диагноза. Инвазивный характер исследования, однако, может привести к ирритации мягкой мозговой оболочки, а рентгеновское излучение несет в себе риск облучения пациента. Осложнения этой методики включают формирование нового дефекта ТМО в месте пункции и инфекционные осложнения.
Еще одним методом, позволяющим подтвердить наличие дефекта ТМО, является обнаружение β-2 трансферрина — белка, специфичного для СМЖ и перилимфы внутреннего уха, поэтому, если возникают сомнения относительно наличия дефекта, подходящим методом диагностики может быть электрофорез с иммунофиксацией белковых фракций. Исследование занимает три часа и требует всего 1-2 деконтаминированных капли жидкости. Чувствительность метода достигает 100%, специфичность — около 95%. Альтернативой β-2 трансферрину является (3-трейс протеин, концентрация которого в СМЖ также достаточно велика. Анализ на β-трейс протеин занимает около 20 минут. В исследовании 176 образцов показано, что чувствительность метода составляет 99%, а специфичность — 100%.
К сожалению, лаборатории многих клиник не обладают необходимыми для проведения этих исследований тест-системами, поэтому результаты в лучшем случае можно получить лишь спустя несколько дней.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Болезни оболочек спинного мозга
Острый спинальный менингит
Первичные формы начинаются обыкновенно внезапно ознобом, повышением температуры и общей разбитостью. При развившемся процессе следует различать стадию раздражения, за которой часто, но не всегда, следует стадия паралича.
Стадия раздражения характеризуется очень сильными болями в спине, которые существуют постоянно и заставляют больного лежать совершенно неподвижно в постели. Временами боли отдают в конечности и ощущаются как бы в виде пояса. При постукивании позвоночника боли усиливаются. На туловище и конечностях существует гиперестезия, нередко очень сильная. Кроме того наблюдаются ригидность спины и затылка, признак Кернига, опистотонус. Очень часто существует также резкое повышение рефлексов, клонус стопы, задержание мочи.
Если больной не погибает в этом периоде, то может развиться полный и вялый паралич с потерей рефлексов, анестезией и недержанием мочи. Иногда наблюдаются также расстройства со стороны глаз и зрачков.
Хронический спинальный менингит
В громадном большинстве случаев хронический спинальный менингит бывает вторичным и зависит от какой-нибудь болезни спинного мозга (спинная сухотка, миелит, множественный склероз, сифилис спинного мозга). Он протекает в подобных случаях часто скрытно и не имеет особенного клинического значения. Но иногда вторичный спинальный менингит дает все-таки некоторые явления, на основании которых его можно распознать.
Очень редко хронический спинальный менингит развивается в старческом возрасте, при алкоголизме и артериосклерозе.
Гипертрофический шейный пахименингит
Наиболее важную форму представляет сирингомиелический пахименингит или пахименингитическая сирингомиелия. После вскрытия позвоночного канала, прежде всего, бросается в глаза, что особенно в шейной части спинной мозг с покрывающими его оболочками сильно утолщен, иногда в 3-4 раза. Во многих местах оболочки спаяны с надкостницей позвоночного канала, так что трудно извлечь спинной мозг. На поперечном разрезе удаленного спинного мозга видно, что гипертрофия зависит не столько от самого спинного мозга, сколько от оболочек, которые образуют фиброзный слой толщиной в 3-4 мм. Твердые и мягкие оболочки спаяны в одну общую массу. Спинномозговые корешки, сдавленные фиброзным процессом, большей частью сплющены и даже атрофированы. Но особенно важны изменения спинного мозга. При его надрезе вытекает густая жидкость молочного или желтоватого цвета, которая содержит зернистый распад нервных элементов, зернистые клетки и проч. В сером веществе и в прилежащих белых столбах видна большая полость с клочковатыми стенками. В основе этих изменений находится разращение голизной ткани, которая быстро подвергается некрозу, так что разрушается все серое вещество и часть белых столбов. В твердой оболочке находят под микроскопом разращение фиброзной ткани с круглоклеточной инфильтрацией и новообразованием сосудов.
Кроме сирингомиелической формы пахименингита, бывают также туберкулезный пахименингит, сифилитический пахименингит, который локализируется большей частью в грудной части спинного мозга, и ревматический пахименингит. При этих так наз. чистых формах гипертрофического шейного пахименингита или пахименингита без сирингомиелии тоже могут встречаться изменения в спинном мозгу, но они должны быть рассматриваемы как последствие процесса в оболочках, а не как его причина. Гистологически процесс в оболочках сводится к медленному фиброзу, окружающая спинной мозг фиброзная масса, твердая иногда, как кость, состоит из утолщенной мягкой оболочки и из двух довольно хорошо различимых и тоже толстых слоев. Сам наружный слой представляет утолщенную твердую оболочку, между тем как другой происходит, вероятно, вследствие организации воспалительных продуктов, образовавшихся на внутренней поверхности твердой оболочки.
Гипертрофический шейный пахименингит начинается болями в затылке и в задней части шеи, которые временами усиливаются и носят настоящий невралгический характер. В дальнейшем боли отдают в верхние конечности, в грудь и спину. Вместе с тем существует чувствительность позвоночника при постукивании и ригидность затылка. Через несколько месяцев или раньше появляется, вследствие прижатия и атрофии передних корешков, паралич и мышечная атрофия. Паралич начинается всегда с верхних конечностей, причем поражаются преимущественно мышцы плечевого пояса, передневнутренней стороны предплечья и мякотного возвышения большого пальца и мизинца. Вследствие этого довольно часто наблюдается характерное положение ручной кисти, зависящее от паралича или атрофии мышц, иннервируемых локтевым и срединным нервами; лучевой нерв и иннервируемые им разгибательные мышцы ручной кисти и первой фаланги пальцев остаются непораженными. Соответственно этому, неправильное положение ручной кисти выражается в том, что первая фаланга пальцев и кисть в кистевом суставе более или менее сильно разогнуты, между тем как вторая и третья фаланги пальцев согнуты. Такое ненормальное положение кисти наблюдается впрочем, не только при гипертрофическом шейном пахименингите, но иногда и при других нервных заболеваниях, особенно при сирингомиелии и при спинномозговом детском параличе.
К па раличу верхних конечностей может в дальнейшем присоединиться спастический паралич нижних конечностей с повышением коленных рефлексов и клонусом стопы.
Расстройства чувствительности состоят в анестезии, гипестезии и гиперестезии и представляют большей частью корешковое распределение. Они определяются уже в начальном периоде и усиливаются в периоде паралича. Кроме того существуют расстройства со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. К более редким явлениям принадлежат расстройства со стороны глаз (диплопия, сужение или расширение зрачков), дрожание, контрактура верхних конечностей (когда изменения в спинном мозгу еще не очень сильно выражены), пузырчатые сыпи, ломкость ногтей.
Гипертрофический шейный пахименингит протекает обыкновенно очень хронически и может тянуться годами. В случаях, кончающихся смертью, летальный исход зависит от распространения процесса на продолговатый мозг (затруднение глотания, учащение пульса, одышка, икота) или от какого-нибудь осложнения (гнойный менингит, цистит и пиелонефрит).
Травма спинного мозга
Травмирование и разрыв спинного мозга – это опасное состояние, которое требует незамедлительного лечения. Повреждения спинного мозга и позвоночника несут серьезные последствия для организма, различных его органов и систем. В Юсуповской больнице созданы все условия для восстановления нарушенных функций у пациентов, которые перенесли спинальную травму:
Восстановительные мероприятия после повреждения спинного мозга могут занимать большое количество времени, а иногда и всю жизнь. Длительность восстановительного периода будет зависеть от масштабов поражения тканей, а также общего состояния организма. Грамотно подобранный план реабилитации позволяет восстановить максимум нервно-двигательных функций и вернуть человека к полноценной жизни. В Юсуповской больнице план реабилитации травмы позвоночника составляют индивидуально, что дает возможность получать лучший результат лечения.
Причины
Повреждение спинного мозга может быть обусловлено врожденными аномалиями, всевозможными заболеваниями и травмами позвоночника. К последним относятся переломы, ушибы, сдавливания, вывихи, сотрясения, сопровождающиеся различной степенью повреждения целостности тканей. Травмы могут происходить в результате автокатастрофы, падения, получения перпендикулярного удара в область спины (пулевое, ножевое ранение, тупая травма).
Наиболее опасен разрыв спинного мозга. Он подлежит длительному лечению и восстановлению нарушенных функций. Однако необходимо быть готовым к тому, что при такой травме очень сложно полностью восстановиться, а в некоторых случаях возобновление работы некоторых органов и систем не представляется возможным. В такой ситуации психологи Юсуповской больницы помогают пациенту человеку адаптироваться к новым условиям жизни.
Симптомы
Признаки травмы спинного мозга обычно проявляются сразу и не вызывают сомнений при постановке диагноза. При повреждении спинного мозга возникают следующие симптомы:
Наиболее опасным считается повреждение спинного мозга в шейном отделе, поскольку в этом случае существует риск развития паралича всего тела. При данной травме нарушается работа головного мозга, возможна остановка дыхания.
Спазм мышц при разрыве спинного мозга
Симптомом повреждения спинного мозга может быть спастичность мышц. При этом состоянии наблюдается патологический тонус мускулатуры, который возрастает при напряжении и пассивном движении. Спастичность не позволяет контролировать мышцы, свободно двигаться, говорить.
Она характеризуется непроизвольным подергиванием мышц, что связано с нарушением нервной проводимости при травме спинного мозга. Однако наличие спастичности может говорить о том, что связь между мышцами и мозгом осталась. Таким образом, при разрыве спинного мозга спастичность – хороший признак, повышающий шансы на восстановление нормальной работы конечности.
Последствия
Перелом позвоночника с повреждением спинного мозга приводит к серьёзным последствиям для организма. Их выраженность будет зависеть от масштабов поражения тканей, своевременности и качества лечебных мероприятий. При незначительных травмах повреждаются периферические нервные клетки. Их работу могут взять на себя здоровые нейроны. В этом случае последствия будут незначительными.
При поражении более глубоких слоев спинного мозга последствия могут быть катастрофическими. У пациента может наступить летальный исход или он останется инвалидом. Головной мозг полностью утрачивает связь с телом ниже области повреждения спинного мозга, что приводит к полной потере чувствительности в этом участке и обездвиживанию.
После тяжелой травмы позвоночника человек испытывает шоковое состояние, которое вводит его в кому. Это защитная реакция организма на возникшее повреждение. Спинальный шок может продлиться от нескольких дней до нескольких недель. В это время все органы и системы (за исключением сердца и легких) не работают правильно, поэтому нельзя проверить рефлексы и определить полную картину повреждений. Мышцы за время коматозного состояния атрофируются, поэтому их тонус специалисты клиники реабилитации поддерживают массажем, гимнастическими упражнениями и электрическими импульсами.
К наиболее серьезным последствиям повреждения спинного мозга относятся:
Отдаленные последствия травмы спинного мозга могут проявиться при неполноценной реабилитации. Поэтому очень важно пройти полный курс лечения и выполнять профилактические мероприятия для поддержания работы организма.
Чем опасен разрыв спинного мозга
Разрыв спинного мозга – очень тяжелое состояние, приводящее к инвалидизации человека и угрожающее его жизни. При разрыве спинного мозга в участках тела ниже места разрыва нарушается связь с головным мозгом, они теряют свои функции.
Особенно тяжелое осложнение разрыва спинного мозга – спинальный шок. Длительность спинального шока нельзя спрогнозировать. Она может составлять несколько недель и месяцев. В это время необходимо поддерживать организм и выполнять мероприятия для профилактики атрофии мышц.
Разрыв спинного мозга несет прямую угрозу жизни человека. Если же наиболее тяжелый период удается пережить, человеку необходимо будет проходить длительный курс реабилитации для адаптации к жизни с инвалидностью.
Реабилитация при травме спинного мозга
Восстановление спинного мозга после травмы состоит из множества мероприятий. К реабилитации приступают как можно раньше. Реабилитационные мероприятия включают:
Массаж ног после травмы спинного мозга позволяет нормализовать ток крови и лимфы в нижних конечностях, восстановить нервную проводимость. Выполнение реабилитации должно постоянно контролироваться специалистами. Необходимо отслеживать реакцию организма на проводимую терапию и выполнять своевременные корректировки.
Травматическая болезнь спинного мозга
Учёные-медики выделяют следующие периоды травматической болезни спинного мозга (ТБСМ):
Большинство специалистов утверждает, что хирургические операции при травматической болезни позвоночника должны выполняться как можно быстрее. Оперативные вмешательства, выполненные больше, чем через трое суток после травмы, как правило, оказываются малоэффективными из-за того, что за этот период могут развиться необратимые изменения и их выполнение будет затруднено по ряду причин.
Любое хирургическое вмешательство, цель которого – декомпрессия спинного мозга, сопровождается ревизией спинного мозга с использованием оптического увеличения. Эта ревизия выявляет наличие внутримозговых гематом и подоболочечных кровоизлияний. Они сразу удаляются, иначе могут стать причиной образования кист и рубцов. Очень быстро образуются спайки, которые находятся между веществом спинного мозга, оболочками и нервными корешками. Это значительно усложняет операцию, так как требует применения сильного оптического увеличения и микроинструментов.
Хирургическое вмешательство невозможно при наличии травматического шока, сопутствующих повреждений внутренних органов, острой дыхательной недостаточности и ранних септических осложнениях болезни. При полном поражении спинного мозга основная цель лечении – улучшение сегментарных функций. Данный метод лечения имеет большие успехи в последнее время.
Реабилитация ТБСМ
В последнее время существует множество новых методов реабилитации. Наиболее перспективная и интересная – функциональная электрическая стимуляция. Её основная задача состоит в том, чтобы заставить работать парализованные мышцы, используя для этого специальные стимуляторы. Например, для нормализации работы мочевого пузыря, имплантируются крестцовые электростимуляторы, чтобы предотвратить недержание мочи и активизировать мочеиспускание. Для рук применяются наружные и внутренние стимуляторы и т. д. Большинство подобных устройств, как правило, соединяется с тренажерами, главное призвание которых состоит в предотвращении атрофии мышц.
При травматической болезни спинного мозга восстановление происходит очень медленно, поскольку из нервной цепочки «выключаются» отдельные звенья. «Включить» их является самой сложной задачей, которая считается выполнимой. Согласно исследованиям, иногда удается заставить работать и конечности, которые были парализованы на протяжении десятилетий, если пациента заставить ими работать.
В Юсуповской больнице широко используется методика обратной биологической связи. Она улучшает двигательные функции пострадавшего после травмы, а у пациентов с неполным повреждением спинного мозга может полностью восстановить возможность передвижения, даже если после травмы они не ходили. Комплексы тренировок разрабатываются индивидуально специалистами клиники реабилитации.
Врачи Юсуповской больницы составляют профессиональный курс реабилитации индивидуально для каждого пациента. В больницу можно обратиться как для основного лечения травмы позвоночника, так и в послеоперационном периоде. В Юсуповской больнице работают лучшие врачи Москвы – хирурги, травматологи, реабилитологи, физиотерапевты, которые назначают оптимальный план реабилитации, позволяющий достигать максимальных результатов. Записаться на прием к врачам, уточнить информацию о работе клиники реабилитации и задать любой интересующий вопрос можно по телефону Юсуповской больницы.
Повреждение оболочки спинного мозга
Повреждения спинного мозга могут возникать по причине травм (до 90% всех случаев), а также заболеваний, опухолевых процессов и дегенеративных поражений позвоночника. Проявления и последствия повреждений спинного мозга напрямую зависят от степени поражения структур спинного мозга и его элементов, наиболее серьезные из них могут угрожать сильной хронической болью, нарушением двигательных функций, вплоть до полной неподвижности человека, и даже быть угрозой для жизни.
Симптомы повреждения спинного мозга
При повреждении разных структур спинного мозга может возникать частичная или же полная утрата двигательной, сенсорной функций нижних, верхних конечностей, различных участков тела или всего тела ниже повреждения. Могут возникать серьезные нарушения внутренних органов, опасных для жизни.
Признаки и симптомы повреждения спинного мозга:
Необходимо заметить, что в случае произошедшей травмы эти симптомы могут появиться сразу же после травмирующего инцидента.
Но, если повреждение спинного мозга произошло на фоне какого-либо заболевания или роста опухоли, то сдавливание его происходит постепенно, и, соответственно, симптомы повреждения появляются не сразу, а нарастают, прогрессируют.
Виды повреждений спинного мозга — проявление повреждений спинного мозга, в зависимости от их локализации и вида
Последние новости
Совсем недавно стартовала уникальная программа Союзного государства помощи детям с патологиями и деформацией позвоночника, разработанная ведущими специалистами в области вертебрологии из России и Беларуси.
Сегодня эти планы воплотились на практике, подарив первым маленьким пациентам здоровое будущее, без болей и ограничений.
В выпуске новостей телеканала Диёр 24 вышел репортаж из Наманганской области республики Узбекистан о визите в областную больницу врачей-травматологов из НИИ Травматологии и ортопедии, г. Ташкент, и профессора С.В. Виссарионова из НИИ детской ортопедии, г. Санкт-Петербург.
г. Пушкин (пригород г. Санкт- Петербурга), Парковая улица 64-68, ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера»