посттравматическая ишемия головного мозга
Посттравматическая ишемия головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Посттравматическая ишемия головного мозга (ПТИГМ)
2. Определение:
• Гемодинамические нарушения, вызванные черепно-мозговой травмой (ЧМТ):
о Нарушения перфузии могут быть локальными, региональными, генерализованными
1. Общие характеристики травматической ишемии и инфаркта головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Ограничение диффузии
• Локализация:
о Чаще всего встречается в бассейне ЗМА:
— Относительно часто-СМА, ПМА, вертебробазилярный бассейн
— Менее часто: перфорантные, корковые/подкорковые артерии, мозжечковые артерии
2. КТ при травматической ишемии и инфаркте головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Начальные первичные эффекты ЧМТ:
— Травматическое субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная и/или эпидуральная гематомы, имеющие гиперденсный сигнал
— Гиподенсная зона ушиба головного мозга ± гиперденсные геморрагические очаги
— Диффузное аксональное повреждение
— Переломы свода черепа
о Последующее вторичное ишемическое повреждение (гиподенсное):
— Нисходящее транстенториальное вклинение → компрессия ЗМА
— Подфальксное вклинение → компрессия ПМА
— Центральное вклинение → компрессия базальных перфорантных сосудов
• КТ-перфузия:
о Идентификация изменений показателей: CBF, CBV, ТТР и/или МТТ
(а) КТ, аксиальный срез: выраженное подфальксное вклинение головного мозга, обусловливающее ишемический инфаркт в бассейне левой СМА. Обратите внимание на гиподенсную зону в области поясной извилины.
(б) КТ, более краниальный аксиальный срез: у этого же пациента снова определяется инфаркте бассейне СМА. Ишемический инсульт в области дистальной части поясной извилины обусловлен выраженным подфальксным вклинением. 
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента, попавшего в ДТП на высокой скорости, определяется кровоизлияние в левый свод мозга, а также диффузный отек вещества головного мозга, сглаженность борозд.
(б) Бесконтрастная КТ, повторное исследование того же пациента через неделю: определяются ишемический инфаркт в бассейне правой ЗМА, а также множественные гиподенсные участки в области базальных ганглиев и колене мозолистого тела, обусловленные центральным вклинением с компрессией большого количества перфорантных артерий о кости основания черепа.
3. МРТ при травматической ишемии и инфаркте головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Острая ишемия: гипоинтенсивный сигнал
о Сагиттальные срезы лучше всего подходят для выявления вклинения
• Т2-ВИ:
о Острая ишемия: гиперинтенсивный сигнал
• FLAIR:
о Острая ишемия: гиперинтенсивный сигнал
• Т2* GRE:
о Лучше всего подходит для визуализации любых геморрагических очагов
• ДВИ:
о Область ограничения диффузии
о Часто распространенная; возможно отличить ДВИ-отрицательную ЧМТ умеренной степени тяжести от ДВИ-положительной тяжелой ЧМТ
• МР-ангиография:
о Непроходимость сосудов, региональная гипоперфузия
• МР-спектроскопия:
о ЧМТ: ↓ NAA/Cr и ↑ лактата; предикторы стойких нарушений
• МР-перфузия:
о Т2*-чувствительная эхо-планарная МРТ со сканированием во время первого прохода болюсного внутривенного гадолиниевого контраста
— Возможно выявление гипоперфузионных изменений показателей CBF, CBV, ТТР и/или МТТ
4. Ангиография:
• ЦСА:
о Визуализация смещения сосудистых структур, их непроходимости при дислокационном синдроме
о ± вазоспазм вследствие травматического САК
5. Радионуклидная диагностика:
• Тс-99m-НМРАО ОФЭКТ:
о Очень чувствительный в выявлении корковой ишемии метод
о Высокие чувствительность и специфичность в выявлении ишемического инсульта при применении в первые 48 часов
в) Дифференциальная диагностика:
1. Нетравматическая ишемия/инфаркт:
• Идентичные проявления; в анамнезе указания на травму отсутствуют
2. Сосудистая деменция (множественные инфаркты мозга):
• Пожилые люди; в анамнезе указания на травму отсутствуют
3. Атеросклеротические окклюзия:
• Пожилые люди; типичная локализация в проксимальных отделах ВСА
4. САК-индуцированный вазоспазм:
• Обычно при разрыве аневризмы
(а) Макропрепарат головного мозга, аксиальный срез: тяжелое вклинение медиальной части полушарий под серп мозга. Такое вклинение может привести к перекрытию просвета ПМА.
(б) Макропрепарат головного мозга, аксиальный срез: у пациента с выраженной подфальксной дислокацией головного мозга определяется вклинение поясной извилины. Возможна компрессия располагающейся в этой области ПМА о нижнюю часть серпа мозга, что может привести к вторичному инсульту в дистальной зоне кровоснабжения этого сосуда.
3. Течение и прогноз травматической ишемии и инфаркта головного мозга:
• Неблагоприятный прогноз: наличие субдуральной гематомы, отека/набухания головного мозга, травматического САК
• Благоприятный прогноз: пациенты без или только с одним неблагоприятным прогностическим фактором
• Наличие тупой травмы сосудистых структур головного мозга и лечение фактором Vila являются факторами риска развития ПТИГМ
• Исход: 50% пациентов умирают или остаются в вегетативном состоянии
4. Лечение травматической ишемии и инфаркта головного мозга:
• Лечение сопутствующих заболеваний: вклинение, кровоизлиянием), гидроцефалия, судороги
• Необходим мониторинг церебральной перфузии для выявления вторичной церебральной ишемии, последующей за ЧМТ
• При вклинении мозговых структур и/или диффузном отеке может быть необходима краниэктомия
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• На причину ишемии
2. Советы по интерпретации изображения:
• Вторичное повреждение может развиваться после получения отрицательных результатов начальной диагностической визуализации
• После поступления в лечебное учреждение перед манифестацией вторичного повреждения может пройти от нескольких часов до нескольких дней или даже недель
ж) Список литературы:
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2019
Хроническая ишемия мозга
Общая информация
Краткое описание
В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия». Из вышеперечисленных названий наиболее часто в современной медицине встречается термин «дисциркуляторная энцефалопатия» 5
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: невропатолог, терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой и неотложной медицинской помощи, психотерапевт, логопед, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спорту, психолог, социальный работник с высшим образованием, социальный работник со средним образованием, фельдшер.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
— определение гликолизированной глюкозы.
— УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола.
— сенсорные нарушения (зрительные, слуховые и пр.).
— пароксизмальные состояния (при недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы).
— Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): изменение конфигурации сердца при клапанных пороках, расширение границ сердца при наличии гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Лечение
2) Диета: стол № 10 (ограничение соли, жидкости).
— глицин, 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сутки) сублингвально в течение 7-14 дней
— толперизона гидрохлорид, 50-150 мг 2 раза в сутки длительно (под контролем АД).
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— винпоцетин – 5-10 мг в таблетках 3 раза в день/сутки; Таблетки 5,10 мг, ампулы по 2 мл.;
— ницерголин – по 10 мг в таблетках 3 раза в день в сутки, таблетки; ампулы 5 мг, таблетки по 5, 10 мг.;
— бенциклана фумарат – в/в медленно 50-100 мг/сутки, ампулы; по 100 мг 2 раза/сут в течение 2-3 месяцев, таблетки. Ампулы по 2 мл, таблетки по 100 мг.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
— габапентин – капсулы по 100, 300, 400 мг.
— Толперизон – таблетки по 50 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
— Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа.
Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
— Санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.
Ишемия головного мозга: что это?
Общие сведения об ишемии головного мозга
Ишемия – это ухудшение кровоснабжения органов и тканей в связи с нарушением притока крови в результате сужения сосудистых каналов. Различают острую (инсульт) и хроническую форму ишемии. Около 90% патологий головного мозга, связанных с сосудами, относятся к ишемии хронической формы. Заболевание распространенное, имеет высокую степень инвалидизации. Патология требует профессиональной консультации и лечения.
Головной мозг требует большего потребления кислорода, чем другие органы. Это связано с интенсивным обменом и ускоренным метаболизмом. При ухудшении кровоснабжения в мозг поступает меньше кислорода, красных кровяных телец, глюкозы, нарушается его метаболизм, развивается гипоксия.
В результате возникает стаз крови, склонность к появлению тромбов, происходит выработка нейротоксинов. Эти процессы провоцируют гибель клеток. При хронической форме заболевания поражается белое вещество, нарушаются связи подкорки и лобных долей. Такие изменения при отсутствии лечения способствуют развитию деменции.
При хронической форме ишемии наблюдается рост интеллектуально-мнестического дефицита. На начальной стадии больной испытывает тревогу и депрессию. Дальнейшее развитие заболевания приводит к дезадаптации в социальной и бытовой среде.
Лечение направлено на улучшение циркуляции крови, метаболизма, устранение гипоксии, что способствует снижению клинических проявлений, сохранению тканей мозга.
Симптомы ишемии мозга
Симптоматика ишемии головного мозга может проявляться периодически. Наблюдается постепенное ухудшение состояния больного, прогрессирование деменции.
Проявляется ишемия следующими симптомами:
На последней стадии пациенту сложно обеспечивать уход за собой.
Причины
Основной причиной развития патологии является атеросклероз. На стенках сосудов скапливаются жировые отложения, что приводит к сужению просвета. Кроме того, выделяют следующие факторы, провоцирующие ишемию головного мозга:
Негативное воздействие на кровоснабжение органов оказывают вредные привычки – курение, употребление алкоголя. Способствовать развитию заболевания могут и возрастные изменения. Чаще подвержены ишемии головного мозга люди пожилого возраста.
Стадии развития и виды ишемии головного мозга
Заболевание развивается поэтапно. Выделяют несколько стадий:
По форме ишемии головного мозга бывает:
По локализации и распространению разделяют:
Диагностика ишемии
Первоочередной задачей является сбор анамнеза и осмотр пациента. Также проводится аппаратное обследование и сбор анализов:
При выявлении когнитивных нарушений необходимо нейропсихологическое тестирование. С помощью УЗ-допплерографии удается обнаружить атеросклеротические бляшки и дифференцировать их. Кроме того, исследование помогает определить стеноз артерий, их изменения, спазмы сосудов головного мозга. Для исследования сосудов головного мозга также применяется триплексное сканирование и ЦДК (цветовое дуплексное сканирование). С помощью МРТ определяются «немые» инфаркты, увеличение желудочков ГМ, изменения, вызывающие атрофию коры.
Лечение
Основной задачей при лечении ишемии головного мозга является нормализация мозгового кровообращения. Необходимо улучшить циркуляцию крови и метаболизм ткани. Медикаментозная терапия направлена на основные звенья патогенеза. Пациентам назначается курс препаратов разного принципа действия:
Помимо приема препаратов необходимо устранить факторы риска, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз и другие. Необходима коррекция питания и образа жизни. При повышенном артериальном давлении назначается прием антигипертензивных препаратов. Для комплексного воздействия на центральную нервную систему назначают ноотропные средства. При лечении ишемии головного мозга большое значением имеют антиоксидантные средства. Для улучшения репаративных функций применяются препараты, оказывающие метаболическое действие.
При установленной ишемии головного мозга в качестве комплексной медикаментозной терапии врач может назначить: гипотензивные медикаменты для контроля АД (амлодипин, атенолол, анаприлин, эналаприл и др.). Внимание! Все лекарственные средства назначенные врачом стоит употреблять под контролем. Имеются противопоказания.
Лечение ишемии головного мозга у пожилых людей
План лечения учитывает имеющиеся патологии пожилого пациента. Комплекс мероприятий включает:
Осложнения
Отсутствие эффективного плана терапии приводит к длительному недостатку снабжения кислородом мозга. Это способно провоцировать:
Кроме того, нарушается чувствительность, боли обретают хронический характер. У пациента возникает депрессивный синдром.
Профилактика
К профилактическим мероприятиям, снижающим риск осложнений, относятся:
При появлении симптомов ишемии головного мозга необходимо обратиться к врачу. Рекомендовано раз в год принимать курс витаминов, не заниматься самолечением.
Что такое ишемический инсульт (инфаркт мозга)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцов В. Л., кинезиолога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Инсульт — это собирательный термин, обозначающий несколько типов нарушения мозгового кровообращения: ишемический инсульт (он же инфаркт мозга), геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг), венозный инфаркт, субарахноидальное кровоизлияние (кровотечение в пространство между внутренним и средним слоем тканей, покрывающих головной мозг).
Первая помощь при инсульте
Помощь человеку с подозрением на инсульт необходимо оказать как можно скорее.
Ишемический инсульт — это отмирание участка ткани головного мозга в результате недостаточного снабжения головного мозга кровью и кислородом вследствие закупорки артерии.
Поражения сосудов головного мозга принято делить на две группы:
Далее в этой статье будет рассмотрена первая группа — ишемические инсульты.
Атеротромботический ишемический инсульт — этот инсульт возникает вследствии закупорки сосуда головного мозга тромбом.
Тромбоэмболический ишемический инсульт — развивается в случае закупорки сосуда тромбом из периферического источника. Тромб чаще образуется в сердце.
Причины инсульта
Причины возникновения ишемического инсульта:
Причины инсульта в молодом возрасте: диссекции артерий, коагулопатии на фоне, например, антифосфолипидного синдрома или приёма оральных контрацептивов, церебральные артерииты на фоне системных ревматических заболеваний или инфекционных процессов, тромбоэмболы от вегетаций на клапанах сердца у наркоманов с эндокардитом.
Симптомы ишемического инсульта
Инсульт всегда внезапен и скоротечен, к нему нельзя быть готовым. Очаговые (нарушения движения, чувствительности, речи, координации, зрения) и общемозговые (нарушение сознания, тошнота, рвота, головная боль), неврологические симптомы ишемического инсульта возникают неожиданно и мгновенно, длятся более суток, могут стать причиной смерти.
Как распознать инсульт у человека
Первые признаки инсульта:
При появлении любого из перечисленных признаков следует вызвать скорую помощь. С момента появления первых симптомов инсульта до введения препаратов должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна быстрая госпитализация.
Изменения глаз:
Также при инсульте могут наблюдаться и другие симптомы:
В тяжёлых случаях врачи отмечают такие признаки инсульта, как кратковременная потеря памяти и коматозное состояние.
По глубине неврологического дефекта и времени регрессирования неврологической симптоматики выделяют:
Клиническая картина инсульта зависит от пострадавшего сосуда и уровня развившейся закупорки.
Поражение средней мозговой артерии (СМА)
Непроходимость СМА по причине эмболии или стеноза нарушает движение крови во всём регионе данной артерии и выражается:
Если непроходимы нижние ветви СМА, то развивается нарушение восприятия речи (афазия Вернике) с нарушением движений руки и мимических мышц нижней трети лица контрлатерально от поражённого полушария головного мозга.
Поражение передней мозговой артерии (ПМА)
Эмболия ПМА вызывает:
Иногда обе ПМА отходят от единого ствола, и если происходит его закупорка, то развиваются тяжёлые неврологические расстройства.
Бывают клинические случаи, когда непроходимость ПМА не проявляется неврологической симптоматикой, так как есть анастомоз (соединения артерий внутри черепа между собой и соединение внутренних и наружных артерий).
Поражение сонной артерии (СА)
Стенозирование СА и разрушение атеросклеротических бляшек становится причиной эмболов.
Иногда окклюзия СА не вызывает неврологическую симптоматику по причине компенсированного коллатерального кровообращения.
Если же очаговые неврологические нарушения возникли, то они являются следствием падения кровотока в бассейне СМА или её части.
Выраженный стеноз ВСА и дефицит коллатерального кровообращения поражают конечные отделы СМА, ПМ, а иногда и ЗМА.
Поражение задней мозговой артерии (ЗМА)
Причиной закупорки ЗМА может быть как эмболия, так и тромбоз. Чаще возникают неврологические симптомы:
Поражение артерий вертебро-базилярного бассейна (ВББ)
Причиной ухудшения кровотока в ВББ становится атеросклероз, тромбоз или эмболия.
Окклюзия ветвей основной (базилярной) артерии (БА) вызывает дисфункцию моста ствола мозга и мозжечка с одной стороны.
На стороне инсульта развивается атаксия, слабость мимических мышц лица, мышц глаза, нистагм (неконтролируемые колебательные движения глаз), головокружение, гиперкинез мягкого нёба, ощущение движения предметов в пространстве, а противоположно — слабость конечностей и гипестезия. При полушарном инсульте на своей стороне — парез взора, с противоположной — слабость конечностей, на стороне очага — слабость мимических мышц лица, мышц глаза, нистагм, головокружение, тошнота, рвота, потеря слуха или шум в ушах, гиперкинез мягкого нёба и ощущение движения предметов в пространстве.
Стенозирование и закупорка позвоночных артерий(ПА), проходящих в черепе, даёт неврологическую очаговую симптоматику, свойственную клинике дисфункции продолговатого мозга, в виде головокружения, дисфагии (расстройства глотания), сиплости голоса, симптома Горнера и падением чувствительности на своей стороне, а с противоположной стороны нарушена болевая и температурная чувствительность. Похожая симптоматика возникает и при поражении задненижней мозжечковой артерии (ЗМА).
Инфаркт мозжечка (ИМ)
Инфаркт мозжечка проявляется нистагмом ( неконтролируемыми колебательными движениями глаз ), нарушением координации движений, головокружением, тошнотой, рвотой.
Лакунарные инфаркты (ЛИ)
ЛИ в большинстве случаев возникают у людей, страдающих сахарным диабетом и гипертонической болезнью, по причине липогиалинозного поражения с закупоркой лентикулостриарных артерий головного мозга.
Закупорка таковых сосудов ведёт к формированию небольших глубинно расположенных ЛИ с последующим образованием кисты на этом месте.
Эмболия или атеросклеротическая бляшка может также перекрыть сосуд. Течение ЛИ может быть бессимптомным или проявляться собственным симптомокомплексом.
Инсульт спинного мозга
Состояние, при котором нарушается кровообращение спинного мозга, называют инсультом спинного мозга. Это заболевание редкое, также имеет геморрагическую и ишемическую разновидности. Предвестники инсульта:
Признаки комы
В некоторых случаях после болезни развивается кома, её симптомы:
Инсульт может привести к непоправимым последствиям, свидетельствовать о которых будут:
Патогенез ишемического инсульта
Главным фактором, определяющим последствия окклюзирующего процесса питающих мозг артерий, является не величина выключенной артерии и даже не её роль в кровоснабжении мозга, а состояние коллатерального кровообращения.
При хорошем его состоянии полная закупорка даже нескольких сосудов может протекать почти бессимптомно, а при плохом стеноз сосуда вызывает выраженные симптомы. [11]
Последовательность изменений ткани мозга после инсульта принято некоторыми авторами рассматривать как «ишемический каскад», который заключается в:
При локальной ишемии мозга происходит формирование зоны вокруг участка с необратимыми изменениями — «ишемической полутени» (пенумбра). Кровоснабжение в ней ниже уровня, который необходимим для нормального функционирования, но выше, чем критический порог необратимых изменений. Морфологические изменения в области пенумбры не наблюдаются. Гибель клеток приводит к расширению зоны инфаркта. Однако эти клетки на протяжении определённого времени способны сохранять свою жизнеспособность. Окончательно зона инфаркта формируется спустя 48-56 часов.
Классификация и стадии развития ишемического инсульта
Согласно МКБ-10 выделяют следующие виды ишемического инсульта (по причине):
По локализации инсульта выделяют:
По стороне поражения:
По характеру поражения:
Осложнения ишемического инсульта
Возникающие осложнения при инсульте определены тяжёлым состоянием больного и ограниченной его возможностью к самостоятельному обслуживанию и передвижению.
Возможные осложнениями ишемического инсульта:
Также необходимо следить за мочеиспусканием, вовремя катетеризировать мочевой пузырь. В случае запора назначают клизму.
При стабилизации общего состояния проводят пассивную гимнастику, общий массаж мышц. По мере стабилизации переходят к обучению больных сидению, самостоятельному стоянию, ходьбе и навыкам самообслуживания.
Диагностика ишемического инсульта
Анамнез и клиническая картина дают достаточно данных для постановки диагноза, но для дифференциального диагноза необходимы дополнительные исследования, так как правильно выставленный диагноз в случае инсульта — залог своевременной и квалифицированной помощи.
Важно на ранней стадии заболевания отличить ишемический инсульт от кровоизлияния, а также от кровоизлияния в область ишемического инсульта. Для достижения этих целей проводят компьютерную томографию (КТ).
Высокочувствительным методом диагностики ишемического инсульта в начале заболевания является магнитно-резонансная томография (МРТ), но, по сравнению с КТ, она менее чувствительна к острым состояниям, особенно если есть кровоизлияние. С помощью МРТ можно увидеть артерии головного мозга, не используя контраст, что значительно безопасней, чем контрастная ангиография.
КТ в остром периоде (до суток) ишемического инсульта менее чувствительна, так как с её помощью в этом периоде невозможно оценить ишемический инсульт, его часто просто не видно. КТ при поступлении пациента в стационар проводят с целью исключения геморрагического инсульта и проведения тромболитической терапии. А вот с помощью МРТ можно распознать как ишемический, так и геморрагический инсульты на любых сроках.
Спинномозговая пункция может дать диагностическую информацию, если нет аппаратов МРТ или КТ. Субарахноидальные кровоизлияния и внутримозговые кровоизлияния могут дать кровь в спинномозговой жидкости (СМЖ). Однако она не всегда попадает в СМЖ. Например, при небольших паренхиматозных или геморрагических кровоизлияниях кровь появится в СМЖ через двое-трое суток. Иногда при спинномозговой пункции в ликвор попадает сопутствующая кровь, поэтому при сомнении следует набрать ликвор в несколько пробирок. При лабораторном анализе выявится уменьшение эритроцитов в каждой последующей пробирке.
При планировании операции используют церебральную ангиографию. Это надёжный и хорошо апробированный метод, особенно если используется доступ через плечевую или бедренную артерии.
Позитронно-эмиссионная томография позволяет увидеть инсульт до КТ по мозговому метаболизму, но метод малодоступен.
Чреспищеводная ЭхоКГ (исследование сосудов и сердца посредством ввода специального датчика в пищевод) обнаруживает источник эмболии в крупном сосуде: изъязвленную бляшку, пристеночный тромб.
Мерцательная аритмия с пароксизмами может спровоцировать эмболию, но не проявляться клинически — выявляется холтеровским мониторингом ЭКГ.
Лечение ишемического инсульта
Общие мероприятия
При лечении ишемического инсульта принято не снижать артериальное давление быстро, если оно высокое, особенно в первые дни заболевания. Низкое артериальное давление следует повысить — этим занимаются врачи, не давайте самостоятельно пациенту никаких лекарств.
Несдерживаемая сильная рвота — частая проблема в периоде сразу после инсульта, особенно при поражении в бассейне основной артерии. Это создаёт проблемы в питании больного. Если рвота не прекращается, или есть дисфагия, то ставят зонд для питания. Нехватку электролитов восполняют инфузионной терапией. Следует внимательно отслеживать проходимость дыхательных путей.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия — это единственная терапия ишемического инсульта в о стром периоде, эффективность которой доказана в крупных исследованиях.
С момента появления первых симптомов инсульта до введения тромболитика должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна быстрая госпитализация.
Окклюзия сосудов происходит в артериальном или венозном русле. Тромботические лекарства растворяют тромб, но препарат необходимо доставить в зону тромбоза.
Тромболитические средства впервые появились в 40-х годах XX века. Активная разработка лекарств этой группы привела к тому, что в настоящее время выделяют пять поколений тромболитиков:
В фазе восстановления, когда состояние больного практически всегда в той или иной степени улучшается, важное значение имеет логопедическая помощь, а также трудотерапия и ЛФК.
Инфузионная терапия
Антикоагулянты
Лечение антикоагулянтами может быть начато только после исключения внутримозгового кровотечения.
Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Х (Фактор Стюарта — Прауэра — одного из факторов свёртывания крови).
Непрямые антикоагулянты:
Антиагреганты
Антиагреганты не позволяют тромбоцитам склеиваться, тем самым препятствуют формированию тромбов.
Классификация антиагрегантов по механизму действия:
Аспирин — часто используемый препарат из этой группы. Если антикоагулянты противопоказаны, то можно использовать антиагреганты.
Хирургическое лечение
Каротидная эндартерэктомия — это профилактическая хирургическая операция, которая проводится с целью удаления атеросклеротических бляшек из arteria carotis communis (общей сонной артерии).
При развитии мозжечкового инсульта со сдавлением ствола мозга с целью сохранить жизнь больного выполняют хирургическую операцию для снятия внутричерепного давления в задней черепной ямке.
Противоотёчная терапия
По поводу применения кортикостероидов при ишемическом инсульте существуют разные и достаточно противоположные мнения, но всё же они активно пользуются врачами для уменьшения отёка мозга: назначают дексаметазон 10 мг внутривенно струйно или внутримышечно, затем по 4 мг внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 часов.
Осмотические средства. Маннитол — повышает осмолярность плазмы, тем самым жидкость из тканей, в том числе и из головного мозга, перемещается в кровяное русло, создаётся выраженный мочегонный эффект, и из организма выводится большое количество жидкости. Отмена может дать рикошетный эффект.
Противосудорожные средства
Их необходимо назначать при развитии ишемического инсульта с эпилептическими припадками.
Реабилитация после инсульта
Реабилитационные мероприятия начинают уже в раннем периоде заболевания и продолжают после выписки из стационара. Они включают в себя не только проведение медикаментозного лечения, массажа, лечебной физкультуры, логопедических занятий, но и требуют привлечения других специалистов по психологической, социальной и трудовой реабилитации.
Наряду с восстановлением нарушенных функций, реабилитация включает:
Основные принципы реабилитации после инсульта:
Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта. В этот период проведение интенсивной двигательной реабилитации наиболее эффективно. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2-3 лет после инсульта.
Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта.
При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает:
При речевых нарушениях основным являются регулярные занятия со специалистом по восстановлению речи, чтения и письма (логопедом-афазиологом или нейропсихологом).
Наиболее оптимальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта:
1-й этап — реабилитация начинается в ангионеврологическом (или в обычном неврологическом отделении клинической больницы), куда больной доставляется машиной скорой помощи;
2-й этап — по окончании острого периода (первые 3-4 недели) возможны следующие варианты направления больных:
3-й этап — амбулаторная реабилитация: реабилитация в специальных реабилитационных санаториях и на дому.
Амбулаторную реабилитацию осуществляют на базе реабилитационных отделений поликлиник или восстановительных кабинетов или в форме «дневного стационара» при реабилитационных отделениях больниц и реабилитационных центрах. В реабилитационных санаториях могут находиться больные, полностью себя обслуживающие и самостоятельно передвигающиеся не только в помещении, но и вне его. Тем больным, которые не могут самостоятельно добраться до поликлиники или дневного стационара, реабилитационную помощь (занятия с методистом лечебной физкультуры и занятия по восстановлению речи) оказывают на дому, обязательно обучая родственников.
Противопоказания и ограничения к проведению активной реабилитации
Следующие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют проведению активной двигательной реабилитации:
Психозы, выраженные когнитивные нарушения (деменция) являются ограничением для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.
Существуют ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах: крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), нарушение контроля функций тазовых органов, нарушение глотания. Реабилитацию таким больным, а также пациентам с выраженными сердечной и лёгочной патологиями проводят в реабилитационных отделениях, расположенных на базе крупных клинических многопрофильных больниц, по специальным реабилитационным программам.
Прогноз. Профилактика
Прогноз для жизни больного зависит от:
Профилактика. Принято считать, что здоровый образ жизни, нормированный труд и своевременный отдых значительно снижают риск заболевания ишемическим инсультом.
К факторам, провоцирующим инсульт, относят гипертоническую болезнь, курение табака, атеросклероз, сахарный диабет, кардиальную патологию, боле зни свёртывающей системы крови, системные заболевания соединительной ткани.
Своевременно начатая реабилитация, снижает риск инвалидизации и значительно улучшает качество жизни.