поражение мозга при спиде
Коварство ВИЧ: Что происходит, когда вирус поражает мозг
Исследования показали, что вирус иммунодефицита человека может проникать в центральную нервную систему уже через несколько месяцев после инфицирования. СПИД.ЦЕНТР публикует перевод статьи The Atlantic.
Более тридцати лет назад международная группа ученых обнаружила вирус иммунодефицита человека. Несмотря на то, что с момента начала эпидемии был достигнут значительный прогресс (в области профилактики, информирования и лечения), ВИЧ и СПИД остаются одними из главных причин смерти людей по всему миру, в том числе женщин репродуктивного возраста в Африке. Лекарство для полного излечения еще предстоит найти, хотя в заголовках газет все чаще встречается слово «надежда».
Однако в исследовании, опубликованном в онлайн-журнале PLOS Pathogens, говорится, что вирус может вести себя коварнее, чем ожидалось. Исследователи из Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины обнаружили, что вирус может поражать мозг человека уже через четыре месяца после инфицирования. В свою очередь, в мозге вирус генетически видоизменяется и начинает отличаться от вируса, циркулирующего в крови. Это значит, что препараты, принимаемые человеком для лечения ВИЧ-инфекции, могут хуже работать в центральной нервной системе, чем в других органах. При неадекватном лечении ВИЧ может привести к возникновению неврологической симптоматики, вызвать отек мозга и различные формы слабоумия.
«Большинство людей рассматривают ВИЧ-инфекцию как заболевание иммунной системы, которое ведет к повреждению иммунных клеток, — говорит Серена Спудич, ведущий автор работы и невролог в Йельском университете. — Главное значение нашей работы состоит в понимании того, что в процессе болезни происходит специфическое поражение мозга, то есть ВИЧ не просто циркулирует в крови, он проникает в мозг. В долгосрочной перспективе это может привести к некоторым когнитивным расстройствам».
по теме
Профилактика
ВИЧ и старение
Исследование проходило в Сан-Франциско при участии 72 испытуемых: почти все из них — взрослые мужчины, у которых ранее диагностировали ВИЧ. У этих людей взяли образцы крови и спинномозговой жидкости. Образцы показали, что ВИЧ поразил ЦНС в 70 % случаев в течение первых нескольких месяцев после инфицирования. На второй год болезни вирус начал воспроизводиться в ЦНС независимо от количества вируса в крови в 25 % случаев. Этот процесс, когда вирус локализуется в определенных частях организма и начинает там размножаться, называется компартментализацией. Компартментализацию ВИЧ в ЦНС сложно изучить, потому что исследователи не могут провести биопсию мозга у живых людей, и приходится добираться до вируса с помощью люмбальной пункции и анализа спинномозговой жидкости.
Негативное влияние ВИЧ на центральную нервную систему подтверждалось и раньше. Так, в конце 80-х — начале 90-х, когда антиретровирусную терапию только начинали применять, пациенты на поздних стадиях ВИЧ-инфекции часто страдали от моторных нарушений и когнитивных расстройств. В самых тяжелых случаях это приводило к ВИЧ-ассоциированной деменции, которая, согласно исследованию, проведенному в 1986 году, может проявляться целым рядом симптомов, таких как апатия, замыкание в себе, немота, тремор, недержание, паралич, а иногда и психоз. Согласно более позднему исследованию 2004 года, ВИЧ может привести к ухудшению выполнения «ежедневных функций», например, обязанностей по работе или обработки устной информации.
Несмотря на то, что такие симптомы стали встречаться реже в связи с улучшением качества лекарств, они все же остаются превалирующими — исследование 2010 года показало, что 52 % людей, живущих с ВИЧ, страдают нейрокогнитивными расстройствами.
«Также мы озабочены фактом, что ВИЧ из мозга может переселиться обратно в кровь, даже если от него там полностью избавились. Теоретически это вполне возможно», — говорит Спудич.
Совместное исследование Йельской школы медицины и Университета Северной Каролины проводилось среди людей, еще не начавших принимать антиретровирусную терапию. (Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2013 году антиретровирусную терапию получали около 35 — 40 % ВИЧ-положительных). Тем не менее оно доказывает, что, когда люди, живущие с ВИЧ, не принимают терапию (из-за незнания своего статуса или если это осознанный выбор), центральная нервная система становится дополнительным резервуаром для размножения ВИЧ, что может привести к неврологическим повреждениям.
по теме
Лечение
Новые шаги в разработке вакцины против ВИЧ
Карл Дифенбах, руководитель исследований в области ВИЧ/СПИДа в Национальном институте по изучению аллергии и инфекционных заболеваний, считает: чтобы найти лекарство от ВИЧ, ученым потребуется изучить эти «резервуары», например, мозг и другие органы, в которых ВИЧ находится в спящем состоянии. Также он добавляет, что препараты против ВИЧ должны разрабатываться с учетом их способности проникать в нервную систему (через гематоэнцефалический барьер), чтобы не дать вирусу там укорениться. «Это исследование продолжает ряд важных научных открытий, — отмечает Дифенбах. — Сможем ли мы разработать стратегию лечения, которая бы позволила людям жить счастливой нормальной жизнью и не передавать болезнь? Нам нужно постоянно помнить, что на Земле сейчас от 35 до 40 миллионов ВИЧ-положительных людей».
Эта статистика и человеческие страдания, стоящие за ней, — главная причина, почему некоммерческие организации призывают к повышению информированности о ВИЧ и к его профилактике гораздо настойчивее, чем тридцать лет назад, когда о вирусе впервые стало известно.
Майкл Каплан, директор и руководитель UNAIDS, международной организации, занимающейся выделением грантов, развитием и укреплением потенциала по борьбе со СПИДом в США, заявил, что несмотря на профилактику ВИЧ, которая проводится в большем масштабе по сравнению с прошлым столетием, все еще остро стоят вопросы о недоступности медицинского обслуживания, связанные со стоимостью, образованием и стигмой, которая ассоциируется с людьми, нуждающимися в лечении. «На сегодняшний день имеется около тридцати доступных препаратов для лечения ВИЧ, болезнь — уже не смертный приговор, как была когда-то: двадцатилетний ВИЧ-положительный человек (живущий в стране с высоким уровнем доходов), который незамедлительно начинает принимать антиретровирусную терапию, может рассчитывать прожить еще пятьдесят пять лет», — объяснил Каплан, цитируя доклад UNAIDS за 2014 год. Также он особо подчеркнул важность международного исследования, проведенного в 2011 году, из которого стало известно, что раннее начало антиретровирусной терапии снижает риск передачи вируса половым путем у гетеросексуальных пар на 96 %.
Легко называть эти блестящие цифры, заявив, что конец ВИЧ/СПИДа не за горами. Однако исследования, подобные тем, что проводились в Йельском университете, показывают, как много мы не знаем о болезни. Митчелл Воррен, исполнительный директор AVAC — организации, отстаивающей права людей, живущих с ВИЧ, констатирует необходимость взаимодействия науки и правозащитной деятельности для преодоления эпидемии ВИЧ/СПИДа: «Существует большая надежда на лекарства. Но прежде всего люди должны иметь к ним доступ. Наука и правозащитная деятельность малоэффективны друг без друга».
МРТ-аспекты нейровизуализации поражения ЦНС при ВИЧ инфекции
В статье очерчены основные аспекта нейровизуализации некоторых вирусных инфекций ЦНС, включая ВИЧ–инфекцию, а также МРТ-синдромы ассоциированной с ВИЧ–инфекцией патологии. Представлен катамнез формирования ВИЧ-индуцированной деменции у ребёнка. Обоснована необходимость наличия в крупных психиатрических стационарах высокопольных (не менее 3 Тл) МР томографов современного подхода к неровизуализации психиатрической патологии.
Шилов Г.Н., Кротов А.В., Докукина Т.В. ГУ «РНПЦ психического здоровья»
За последнее десятилетия значительно возросло распространение синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), что объясняет пристальное внимание к этой патологии различных специалистов, включая врачей психоневрологического профиля [1].
В этой связи следует вспомнить, что поражение центральной нервной системы встречается в 30-90% всех случаев ВИЧ-инфицированных людей, при чём из них у 40-90% заболевание может проявляться психической или(и) неврологической симптоматикой, которая, к сожалению, становится очевидной, как правило, в терминальном периоде развития заболевания [2,3], тем более, что диагностика на ранних этапах развития патологического процесса, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны, затруднена.
Магнитно резонансная томография при ВИЧ
Считается, что изменения головного мозга у ВИЧ инфицированных и больных СПИДом могут быть обусловлены различными факторами, такими как различного рода оппортунистические инфекции, опухолевым процессом, цереброваскулярными заболеваниями, демиелинизирующим процессом, а также непосредственным действием вируса иммунодефицита, причём поражения ЦНС могут развиваться, как одновременно или параллельно с ВИЧ-инфекцией, так и метахронно, т.е. спустя некоторое время после инфицирования [4,5]. Общеизвестно, что оппортунистические инфекции у больных СПИДом встречаются наиболее часто, т.е. примерно у 30% больных. К ним относятся токсоплазмоз, герпетическая, цитомегаловирусная, криптококковая, туберкулезная, паповавирусная и другие инфекции [1].
Следует также заметить, что клинические проявления поражения головного мозга при СПИДе в большей степени зависят от локализации изменений в ЦНС, чем от этиологии. Так, в частности, могут встречаться как одно-, так и многоочаговые поражения, которые могут сопровождаться и масс эффектом [3].
Известно, что основными наиболее информативными методами нейровизуализации в настоящее время являются рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При КТ диагностике СПИДа, как правило, или не выявляется каких либо изменений со стороны вещества головного мозга, или обнаруживается лёгкая атрофия с участками пониженной плотности в белом веществе.
МРТ диагностика СПИДа, также как и при воспалительных заболеваниях у лиц с неизмененным иммунитетом, базируется, прежде всего, на оценке прямых признаков патологического процесса и характера усиления, которое, кстати, может быть менее отчетливо выражено, чем обычно. Чаще всего поражение головного мозга при иммунодефиците (без признаков другой нейроинфекции) проявляется диффузной атрофией, которая наблюдается у 31 % обследуемых с бессимптомной формой ВИЧ инфекции и у 70% больных с клиническими проявлениями СПИДа [4].
Поражение ЦНС при ВИЧ
Особое место в клинико-неврологическом проявлении СПИДа отводится цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) [2,3]. Высказывается предположение, что именно сочетание ВИЧ и ЦМВ инфекций ведет к развитию СПИД ассоциированной энцефалопатии и деменции. В то же время следует особо подчеркнуть, что картина ВИЧ энцефалопатии наиболее ярко проявляется у детей, что, по-видимому, связано с незрелостью вещества мозга и его крайней ранимостью, как на этапе инфицирования, так и в дальнейшем. В этих случаях ВИЧ энцефалопатия, а также другие серьезные проявления недостаточности клеточного иммунитета развиваются за относительно короткий период времени (5-8 лет). Очевидно, что одним из ранних симптомов ВИЧ энцефалопатии являются поведенческие изменения [1,2,3,]. Естественно, что появление подобной симптоматики в перовую очередь требует обязательного включения в комплекс обследования таких детей специалистов психоневрологического.
Одним из частых проявлений поражения ЦНС при ВИЧ инфекции является подострый ВИЧ энцефалит, характеризующийся выраженным атрофическим процессом прежде всего в коре головного мозга. При МРТ-исследовании он проявляется расширением субарахноидального пространства и желудочков мозга. Возможны также очаговые поражения ЦНС, когда при микроскопическом исследовании выявляется паренхиматозная и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами вокруг вен и капилляров в проекции семиовальных центров, базальных ганглиев и моста. При этом в субкортикальных отделах белого вещества лобных и теменных долей могут визуализируются очаги, обусловленные демиелинизацией интракортикальных волокон[4,5]. Следует также заметить, что внутривенное контрастирование в данном случае не эффективно. Изменения часто носят двусторонний характер. Особо следует подчеркнуть тот факт, что описанная картина неспецифична и встречается также при ЦМВ инфекции, которая также может проявляться диффузным поражением глубоких отделов белого вещества (очаги, как правило, имеют четкие контуры, без перифокального отека). Возможно также развитие вентрикулита с вовлечением в процесс перивентрикулярного белого вещества, однако при этом отмечается накопление контрастирующего препарата.
Опухоли встречаются относительно редко, и, как правило, протекают атипично (в первую очередь конечно же необходимо упомянуть лимфому). Обычно опухоль имеет вид солидного узла, но в половине случаев встречается многоочаговое поражение, с возможностью распространение на оболочки мозга. Чаще всего характерные изменения локализуются в перивентрикулярном регионе, однако, в процесс могут вовлекаться и базальные ганглии с прозрачной перегородкой и мозолистым телом, при этом практически всегда наблюдается выраженный перифокальный отек. Сама опухоль характеризуются умеренно гипоинтенсивным на Т1 взвешенных изображениях (ВИ) и умеренно гипер- или изоинтенсивным на Т2 ВИ сигналом при МРТ, а после внутривенного введения контраста отмечается изменение интенсивности сигнала по кольцевидному или солидному типу [4,5].
Поражение мозга при ВИЧ
Особо следует отметить роль магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) в диагностике СПИДа, которая способна не только точно дифференцировать вышеизложенную патологию на основании её химических профилей, но и прогнозировать и мониторировать эффективность противовирусной терапии. Следует, однако, также оговориться, что для проведения МРС необходим высокопольный МРТ с напряжённостью магнитного поля не менее 3 Тл.
Приводим наблюдение ВИЧ инфицированного ребёнка.
Ребёнок П., 8 лет, поступил в детское отделение ГУ «РНПЦ психического здоровья» по направлению детского психиатра Минского городского клинического детского ПНД в сопровождении матери и бабушки с жалобами на нарушение поведения в виде эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, рассеянности, отсутствие учебной мотивации, нарушения речи (смазанность), письма (не выдерживает строчку), нарушение концентрации внимания, повышенную отвлекаемость. Состояние изменилось весной 2010 г. На Д-учете у психиатра не состоял. Является инвалидом детства по соматическому заболеванию с 24.08.10 г. Состоит на учёте у педиатра с 30.06.10 г. Ребёнок позжно поставлен на учёт поскольку мать скрывала данное состояние ребёнка.
Анамнез: Ребёнок от 2 беременности. Роды 1 стремительные, крупный плод. Закричал сразу.
В детский сад был оформлен в 2 года, адаптировался хорошо, с детьми контактировал, программу обучения в детском саду выполнил.
В школу пошёл с 6 лет, обучался по программе общеобразовательной школы») до 3 класса (с оценками по успеваемости «отлично»). В апреле-мае 2010 г. стал испытывать трудности в обучении по причине повышенной утомляемости, невозможности сосредоточиться на учебном материале. С сентября 2010 г. занимался по общеобразовательной программе 4-го класса на дому.
Из перенесённых заболеваний отмечались: ОРВИ, ветряная оспа в 3 года, стоматит, пневмония (в 2007 г.- затяжное течение, лечились стационарно), частые бронхиты.
Травмы, операции, эпиприпадки отрицаются.
Аллергия на цветение трав, комариные укусы, пыльцу, сладкое.
Мать: 28 лет – ВИЧ инфицирована с 2006 г. В настоящее время проходит курс химиотерапии по поводу неходжкинской лимфомы.
Мать замужем с 2003 г., ребёнок переведен на фамилию отчима.
Второй муж матери ВИЧ – не инфицирован.
Наследственность психопатологически (со слов матери) не отягощена.
Неврологический статус: жалобы на нарушение речи, письма. ЧМН D=S.
Зрачки равновеликие. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Конвергенция несколько снижена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. СНР D=S.
Координаторные пробы не выполняет: отмечается адиадохокинез. В позе Ромберга не устойчив (лёгкая статическая атаксия). Походка неуверенная. Менингеальных знаков нет.
Знает основные цвета. Обобщает и классифицирует с помощью, «выделение 4-го лишнего» не доступно. Скрытый смысл пословиц и поговорок не понимает. Читает быстро, но суть прочитанного не понимает и текст не пересказывает. Нарушена мелкая моторика рук, показывает основные фигуры, но затрудняется при работе с доской Сегена. Навыки самообслуживания сформированы, но самостоятельно пользуется ими частично. Настроение лабильное. Быстро утомляется и истощается. Не может объяснить изменений в своём поведении. Критика снижена. В отделении остался с бабушкой, т.к. нуждается в специфическом и дополнительном уходе.
Результаты обследования ЦНС при ВИЧ,
РКТ головного мозга от 24.05.10г.
Исследование проведено по обычной методике, без контрастного усиления, с толщиной среза 5 мм. Патологические образования, очаги вещества мозга с измененной плотностью не визуализируются. Срединные структуры головного мозга не смещены. Желудочковая система не расширена, не деформирована. Субарахноидальные пространства и борозды мозга не расширены. Турецкое седло правильной формы, обычных размеров, деструктивные изменения образующих его костей не выявлены. Цистерны основания мозга не изменены. Костной патологии не выявлено, околоносовые пазухи воздушны.
Заключение: Структурные патологические изменения головного мозга не выявлены.
МРТ головного мозгав Минске от 22.09.10 г. Проводилось на томографе «Образ 2 М» (РФ, 1998 г.) с напряжённостью магнитного поля 0,14 Тл
Патологических объёмных образований в полости черепа не выявлено. В белом веществе головного мозга (преимущественно в семиовальных телах) с обеих сторон определяется разлитой гиперинтенсивный в Т2-изображении МР-сигнал (Рис 1,2,3). После введения контрастного вещества («Омнискан» 20 мл) участков патологического накопления его не определяется. Срединные структуры не смещены. Кортикальные борозды, базальные цистерны умеренно расширены. Боковые желудочки несколько расширены, симметричны. Четвёртый желудочек обычных размеров и формы, занимает срединное положение. Краниоспинальный переход – без особенностей. Гипофиз обычных размеров и формы.
Заключение: МР- картина может соответствовать ВИЧ-ассоциированному энцефалиту.
Заключение логопеда: расстройство артикуляции речи (ротацизм).
Заключение психолога: уровень интеллектуального развития соответствует лёгкой умственной отсталости (72/58/62)-регресс. Нарушение эмоциональной сферы, монотонность. Беглость, смазанность речи.
Учитывая анамнез (ВИЧ-инфицирован, изменилось поведение в виде повышенной утомляемости, гиперактивности, отсутствия учебной мотивации) клиническую картину и объективные данные (лабильность психо-эмоциональной сферы, трудности в концентрации произвольного внимания и истощаемость внимания, трудности в общении и обучении), можно поставить диагноз:
Органическое расстройство личности вследствие ВИЧ-инфицирования. F.07.14.
деменция, обусловленная ВИЧ-инфицированием (ВИЧ-энцефалопатия). F.02.4
Проведенное лечение после МРТ головного мозга:
1. Противовирусное – «зидовудин», «палейвудин», «эфавир»
2. Иммуномодуляторы – «иммунофан», «гепон»
3. Противогрибковые препараты – «флюконазол»
Список литературы:
1. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням.- СПб.: Фолиант, 2000. С. 74 82.
2. Михайленко A.A., Осетров Б.А. Дифференциальная диагностика нервных
болезней: Руководство для врачей / Под ред. ГА. Акимова, М.М. Одинака.-СПб.: Гиппократ, 2001. С. 635 647.
3. Мельничук П.В., Шульман Д.Р. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции. Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М., Медицина, 2003.С.399-408.
4.Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И. и др. Нейрорадиология. СПб.:Издательский дом СПбМАПО, 2005. С. 264-271
5. David D. Stark, Willam G. Bradley. Magnetic resonance imaging. / 2-nd edition. Mosby-Year Book Inc., 1992.
7. Dun V.,Bale JF Jr. et all. MRY in children with postinfectious disseminated encephalomyelitis. – Magn Reson Imaging 1986; 4:25-32.
8. Tyler K.L. Emerging viral infections of the central nervous systems. Arch Neurol 2009;66:1065-1074.
9. Yin EZ, Frush DP et all. Primary immunodeficiency disorders in pediatric patient: clinical features and imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1541-1552.
Дата публикации: 01.01.1970
Оцените, пожалуйста, статью
Дофамин является катехоламиновым нейротрансмиттером, который регулирует ряд физиологических функций, включая локомоцию, когнитивную сферу и эффект вознаграждения. Дофамин также влияет на иммунные клетки, включая моноциты, макрофаги и Т-клетки. Дофамин передает сигналы главным образом через дофаминовые рецепторы (DR), члены суперсемейства мембранных белков, связанных с G-белковыми рецепторами (GPCR). Хотя дофамин может также передавать сигналы через другие рецепторы. В нескольких исследованиях изучалась экспрессия DR в моноцитах и влияние дофамина на эти клетки. Одно из них описало низкую экспрессию D2R, D3R, D4R и D5R на клеточной поверхности человеческих моноцитов с помощью проточной цитометрии ( McKenna etal., 2002), тогда как другоt показалj, что человеческие моноциты экспрессировали мРНК D4R ( Wattanabe et.al., 2006). В одном сообщении показано, что обработка дофaмином клеток человека линии моноцитов, которые были выделены путем прикрепления, снижала пролиферацию и значительно подавляла индуцированное LPS связывание NF-κB с промотором TNF-α. Исследования на крысах показали, что дофамин уменьшал инфильтрацию моноцитов в трансплантированные почки.
Понимание влияния дофамина на моноциты, макрофаги и Т-клетки в контексте ВИЧ-инфекции ЦНС важно для характеристики механизмов, которые опосредуют развитие HAND у ВИЧ-инфицированных наркоманов. Это может указывать новые цели для терапевтического вмешательства.
Поражение мозга при спиде
Орловский государственный университет; кафедра неврологии и психиатрии медицинского института; Областная больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко, Орел
ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», Орел
ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», Орел
Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3): 89-93
Евзельман М. А., Снимщикова И. А., Королева Л. Я., Камчатнов П. Р. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3):89-93.
Evzel’man M A, Snimschikova I A, Koroleva L Ya, Kamchatnov P R. Neurological disorders associated with HIV-infection. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(3):89-93.
https://doi.org/10.17116/jnevro20151153189-93
Орловский государственный университет; кафедра неврологии и психиатрии медицинского института; Областная больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко, Орел
В обзоре рассматриваются этиопатогенетические, клинические и терапевтические аспекты ВИЧ-инфекции — распространенного и труднокурабельного заболевания, часто сопровождающегося поражением нервной системы. Рассматриваются основные механизмы поражения нервной ткани при СПИДе, в частности обусловленные оппортунистическими инфекциями. Анализируются современные сведения о проблеме неврологических нарушений у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенностях патогенеза, диагностики и тактика лечения таких больных. Наличие неврологических осложнений ВИЧ-инфекции является веским основанием для решения вопроса о начале высокоактивной антиретровирусной терапии.
Орловский государственный университет; кафедра неврологии и психиатрии медицинского института; Областная больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко, Орел
ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», Орел
ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», Орел
Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
ВИЧ-инфекция — прогрессирующее антропонозное заболевание с преимущественно контактным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется развитием оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, возникновением аутоиммунных реакций.
За период с момента начала изучения ВИЧ-инфекции в мире зарегистрировано более 60 млн человек с ВИЧ. Особенно острой эта проблема является для России и стран СНГ, где заболеваемость ВИЧ выше, чем в других регионах мира [1]. В России более 700 тыс. больных, при этом оценочные показатели превосходят реальную выявляемость в 2—4 раза [2, 3].
Вследствие внедрения в клиническую практику высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфекция перешла из категории смертельных заболеваний в хроническое, медикаментозно регулируемое заболевание с ожидаемой продолжительностью жизни человека в несколько десятилетий. Тем не менее масштабы распространенности заболевания остаются пока высокими.
ВИЧ имеет большое генетическое разнообразие, формируя типы, группы, подгруппы и рекомбинантные формы, которые могут (помимо общих свойств) в силу генетических различий приобретать биологические особенности, в том числе тропность к поражению ЦНС, что в последние годы является предметом активного обсуждения [4]. По частоте поражения различных органов и систем при ВИЧ-инфекции, вызывающей синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), нервная система (нейроСПИД) стоит на втором месте после иммунной. Это связано с множеством патогенетических механизмов поражения как центральной, так и периферической нервной системы [5]. По данным аутопсий, патоморфологические изменения нервной системы встречаются у 70—80% умерших от СПИДа. Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции является, как правило, важным инвалидизирующим фактором. У 40—60% пациентов имеются разнообразные неврологические, психические и когнитивные нарушения, что значительно затрудняет их социальную адаптацию, а в тяжелых случаях приводит к полной инвалидизации.
Неврологические проявления ВИЧ-инфекции могут быть вызваны как самим ВИЧ, так и оппортунистическими инфекциями, новообразованиями, а также токсическим воздействием антиретровирусных препаратов. Непосредственное действие ВИЧ на клетки нервной системы заключается в инфицировании и разрушении клеток, имеющих рецептор CD4 (клетки микроглии, астро-, моно-, олигодендроциты, клетки эндотелия кровеносных сосудов и сами нейроны) [6]. Кроме того, клетки ЦНС разрушаются мембранным белком gp 120, который играет ключевую роль в патогенезе нейрональных повреждений за счет блокирования нейролейкина. Различные патогенетические механизмы способны приводить к возникновению клинических проявлений с разнообразным неврологическим дефицитом [7].
В патогенезе неврологических расстройств важную роль играют сложные биохимические нарушения. Изменение регуляторной активности гипоталамо-гипофизарной системы ведет к нарушениям нейромедиаторного обмена, дефициту γ-аминомасляной кислоты и глицина, которые ассоциированы с развитием эпилептических приступов, уменьшение выработки серотонина — к возникновению депрессивных расстройств и атаксии, нарушение обмена вазопрессина — к расстройствам памяти, поражение эндотелиальных клеток сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков — к развитию вторичной демиелинизации; депрессия клеточного иммунитета — к развитию оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Как правило, имеет место сочетание указанных факторов, что определяет клинические проявления поражения ЦНС у конкретного больного.
В настоящее время выделяют ряд первичных и вторичных поражений ЦНС при ВИЧ-инфекции:
— синдром приобретенного иммунного дефицита, сочетающий проявления инфекционного и дегенеративного процессов (нейроСПИД);
— ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные нарушения (HIV-associated neurocognitive disorders — HAND);
— ВИЧ-обусловленные поражения ЦНС (первичные);
— оппортунистические поражения ЦНС [1].
К первичным поражениям нервной системы при ВИЧ относят нарушения, связанные с непосредственным влиянием вируса: НAND, ВИЧ-ассоциированные энцефало-, миело-, полинейропатии, другие поражения ЦНС, обусловленные ВИЧ-инфекцией (асептический менингит, менингоэнцефалит). HAND является клиническим диагнозом у ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих когнитивные расстройства, в случае если на основании клинических и лабораторных исследований исключены инфекционные и метаболические поражения ЦНС, депрессия и другие причины. Установление диагноза требует целостной оценки вирусологического и иммунного статуса больного, оценки характера принимаемых им препаратов, употребления наркотических средств, анализа сопутствующих заболеваний, а также невро- и психоневрологического обследования. Обычно HAND не связаны с нарушением уровня сознания, очаговой неврологической симптоматикой либо признаками системного поражения.
ВИЧ-ассоциированные мягкие познавательно-двигательные расстройства встречаются более чем у 80% больных СПИДом [8]. Проведенное на начальных стадиях заболевания неврологическое обследование может не выявить никаких отклонений, однако при нейропсихологическом тестировании, как правило, выявляются нарушения выполнения нейропсихологических тестов, соответствующие умеренным или более выраженным когнитивным нарушениям. При осмотре могут выявляться признаки диффузного симметричного поражения пирамидных путей, гиперрефлексия и симптомы поражения лобных долей. Выявляемые расстройства включают моторную и психомоторную заторможенность, нарушение внимания, неспособность сосредоточиться, мнестические нарушения, затруднения в обучении, обработке информации [9]. На ранних стадиях заболевания страдает кратковременная память, что связано с нарушением запоминания и извлечения информации.
ВИЧ-энцефалопатия (комплекс СПИД — деменция), как правило, развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и имеет различную выраженность симптоматики вплоть до развития деменции. Синдромологически представляет собой подкорковую деменцию, которая обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев. Острое развитие нейропсихологической симптоматики указывает на другую причину энцефалопатии. Часто первые проявления энцефалопатии вначале замечают близкие больного, а не он сам. Характерными являются замедленность мышления, забывчивость, затруднение концентрации внимания, ощущение упадка сил, проявления депрессии, притупление эмоций, затруднение при выполнении тонких движений (например, при письме, застегивании пуговиц), появление императивных позывов к мочеиспусканию, эректильная дисфункция.
Можно выделить несколько групп симптомов ВИЧ-энцефалопатии:
1. Неврологические: на ранней стадии они могут отсутствовать или иметь незначительную выраженность. Возможны нарушение походки, замедление выполнения быстро чередующихся движений, гипомимия, тремор. В последующем отмечаются повышение рефлексов, появление патологических рефлексов, замедление саккадических движений глазных яблок, тазовые нарушения, возможно развитие сопутствующей полинейропатии. Для терминальной стадии характерно развитие спастической тетраплегии и недержание мочи и кала. 2. Когнитивные нарушения с замедлением психомоторной деятельности, расстройствами кратковременной памяти и переключения внимания. Динамика психических нарушений также носит стадийный характер. На ранней стадии заболевания выявляются повышенная отвлекаемость, притупление эмоций, сглаженность личностных черт, безынициативность. На поздних стадиях больной может быть дезориентирован во времени, пространстве и ситуации. В итоге, как правило, развивается мутизм.
Нарушения сознания, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика для ВИЧ-энцефалопатии не характерны. Психотические расстройства (без когнитивных или двигательных нарушений) также не соответствуют диагнозу ВИЧ-энцефалопатии. Редко такая энцефалопатия проявляется и парциальными или генерализованными судорожными приступами.
Диагноз большей частью ставится методом исключения. Когнитивные и психические нарушения всегда сочетаются с двигательными, хотя последние могут быть слабо выражены. Для выявления и оценки тяжести когнитивных нарушений при ВИЧ-энцефалопатии удобно пользоваться соответствующими психометрическими полуколичественными шкалами [10].
Лабораторные и инструментальные исследования направлены в основном на исключение других причин неврологических нарушений. Из методов нейровизуализации предпочтительнее использовать МРТ, при проведении которой выявляются признаки лейкоэнцефалопатии (относительно симметричное очаговое и диффузное изменение плотности белого вещества головного мозга), никогда не распространяющиеся на корковые отделы. Иногда наблюдается атрофия вещества мозга с расширением желудочков и борозд полушарий головного мозга. Отек вещества головного мозга, сдавление тканей и усиление МР-сигнала при контрастном усилении не характерны для ВИЧ-энцефалопатии и должны наводить на мысль о каком-либо другом процессе, вместе с тем возможно слабо выраженное симметричное диффузное контрастное усиление МР-сигнала от базальных ганглиев. Указанные изменения не носят специфического характера. Иногда изменения при МРТ отсутствуют. На ЭЭГ очаговые изменения отсутствуют, иногда обнаруживаются легкие признаки диффузного замедления биоэлектрической активности.
Изменения в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) неспецифичны. У пациентов, получающих высоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), в ЦСЖ может обнаруживаться плеоцитоз, свидетельствующий об иммунологическом ответе на ВИЧ на фоне восстановления иммунной системы. Еще до широкого внедрения в клиническую практику ВААРТ была установлена слабая, но статистически значимая связь между высокой вирусной нагрузкой в ЦСЖ и выраженностью проявлений ВИЧ-энцефалопатии.
Лечение ВИЧ-энцефалопатии должно быть направлено на подавление репликации ВИЧ в ЦНС, поэтому основным направлением терапии является назначение антиретровирусных препаратов. Предпочтение должно отдаваться лекарственным средствам, хорошо проникающим через гематоэнцефалический барьер. ВААРТ привела к сокращению частоты случаев ВИЧ-энцефалопатии в 2 раза [11, 12], при этом продолжительность жизни увеличилась с 6 до 48 мес и более. Количество клеток СD4 в периферической крови на фоне лечения увеличивается с 50—100 в 1 мкл до нормального уровня [13]. На фоне ВААРТ может наблюдаться существенное клиническое улучшение течения ВИЧ-энцефалопатии, даже восстановление трудоспособности у пациентов, которые ранее нуждались в постороннем уходе. В течение первых месяцев лечения, несмотря на значительное клиническое улучшение, нейровизуализационные признаки лейкоэнцефалопатии могут нарастать, однако в течение последующих 1—2 лет постепенно исчезают. В настоящее время считается, что наличие даже минимальных когнитивных нарушений является достаточным основанием для назначения ВААРТ [14]. Дополнительное назначение ноотропных, нейрометаболических средств носит вспомогательный характер, поскольку не способно снизить репликацию вируса, однако может способствовать замедлению вызванных им нейродегенеративных процессов.
Острый ВИЧ-ассоциированный менингоэнцефалит представляет собой наиболее тяжелую острую редко возникающую форму первичного поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции. Острый энцефалит связывается с прямым поражением клеток головного мозга вирусом иммунодефицита человека. Развитие ВИЧ-менингоэнцефалита совпадает по времени или даже предшествует изменению результатов серологических исследований. В дебюте заболевания возможны угнетение сознания (вплоть до коматозного), эпилептические приступы. Неврологическая симптоматика в течение нескольких недель может полностью регрессировать, однако в дальнейшем у части больных, перенесших острый менингоэнцефалит, возможно развитие хронической ВИЧ-энцефалопатии. При соматическом обследовании могут выявляться генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия, макулопапулезная сыпь, крапивница. В ЦСЖ определяются неспецифические воспалительные изменения в виде плеоцитоза; нейровизуализационные признаки поражения мозга могут отсутствовать.
В острой стадии дифференциальный диагноз проводится с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса. Последний может быть исключен, если в течение 3 дней при повторном КТ-сканировании не будет выявлено патологии мозга в виде очагов пониженной плотности.
Широкое применение ВААРТ привело к увеличению продолжительности течения заболевания и сделало его более благоприятным — чаще наблюдаются хронические формы менингоэнцефалита, чем острые и подострые [15].
У 20% ВИЧ-инфицированных пациентов чаще при тяжелом иммунодефиците развивается ВИЧ-ассоциированная миелопатия. Она может развиваться без сопутствующих когнитивных и психических нарушений, свойственных ВИЧ-энцефалопатии. В клинической картине преобладают нарушения походки вследствие повышения мышечного тонуса по спастическому типу и атаксии конечностей, гиперрефлексия, патологические рефлексы, тазовые нарушения, в частности эректильная дисфункция. Чувствительность может быть нарушена по проводниковому типу или типу «носков» и «перчаток» вследствие сопутствующей полинейропатии. Изолированная ВИЧ-миелопатия может диагностироваться в случаях, когда сопутствующие когнитивные нарушения выражены менее, чем симптомы миелопатии, или отсутствуют. В диагностике основная роль отводится методам нейровизуализации и электрофизиологическим исследованиям, выявляется увеличение латентного периода соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов при транскраниальной магнитной стимуляции. Лечение основано на проведении ВААРТ.
У ВИЧ-инфицированных пациентов на любой стадии ВИЧ-инфекции возможно развитие синдромов поражения периферической нервной системы, которые наблюдаются примерно у ½ пациентов. Наиболее часто в клинике встречаются полинейро- и полирадикулопатии, которые могут развиваться вследствие как непосредственного действия ВИЧ, так и оппортунистических инфекций.
При ВИЧ-инфекции встречаются также острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП и ХВДП). ОВДП обычно развивается во время сероконверсии или на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, редко может возникать на фоне восстановления иммунной системы. Протекает по типу синдрома Гийена—Барре. В ЦСЖ у ВИЧ-инфицированных пациентов (в отличие от ВИЧ-негативных) часто обнаруживается умеренный плеоцитоз. Примерно у 1/3 больных наблюдаются остаточные явления разной степени тяжести.
ХВДП — хроническое прогрессирующее и рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием в течение нескольких месяцев вялых парезов и невритических нарушений чувствительности. В некоторых случаях рецидивы чередуются с неполными ремиссиями и периодами стабилизации. При ХВДП, как и ОВДП, в ЦСЖ повышается уровень белка, часто обнаруживается умеренный плеоцитоз. ХВДП является редким осложнением ВИЧ-инфекции и развивается, как правило, вскоре после сероконверсии или на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.
Важное место среди вторичных поражений нервной системы при ВИЧ-инфекции занимают токсические лекарственные нейропатии, связанные с назначением антиретровирусных, антимикробных, цитостатических препаратов. Примерно у 10—30% больных, получающих диданозин, ставудин или зальцитабин, развивается дистальная симметричная сенсорная полинейропатия, которая клинически и электрофизиологически неотличима от полинейропатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией. Единственное отличие — прием нейротоксических нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) в анамнезе. Нуклеозидная нейропатия развивается в среднем через 12—24 мес от начала приема препарата. После его отмены состояние иногда продолжает ухудшаться в течение 2—4 нед, но через 1,5—3 мес обычно начинается улучшение. Иногда восстановление бывает неполным из-за исходного поражения периферических нервных волокон, обусловленного ВИЧ-нейропатией. При субклиническом нарушении функции периферических нервов, подтвержденном результатами электронейрографии, риск развития нейропатии на фоне приема НИОТ возрастает.
Полинейро- и полирадикулопатии на поздних стадиях ВИЧ-инфекции могут быть осложнением оппортунистических заболеваний. Множественная мононейропатия в большинстве случаев является осложнением цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) и неходжкинской лимфомы. Острая и подострая полирадикулопатия, в частности синдром конского хвоста с быстро прогрессирующим вялым нижним парапарезом, недержанием кала и нарушениями чувствительности, может быть обусловлена оппортунистическими инфекциями, а также опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек при лимфоме. Другими причинами полинейропатий являются хронический алкоголизм, сахарный диабет, истощение при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, новообразования.
Диагностика нейропатий при ВИЧ-инфекции обычно основана на данных анамнеза, клинического осмотра. Для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний необходимо проведение электронейрографии. При подозрении на оппортунистические инфекции обязательно проводится исследование ЦСЖ. Биопсия икроножного нерва и мышцы требуется только в атипичных случаях, например при болевой дистальной симметричной сенсорной понинейропатии у пациента с высоким количеством клеток CD4 и низкой вирусной нагрузкой, который не принимает нейротоксические препараты, и при отсутствии других факторов риска. Иногда при наличии жалоб пациента объективное обследование, в том числе электрофизиологическое, не выявляет никаких изменений. В этом случае симптомы могут быть обусловлены изолированной нейропатией мелких немиелинизированных вегетативных нервных волокон. Для уточнения диагноза требуются пункционная биопсия периферического нерва с гистологической оценкой плотности внутриэпидермальных нервных волокон или регистрация связанных с болью соматосенсорных вызванных потенциалов.
Основными причинами вторичных поражений ЦНС при ВИЧ-инфекции являются оппортунистические инфекции и новообразования, которые развиваются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в стадии СПИДа. Многие из них часто приводят к смерти больного. Токсоплазмоз — наиболее частая причина очагового поражения ЦНС у больных СПИДом (выявляется приблизительно у 10% больных). В большинстве случаев является результатом реактивации латентной инфекции. Методы нейровизуализации играют решающую роль в диагностике токсоплазмоза. При нейровизуализации выявляются области поражения вещества головного мозга с отеком, более интенсивным окрашиванием при внутривенном контрастировании, чаще в виде колец. Очаги поражения обычно обнаруживаются в базальных ганглиях. Токсоплазмоз ЦНС у больных СПИДом часто рецидивирует после прекращения лечения, поэтому большинство больных нуждаются в постоянной поддерживающей терапии [17, 18].
Первичная лимфома ЦНС выявляется у 5% больных СПИДом. Неврологические симптомы могут указывать на очаговое или диффузное поражение ЦНС. У таких больных имеется высокий титр антител к вирусу Эпштейна—Барр. При использовании методов нейровизуализации выявляются один (или более) гипер- или изоденсивный очаг с признаками отека вещества мозга, однако изменения не являются специфичными для лимфомы [19].
К герпесвирусным осложнениям СПИДа относят поражение ЦНС цитомегаловирусом, вирусами Herpes zoster, простого герпеса 1-го и 2-го типа. Они могут быть причиной поражения как вещества головного мозга, так и его оболочек. Опоясывающий лишай обычно является следствием реактивации латентной инфекции и встречается на разных этапах ВИЧ-инфекции. Больные СПИДом чаще имеют диссеминированный герпес и постгерпетический неврологический синдром, а также многоочаговые лейкоэнцефалиты с очаговой или латерализованной неврологической симптоматикой и признаками гидроцефалии [20].
Также часто к инфекционному поражению головного мозга и его оболочек у больных СПИДом приводят туберкулез, сифилис, грибковая инфекция. Инфекционные поражения ЦНС, как правило, наблюдаются у пациентов с поздними стадиями СПИДа [21]. Диагностика этих заболеваний обусловлена особенностями каждого из них, но инфекция часто верифицируется только ретроспективно, в частности при ответе на специфическую терапию. Подозрение может возникать при анализе клинической симптоматики, данных нейровизуализационного обследования, реже — при проведении серологических исследований или по данным биопсии. Часто имеется сочетанная инфекция несколькими возбудителями.
Таким образом, неврологические нарушения при ВИЧ-инфекции очень разнообразны, в ряде случаев именно они являются первыми симптомами ВИЧ-инфекции и могут послужить поводом для назначения ВААРТ.