отек костного мозга коленного сустава лечение

Гемартроз колена: стоит ли бояться?

Отеки, ограничение подвижности коленного сустава вместе с подкожными гематомами – такие симптомы часто наблюдаются после травмы. Заболевание, которое сопровождается кровоизлиянием в полость сустава, называется гемартроз. Как правильно лечить эту болезнь и каких правил придерживаться, чтобы избежать ухудшений?

Чаще всего гемартроз диагностируют зимой – во время гололеда

В чем причины гемартроза

Чаще всего заболевание становится следствием ушиба, вывиха или подвывиха, разрыва связки или мениска. Травма приводит к повреждению кровеносного сосуда – кровь попадает в полость. Так бывает, например, при падении во время катания на коньках или скейтборде, если спортсмен не использует наколенники, а также в обычной жизни – даже при неудачном спуске по лестнице.

Очень редко причиной гемартроза становится заболевание крови, например гемофилия или геморрагический диатез, а также другие патологии свертываемости.

Симптоматика

Если объем крови, вылившейся в суставную сумку, небольшой, внешних признаков может не быть вовсе. Человек лишь испытывает боль и дискомфорт – по аналогии как при лечении артроза или остеоартроза колена, а также вынужден ограничивать подвижность. Внешние симптомы появляются, если в полость вылилось больше, чем 40-50 мл крови:

Отек колена? Зафиксируйте конечность и отправляйтесь к ревматологу-ортопеду

Тонкости диагностики

Зачастую внешнего осмотра оказывается достаточно, чтобы диагностировать гемартроз. Врач выполнит пальпацию и убедится в наличии баллотирования надколенника. Подобный «плавающий» надколенник никогда не обнаруживается при обычных ушибах.

Подтвердить наличие в полости крови поможет пункция коленного сустава, однако ее недостаточно для понимания характера повреждений. Поэтому пациентам назначают дополнительное обследование – МРТ, КТ или УЗИ.

Каким образом в суставную сумку попадает кровь? Эксперт – о механизме развития гемартроза:

Тактика лечения гемартроза

В первую очередь, необходимо оперативно убрать из полости кровь и синовиальную жидкость посредством пункции. Процедура проводится под местной анестезией в асептических условиях, после чего внутрь вводят специальные препараты – противовоспалительные, обезболивающие и кровоостанавливающие. Иногда, как и при лечении остеоартроза колена, может понадобиться артроскопия, если повреждения внутренних структур велики.

Если объем крови – менее 20-30 мл, можно обойтись и без пункции: сгустки постепенно рассосутся сами. Если же манипуляция проведена, пациенту накладывают давящую повязку, а сустав обездвиживают с помощью гипса или лонгета. В течение недели для ходьбы рекомендуют использовать костыли, чтобы не опираться на пострадавшую ногу. По окончании этого периода, как и при лечении артроза, показаны реабилитационные мероприятия – физиотерапия, массаж и ЛФК.

Нужна ли пункция – решит врач. Все зависит от объема крови в суставной полости

Чем опасен гемартроз

Если своевременно не удалить из полости кровь, заболевание может дать осложнения. Кровь пропитает сустав, в нем образуются сгустки. Даже если со временем они рассосутся, на их месте могут остаться спайки – хрящевая поверхность деформируется и уже не будет гладкой. Из-за неровностей хрящи на определенных участках сотрутся – рано или поздно понадобится лечение артроза.

И если при гемартрозе решить проблему можно путем пункции с последующей реабилитацией, то при остеоартрозе понадобится многолетняя терапия, например ежегодный курс внутрисуставных инъекций «Нолтрекс». Уколы этого синтетического препарата избавляют от боли на 9-15 месяцев, замещая собой недостающую синовиальную жидкость. Делать их предстоит с четкой периодичностью – для поддержания результата. Сегодня это один из самых эффективных способов борьбы с артрозом. Если же вовремя вылечить гемартроз, колено может остаться здоровым.

Еще одна опасность этого недуга – гнойный артрит. Поскольку в крови болезнетворные бактерии размножаются особенно интенсивно, велик риск присоединения инфекции. Именно поэтому не оставляйте без внимания опухшее колено: проконсультируйтесь с ортопедом и выполните при гемартрозе все предписания, которые, с большой вероятностью, помогут вам избежать артроза.

Источник

Некроз коленного сустава

Специалисты ЦМРТ более 15 лет специализируются на диагностике и лечении заболеваний суставов. Читайте подробнее на странице Лечение суставов.

Остеонекроз коленного сустава – это поражение костной ткани в результате нарушения кровоснабжения, приводящее к гибели костных клеток.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 09 Июля 2021 года

Дата проверки: 19 Июля 2021 года

Содержание статьи

Причины остеонекроза

Первичный идиопатический асептический некроз коленного сустава, причины которого остаются невыясненными.

Вторичный остеоартроз, в развитии которого играют роль следующие факторы:

Симптомы

Стадии развития

По рентгенологическим признакам различают 5 стадий развития асептического некроза коленного сустава:

Как диагностировать

Для дифференциальной диагностики с другими патологиями опорно-двигательного аппарата делается общий и биохимический анализ крови.

Метод рентгенодиагностики на начальных стадиях некроза костей колена метод малоинформативен. Изменения на рентгенограммах: увеличение плотности костной ткани, микропереломы, сужение суставной щели появляются только на последних стадиях асептического некроза.

МРТ при асептическом некрозе коленного сустава выявляет дезорганизацию структуры, плотности костного вещества, минимальные очаги некроза еще при отсутствии клинической симптоматики.

Сцинтиграфия рекомендуется для дифференциальной диагностики некроза коленного сустава 3 степени с онкологией.

К какому врачу обратиться

Диагностикой и лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе и асептического некроза коленного сустава, занимается врач-ортопед.

Источник

Колено. Лечение

Разрыв мениска коленного сустава.

Мениск – это хрящеподобная прокладка полулунной формы внутри коленного сустава. Функцией его является амортизация нагрузок, стабилизация сустава, чувствительная функция. Мениски располагаются на поверхности большеберцовой кости с наружной стороны сустава (латеральный мениск) и с внутренней стороны (медиальный мениск).

Повреждение мениска является самой частой травмой коленного сустава. Его разрывы могут происходить при ротационных движениях в коленном суставе или при резком сгибании и резком выпрямлении ноги.

Виды разрывов достаточно разнообразны. Мениск может расслоиться, порваться вдоль или поперек, а также может быть комбинация повреждений. Оторванная часть мениска может смещаться при движениях и блокировать коленный сустав. Постоянное перемещение фрагмента мениска вызывает щелчки в суставе и хруст, сопровождаясь простреливающей болью. При стабильных разрывах без смещения фрагмента боль в суставе постоянная ноющая, усиливающаяся при физических нагрузках.

Заподозрить разрыв мениска можно на основании жалоб пациента, анамнеза травмы и проведении клинического осмотра, выявив положительные симптомы и тесты при осмотре коленного сустава. Однако, подтвердить диагноз следует данными магнитно-резонансной томографии. Показания к операции выставляются с учетом МРТ исследования, где визуализируется характер и вид повреждения мениска, локализация разрыва.

В последнее время основным методом оперативного лечения разрывов мениска является артроскопия. Открытые операции слишком травматичны и не приносят желаемого результата. Во время артроскопической операции выполняются 2-3 прокола по 5мм в области коленного сустава. В полость сустава вводится камера и мини-инструменты для обработки мениска. В зависимости от характера повреждения поврежденная часть мениска резецируется (частично иссекается) или по возможности сшивается.

В послеоперационном периоде пациент может сразу наступать на ногу при резекции мениска или назначается ходьба с костылями без опоры на ногу при шве мениска. Сроки ограничения нагрузки назначаются непосредственно после вмешательства и зависят от выполненной операции, характера повреждения мениска, активности пациента, его возраста и возможных сопутствующих повреждений в суставе.

Разрыв передней крестообразной связки.

Связки придают стабильность коленному суставу и удерживают его в правильном положении во время движений. Наиболее часто повреждаемой связкой, требующей оперативного вмешательства, является передняя крестообразная связка (ПКС). Данная связка представляет собой прочный тяж соединительной ткани, который направляется от передней поверхности голени к задней поверхности межмыщелковой вырезки наружного мыщелка бедра. ПКС обеспечивает передне-заднюю, ротационную стабильность, является важным элементом проприоцепции в чувствительной цепи (проприоцепция – способность воспринимать положение и перемещение в пространстве собственного тела или его отдельных сегментов).

Клиническими проявлениями разрыва ПКС являются: боль, ограничение движений в коленном суставе, отек, гемартроз (кровь в суставе), покраснение области сустава. При небольших повреждениях данные проявления минимальны, отек и гемартроз могут не развиваться. При осмотре врач проверяет состоятельность связочного аппарата, выполняя некоторые тесты на стабильность сустава.

Выделяются несколько степеней разрыва ПКС, исходя из количества поврежденных волокон и величины смещения голени:

Для инструментальной диагностики используется рентгенография с целью исключить возможную костную патологию, а для непосредственной визуализации связочного повреждения применяется МРТ. Сравнивая клинические проявления с результатами исследований принимается решение о необходимости операции.

Операция выполняется с помощью артроскопии. Восстановление собственной разорванной связки в настоящее время малоприменимо. Однако работы по сохранению своей ПКС набирают обороты. В большей степени распространена пластика передней крестообразной связки из сухожилий пациента различных локализаций нижней конечности (сухожилия «гусиной лапки», сухожилие длинной малоберцовой мышцы, собственная связка надколенника, сухожилие 4-хглавой мышцы бедра).

В послеоперационном периоде рекомендуется ходьба с костылями без опоры на ногу в течение 2-3 недель, фиксация коленного сустава в туторе (ортез, который не дает согнуть колено), компрессионные чулки, занятия с реабилитологом, курс антибиотиков, обезболивающие и противовосталительные препараты.

Вывих надколенника.

Во время сгибания и разгибания в коленном суставе надколенник движется по блоку бедренной кости, как поезд по рельсам. Однако, существуют причины для неправильного движения и поезд сходит с рельсов – происходит вывих надколенника.

Причины: неправильное развитие блока и мыщелков бедренной кости, анатомические нарушения, разрыв медиального удерживателя надколенника, patella alta (высокое положение надколенника из-за избыточно длинной собственной связки надколенника), слабость 4-хглавой мышцы, неправильное положение бугристости большеберцовой кости.

Применяется большой комплекс консервативного лечения для коррекции анатомических нарушений с хорошим результатом лечения. Но при отсутствии эффекта или при большом количестве вывихов показано оперативное лечение.

Существуют открытые и артроскопические методики стабилизации надколенника, которые определяются на основании обследования и причин нестабильности. Для диагностики важны рентгенограммы коленных суставов в 2-х стандартных проекциях и аксиальной (skyline view), МРТ, а также может понадобиться компьютерная томография (КТ).

После операции назначается ношение специального ортеза, ограничивающего движения в коленном суставе, ходьба с костылями, занятия с реабилитологом, ЛФК и ФЗТ.

Восстановление функции сустава можно ожидать через 2 месяца с момента операции, возврат к спорту ближе к 4 месяцам.

Повреждения хряща травматического генеза.

Во время травмы коленного сустава связочный аппарат и мениски в силу своей растяжимости могут не пострадать. А вот наоборот твердые структуры, такие как хрящ, могут разрушиться. Хрящевая ткань является очень трудной в восстановлении, и поэтому при возникновении дефектов прибегают к пластическим операциям. Дефекты хряща площадью до 1-1,5см 2 в не нагружаемых поверхностях сустава и с хорошим хрящевым бортиков вокруг чаще всего подвергаются туннелизации или микрофрактурированию. Свободные фрагменты удаляются, дефект зачищается до кости (освежается) и по всей его площади формируются каналы для возможного поступления крови из костного мозга. Данная методика обеспечивает регенеративный васкулярный ответ, способствуя заполнению дефекта фиброзно-хрящевым рубцом.

Альтернативной методикой, которая может закрыть большие дефекты, считается имплантация коллагеновой матрицы. Дефект также освежается и в нем выполняются каналы для выхода на поверхность крови и элементов костного мозга. Для их удержания на поверхности дефекта и нужна данная матрица, которая может быть приклеена специальным медицинским клеем или пришита по периметру к здоровому хрящу. Пропитанная элементами костного мозга матрица будет основой для заполнения пространства фиброзно-хрящевым рубцом.

Методики хондропластики в основном подразумевают открытое оперативное лечение, т.е. с выполнением разреза. Тогда как туннелизация небольших дефектов производится артроскопически.

После завершения столь сложных операций требуется проведение грамотного реабилитационного периода восстановления. Длительность ограничения осевой нагрузки на конечность и ходьба с костылями составляет до 12 недель. В этот период назначается пассивная разработка движений под контролем реабилитолога, комплекс физиотерапевтических программ, медикаментозная терапия для стимуляции регенерации тканей. Дополнительно для поддержания жизнеспособности трансплантата рекомендуются внутрисуставные инъекции PRP, SVF, BMAC. Для защиты хряща в дальнейшем применяются инъекции препаратов гиалуроновой кислоты.

Подготовленные каналы для донорских столбиков

Установленные в дефект столбики.

Косметический шов после мозаичной хондропластики.

Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз).

Это дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое поражает хрящ, покрывающий бедренную и большеберцовую кости в коленном суставе. Заболевание характеризуется постоянным прогрессированием и приводит к постепенному поражению всего сустава, при этом происходит поражение кости с ее патологическим разрастанием и уплотнением. Данные процессы затруднят нормальную ходьбу и постепенно ведут к инвалидности.

На рентгенограммах изменений не выявляется.

Боли становятся более интенсивные, усиливаются при нагрузках. Отдых помогает избавиться от болей, но при начале движений они вновь возникают. Наиболее характерная локализация болей это внутренняя сторона коленного сустава.

Визуально сустав увеличивается в объеме из-за отека и скопления жидкости внутри сустава. Движений в суставе постепенно ограничиваются, человек ходит на полусогнутых. При движениях ощущается хруст.

На рентгенограммах минимальные изменения в виде сужения суставной щели и наличия мелких остеофитов.

На этой стадии боли уже постоянные не только при движении, но и в покое. В ночное время пациенты долго ищут положение, чтобы уложить конечность и облегчить боль.

Сустав резко деформирован и увеличен в размерах, формируются Х- или О-образные деформации ног. Объем движений резко ограничен, нога полностью не выпрямляется. Для ходьбы требуется трость или костыли, походка становится неустойчивой.

На рентгенограммах умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты на краях суставных поверхностях, субхондральный остеосклероз.

Движения в суставе практически отсутствуют на фоне значительной деформации. Нога приобретает вынужденное положение. Опороспособность резко снижена.

На рентгенограммах грубые массивные остеофиты, суставная щель практически не определяяется, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

В начале заболевания хорошо действуют методы консервативного лечения. Но нужно сразу отметить, что лечение артроза это длительный период и подход должен быть комплексным. В первую очередь подбирается обезболивающая и противовоспалительная терапия, ограничиваются нагрузки. После стихания болевого синдрома назначается лечебная физкультура и физиотерапия, корректируется двигательный режим. Особое место уделяется нормализации питания и снижению веса. Как только признаки отека сустава и синовита проходят (через 1-2 недели) можно рекомендовать внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.

Для предотвращения возможных обострений рекомендуется санаторно-курортное лечение, динамическое наблюдение у ортопеда. Для поддержания жизнеспособности сустава целесообразно сохранять правильный двигательный режим и здоровое питание, повторять курсы внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.

В последнее время для лечения деформирующего артроза активно применяется методика введения в сустав стромально-васкулярной фракции (SVF), а для лечения развивающегося асептического некроза кости на фоне артроза – введение концентрата костного мозга (BMAC).

III и IV стадии артроза плохо поддаются консервативному лечению. Поэтому для лечения данной патологии предложены хирургические методы. С целью исправления деформации конечности применяется корригирующая остеотомия кости при относительно сохранном суставе. А уже при IV стадии и выраженном разрушении суставных поверхностей показано только эндопротезирование коленного сустава.

Еще месяц назад не знала что такое разрыв мениска, папа на работе резко встал с коленок, после чего резко заболела нога. В травмпункте просто гель от боли выписали:( В итоге сами рентген сделали и пошли к травматологу, который отправил на МРТ и по нему уже подтвердили разрыв мениска. Сейчас пропили таблетки и проделали уколы, записались на операцию, а пока ждем ходит в бандаже и с палочкой.

У моей мамы в 40 лет заболели колени. Сейчас ей 78, и она ходит с трудом, хотя постоянно делает уколы, втирания, компрессы и занимается особой гимнастикой, даже в стену вбили крюки и навесили что-то типа эспандеров для этого. Мне уже 50, и последние 10 лет я чувствую, как год за годом мои колени всё хуже и хуже. Постоянный хруст при ходьбе, регулярно болит левое. Но я не очень-то обращала на это внимание, и так забот по жизни много. Всё думала — вот, с завтрашнего дня начну каждое утро приседать.

Прочитала статью и ужаснулась. Это какие же сложные и травматичные операции! Нет уж, пойду прямо сейчас делать зарядку. И в бассейн запишусь. И надо будет запланировать визит к ортопеду. Спасибо, доктор, за «волшебный пинок».

Моя дочь с 8 лет занимается акробатикой, естественно постоянно тренируется, растягивается и т.д. И вот как-то раз она мне говорит, что у неё болят коленки, ну сначала мы не обратили особого внимания, так как такое часто бывает. Но боль очень долго не проходила, поэтому мы поехали и сделали рентген. Оказалось у неё был разрыв мениска.

В итоге: Она перестала какое то время заниматься акробатикой, пока все не нормализовалось.

07.03.2021г. Ольга Мельникова

У моего брата случился разрыв передней крестообразной связки во время футбольного матча (кстати, это частая проблема среди футболистов, так как резкое движение ноги приводит к данной проблеме). Боль ужасная, мучился, долго ходил на костылях с фиксацией на коленном суставе, хорошо, что отделался антибиотиками. Со временем боль утихла, но не ушла. Врач говорит, что про футбол можно забыть на неопределённое количество времени.

06.09.2021г. Светлана Викторовна

Источник

Синовит коленного сустава

Специалисты ЦМРТ более 15 лет специализируются на диагностике и лечении заболеваний суставов. Читайте подробнее на странице Лечение суставов.

Коленный сустав окружен плотной соединительнотканной капсулой (сумкой), которая, не ограничивая движения, обеспечивает целостность сочленения. Сумка с внутренней стороны покрыта синовиальной оболочкой, вырабатывающей жидкость, которая служит для уменьшения трения и улучшает амортизацию при движении. Синовит коленного сустава – это воспаление синовиальной оболочки, характеризующееся накоплением экссудата в суставной сумке.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 11 Мая 2021 года

Дата проверки: 11 Мая 2021 года

Содержание статьи

Причины синовита коленного сустава

Синовит коленного сустава не является самостоятельным заболеванием – это последствие других патологических процессов (болезней, травматических повреждений), протекающих в организме.

Причины развития синовита делят на две группы: инфекционные и неинфекционные (асептические).

Симптомы синовита коленного сустава

Клиническая картина синовита колена зависит от формы воспаления.

К общим симптомам синовита коленного сустава относятся:

Неинфекционная форма синовита развивается медленно. Первый признак – это дискомфортные ощущения в области пораженного колена, которые обусловлены повышенным давлением жидкости на структуры сочленения. Постепенно присоединяются остальные симптомы.

Инфекционный синовит начинается остро с симптомами интоксикации: подъем температуры до высоких цифр, головная боль, озноб, слабость, тошнота, рвота. Местно в области колена кожа гиперемирована, горячая на ощупь, пальпация вызывает резкую боль.

Стадии развития синовита коленного сустава

Выделяют 4 стадии прогрессирования синовита:

Как диагностировать

Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза пациента, результатах клинического осмотра. Для уточнения диагноза с целью выбора тактики лечения применяют следующие лабораторные и аппаратные методы обследования:

Источник

Костно-мышечные нарушения в практике интерниста — диагностика, подходы к лечению

В статье представлены основные подходы к диагностике и лечению таких заболеваний костно-мышечной системы, как остеоартроз, боль в спине, периартикулярная патология. Отражены принципы нелекарственной и медикаментозной терапии.

The article presents main approaches to the diagnosis and treatment of diseases of the musculoskeletal system like osteoarthritis, back pain, periarticular pathology. The principles of non-pharmacological and pharmacological therapy were reflected.

Костно-мышечные нарушения широко распространены и встречаются во всех возрастных группах населения. Подавляющее большинство пациентов составляют лица среднего и пожилого возраста. Ведущей жалобой являются боли в суставах и спине, связанные с физической нагрузкой, появляющиеся и/или усиливающиеся во второй половине дня/первой половине ночи, уменьшающиеся в покое, при этом локальные и системные признаки воспаления выражены незначительно.

Типичными представителями группы костно-мышечных заболеваний являются остеоартроз (ОА), периартикулярная патология (энтезиты, бурситы, тендиниты и др.), неспецифическая боль в нижней части спины (БНС).

ОА — мультифакториальное заболевание, развитию которого способствуют генетические факторы, ожирение, гиподинамия, микротравматизация суставов, избыточные физические усилия, а также «большие» травмы суставов [1]. Согласно определению Международного общества по изучению остеоартрита (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2005 г., ОА — это расстройство с вовлечением подвижных суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, инициируемых микро- и макроповреждением, которые активируют неадекватные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы [2].

В настоящее время описаны несколько фенотипов ОА [3].

ОА представляет гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, при которых в процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы.

Прогрессирование ОА — следствие взаимодействия механических, биологических, биохимических и молекулярных факторов, нарушающих нормальный цикл синтеза и деградации хондроцитов суставного хряща, компонентов внеклеточного матрикса (ВМ) и субхондральной кости. В нормальном хряще существует баланс между синтезом и деградацией составляющих ВМ, тогда как при ОА динамическое равновесие нарушается в результате потери коллагена II типа. Помимо нарушений метаболизма хряща, изменений субхондральной кости в патогенезе ОА большая роль отводится воспалению. Воспалительный процесс затрагивает практически все структуры сустава с формированием хондрита, синовита и остеита [4].

Взаимодействия цитокинов, ферментов, продуктов распада матрикса приводят к уменьшению содержания протеогликанов в хряще, нарушению архитектоники матрикса, появлению микротрещин и надрывов хряща. Эти процессы могут усиливаться при прорастании в хрящ сосудов микроциркуляторного русла. В воспалительный процесс вовлекаются синовиальная оболочка и субхондральная кость. На этом этапе возможно появление боли. Поскольку хрящ не иннервируется, боль является признаком вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Кроме того, источниками боли при ОА могут быть также синовит, трабекулярные микропереломы, давление на обнаженную субхондральную кость, формирование остеофитов, повышение внутрикостного давления в связи с венозным застоем, спазм близлежащих мышц, дегенеративные изменения связок [4].

Одной из наиболее значимых и инвалидизирующих форм ОА является гонартроз. Его основным симптомом является боль механического типа, возникающая при ходьбе и особенно при спуске или подъеме по лестнице. Боли локализуются в передней или внутренней частях сустава и могут иррадиировать в голень. Основное место отводится оценке болевого синдрома при ОА, клиническая палитра которого обусловлена различными его патогенетическими вариантами:

В качестве диагностических критериев ОА коленного сустава, в наибольшей мере отражающих клинические представления об этом заболевании, используются критерии M. Lequene:

Диагноз устанавливается при наличии всех трех признаков и исключении таких заболеваний, как ишемический некроз кости, костная болезнь Педжета, хондрокальциноз (пирофосфатная артропатия), гемохроматоз, охроноз, гемофилия, артриты, инфекции сустава (в т. ч. туберкулез), сустав Шарко (нейроартропатия), пигментный виллезонодулярный синовит, хондроматоз [4].

На современном этапе описаны факторы прогрессирования ОА:

У 85% больных ОА, согласно морфологическим данным, определяются воспалительные изменения в области «синовиоэнтезиального комплекса», что свидетельствует о тесной связи между синовией и периартикулярными структурами [5]. При описании периартикулярной патологии обычно используют следующие термины:

Бурсит — воспаление синовиальных сумок преимущественно в области суставов (субакромиальный, локтевого отростка, вертельный, препателлярный, сумки гусиной лапки (анзериновый)).

Тендинит — воспаление сухожилия (тендинит) и его влагалища (теносиновит) (двуглавой, надостной мышц, пяточного (ахиллового) сухожилия, инфрапателлярный).

Энтезопатия/энтезит — воспаление в местах прикрепления сухожилий, фасций, связок к костям, чаще всего в местах апофизов, бугристостей, мыщелков, отростков (латеральный и медиальный эпикондилиты).

Основные причины периартикулярной патологии (тендинитов и энтезитов):

Характерными клиническими особенностями периартикулярного поражения являются боль при определенных движениях и ее локальный характер (пациент указывает точку максимальной боли), уменьшение объема активных при сохранении объема пассивных движений, асимметрия сустава, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем.

Анзериновый тендинит/бурсит (pes anserinus — место прикрепления к большеберцовой кости сухожилий портняжной (m. sartorius), тонкой (m. gracilis) и полусухожильной (m. semitendinosus) мышц. Анатомически находится на 3–4 см ниже проекции щели коленного сустава по медиальной его поверхности). Факторами риска развития тендинита являются спортивные нагрузки (бег), остеоартрит, разрыв мениска, ожирение, длительная ходьба, внезапное увеличение нагрузок на ноги, плоскостопие, сахарный диабет.

Для анзеринового тендинита характерны боль при подъеме по лестнице (при гонартрозе — усиление боли при спуске), лежа на боку, при укладывании одного колена на другое. Больной указывает на болезненную точку, соответствующую расположению анзериновой сумки, при пальпации отмечается выраженная болезненность и припухание (реже) в «заинтересованной» зоне.

Тендинит/бурсит большого вертела (трохантерит) — развивается чаще у женщин в возрасте 40–60 лет, страдающих ОА тазобедренного сустава. Для трохантерита характерна глубокая, жгучая боль по латеральной поверхности сустава и бедра, возрастающая при ходьбе по ровной поверхности и подъеме по лестнице, сидении на корточках, которая сочетается с хромотой у части больных. Постоянный характер боли указывает на вертельный бурсит. Снижение интенсивности боли отмечается в покое, усиливается по ночам, лежа на больной стороне. При осмотре отсутствуют ограничения пассивных и активных движений в тазобедренном суставе, отмечается локальная болезненность в зоне большого вертела при пальпации, при сопротивлении активному отведению бедра возникает боль.

Неспецифическая БНС является универсальной моделью костно-мышечных нарушений у пациентов всех возрастных групп, включающей поражение мышц, связок, суставного аппарата позвоночника. В появлении острой БС важную роль играет локальное повреждение связочного аппарата позвоночного столба, прежде всего коротких связок (желтых, межпоперечных и межостистых), стабилизирующих позвоночник на сегментарном уровне на фоне нефизиологических движений и чрезмерной нагрузки. Развитие мышечной дисфункции, энтезопатий, тендопатий вовлеченных мышц, сочетающихся с ОА дугоотростчатых суставов, спондилезом, лежит в основе развития хронической БС, при этом поддержание болевого синдрома у части больных обусловлено развитием феноменов периферической и центральной сенситизации (рис.) [5].

Миофасциальная дисфункция (миофасциальный синдром, МФС), ассоциированная с физической или позной нагрузкой, характеризуется формированием плотных болезненных тяжей и участков повышенной чувствительности (триггерных точек, ТТ) в пределах пораженной мышцы с воспроизведением паттерна отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий) при пальпации, а также ограничением объема движений.

МФС квадратной мышцы поясницы сопровождается болью в поясничной области глубинного характера с иррадиацией в крестцово-подвздошное сочленение и ягодичную область, при глубоком расположении ТТ — в бедро, область гребня подвздошной кости и паховую область. Формирование ТТ в квадратной мышце поясницы происходит при форсированных движениях, сопровождающихся наклоном и поворотом туловища, подъемом груза, а также при позном напряжении, связанном с садовыми работами. Болевые ощущения в поясничной области возникают и усиливаются при ходьбе, наклонах туловища, поворотах в постели, вставании со стула, кашле, чихании. Наиболее интенсивный характер боль приобретает в горизонтальном положении. Для выявления ТТ необходима глубокая пальпация в положении пациента лежа на здоровом боку. При выполнении наклона туловища в сторону, противоположную локализации спазмированной мышцы, болевой синдром усиливается [6].

МФС грушевидной мышцы характеризуется ноющими, тянущими, мозжащими болями в ягодичной области, в области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности больной ноги. Болевые феномены усиливаются после длительного сидения, в начале ходьбы, в положении стоя, полуприседании на корточках, при попытке приведения бедра. Уменьшение болей происходит в положении лежа, сидя с разведенными ногами, в процессе непродолжительной ходьбы. Объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменен, поднимание прямой ноги часто ограничено. ТТ в грушевидной мышце наиболее часто активируются при движениях, связанных с форсированной ротацией на одной ноге, падениях, при длительном отведении ног в тазобедренных и сгибании в коленных суставах во время акушерских и урологических манипуляций.

Боль при спондилоартрозе локализуется в паравертебральной области, носит односторонний или двусторонний характер, может иррадиировать в ногу до уровня колена. Болевой синдром возникает после эпизодов длительной неподвижности, усиливается при разгибании, уменьшается при сгибании и движении, неврологические нарушения не характерны. Переразгибание позвоночника или сочетание разгибания с ротацией провоцирует боль (положительный тест Кемпа) [7].

Скрининговую оценку состояния опорно-двигательного аппарата (GALS — Gait — походка, Arm — рука, Leg — нога, Spine — позвоночник) рекомендуется проводить, учитывая следующие анамнестические сведения [8]:

В диагностике заболеваний суставного аппарата важное значение имеет оценка признаков непосредственного поражения сустава и периартикулярной патологии. В первом случае боль носит постоянный характер, присутствует в покое, усиливается при движении, сопровождается уменьшением объема как активных, так и пассивных движений, при объективном осмотре определяется выпот в суставе (реактивный синовит при ОА), утолщение синовиальной оболочки, интраартикулярный хруст.

Лечебная тактика при ОА, периартикулярной патологии, неспецифической БНС сводится к купированию болевого синдрома в максимально короткий срок с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), оценка эффективности которых проводится через 7–14 дней от начала приема полной терапевтической дозы, предпочтителен пероральный способ применения. Для кратко­временного лечения очень интенсивной острой боли и/или при невозможности перорального приема рекомендуется использование инъекционных форм НПВП продолжительностью не более трех дней. При слабой или умеренно выраженной боли, высоком риске осложнений при системном приеме НПВП применяются локальные формы НПВП (мази, гели, спреи) [5].

Алгоритм ведения пациентов с ОА включает соблюдение рекомендаций по снижению веса, сбалансированному питанию, лечебной физкультуре. При наличии реактивного синовита показан охранительный режим до купирования воспаления. Для сдерживания прогрессирования ОА показано курсовое применение базисной терапии (симптом-модифицирующие препараты замедленного действия). В качестве физиотерапевтического лечения используются бальнеотерапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, электрофорез с глюкокортикостероидами (ГКС).

При наличии периартикулярного поражения рекомендуется ограничить активные движения с участием вовлеченных структур в течение 2–3 недель. Проводится периартикулярное введение ГКС при неэффективности НПВП, физиотерапевтические процедуры (фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия), лечебная физкультура. Локальные инъекции ГКС проводятся при наличии локального воспаления в области четко определенной анатомической структуры и отсутствии эффекта при использовании НПВП в течение как минимум 7–14 дней. Интервал между введениями ГКС должен составлять 2–3 недели, показано не более трех инъекций в одну область в течение 12 месяцев [5].

При неспецифической БНС постельный режим должен быть ограничен 72 часами. Медикаментозная терапия в остром периоде может носить многокомпонентный характер (НПВП, миорелаксанты коротким курсом до 10 дней, анальгетики). При наличии МФС предпочтение отдается назначению миорелаксантов, применению мануальных миорелаксирующих методик. Рекомендуется еженедельная оценка состояния при острой БНС или обострении хронической БНС. Коррекция тактики ведения (в т. ч. консультация невролога) при ее неэффективности проводится через 4–6 недель (при хроническом варианте течения — ежемесячный осмотр) [9].

Приоритет в терапии ОА отдается лекарственным средствам замедленного симптоматического действия (SYSADOA — Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis). Последние характеризуются природным происхождением, наличием достоверных данных о клинической эффективности и низкой частотой нежелательных эффектов. В лечении ОА используют хондроитин сульфат, глюкозамин, не­омыляемые соединения сои и авокадо, диацереин, гиалуроновую кислоту.

В клинической практике на протяжении нескольких десятилетий широко используется многокомпонентный препарат замедленного симптоматического действия, демонстрирующий высокую клиническую эффективность и безопасность, — Алфлутоп — стандартизированный раствор для инъекций на основе биоактивного концентрата из мелкой морской рыбы. В состав препарата входят сульфатированные глюкозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, глюкуроновая кислота, свободные аминокислоты, макро- и микро­элементы (натрий, калий, кальций, магний, железо, медь, цинк) (табл.).

Согласно новым экспериментальным данным, полученным in vitro, Алфлутоп демонстрирует патогенетический механизм действия при ОА.

Механизм действия препарата Алфлутоп:

Кроме того, в экспериментальных исследованиях на стандартизированной клеточной линии нормальных костных хондроцитов человека (CHON-001) доказано хондрорепаративное действие препарата Алфлутоп. Изучались пролиферативный статус (показателен для динамической клеточной регенерации) и внеклеточное высвобождение трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β) — ключевого белка в гомеостазе внеклеточного матрикса. В ходе исследования Алфлутоп продемонстрировал активацию ТФР-β и улучшение клеточного пролиферативного индекса более чем на 50% по сравнению с контрольными клетками; препарат стимулирует синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты и митоз хондроцитов, этот эффект носит дозозависимый характер [10].

Препарат Алфлутоп имеет широкий спектр клинической доказательной базы. С участием сотрудников кафедры факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова РНИМУ им. Н. И. Пирогова проведено двухлетнее многоцентровое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование по изучению симптом- и структурно-модифицирующего действия препарата Алфлутоп при гонартрозе [11]. В исследование были включены 90 больных ОА коленного сустава второй и третьей стадий по классификации Kellgren–Lawrence. Пациентов рандомизировали на две группы по 45 человек в каждой: первая получала внутримышечные инъекции Алфлутопа по 1 мл курсами по 20 дней с интервалом шесть месяцев в течение двух лет (всего четыре курса), вторая — инъекции плацебо (изотонический раствор натрия хлорида) по аналогичной схеме. В качестве сопутствующей терапии назначался ибупрофен в дозе 600–1200 мг/сут. Различия в абсолютной величине снижения интенсивности боли по индексу выраженности остеоартрита университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario McMaster Universities OA Index — WOMAC) между группами оказались достоверными. Достоверное снижение скованности в группе Алфлутопа наблюдалось к третьему визиту (p

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

* Курс лечения целесообразно повторить через шесть месяцев.

Костно-мышечные нарушения в практике интерниста – диагностика, подходы к лечению/ Н. А. Шостак, Н. Г. Правдюк

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 68-73

Теги: болевой синдром, суставы, позвоночник, миофасциальный синдром

Источник