отек легких и мозга на высоте
Горная болезнь. Механизм развития. Виды и стадии
Высо́тная боле́знь (высотная гипоксия) — болезненное состояние, связанное с кислородным голоданием вследствие понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, которое возникает высоко в горах, а также при полётах на летательных аппаратах, не оснащённых герметичной кабиной (например, парапланах, дельтапланах, воздушных шарах с негерметичной гондолой), начиная примерно с 2000 метров и выше над уровнем океанов.
Разновидностью высотной болезни является го́рная боле́знь, в возникновении которой наряду с недостатком кислорода играют также роль такие усугубляющие факторы, как физическое утомление, охлаждение, обезвоживание организма, ультрафиолетовая радиация, тяжёлые погодные условия (например, частые ливни), резкие перепады температур в течение дня (от +30 °C днём до −20 °C ночью и т. д. Но основным патологическим фактором горной болезни является гипоксия.
Высота, на которой развивается горная болезнь, варьируется вследствие влияния многочисленных факторов, как индивидуальных, так и климатических.
На развитие горной болезни влияют следующие индивидуальные факторы:
· индивидуальная устойчивость людей к недостатку кислорода (например, у жителей гор);
· пол (женщины лучше переносят гипоксию);
· возраст (молодые люди плохо переносят гипоксию);
· физическое, психическое и моральное состояние;
· быстрота набора высоты;
· степень и продолжительность кислородного голодания;
· интенсивность мышечных усилий;
· прошлый «высотный» опыт.
Следующие факторы провоцируют развитие горной болезни и снижают переносимость больших высот:
· наличие алкоголя или кофеина в крови;
· некачественное и нерациональное питание;
· нарушение водно-солевого режима, обезвоживание;
· избыточная масса тела;
· респираторные и другие хронические заболевания (например ангины, бронхиты, пневмонии, хронические гнойные стоматиты);
Следующие климатические факторы способствуют развитию и более быстрому прогрессированию горной болезни.
· Низкие температуры — с увеличением высоты среднегодовая температура воздуха постепенно снижается на 0,5 °C на каждые 100 м высоты (зимой 0,4 °C, летом 0,6 °C). Зимой на равных высотах заболеваемость более частая, чем летом (причины см. патогенез). Резкий перепад температур также оказывает неблагоприятное влияние.
· Влажность — на больших высотах из-за низких температур парциальное давление водяного пара низкое. На высоте 2000 м и выше влажность воздуха вдвое меньше, чем на уровне моря в той же местности. На больших горных высотах воздух становится практически сухим (парциальное давление насыщенного водяного пара ничтожно). Это приводит к усиленной потере жидкости организмом через кожу и лёгкие и, следовательно, к обезвоживанию организма.
· Ветер — высоко в горах ветер может достигать ураганной силы (свыше 200 км/ч), что переохлаждает организм, изматывает физически и морально и затрудняет дыхание.
Общие симптомы развития горной болезни проявляются всесторонне:
Со стороны нервной системы. Самыми чувствительными к низкому содержанию кислорода являются высшие отделы ЦНС. К общей слабости, высокой утомляемости, вялости, бессоннице, апатии добавляются нередко признаки нарушения психики. Так, ярким симптомом наступления горной болезни является некритическая оценка собственного самочувствия. Также любое умственное напряжение способно провоцировать сильную головную боль. Память и внимание резко снижены: простые математические расчеты становятся очень сложными. В отдельных случаях наблюдается изменение характера. У кого-то проявляется слабоволие, безразличие, у других — возбуждение, эйфория. При усилении гипоксии эйфория часто сменяется на угнетение психики. На высоте свыше 5 километров появляется общая заторможенность с переходом в сон. Иногда это сопровождается потерей сознания. Изменения в нервной системе могут происходить и на периферическом уровне: снижается болевая и тактильная чувствительность, происходит парестезия разных частей тела. Также уменьшается острота зрения, сужается поле зрения, ослабляется аккомодация. Слух снижается на относительно большой высоте — свыше 5-6 километров. Движения становятся неповоротливыми, иногда отмечаются тремор и параличи. Мышечная сила рук на высоте от 2,4 километров снижается на 25%, а еще через километр — на 1/3 от исходных показателей на высоте уровня моря.
Со стороны сердечно-сосудистой системы. Начиная с высоты в 2 километра учащается пульс и усиливается число сокращений сердечной мышцы. Обуславливают такие изменения гипоксия сердца и перемены в нервной регуляции сердечно-сосудистой деятельности. Резкое учащение пульса — это признак плохой выносливости организма к гипоксии. На больших высотах (свыше 3 километров) сердечная деятельность ослабляется и артериальное давление падает, а венозное, наоборот, растет. Если человек долго пребывает на высоте 2-3 километра, то его давление нормализуется. При выраженной степени горной болезни у человека появляется гиперемия слизистой, цианоз, утолщение концов пальцев, расширение периферийных вен. Нередко возникают кровотечения из носа, легких, желудка.
Со стороны дыхательной системы. Даже малое физическое напряжение на большой высоте вызывает одышку. Нередко отмечается периодическое дыхание. При нем удлиняются промежутки после 3-4 вдохов. Это объясняется угнетением дыхательного центра и гипоксией. Жизненная емкость легких на большой высоте становится меньше еще и за счет высокого подъема диафрагмы. Это происходит из-за увеличения объема газов в кишечнике. При тяжелых стадиях горной болезни дыхание становится слишком частым и поверхностным, прогрессивно растет гипоксия. Из-за неполного сгорания углеводов в тканях и кровеносной системе скапливается молочная кислота. Таким образом, развивается ацидоз.
Со стороны пищеварительной системы. Продолжительное пребывание на большой высоте сопровождает потеря массы тела. Аппетит в большинстве случаев снижается или извращается. Также недостаточно всасываются жидкость, хлористый натрий и другие вещества. Угнетается выработка секрета и соляной кислоты. Это обуславливает снижение усвоения жиров, углеводов, белков. Кроме того, ухудшается работа кишечника. Даже при легких стадиях горной болезни у человека отмечается чувство распирания в подложечной зоне, тошнота, рвота, диарея, которые не поддаются медикаментозному лечению.
Со стороны мочеполовой системы. На высоте от 4,2 километров часто отмечается олигурия — снижение количества мочи. Этот признак горной болезни связывают с увеличением секреции адреналина, который действует на сосуды. Также повышается функциональность надпочечников, которая приводит к их полному истощению и дегенеративным изменениям.
Со стороны кровеносной системы. Подъем в гору сопровождает увеличение числа эритроцитов в периферической крови. Также наблюдается и увеличение количества гемоглобина в крови. При этом цветной показатель не меняется. Вязкость крови на больших высотах немного возрастает, а вот удельный вес растет по мере подъема. Кроме того, снижается время свертываемости крови. Согласно последним исследованиям, в крови человека, находящегося на большой высоте, повышается количество глюкозы, холестерина и билирубина.
Система пищеварения. На высоте значительно изменяется аппетит, уменьшается всасывание воды и питательных веществ, выделение желудочного сока, что приводит к нарушению процессов пищеварения и усвоения пищи, особенно жиров. В результате человек резко теряет вес (до 15—22 кг за 6—7 недель на высоте 6000 м). На высоте человек может ощутить мнимое чувство полноты желудка, распирание в подложечной области, тошноту, поносы, не поддающиеся медикаментозному лечению.
Зрение. На высотах порядка 4500 м нормальная острота зрения возможна только при яркости в 2,5 раза больше обычной для равнинных условий. На этих высотах происходит сужение периферического поля зрения и заметное «затуманивание» зрения в целом. На больших высотах снижается также точность фиксации взгляда и правильность определения расстояния. Даже в условиях среднегорья зрение ночью слабеет, а срок адаптации к темноте удлиняется.
Прочие изменения. Болевая чувствительность по мере нарастания гипоксии снижается вплоть до полной её потери.
Психические изменения. Многие альпинисты рассказывают о влиянии высоты на психику человека. Например, экспедиционный врач указывает на психически устойчивого на равнине альпиниста, на высоте раскусывающего стекло. Райнхольд Месснер (высота 8200 м, бескислородное одиночное восхождение на Эверест в 1980 году) сообщал об усиливающемся ощущении наличия невидимого спутника, вплоть до того, что делился с ним пищей. Участник первого советского восхождения на Эверест Михаил Туркевичсообщал о том, что Эдуард Мысловский во время спуска отказывался дальше идти, после того как у него кончился кислород, сообщив, что ему хорошо и он хочет остаться в горах.
В настоящее время существует несколько классификаций этого недуга. Согласно системе Баркрофта, различают четыре основные типа горной болезни по виду гипоксии:
Аноксическая гипоксия. При этом отмечают низкое содержание кислорода в артериальной крови.
Анемическая гипоксия. Содержание кислорода в крови в норме, но не хватает гемоглобина, который в состоянии связывать кислород, необходимый для нормальной жизнедеятельности.
Застойная гипоксия. В артериальной крови нормальное количество кислорода, однако из-за декомпенсации работы сердца отдача газа тканям замедляется.
Гистотоксическая аноксия. Клетки тканей утрачивают способность к утилизации кислорода.
В патогенезе этого недуга выделяют две основные стадии: компенсация и декомпенсация.
Компенсация, как правило, развивается на высоте 1-4 километра. Появляется одышка, тахикардия, повышается артериальное давление. На «переходной высоте» 4-5 километров у многих еще сохраняются признаки компенсации. При этом ослабляются процессы внутреннего торможения, человек становится раздражительным, меняется характер, может поменяться почерк, пропасть навыки письма.
Вторая стадия горной болезни или декомпенсация появляется на высоте от 5 километров. Гипоксия провоцирует ацидоз, гипокапнию, газовый алкалоз. Возбуждение и эйфория сменяются депрессией центральной нервной системы, угнетенным состоянием, сонливостью, усталостью, малоподвижностью. У человека затормаживаются многие рефлексы, в том числе пищевой, что обуславливает потерю аппетита. Снижается артериальное давление, кровь сгущается, и ухудшается микроциркуляция. Отмечается периодическое дыхание по типу Чейна-Стокса или Биота. На высоте свыше 6-8 километров может произойти остановка дыхания из-за паралича дыхательного центра.
Если человек в течение длительного времени находится на большой высоте, при этом не наступает акклиматизация, то острая форма горной болезни может перерастать в хроническую. Она бывает двух типов: эмфизематозная и эритремическая. Симптомы патологии в хронической форме такие же, что и в остром течение болезни. Однако они более выраженные: цианоз становится пунцовым, склеры гиперемированы, веки отечные, кончики пальцев утолщены. Часто возникают носовые кровотечения, кровохаркания. Человек страдает также от сухости кожных покровов, парестезии, афонии.
Наряду с симптомами сердечной недостаточности возникают признаки полного изменения личности, нервное истощение. В моче появляется белок. Если человек продолжит пребывать на большой высоте, то ему грозит летальный исход из-за сосудистого тромбоза, геморрагии или острой сердечной недостаточности.
Механизмы возникновения отёка
При дальнейшем подъёме гипоксия нарастает, так как компенсаторные функции организма уже не обеспечивают достаточной компенсации. Недостаток кислорода в окружающем воздухе ведёт к уменьшению парциального давления кислорода в лёгких и к снижению насыщения артериальной крови кислородом, вследствие чего возникают отёк лёгких и головного мозга.
Существует точка зрения, что в основе клинических проявлений острой горной болезни лежит нарастающий отёк головного мозга.
У человека наиболее чувствительными и уязвимыми к гипоксии являются ткани головного мозга и ткань лёгочной альвеолы, так как последние получают кислород непосредственно из воздуха. Именно недостаточное снабжение этих тканей кислородом и является причиной развития в них отёчных процессов. Основные источники отёка лёгких и головного мозга:
К гипоксическому механизму присоединяются другие механизмы:
Отёк мозга — это избыточное накопление воды в тканях мозга, а источником воды является главным образом кровь, протекающая по микрососудам и мозговым капиллярам.
Отёк лёгких — это накопление светлой плазмы крови в тканях лёгких, а затем — и в просветах альвеол: при вдохе заполняющая просветы плазма вспенивается, резко снижая полезный объём лёгких.
Как правило, отёк мозга и отёк лёгких развиваются ночью (пик кризиса чаще всего наступает в 4 часа утра), что обусловлено:
Из чего следует сделать вывод, что:
Причина скоротечности летального исхода в том, что симптомы развиваются по принципу положительной обратной связи, когда последующие этапы усугубляют исходную причину, а исходная причина — усугубляет следствие (например, сдавливание вен головного мозга приводит к более сильному отёку и наоборот).
Острая горная болезнь
Лёгкая степень
Симптомы лёгкой степени горной болезни появляются в течение 6—12 часов (а иногда и раньше) после подъёма на новую высоту. На большей высоте её симптомы обнаруживаются раньше. У многих они проявляются вначале в ухудшении самочувствия, некоторой вялости. Новичок ощущает первое время в горах недомогание, учащённое сердцебиение, лёгкое головокружение, небольшую одышку при физических нагрузках, сонливость и вместе с тем плохо засыпает. Через 3—4 дня эти явления, если не подниматься выше, как правило исчезают. Чётких объективных клинико-неврологических симптомов этой формы горной болезни не существует.
Все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими и могут быть следствием многих других заболеваний. Тем не менее считается правильным предполагать острую горную болезнь, если у неакклиматизированного человека, поднявшегося на высоту более 2500 м, начинает болеть голова и появляется ещё хотя бы один из вышеперечисленных симптомов. Если вышеописанные симптомы появляются после 36 часов хорошего состояния, то надо исключить наличие другого заболевания.
Средняя степень
На высотах 2500—3500 м у некоторых людей могут наблюдаться признаки эйфории: приподнятое настроение, излишняя жестикуляция и говорливость, ускоренный темп речи, беспричинное веселье и смех, беззаботное, легковесное отношение к окружающей обстановке. В дальнейшем эйфорическое состояние сменяется упадком настроения, апатией, меланхоличностью, притупляется интерес к окружающему.
На высотах 4000—5000 м ухудшается самочувствие. Развивается умеренная и даже сильная головная боль. Сон делается беспокойным, тревожным, с неприятными сновидениями, некоторые засыпают с трудом и часто просыпаются от чувства удушья (периодическое дыхание). При физических усилиях сразу учащаются дыхание и сердцебиение, появляется головокружение. Аппетит понижается, возникает тошнота, которая бывает интенсивной и может перейти в рвоту. Изменяется вкус: хочется преимущественно кислой, острой или солёной пищи (что отчасти объясняется обезвоживанием и нарушением водно-солевого баланса). Сухость в горле вызывает жажду. Возможны кровотечения из носа.
Тяжёлая степень
На высотах 5000—7000 м и выше самочувствие редко бывает хорошим, чаще оно неудовлетворительное. Ощущается общая слабость, усталость, тяжесть во всем теле. Не прекращается умеренная, а подчас и сильная боль в висках, лобной, затылочной части головы. При резких движениях и наклонах или после работы возникает головокружение. Человек засыпает с большим трудом, часто пробуждается, некоторые мучаются от бессонницы. Заболевший горной болезнью не способен длительно выполнять физическую нагрузку из-за одышки («дыхание загнанной собаки») и сердцебиения, работоспособность падает, например на высоте 8000 м остаётся 15—16 % работоспособности от произведённой на высоте уровня моря.
Сухость в горле нарастает, всё время хочется пить. Язык обложен. Многих беспокоит сухой кашель. Аппетит, как правило, понижен или отсутствует. Число случаев тошноты и рвоты при приёме пищи увеличивается. Часто отмечаются боли в области живота и желудочно-кишечные расстройства, вздутие живота. Ритм дыхания во время ночного сна нарушается (дыхание Чейна-Стокса). Кожные покровы лица, особенно губ, приобретают бледный, чаще синюшный, оттенок в результате недостаточного насыщения кислородом артериальной крови, которая теряет свой алый цвет. Температура тела повышается на 1—2 °C, возникает озноб. Учащаются случаи кровотечений из носа, рта, лёгких (кровохарканье), иногда желудочные.
При определённых условиях, начиная с 4000 м могут возникнуть опасные формы горной болезни, обусловленные срывом адаптационных механизмов и развитием более серьёзных патологий: отёк лёгких и отёк головного мозга.
Высокогорный отёк лёгких
На фоне тяжёлых форм острой горной болезни, а иногда внезапно, могут развиться застойные явления крови в малом круге кровообращения и отёк лёгких, а также острая сердечная недостаточность.
Симптомы высокогорного отёка легких, как правило, появляются на 2—3 день пребывания на большой высоте. Из капилляров лёгких выходит жидкость, которая, попадая в просвет альвеол, мешает газообмену, в результате гипоксия усиливается и заболевание прогрессирует. Если не принять меры, от первого появления симптомов до смерти от удушья могут пройти считанные часы. Его развитию способствуют перенесённые ранее заболевания органов дыхания и кровообращения, хроническая или острая инфекция дыхательных путей (например ангина, бронхит, пневмония, хронические гнойные стоматологические заболевания), чрезмерные физические нагрузки, выполняемые до наступления устойчивой адаптации.
Высотный отёк лёгких из всех специфических для гор заболеваний является наиболее частой причиной смерти. На высоте 2700 м частота высокогорного отёка лёгких составляет 0,0001 % и увеличивается до 2 % на 4000 м.
В развитии высокогорного отёка лёгких различают 3 стадии:
Первая стадия
Протекает на фоне симптомов тяжёлой степени острой горной болезни:
Для отёка лёгких также характерны следующие специфические симптомы:
Вторая стадия
Обычно через 8—12 ч после первых симптомов наступает вторая стадия отёка легких:
Третья стадия
Развивается ещё через 6—8 ч и за 4—8 ч до летального исхода:
Без надлежащего лечения происходит падение давления, коллапс, кома, остановка сердца.
Высокогорный отёк головного мозга
Участник одной из экспедиций на Эверест Дейл Круз описывает свои ощущения при отёке мозга:
Было ощущение, как будто я очень пьян. Я не мог идти не спотыкаясь и совершенно потерял способность думать и говорить. У меня в голове было несколько слов, но я никак не мог сообразить, как мне их произнести.
Различают три стадии отёка головного мозга:
Первая стадия
Из-за изменений в головном мозге появляются специфические симптомы:
Вторая стадия
Обычно наступает через 8—12 ч после появления первых симптомов:
Третья стадия
Наступает через ещё 6—8 и за 4—8 ч до летального исхода:
В конце третьей стадии происходит потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности.
Острейшая форма горной болезни
Острейшая форма горной болезни — гипоксическое удушье— иногда наступает сразу же после доставки людей на большие высоты вертолётом, самолётом, автотранспортом или при быстром восхождении.
Внезапно возникают ощущение пустоты при вдохе, жгучая боль во всем теле, рябь в глазах или потемнение, прострация, появляется страх смерти, потеря сознания (например, при разгерметизации и декомпрессии кабины самолёта пилот теряет сознание через 2 минуты). Однако при быстром спуске (или в случае нормализации давления в кабине) и оказании необходимой экстренной домедицинской и медицинской помощи все симптомы быстро проходят, но от перенесенного скоротечного приступа гипоксического удушья, в зависимости от степени его тяжести и продолжительности, могут развиваться нежелательные долговременные последствия для организма.
Для профилактики острой горной болезни обычно используются те же лекарственные препараты, что и для лечения. При поднятии на высоту более 3000 м можно рекомендовать следующие препараты (в скобках указаны рекомендуемые суточные дозы):
Из пищевых веществ значительно увеличивают устойчивость к гипоксии углеводы, так что на высоте для предупреждения горной болезни надо больше применять глюкозы, сахара и других легкоусваиваемых углеводов, но не более 300—400 г в сутки. Из напитков можно рекомендовать консервированный апельсиновый сок, тёплый раствор лимонного сока в порошке, чай из ромашки. На высоте не следует употреблять чрезмерно крепкий чай. Он возбуждает нервную систему и тем самым способствует развитию бессонницы.
Кока в виде чая и листьев для жевания, вопреки распространённому предубеждению, содержит очень мало кокаина и в умеренном количестве способствует акклиматизации. Поэтому, находясь в Андах, не пренебрегайте советами гидов, предлагающих её употребление.
Профилактическая эффективность следующих препаратов не доказана или доказана недостаточно:
Алкоголь на высоте более 3000 м даже в небольших дозах уменьшает частоту дыхания и усиливает гипоксию, поэтому употребление спиртных напитков в высокогорной зоне должно быть запрещено.
Кто находится в группе риска?
Нет возможности предсказать, заболеет человек горной болезнью или нет. Удивительно, что возраст, отсутствие физической подготовки и наличие различных заболеваний, таких как астма, не влияет на частоту возникновения горной болезни. И если вы болели этой болезнью ранее, то это не значит, что она обязательно возникнет у вас снова (хотя можно считать, что вы стали более подвержены высотной болезни). Соответственно, нет никакой гарантии, что, если раньше у вас никогда не было горной болезни, она у вас не возникнет в дальнейшем.
Болезни, связанные с влиянием большой высоты
, MD, University of Washington
По мере увеличения высоты атмосферное давление снижается, в то время как процент кислорода в воздухе остается постоянным; так, парциальное давление кислорода снижается с высотой и на высоте 5800 м (19 000 футов), на вершине горы, составляет приблизительно половину величины давления над уровнем моря. На высоте Эвереста (8852 м, или около 29 000 футов) это значение составляет примерно треть от величины над уровнем моря.
Большинство людей могут подниматься без проблем на высоту от 1500 до 2000 м (от 5000 до 6500 футов) в течение одного дня, но приблизительно у 20% поднимающихся на высоту 2500 м (8000 футов) и у 40% поднимающихся на высоту 3000 м (10000 футов) развивается ОГБ. На вероятность развития этих заболеваний влияют скорость подъема, достигнутая максимальная высота, а также сон на высоте.
Факторы риска
Большая высота оказывает различное влияние на людей. Но, в основном, риск увеличивается в следующих случаях:
Высотная болнзнь в анамнезе
Проживание на территории, находящейся на уровне моря
Подъем слишком высоко и слишком быстро
Сон на слишком большой высоте
Здравый смысл и предостережения
Хорошая физическая подготовка не защищает высотной болезни.
Патофизиология
В то время как тяжелая острая гипоксемия может вызвать изменение функций центральной нервной системы в течение нескольких минут, острая горная болезнь развивается в пределах от 1 до 5 дней после подъема на заданную высоту.
Патогенез острой горной болезни (ОГБ) и высотного отека головного мозга (ВОГМ) остается неясным, несмотря на значительные исследования в этой области. Заболевания, вероятнее всего, развиваются в результате одинаковых патофизиологических процессов и представляют собой непрерывный процесс усугубления симптомов, при этом ВОГМ представляет собой крайнее проявление нарушений. ОГБ может активировать тригеминоваскулярную систему за счет различных стимулов, в то время как ВОГМ вызывает нарушение гематоэнцефалического барьера и повышенное внутричерепное давление.
Высокогорный отек легких (ВОЛ) вызывается повышением давления в легочной артерии, обусловленного гипоксией, что вызывает интерстициальный и альвеолярный отек легких, приводящий к нарушению оксигенации. Очаговая гипоксическая вазоконстрикция мелких сосудов вызывает повышение давления, повреждение стенок капилляров и капиллярную утечку в области с меньшей констрикцией. Не исключено, что имеют место и другие факторы, например, гиперактивность симпатической нервной системы.
У лиц, проживающих долгое время на большой высоте, ВОЛ (высотный отек легких) может развиться по возвращении домой, после их короткого пребывания на малой высоте. В недавних сообщениях предполагается, что у жителей высокогорных регионов, которые проживают там уже долгое время, может также развиться некардиогенный отек легких – ВОЛ постоянных жителей высокогорных регионов – даже если они не спускаются и не возвращаются обратно с более низкой высоты.
Акклиматизация
Акклиматизация – это комплекс реакций, которые позволяют организму адаптироваться в условиях гипоксии на высоте. Большинство людей акклиматизируются относительно хорошо к высоте до 3000 м (10000 футов) в течение нескольких дней. Чем больше высота, тем дольше длится акклиматизация. Однако, никто не может полностью акклиматизироваться к длительному пребыванию на высоте > 5100 м ( > 17000 футов).
Клинические проявления
Острая горная болезнь является на сегодняшний день наиболее распространенной формой высотной болезни.
Острая горная болезнь (ОГБ)
ОГБ маловероятна, если высота не превышает 2440 м (8000 футов), но она может развиваться на более низких высотах у некоторых очень чувствительных людей. Она характеризуется головной болью и, по крайней мере, одним из следующих симптомов: утомляемость, гастроинтестициальные расстройства (анорексия, тошнота, рвота), а также постоянное головокружение. Плохой сон ранее считался симптомом ОГБ, но в настоящее время не считается одним из диагностических критериев. Симптомы обычно развиваются в течение 6-10 часов после восхождения и, в большинстве случаев, исчезают через 24-48 часов. ОГБ характерна для лыжных курортов, некоторые пострадавшие ошибочно связывают свое состояние с избыточным приемом алкоголя (похмелье) или вирусной инфекцией.
Высотный отек головного мозга (ВОГМ)
Высотный отек легких (ВОЛ)
ВОЛ обычно развивается в течение 24–96 часов после быстрого подъема на высоту > 2500 м (> 8000 футов) и приводит к смерти чаще других форм высотной болезни. Ему может предшествовать горная болезнь, но он также может развиваться изолированно у людей, у которых не было признаков горной болезни.
Первоначально у больных появляются одышка при нагрузке, снижение толерантности к физическим нагрузкам и сухой кашель. Позже, одышка присутствует при простых активностях или и в состоянии покоя. Поздними симптомами являются отхождение розовой или кровянистой мокроты и респираторный дистресс-синдром. При осмотре обычно определяется цианоз, тахикардия, тахипноэ и умеренная лихорадка (
Другие проявления
Периферический отек и отек лица обычны на значительной высоте, даже при отсутствии высотной болезни.
Головная боль без других симптомов ОГБ также отмечается часто.
Кровоизлияния в сетчатку глаза возможны на высоте ниже 2 700 м (9 000 футов) и обычны на высоте > 5 000 м ( > 16 000 футов). Обычно они протекают бессимптомно, если только не возникают в макулярной области, и в этом случае они обычно представляют собой безболезненную потерю зрения; разрешаются симптомы в течение нескольких недель без последствий. При симптоматических кровоизлияниях показан спуск с высоты и до их разрешения дальнейшее восхождение противопоказано.
Лица, ранее перенесшие радиальную кератотомию или ЛАСИК, могут страдать от значительных нарушений зрения на высоте > 5 000 м. Эти симптомы исчезают быстро после спуска.
Хроническая горная болезнь (болезнь Монге) поражает людей, длительно проживающих на значительной высоте; она характеризуется чрезмерной полицитемией, усталостью, одышкой, ломотой (ноющими болями) или болями, а также цианозом. Заболевание часто сопровождается альвеолярной гиповентиляцией. Пациентам следует перебраться на проживание в местность с меньшей высотой над уровнем моря, если это возможно, однако препятствием к этому часто становятся экономические факторы. Могут помочь повторные кровопускания за счет уменьшения полицитемии. У некоторых пациентов улучшение наблюдается при длительном приеме ацетазоламида.
Диагностика
Оперативная диагностика и начало лечения высотного отека головного мозга (ВОГМ) и высотного отека легких (ВОЛ) необходимы для предотвращения случаев наступления комы и смертельного исхода
Диагноз высотной болезни, как правило, ставят на основании клинических данных; обычно в выполнении лабораторных исследований нет необходимости и они могут быть недоступны. Однако, визуализация (если она доступна), может быть целесообразной при диагностике ВОГМ, а иногда и ВОЛ. При ВОЛ гипоксемия часто тяжелая, пульсовая оксиметрия показывает 40–70% насыщения в зависимости от высоты, на которой человек заболевает. При рентгенографии органов грудной клетки визуализируются нормальный размер сердца и очаги отека легких. ВОГМ обычно можно отличить от других причин головной боли и комы (например, инфекционного заболевания, кровоизлияния в головной мозг, неконтролируемого диабета) по данным анамнеза и клинических картин; снимок КТ или МРТ головы может помочь исключить другие причины. Оценка острой горной болезни по Лейк-Луизу является инструментом, который может использоваться в диагностике, но в первую очередь предназначен для научных исследований, а не для клинической практики (1 Справочные материалы по диагностике Высотная болезнь (ВБ) вызвана уменьшением доступности кислорода на большой высоте над уровнем моря. Острая горная болезнь (ОГБ) представляет собой самую легкую форму и характеризуется головной. Прочитайте дополнительные сведения ).
Справочные материалы по диагностике
Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al: The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Alt Med Biol 19(1):4-6, 2018. doi: 10.1089/ham.2017.0164.
Лечение
При острой горной болезни (ОГБ) легкой и умеренной степени тяжести прекращение восхождения и лечение приемом жидкости, неопиоидных анальгетиков и иногда ацетазоламида или дексаметазона
Для ОГБ тяжелой степени – спуск, лечение приемом жидкости, неопиоидными анальгетиками и ацетазоламидом или дексаметазоном
При высотном отеке головного мозга (ВОГМ) и высотном отеке легких (ВОЛ) – немедленный спуск и лечение ингаляцией кислорода, лекарственными препаратами и воздействием давления
Острая горная болезнь (ОГБ)
Высотный отек головного мозга (HACE) и высотный отек легких (HAPE)
Для ВОГМ (и тяжелой ВБ)
Может помочь дексаметазон в первоначальной дозе 8 мг, затем 4 мг каждые 6 часов. Его следует давать перорально, но если это невозможно, дексаметазон вводится внутримышечно или внутривенно. Можно добавить ацетазоламид 250 мг перорально 2 раза в день. В зависимости от тяжести заболевания, для полного разрешения ВОГМ может потребоваться от нескольких часов до нескольких недель.
Нифедипин или ингибитор фосфодиэстеразы
Нифедипин 30 мг с медленным высвобождением перорально каждые 12 часов снижает давление в легочной артерии и дает эффективный результат, хотя возможным осложнением является системная гипотензия. Вместо нифедипина можно применять ингибитор фосфодиэстеразы, такой как силденафил (50 мг перорально каждые 12 часов) или тадалафил (10 мг перорально каждые 12 часов). Диуретики (например, фуросемид) противопоказаны; они неэффективны, а у многих пациентов наблюдается сопутствующая дегидратация. При ВОГМ сердце не поражено, а назначение дигоксина и снижение постнагрузки ингибиторами ацетилхолинэстеразы (АХЭ) не показаны. При быстром спуске ВОГМ обычно разрешается в течение 24–48 часов. Следует избегать напряжения во время спуска. У людей, у которых в анамнезе был ВОГМ, вероятен рецидив, им следует быть осторожными.
Здравый смысл и предостережения
При высотном отеке легких диуретики противопоказаны.
Справочные материалы по лечению
Bartsch P, Swenson ER: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870.
Профилактика
Иногда ацетазоламид или дексаметазон
Хотя физическая подготовка повышает устойчивость к нагрузкам на высоте, она не защищает против развития любой формы высотной болезни. Поддержание адекватного потребления жидкости не предотвращает острую горную болезнь (ОГБ), но защищает от обезвоживания, симптомы которого очень похожи на ОГБ. Следует избегать приема опиатов и чрезмерного употребления алкоголя, особенно незадолго до сна.
Восхождение
Наиболее важным фактором является медленный подъем (1, 2 Справочные материалы по профилактике Высотная болезнь (ВБ) вызвана уменьшением доступности кислорода на большой высоте над уровнем моря. Острая горная болезнь (ОГБ) представляет собой самую легкую форму и характеризуется головной. Прочитайте дополнительные сведения ). Самое важное для любой деятельности на высоте – это постепенное восхождение > 2500 м ( > 8000 футов). На высоте, превышающей 3 000 м (10 000 футов), альпинисты не должны увеличивать свою высоту для сна на более, чем 500 м (1 600 футов) в сутки и должны позволять себе день отдыха (то есть, спать на той же высоте) каждые 3-4 дня. Если подъем за один день превышает 500 м (например, из-за особенностей логистики или рельефа местности), в последующие дни они должны делать перерывы для отдыха, чтобы достичь средней скорости
Лекарственные препараты
Ацетазоламид 125–250 мг перорально каждые 12 часов уменьшает вероятность развития горной болезни. Препарат выпускается в виде капсул пролонгированного действия (500 мг 1 раз в день). В недавнем исследовании было предположено, что эффективными могут быть дозы до 62,5 мг перорально каждые 12 часов, но необходимы дальнейшие исследования, прежде чем эта практика будет принята. Прием ацетазоламида можно начать в ночь перед восхождением; он ингибирует фермент карбонангидразу и, тем самым, увеличивает вентиляцию легких. Ацетазоламид 125 мг перорально перед сном уменьшает частоту дыхания (почти универсальное средство во время сна на большой высоте), ограничивая резкое падение кислорода в крови.
Пациенты с аллергией на сульфаниламидные препараты имеют небольшой риск перекрестной реактивности на препарат ацетазоламид; следует рассмотреть проведение контролируемой пробы на ацетазоламид для данных пациентов прежде, чем они отправятся на высоты, отдаленные от места получения медицинской помощи. Ацетазоламид не следует принимать пациентам с анафилактической реакцией на сульфамидные препараты в анамнезе. Ацетазоламид может вызывать онемение и парестезии пальцев, эти симптомы доброкачественные, но могут беспокоить пострадавшего. Для людей, принимающих ацетазоламид, газированные напитки могут быть безвкусными.
Дексаметазон 2 мг перорально каждые 6 часов (или 4 мг перорально каждые 12 часов) является альтернативой ацетазоламиду.
Низкий поток кислорода во время сна на высоте эффективен, но неудобен и создает трудности с доставкой оборудования.
Анальгетики (например, ацетаминофен, ибупрофен) могут предупредить головную боль на большой высоте.
Справочные материалы по профилактике
Bartsch P, Swenson ER: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870.
Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, et al: Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial. Ann Intern Med 3;145(7):497-506, 2006.
Ключевые моменты
Около 20% людей, которые поднимаются до 2 500 м (8 000 футов), и 40% из тех, кто поднимается до 3 000 м (10 000 футов) за один день, страдают острой горной болезнью (ОГБ).
ОГБ вызывает головную боль в сочетании с утомляемостью, гастроинтестициальными расстройствами (анорексия, тошнота, рвота), а также постоянным головокружением.
Высотный отек мозга (ВОМ) вызывает атаксию и энцефалопатию.
Высотный отек легких (ВОЛ) вызывает одышку, снижение толерантности к физической нагрузке и первоначально сухой кашель, который может перерасти в одышку при простых действиях или в состоянии покоя, глубокую усталость, цианоз и кашель с кровью на более тяжелых стадиях.
Диагностика высотной болезни основывается на клинических данных.
Лечение легких вариантов ОГБ заключается в употреблении жидкости, анальгетиков, иногда ацетазоламида или дексаметазона и прекращении дальнейшего восхождения.
Немедленный спуск организуется для пациентов с ВОМ, ВОЛ или очень тяжелой формой ОГБ.
Профилактика высотной болезни заключается в постепенном восхождении и использовании ацетазоламида.