основные методы восстановительного обучения

Основные методы восстановительного обучения

(СНОСКА: Часть 2. «Восстановительное обучение» написана совместно с Доктором психологических наук, профессором, академиком РАО академиком В.М. Шкловским.)

Глава 1. Основные принципы восстановительного обучения

Восстановительное обучение проводится со взрослыми больными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и является важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создан достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патогенеза и диагностики нарушений ВПФ На этой базе осуществлены многочисленные исследования, обобщающие научно-исследовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э С Бейн, Л С. Цветкова, М.К. Бур-лакова, В М Шкловский, Т.Г. Визель и др.).

Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга — способности к компенсации В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, о координированности протекания нервных процессов).

Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции Для этого привлекаются различные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.

Источник

Принципы и методы восстановительного обучения

Сформулированные задачи восстановительного обучения требуют квалифицированного и научного подхода к их реше­нию. Описанные современные теоретические основы восстано­вительного обучения позволили сформулировать конкретные научные принципы восстановительного обучения. Вопрос о прин-

А. Психофизиологические принципы

1. Прежде чем приступить к восстановительному обучению,
необходимо провести тщательный нейропсихологическии анализ
нарушения функции и выявление ее механизма, т. е. первичное
го дефекта, лежащего в основе нарушения. Принцип квалифи-
нации дефекта позволяет наметить постановку дифференциро-
ванных задач и применение адекватных дефекту методов.

2. Вторым важным принципом восстановительного обучения
является использование сохранных анализаторных систем
(афферентаций) в качестве опоры при обучении. Этот принцип
основывается на учении о функциональных системах и их плас-
тичности, на представлении о полирецепторности их афферент-
ного поля и о «запасном фонде» афферентаций.

3. Третьим принципом восстановительного обучения явля-
ется создание новых функциональных систем на основе аффе­-
рентаций, не принимавших прежде прямого участия в отправ­-
лении пострадавшей функции.

4. Восстановительное обучение должно учитывать не только
факты полирецепторности и территориальной независимости
отдельных частей функциональной системы, но и наличие раз-­
ных уровней ее организации, на которых может быть реализо-­
вана пострадавшая функция. Опора на разные уровни органи-­
зации психических функций, в том числе и речи, является чет-­
вертым принципом восстановительного обучения.

5. Опора при обучении больных на всю психическую сферу
человека в целом, а также и на отдельные сохранные психиче-­
ские процессы, такие, как память и внимание, мышление и
воображение и т. д., является пятым принципом восстанови­
тельного обучения.

6. Принцип контроля сформулирован П. К. Анохиным,
Н. А. Бернштейном и А. Р. Лурией и исходит из положения,
что лишь постоянный поток обратной сигнализации обеспечи-­
вает слияние выполняемого действия с исходным намерением
и своевременную коррекцию допускаемых ошибок. Отсюда
становится понятным использование ряда средств (магнито-­
фон, зеркало, указания педагога на успешность выполнения
задания и др.) в восстановительном обучении.

Б. Психологические принципы

и деятельности обучения, зависит от мотивов. Мотивы могут быть разными, разной будет и эффективность восстановитель- ного обучения. Поэтому в процессе обучения необходима преж-

2. Принцип опоры на сохранные формы деятельности
больного.Больной человек в прошлом имел широкий социаль-
ный опыт, в частности опыт интеллектуальной, речевой, трудо-
вой, игровой деятельности. Этот опыт не исчезает, остаются
сохранными многие формы деятельности человека. Поэтому с
самого начала обучения и в течение всего его периода необхо-­
димо работать над актуализацией прошлого опыта для того,
чтобы сохранные формы деятельности или их остаточные воз-­
можности сделать опорой для восстановления нарушенных
функций. Чаще всего сохраняются упроченные в прошлом опы-­
те действия человека, которые протекают на менее произволь-­
ном уровне. Опора на сохранные формы деятельности в начале
обучения позволяет временно перевести пострадавшую функцию
на другой, более низкий и доступный больному уровень ее
осуществления, а позже — стать основой включения пострадав-
шей функции в нормальную деятельность.

3. Принцип опоры на деятельность больного.Известно, что
основные формы деятельности человека — обучение, труд, игры,
общение — играют ведущую роль в формировании психических
процессов. Б. Г. Ананьев и др. утверждали, что в процессе дея-­
тельности возникают представления, образы, которые включа­-
ются во внутреннюю структуру психических процессов, они
создают готовность к другому виду деятельности. В представ­-
лениях отражается предметное содержание деятельности. Усвое­-
ние знаний также протекает только через собственную деятель-­
ность человека. Поэтому восстановительное обучение широко
использует разные виды деятельности больного в их комплексе
(обучение в процессе труда, игра в процессе обучения и т. д.).
Их применение требует правильной организации.

4. Принцип организации деятельности больного.Современ-

ная психология давно показала, что в обучении важны не толь­ко содержание обучения и собственная деятельность человека по усвоению материала, но прежде всего необходимы организа­ция этой деятельности и управление ею (Л. С. Выготский, П. Я. Гальперин, А. Н. Леонтьев).

5. Принцип программированного обучения. Принцип прог­раммирования (или систематического управления извне) вос­становлением пострадавшей функции является одним из спосо­бов реализации четвертого принципа. Больной с афазией нуждается в такой организации его деятельности и в таких методах, которые бы позволили ему самостоятельно выполнять сначала операции, а затем и действия с целью выполнения задач (говорить, понимать, писать и т. д.). Этот принцип пред­усматривает разработку программ, состоящих из ряда последо­вательных операций, выполнение которых больным (сначала с педагогом, позже самостоятельно) приводит к реализации гарушенного умения (способности) говорить, понимать, писать и т. д.

Многочисленные исследования, проведенные за последние десятилетия в советской психологии, убедительно показали, что формирование каждого умения или навыка проходит у челове­ка по крайней мере три уровня: сначала они осуществляются путем серии развернутых внешних (материальных или матери­ализованных) операций, затем внешние операции постепенно свертываются, начинают выполняться при участии внешней речи, наконец, переносятся во внутреннюю речь и начинают выполняться как свернутые, автоматизированные умственные действия. Этот процесс интериоризации и автоматизации при­водит к тому, что у взрослого человека большинство умений и навыков приобретает настолько свернутый характер, что анализ тех операций, которые они включают, становится почти недоступным.

Известно, что очаговое поражение мозга приводит не только к выпадению одного из факторов, входящих в состав сложной психической деятельности, но и к тому, что данная деятельность теряет свой свернутый, автоматизированный характер и рас­падается на цикл изолированных актов, каждый из которых начинает требовать специального усилия. Больной, у которого какой-либо существенный компонент выполнения умения или навыка выпадает (или частично нарушается), прежде всего теряет плавность выполнения этого умения или навыка, он не может выполнить нужное задание сразу. Это нарушение свер­нутой сокращенной формы осуществления сложных действий учитывается в восстановительном обучении.

Исходя из сказанного, наиболее оптимальными методами обучения, приводящими к стойкому восстановительному эффек­ту, являются такие, которые позволяют воссоздать в разверну­том виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распав­шейся функции с помощью вынесения вовне отдельных опера-

ций, строго соответствующих структуре дефекта, и последовательное выполнение которых может привести к осу­ществлению пострадавшей функции. Программа действий состоит из последовательного ряда операций, управляет извне ходом восстановления нарушенного действия и позволяет его контролировать. Правильно составленная программа сначала является средством управления восстановлением функции, а пос­ле овладения ею становится для больного средством самоуп­равления, способом выполнения тех или других действий.

Расчленение действия, которое до болезни выполнялось автоматизирование и сокращенным способом (например, опти­ческое восприятие букв, узнавание звуков речи со слуха, актив­ная разговорная речь), на ряд последовательных операций, дос­тупных больному, вынесение их вовне, сначала контроль, а позже и самоконтроль за их выполнением — все это создает возмож­ность больному выполнить нарушенное действие уже в самом начале обучения. К программам, создаваемым в восстанови­тельном обучении, выдви! ается ряд требований: а) избиратель­ность в содержании, б) последовательность выполнения опера­ций, в) многократная повторяемость программы больным в процессе обучения, г) опора на внешние вспомогательные средства. Учет этих требований в практической работе создает условия для обеспечения высокой активности и самостоятель­ности больного в преодолении дефектов.

6. Принцип системного воздействия на дефект. Он основан
на концепции системного подхода к анализу дефекта (по
Л. С. Выготскому). Такой же подход необходим и в целях его
преодоления. Этот принцип предусматривает воздействие на
нарушенную речь с опорой на другие психические функции —
память, мышление, восприятие, воображение и т. д.

7. Принцип учета социальной природы человека, который,
по словам А. Н. Леонтьева, является по своей природе соци­-
альным существом, и все человеческое в человеке порождается
его жизнью в условиях общества и созданной человечеством
культуры. Методы и формы организации восстановительного
обучения должны учитывать этот принцип и создавать условия
для максимального использования всех возможностей и способ-­
ностей человека, использования влияния социальной среды и
других социальных факторов на заболевшего человека.

В. Пс и хо л ого-п е д а го г и чес кие принципы

1. Принцип «от простого — к сложному» выдвигает прежде всего требования к подбору материала. В восстановительном обучении широко применяется известный дидактический прин­цип «от простого — к сложному». Однако при этом подвергается тщательному анализу степень сложности материала в каждом случае и при каждой форме афазии, степень сложности опера-

ций и действий больного. Это связано с тем, что фактор слож­ности вербального и картиночного материала совпадает. Так, известно, что в норме и у детей и у взрослых более элементар­ной единицей для восприятия и понимания является слово, а при некоторых формах афазии, например при сенсорной, наиболее простой единицей для восприятия и понимания в грубых случаях его нарушения (и на начальных стадиях обу­чения) является текст, а наиболее сложной — слово, из-за дефектов фонематического слуха. Сохранность оперативной слухоречевой памяти и в целом понимания грамматики речи позволяет больному в начале обучения скорее понять текст, чем отдельное слово. Поэтому восстановление понимания речи у больных с сенсорной афазией начинается с восстановления у них умения слушать и слышать текст, а не слово, анализ и понимание которого в этих случаях грубо нарушены. Текст больной воспринимает в целом, понимая при этом контекст; от контекста и от текста переходят к фразе и только потом — к работе над словом.

2. Объем и степень разнообразия материала — вербального
и наглядного должен быть «комфортным», т. е. не загружать
внимания больного и не становиться его предметом. Работа
ведется на малом объеме и малом разнообразии материала. И
только после относительного восстановления того или иного
умения (говорить, понимать, классифицировать, писать и т. д.)
объем материала и его разнообразие увеличиваются.

3. Сложность вербального материала. При подборе учебно-­
го материала должны учитываться такие его характеристики,
как объективная и субъективная лексика для данного больно-­
го: фонетическая сложность, длина слова, длина фраз, текста
и др.

4. Эмоциональная сторона материала (вербального и невер-­
бального) должна создавать благоприятный эмоциональный
фон для занятий, стимулировать у больных положительные эмо-­
ции, снимать напряжение,

Перечисленные принципы восстановительного обучения, яв­ляясь его научной основой, выдвигают ряд требований к мето­дам, применяемым в практике обучения больных с афазией.

Первым требованием к методам восстановления речи при афазии является их адекватность механизму нарушения речи. Восстановительное обучение должно идти не от симптома (боль­ной «не говорит» или «не понимает речь» и т. д.), а от его ме­ханизма.

Второе требование — обходность методов, воздействующих на дефект не прямо («в лоб»), а в обход непосредственного де­фекта, с целью его преодоления с опорой на сохраненные уров­ни и звенья в структуре функции.

Третье требование — системность методов: методы должны быть не изолированными, а системными. Системность методов обеспечивает принцип системного воздействия на дефект и вос-

становление не частных речевых операций, а вербального пове­дения в целом. Изолированное применение отдельных методов даже в случае достаточного количества сопровождающих уп­ражнений не является эффективным, так как решает всякий раз частную задачу, воздействует узко только на конкретный дефект функции без учета: а) ее взаимодействий с другими психиче­скими функциями, б) многоуровневой ее организации. Изолиро­ванный метод может в лучшем случае привести к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированных операций. Известно, например, что в случае моторной афазии методом постановки звуков (оптико-тактильный метод) можно научить больного произносить звуки, слоги, даже некоторые слова. Но при этом не будет переноса метода артикулирования на речь как деятельность, не будет восстановлена коммуника­тивная функция речи, в которой артикулирование является од­ним и далеко не центральным звеном. Коммуникативная функ­ция речи может быть восстановлена при условии восстановле­ния общей и вербальной активности субъекта, владения слова­рем (не его фонетической, а прежде всего семантической сторо­ной), эмоционально-выразительных компонентов речи, ее интен­ции. Методы должны исходить из знаний психологической и психофизиологической структуры ВПФ, в частности речи. Зная, что в структуру входят такие наиболее упроченные уровни ее организации, как эмоционально-выразительный компонент, рит-мико-мелодический, нужно разработать методы, которые могли бы реализовать эти уровни и вызвать способность к интониро­ванию речи, модулированию голоса, с помощью которых можно затем работать над восстановлением других, более высоких уровней организации речи, способности говорить и понимать.

На все эти уровни и аспекты речи необходимо системное воз­действие, и только через такое воздействие на психическую сферу больного могут быть восстановлены и артикуляторные операции.

Системы методов как раз и предусматривают не только на­правленное, но и всестороннее воздействие на дефект и решают задачу восстановления функции как целостной деятельности, в отличие от изолированных приемов, воздействующих на де­фект односторонне и приводящих к его частичному преодоле­нию.

Эти системы методов имеют три особенности:

1) ведущий метод, выбор которого зависит от нарушенной функции и механизма ее нарушения;

2) одни и те же методы могут быть использованы в разных «системах» и решать там другие задачи;

3) «система методов» сопровождается рядом упражнений, которые должны закреплять достигнутый эффект.

Важным условием обеспечения эффективности восстанови­тельной работы является обеспечение и некоторых организаци-

онных мероприятий, которые предусматривают следующие тре­бования к проведению занятий:

1. Учет времени(длительность одного занятия). Продолжи-­
тельность одного занятия должна зависеть от состояния боль-­
ного, от течения его болезни, от его личностных характеристик.
В начальном периоде заболевания занятие не превышает 15—20
минут. В стабильный период течения заболевания занятие про-­
должается до 1 часа.

2. Учет работоспособности и утомляемости больного.На-­
правленное, рациональное занятие должно включать в структу­-
ру 1—2 паузы —3—5-минутный активный отдых (движения с
музыкальным сопровождением, пение, беседы, вызывающие по-­
ложительные эмоции, и т. д.) или 3—5-минутный пассивный от-­
дых (прослушивание любимых музыкальных произведений,
рассматривание репродукций картин художников и т. д.). Ме­-
тоды преодоления утомляемости индивидуальны.

3. Учет настроения и самочувствия больногов период про­-
ведения занятия требует от психолога, логопеда оперативного
изменения плана, методов урока по продолжительности и эмо-­
циональной насыщенности.

4. Учет формы организации занятия (урока).Уроки долж-­
ны иметь разные формы, предусматривающие работу над раз-­
ными видами активности больного (общей, вербальной и не-­
вербальной) и использующие разные виды (и степень) эмоцио-­
нального состояния больного.

5. Учет комфортности условий проведения занятий.Эффек-­
тивность занятий повышается при обеспечении тишины во вре-­
мя их проведения, при отсутствии отвлекающих внимание боль­-
ного моментов (посторонние люди, предметы, телефонные звон-­
ки, разговоры и т. д.), при комфортной обстановке в комнате
для занятий и т. д.

Кратко подведем и т 1 о г и:

1. Решение проблемы восстановления ВПФ при локальных
поражениях мозга, в том числе и речи при афазии, его возмож-­
ностей, путей и методов всегда находилось в зависимости от
состояния представлений о происхождении и строении психиче-­
ских функций и об их связи с мозгом.

2. Учение об узкой локализации ВПФ в коре головного моз-­
га и сменившее его учение антилокализационизма решали
вопрос о возможностях восстановления высших психических
функций отрицательно. Психоморфологическая концепция пря­-
мой локализации функций в ограниченных участках мозга, так
же как и учение об эквипотенциальности разных отделов мозга
(их равноценности, равнозначности), оказалась не в состоянии
стать научной основой в решении важнейшего практического
вопроса о восстановлении функций, нарушенных в результате
локальных поражений мозга.

3. В 40-х годах нашего столетия советскими исследователя­
ми был осуществлен принципиальный пересмотр этой

_Н0й позиции. Ими был разработан новый путь восстановления ВПФ — путь перестройки функциональных систем и была пока­зана необходимость научного подхода к практике восстановле­ния психических функций. Главная заслуга в разработке тео­рии и методов восстановления ВПФ после локальных пораже­ний мозга, и прежде всего речи при афазии, принадлежит новой области знания — нейропсихологии. Концептуальный теоретиче­ский аппарат нейропсихологии, разработанный А. Р. Лурией на основе современных успехов психологии, неврологии, лингвисти­ки, и стал методологической и Уеоретической основой восстанов­ления ВПФ и восстановительного обучения.

4. Научной основой восстановления ВПФ стали:

а) новые представления о высших психических функциях;

б) учение о функциональных системах как психофизиологии-­
ческой основе ВПФ;

в) учение о системной и динамической локализации ВПФ в
головном мозге;

г) учение о факторном подходе к дефекту;

д) учение о системном нарушении ВПФ;

е) учение о синдромном анализе дефекта.

Нейропсихология выделила и объяснила ряд закономерно­стей нарушения ВПФ, а также возможности и пути восстанов­ления психических функций.

5. Перестройка функциональных систем—это основной путь
восстановления психических функций, а восстановительное обу-­
чение — его основной метод. Этот путь имеет два направле-­
ния— внут’ри- и межсистемную перестройку функциональных
систем.

6. В настоящее время разработаны и широко используются
в практике восстановления речи при афазии принципы восста-­
новительного обучения: а) психофизиологические; б) психоло-­
гические; в) психолого-педагогические.

7. Главными характеристиками методов, применяемых в вос-­
становительном обучении, являются: а) их адекватность меха-­
низму нарушения, б) обходность, в) опосредствованность, г) си­
стемность.

8. В отечественном учении об афазии и восстановительном
обучении ставятся задачи преодоления дефекта, восстановления
пострадавшей функции, в том числе и речи, в отличие от прак-­
тики приспособления больных к дефекту, имеющей место в не-­
которых зарубежных странах.

Темы для рефератов на семинарских за­нятиях

1. История развития проблемы путей и возможностей восстановления
В ПФ (_и речи при афазии):

а) учение об узкой локализации ВПФ (психоморфологизм) и решение
«Роблемы восстановления психических функций;

б) учение антилокализационизма и решение проблемы восстановления
психических функций.

3. Новые представления в психологии о высших психических функция;
Четыре особенности ВПФ.

4. Новое учение о локализации психических функций в головном мозн

5. Концептуальный аппарат нейропсихологии, его место и роль в вое
становлении ВПФ (понятие фактора, симптома, синдрома и др.).

6. Закономерности нарушения ВПФ.

7. Научные основы восстановления психических функций.

8. Задачи восстановительного обучения

9. Принципы восстановительного обучения. Общая характеристика.

10. Психофизиологические принципы.

11. Психологические принципы.

12. Педагогические принципы.

13. Требования к методам восстановительного обучения.

14. Значение научного подхода в практике восстановительного обу­
чения.

15. Связь теоретических концепций с практикой восстановления речи
при афазии.

Темы для курсовых работ

1. Развитие учения о восстановлении психических функций.

2. Научные основы восстановления психических функций.

3. Задачи, принципы и методы восстановительного обучения больных
с афазией.

4. Роль нейропсихологии в развитии учения о восстановлении психи­
ческих функций.

1. Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса.—
М., 1963.— С. 5—9, 78—80, 194—223, 236—241.

2. В ы г о т с к и и Л. С. Развитие высших психических функций. — М.
I960. —С. 3—13.

З.Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики. — М., 1981.— С. 396—409.

4. Л у р и я А. Р. Высшие корковые функции человека. — М., 1969.—
С. 3—37, 73—81.

5. Л у р и я А. Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973.— С. 64—84.

6. Проблемы афазии и восстановительного обучения/Под ред. Л. С. Цвет­
ковой.—М., 1975. —С. 142-152.

7. Проблемы афазии и восстановительного обучения/Под ред. Л. С. Цвет­
ковой.—М., 1979.— С. 145—156.

8. Психология и медицина/Отв. ред. В. М. Банщиков, Б. Ф. Ломов. —
М., 1978.— С. 3—5, 42—48, 340—342, 345—350.

9. Хомская Е. Д., Ц в е т к о в а Л. С. Нейропсихология в Москов­
ском университете//Вестник Моск. университета, сер. 14 «Психология».—М.,
1979. — № 4.

10. Цветков а Л. С. Восстановительное обучение при локальных по­
ражениях мозга.— М., 1972. — С. 10—32.

Источник