основные группы антибактериальных средств применяемых в акушерской практике

Практические аспекты антибиотикопрофилактики при инвазивных вмешательствах в акушерстве и гинекологии

Несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля, проблема инфекционных осложнений в послеоперационном периоде продолжает оставаться актуальной для практического здравоохранения. По данным статистики, инфекционные осложнения, к числу которых относятся раневая инфекция, флегмона и абсцесс в области малого таза, септический тромбофлебит вен малого таза, послеродовый эндометрит, бактериемия, септический шок и др., сопровождают в среднем 5-10% оперативных вмешательств на органах женской репродуктивной системы (1, 2). Развитие инфекции существенно замедляет заживление в послеоперационном периоде, ухудшает состояние пациентов и прогноз заболевания, а также приводит к значительному увеличению затрат на лечение. Согласно литературным данным, возникновение инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) удлиняет сроки госпитализации в среднем на 7-10 (до 20) суток и увеличивает затраты на лечение на 10-20% (3).

Риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде определяется целым рядом факторов. Наиболее значимыми считаются степень микробной обсемененности раны («чистая», «условно-чистая», «контаминированная» и «грязная»), особенности пациента и длительность оперативного вмешательства. По данным различных источников от 40 до 60% послеоперационных инфекционных осложнении можно предотвратить.

Одним из ключевых мероприятий в предупреждении послеоперационных инфекционных осложнений в настоящее время является периоперационная антибиотикопрофилактика (АП). Под АП понимают предоперационное введение антибактериального препарата (препаратов) для снижения риска развития послеоперационной инфекции (4). Проведение адекватной АП способствует уменьшению длительности госпитализации, стоимости стационарного лечения и снижению распространенности резистентных штаммов микроорганизмов (2).

Известно, что риск развития послеоперационной инфекции возрастает при увеличении числа бактерий, контаминирующих поверхность раны. Так было показано достоверное возрастание риска развития ИОХВ при контаминации области хирургического вмешательства микроорганизмами в концентрации более 10 5 бактерий на 1 г ткани (5). Необходимо отметить, что АП является не попыткой стерилизации тканей, а четко спланированным мероприятием, направленным на снижение интраоперационной микробной контаминации до уровня, не превышающего возможностей защитных сил организма пациента.

Возбудителями большинства инфекций, развивающихся после оперативных или инвазивных лечебно-диагностических вмешательств как правило является эндогенная флора кожи пациента, слизистых оболочек или полых органов. При выполнении разреза на коже высок риск контаминации тканей аэробными грам(+) кок­ками (преимущественно стафилококками), являющимися ее резидентной микрофлорой. В случае если операционное поле вовлекает паховую область и/или промежность возможна колонизация раны представителями кишечной микрофлоры (преимущественно семейства Enterobacteriaceae и/или анаэробами, например, Bacteroides fragilis) (5).

При выполнении манипуляций, затрагивающих слизистые половых путей и внутренние полости органов репродуктивного тракта, наибольшую этиологическую значимость приобретают бактерии или ассоциации бактерий, колонизирующих слизистые данных органов или вызывающих латентно протекающие инфекционные процессы (таблица 1). В ходе инвазивных манипуляций в полости матки, таких как гистеросальпингография, соногистерография, постановка ВМС, проведение биопсии эндометрия и кюретажа, возможно инфицирование восходящим путем эндометрия и фаллопиевых труб микроорганизмами из полости влагалища и цервикального канала. Нарушение микробиоценоза влагалища, проявляющееся замещением доминирующих в нормальной микрофлоре лактобактерий ассоциацией Gardnerella vaginalis и анаэробных бактерий, увеличивает риск развития вторичных инфекционных процессов после инвазивных манипуляций. Доминирующую роль в развитии тяжелых гнойно-деструктивных инфекций играют неспорообразующие анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки) (6).

Экзогенные источники возбудителей послеоперационной инфекции включают хирургический персонал, окружающую среду операционной (в т.ч. воздух) и все приспособления, инструменты и материалы, попадающие на стерильное поле во время операции. Экзогенная флора представлена преимущественно грам(+) кокками (стафилококки и стрептококки), ферментирующими (E.coli, K.pneumoniae) и неферментирующими (P.aeruginosa) грамм(–) палочками (5). Экзогенные возбудители инфекции как правило относятся к нозокомиальным возбудителям и характеризуются более высоким уровнем резистентности.

Таким образом, при оперативных и инвазивных инструментальных вмешательствах в акушерско-гинекологи­ческой практике, проводимая АП должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: раневой инфекции, вызванной преимущественно грам(+) флорой кожных покровов, и инфекции, локализованной в органах и тканях, связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грам(–) бактерий и анаэробных микроорганизмов.

Обычно решение о проведении АП принимается врачом в предоперационном периоде исходя из класса хирургической раны для данной операции. АП показана при всех операциях, предусматривающих вскрытие полых органов в контролируемых условиях. При других вмешательствах вопрос о необходимости рутинного проведения АП остается спорным. По определению данная процедура не показана при операциях, классифицированных как «контаминированные» или «грязные», поскольку в этих условиях пациенты нуждаются не в профилактике, а в периоперационной антибиотикотерапии имеющейся инфекции (5).

Для достижения максимального эффекта при проведении АП следует придерживаться следующих основных правил (4, 5):

Несмотря на многообразие доступных на сегодняшний день АМП, только некоторые из них можно с успехом применять в качестве АП. При выборе антибактериального препарата для проведения АП следует руководствоваться следующими критериями (4, 5):

К настоящему времени накоплены результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований, подтверждающих эффективность отдельных групп АМП при проведении АП. Более того, большинство подобных исследований суммированы в систематических обзорах и мета-анализах (7, 8, 9, 10).

В настоящее время в акушерской и гинекологической практике наиболее широкое распространение в качестве АП получили 4 группы АМП – ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины и нитроимидазолы.

Ингибиторозащищенные пенициллины (изп)

Наличие ингибиторов бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам) в составе ИЗП позволяет преодолеть резистентность прежде всего грам(–) аэробных бактерий, пенициллинорезистеных стафилококков, а также большинства анаэробов. Наибольший опыт использования в качестве АП накоплен для препарата амоксициллин/клавуланат, который рекомендуется в качестве препарата выбора многими национальными рекомендациями. Амоксициллин/клавуланат отвечает большинству требований, предъявляемых к препаратам для проведения АП. Прежде всего он обладает высокой активностью в отношении как грам(+), так грам(–) бактерий и анаэробов.

Другой группой, широко используемой при АП в акушерско-гинекологической практике, являются цефалоспорины. Необходимо помнить, что цефалоспорины – гетерогенная группа АМП, отдельные представители которой объединяются в IV поколения, отличающиеся как по спектру активности, так и по фармакокинетическим характеристикам. Антибиотики данной группы обладают активностью в отношении грам(+) кокков, колонизирующих кожные покровы, а также грам(–) палочек, входящих в состав кишечной и влагалищной микрофлоры (цефалоспорины II-IV поколений), и имеют приемлемые фармакокинетические свойства. Существенным недостатком цефалоспоринов является отсутствие клинически значимой антианаэробной активности, что обуславливает необходимость применять их в комбинации с препаратами группы нитроимидазолов или клиндамицином. Другим недостатком является низкая активность цефалоспоринов в отношении энтерококков.

Среди этой группы антибиотиков для АП в настоящее время используется только доксициклин. Данный препарат обладает активностью прежде всего в отношении грам(+) кокков, некоторых анаэробных микроорганизмов, отдельных грам(–) бактерий, что позволяет использовать его при АП без комбинации с другими антибиотиками. Существенным преимуществом препарата является его активность в отношении внутриклеточных патогенов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), которые могут играть важную роль в развитии воспалительных процессов органов женского репродуктивного тракта, в том числе в послеоперационном периоде.

При использовании доксицилина необходимо помнить о том, что существуют различные лекарственные формы и соли этого антибиотика. Применение доксициклина в виде капсул сопровождается более высоким риском развития эрозий пищевода. Указанный риск возрастает, если пациент после приема препарата находится в горизонтальном положении и не запивает антибиотик достаточным количеством жидкости, что может иметь место во время проведения лечебно-диагностических процедур в акушерстве и гинекологии. Наиболее оптимальной по фармакокинетическим параметрам и критериям безопасности формой препарата является доксициклина моногидрат, выпускаемый в форме диспергируемых таблеток Солютаб. Помимо лучшего профиля безопасности данная лекарственная форма обеспечивает наиболее высокую биодоступность и возможность выбора способа приема – таблетку можно принять целиком или приготовить суспензию.

Основной причиной назначения данных препаратов является их выраженная антианаэробная активность. В ходе клинических исследований показана высокая эффективность использования метронидазола, а в ходе ряда исследований и тинидазола в составе комбинированной АП в периоперационном периоде.

Инвазивные вмешательства в акушерско-гинекологической практике, требующие проведения АП

Основными показаниями к проведению АП в акушерско-гине­кологической практике являются выполнение гистерэктомии абдоминальным или вагинальным доступом, операция кесарева сечения и искусственное прерывание беременности. Рекомендуемые режимы профилактического применения антибиотиков при данных нозологических формах представлены в таблице 2.

Далее пойдет речь о наиболее частых инвазивных вмешательствах в амбулаторной практике, которые могут рассматриваются в качестве показаний для АП.

Искусственное прерывание беременности

Необходимость проведения антибиотикопрофилактики при искусственном прерывании беременности не вызывает сомнений. По данным литературных источников, периоперационное применение антибиотиков позволяет снизить частоту послеабортных эндометритов в 2 раза и способствует сохранению репродуктивной функции пациенток.

В ходе мета-анализа 11 плацебо-контролируемых исследований суммарный относительный риск развития инфекции верхних отделов репродуктивной системы у женщин, получавших АП, составил 0,58 (95%, доверительный интервал 0,47-0,71), что соответствует 42% снижению риска развития указанных осложнений (3,11).

Выбор оптимального препарата и режима дозирования антибиотиков при данном вмешательстве до сих пор остается предметом изучения. Одним из наиболее эффективных и экономически приемлемых режимов АП является применение доксициклина. Так в ходе проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности антибиотикопрофилактики при искусственном прерывании беременности, включавшего 999 пациенток, было показано снижение частоты развития инфекционных осложнений с 3 до 0,4% при использовании доксициклина в дозе 300 мг (p=0,001) (12). В ходе другого исследования с аналогичным дизайном, включавшего 800 пациенток, профилактическое назначение доксициклина в дозе 400 мг позволило снизить частоту развития воспалительных заболеваний органов малого таза с 6,2 до 2,1% (p

Источник

Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии

Раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время гинекологические больные восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Было показано, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения различных исследований выделяют 4 типа оперативных вмешательств. Классификация данных типов оперативных вмешательств не является безусловной и основана на степени риска развития бактериальных осложнений в отсутствие назначения антибактериальных препаратов (см. таблицу) [5, 11].

Таблица. Риск инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательств и целесообразность проведения профилактики

* Профилактика проводится при наличии факторов риска или в случаях, при которых развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства и значительно увеличить затраты на лечение, а также представлять угрозу для жизни больного.

Исходя из данной классификации, основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно «чистые» и контаминированные послеоперационные раны, которые составляют в общей сложности 30-40% всех оперативных вмешательств, при этом использование периоперационной профилактики достоверно снижает риск развития инфекции. При «чистых» оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет более ограниченные показания. Поэтому одной из основных задач при ее планировании является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать «гинекологические» факторы риска.

Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма), или экстрагенитальные факторы:

— возраст старше 60 лет;
— обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);
— инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);
— анемия;
— иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);
— курение (гипоксемия);
— сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизм):

— вид бактериальной контаминации:
— экзогенная,
— эндогенная;
— вирулентность бактерий;
— синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Эти факторы имеют существенное значение для проведения антибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное число микроорганизмов, или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также состояния больной. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма исследовать сложно, как и их роль в многофакторногй этиологии раневой инфекции. Генитальные факторы [3]:

— внутриматочный контрацептив, многократные внутриматочные вмешательства, особенно предшествующих операции;
— хронический сальпингоофорит, бесплодие;
— хронический эндометрит;
— эктопия шейки матки;
— ЗППП (хронический рецидивирующий трихомоноз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес с частыми обострениями и др.).

Существуют и так называемые госпитальные факторы:

— антибиотикотерапия за несколько дней до операции;
— длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
— подготовка операционного поля, удаление волос.

Интраоперационные факторы [1]:

— длительность вмешательства;
— степень повреждения и травматизация анатомических тканей;
— операционный доступ (вагинальный или абдоминальный);
— характер вмешательства (сочетанные операции);
— диатермокоагуляция;
— кровопотеря более 800-1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);
— применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;
— стерильность оборудования;
— гемотрансфузии (цельной крови);
— тип повязки;
— дренирование раны;
— гипотензия во время операции;
— обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
— квалификация хирурга.

Исходя из изложенного, мы определили основные подходы к выбору антибиотика для профилактики.

Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены. Основным методом введения препаратов является внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяет длительность создания эффективной концентрации препарата в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2-3 ч в течение оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителем грам-положительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70-90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин.

С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь узкий спектр активности, достаточный для охвата основных, но не всех вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактических целей представляется гораздо более важным, чем для лечения, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Именно это делает неразумным использование аминог-ликозидов, нефро- и ототоксическое действие которых может привести к серьезным последствиям. Кроме того, аминогликозиды ввиду их фарма-кодинамического взаимодействия с миорелаксантами могут привести к нейромышечной блокаде.

К другим препаратам, назначение которых может быть оправдано для предупреждения послеоперационных осложнений в гинекологии, относится группа уреидопенициллинов. Однако эти препараты меньше распространены в России, имеют более высокую стоимость и, что немаловажно, при их применении быстро формируется бактериальная резистентность. Поэтому данная группа также должна оставаться в резерве и использоваться для проведения антибактериальной терапии.

Важным при разработке стратегии антибактериальной профилактики является регулярное проведение бактериологического исследования антимикробной чувствительности при раневой и нераневой инфекциях с целью контроля состояния бактериальной резистентности в данном стационаре, городе, стране. Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотико-профилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей длительности операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение [5]. Основной вопрос, вызывающий большое количество различных споров, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1-3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток [4]. В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-й сутки после операции по сравнению с однократным их применением [12].

Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:

Основные положения профилактики

— Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины). Как уже указывалось, использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.

— Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет «санировать» раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.

— Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное введение препарата через каждые 1-2 ч.

— Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких препаратов может в скором времени снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.

— Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины). Высокая токсичность таких препаратов может вызвать побочные эффекты у большого числа пациенток и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.

— Не использовать средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа препаратов может приводить к нарушению гемостаза, доставляя дополнительные сложности оперирующему врачу, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.

Следуя изложенным принципам, в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ на практике в течение последних 2 лет широко используется антибитикопрофилактика по следующим схемам:

— при условно «чистых» операциях применяется цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно однократно во время вводного наркоза;

При выполнении более 1,5 тыс. операций в год (в том числе уро- и проктологических) число осложнений колеблется от 0,5 до 1,2%. Широкое применение антибиотикопрофилактики позволяет значительно уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект.

Источник

Классификация антибиотиков, применяемых в акушерстве и гинекологии

Современная тенденция терапии различных заболеваний провозглашает принцип «необходимости и достаточности» в отношении выбора лекарственных препаратов. С повышением количества одновременно принимаемых препаратов прогнозировать их эффект становится все труднее, а подчас и вовсе невозможно. Это связано с наличием лекарственных взаимодействий, которые до сих пор изучены недостаточно. Другим не менее важным следствием полипрагмазии является неудобство для пациента. Появление в арсенале акушера-гинеколога большого числа новых антибактериальных препаратов заставляет вплотную заняться разработкой современных схем этиотропной терапии инфекций тазовых органов и болезней, передаваемых половым путем, позволяющих во многих случаях прибегать к монотерапии. И эта работа, несомненно, должна проводиться совместно с клиническими фармакологами.

Настоящая статья является попыткой обобщения и систематизации современных подходов и толкования антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии, имея целью ознакомить практикующих врачей с новейшими препаратами и схемами адекватной антибиотикотерапии.

Так, например, тетрациклины, которые в первые годы применения были активны в отношении большинства клинически значимых микроорганизмов, в настоящее время потеряли значительную часть своего спектра активности из-за развития приобретенной резистентности у пневмококков, стафилококков, гонококков, энтеробактерий. Цефалоспорины III поколения обычно рассматриваются как препараты с широким спектром активности, однако они не действуют на метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), многие анаэробы, энтерококки, листерии, атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы) и др. Антибиотиками широкого спектра являются цефалоспорины IV поколения, карбапенемы и макролид азитромицин, причем последний активен против атипичных возбудителей и анаэробов. Нередко в аннотациях к антимикробным препаратам указывается большой спектр микроорганизмов, к которым установлена активность in vitro, однако реальное значение имеют только возбудители тех инфекций, эффективность терапии которых доказана in vivo клинически и микробиологически.

Однако для практического врача некоторые варианты деления антибиотиков небезынтересны. Различают антибиотики с концентрационно- и с времязависимой антимикробной активностью. Для первой группы препаратов, примером которых являются аминогликозиды или фторхинолоны, степень гибели бактерий коррелирует с концентрацией антибиотика в биологической среде, например в сыворотке крови. Поэтому целью режима дозирования является достижение максимально переносимой концентрации препарата.

Таблица 1.
Классификация антибиотиков по типу действия

Выделение бактерицидных и бактериостатических антимикробных препаратов имеет большое практическое значение при лечении тяжелых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Это связано с тем, что при нормальном иммунитете приостановление размножения микроорганизмов оказывается вполне достаточным, чтобы их элиминацию завершила иммунная система. Бактерицидные препараты являются препаратами выбора при тяжелых инфекциях или у пациентов с иммунодефицитом, который, как правило, сопровождает все хронические заболевания. Из фармакокинетических характеристик наиболее важной при выборе препарата является способность проникать в очаг инфекции и создавать в нем цидные или статические концентрации.

Среди нежелательных лекарственных реакций антибиотиков называют аллергические, соматические побочные реакции (воздействие на некоторые органы и ткани). При поливалентной аллергии следует предпочесть макролиды, фторхинолоны или аминогликозиды как наименее аллергенные препараты. По современным положениям, пробы проводятся только при назначении β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), хотя отношение к их проведению в настоящее время пересматривается, поскольку даже пробная доза способна вызвать тяжелую аллергическую реакцию.

Основной особенностью антибиотиков является воздействие на нормальную микрофлору человека, особенно полости рта и кишечника. В большинстве случаев при применении антибиотиков изменения количественного и качественного состава микрофлоры клинически не проявляются и не требуют коррекции. Однако в некоторых случаях могут развиваться антибиотик-ассоциированная диарея, оральный или вагинальный кандидоз (чаще при назначении бактериостатиков, антимикробных препаратов широкого спектра, применяемых внутрь и в больших дозах). При этом требуется соответствующая терапия (противогрибковые препараты, эубиотики), которая должна основываться, прежде всего, на клинической картине.

Говоря о нежелательных реакциях антибиотиков, следует подчеркнуть, что широко распространенное мнение о способности этих препаратов угнетать иммунитет является серьезным заблуждением. Все антибиотики, способные вызвать иммуносупрессию, отсеиваются еще на стадии доклинических исследований. Более того, некоторые антимикробные препараты (макролиды, линкозамины, фторхинолоны и др.) способны стимулировать определенные звенья иммунитета. Доказанный иммуномодулирующий эффект азитромицина дополняется противовоспалительным, что обусловлено не только полным захватом антимикробных препаратов нейтрофилами, но и стимуляцией дегрануляции гранулоцитов и усилением выработки цитокинов.

_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». «Медицинская панорама» № 4, апрель 2006)

Источник