операция на головном мозге через нос
Эндоскопическое транссфеноидальное удаление опухолей селлярной области (аденом гипофиза и краниофарингиом)
Данная операция выполняется при лечении опухолей головного мозга
По наиболее современным методикам удаление большинства аденом гипофиза и других опухолей, расположенных в области турецкого седла, выполняется трансназальным транссфеноидальным способом, т.е. через естественный носовой ход. Эти операции выполняются с помощью эндоскопической стойки малоинвазивным путем. Раньше удаление аденом гипофиза производилось с помощью большой травмирующей операции, сопровождающейся трепанацией черепа.
Суть операции по эндоскопическому удалению аденомы гипофиза
Через правый носовой ход осуществляется доступ к основанию передней черепной ямки. Для этого делается небольшое отверстие, позволяющее подойти к дну турецкого седла. Затем с помощью эндоскопов с различным углом обзора (0, 30 и 45 град.) осуществляется удаление аденомы гипофиза. После чего отверстие закрывается при помощи специальных синтетических метериалов: укладывается небольшой фрагмент косточки и заклеивается специальным клеем. Согласно существующим современным методам какие-либо тампоны в нос не устанавливаются, чтобы пациент мог свободно дышать.
Период реабилитации
Активизация пациента рекомендована на первые сутки после операции. В некоторых случаях возникает необходимость в последующей коррекции гормонального фона. Т.е. после удаления аденомы гипофиза подбирается гормональная терапия, чтобы устранить те клинические проявления, которые были у пациента. При нормальном течении заболевания выписка из стационара возможна на четвертые сутки после операции.
Анализы, требуемые для консультации нейрохирурга
Прежде, чем записаться на консультацию к нейрохирургу относительно аденомы гипофиза, необходимо пройти ряд исследований:
Операция по удалению менингиомы головного мозга
Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.
Содержание:
Общая информация
Менингиома – опухоль, растущая из арахноидальной или паутинной оболочки мозга. Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) менингиомы в зависимости от гистологических особенностей и агрессии подразделяют на:
В большинстве случаев менингиомы доброкачественны, но при несвоевременном хирургическом лечении новообразование постепенно увеличивается в размере, сдавливая подлежащее мозговое вещество, сосуды и нервы. Менингиомы Grade II и особенно Grade III склонны к агрессивному росту, прирастают к сосудам головного мозга, а также могут прорастать в мозговое вещество. Нередко менингиомы прорастают кости черепа, приводя к появлению так называемого гиперостоза.
Менингиома мозжечкового намета (до операции)
В зависимости от локализации менингиомы подразделяют на:
Клинические проявления
Клинические проявления очень вариабельны и зависят от локализации и размеров, нередко возникают лишь на поздних стадиях развития болезни, когда опухоль достигает больших размеров. Часто пациенты отмечают на головные боли. При большом размере опухоли возможно появление двоения в глазах, снижение зрения. Нередко проявлениями опухоли является появление слабости или онемения в конечностях. Реже заболевание проявляется эпилептическими приступами.
Менингиома, которая находится рядом со зрительной корой головного мозга в затылочной области, приводит к выпадению полей зрения, частичной или даже полной потере зрения в одной половине.
Новообразования, локализованные в области задней черепной ямки, сдавливают черепные нервы, приводя к появлению онемения на лице, слабости лицевой мускулатуры, поперхивания при глотании, снижения слуха, шаткости при ходьбе.
Как отмечалось выше, менингиомы конвекситальной локализации может раздражать кору головного мозга и провоцировать приступы эпилепсии. Поэтому при подозрении на такую опухоль необходимо обратиться к квалифицированному нейрохирургу и пройти комплексную диагностику.
Обследование при менингиомах
При подозрении на менингиому назначают полное неврологическое обследование. Наиболее информативным методом диагностики менингиомы является магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием. Этот метод позволяет выявить новообразование, оценить степень поражения сосудов, нервов, врастание опухоли в мозговое вещество и спланировать хирургическую тактику лечения. Хирургическая операция по удалению менингиомы — единственный радикальный вариант избавления от новообразования.
Иногда дополнительно нейрохирурги рекомендуют выполнение компьютерной томографии с контрастным усилением. Данный метод позволяет обнаружить плотные участки в опухоли (кальцинаты) и оценить поражение костей черепа.
Хирургическое лечение
Менингиома крыла клиновидной кости
Основным методом лечения менингиомы является нейрохирургическая операция. Основным показанием к удалению менингиомы является размер опухоли и наличие клинических проявлений.
Опухоль удаляют вместе с капсулой, пораженной костью, частью твердой мозговой оболочки. Выжидательная тактика возможна лишь при небольшом размере образования или при наличии противопоказаний к оперативному удалению опухоли:
Операция по удалению менингиомы головного мозга
Оперативное лечение предполагает полное или частичное (для труднодоступных менингиом или в случаях прорастания крупных сосудов) удаление опухоли с использованием современных микрохирургических инструментов и операционного микроскопа под общим наркозом. После трепанации черепа специалист определяет поражение костей черепа и возможность возвращения кости на место.
Если костная ткань пророщена менингиомой, необходимо проводить краниопластику, которая позволяет закрыть дефект костей черепа. Тактика нейрохирурга зависит от места локализации новообразования. После удаления костного участка определяют поражение твердой мозговой оболочки. Конвекситальные менингиомы расположены сразу после твердой мозговой оболочки, что облегчает удаление опухоли.
Тотальное удаление доброкачественной менингиомы обычно не имеет рецидивов. Если из-за труднодоступности нейрохирург удаляет новообразование частично, риск повторного роста сохраняется, в особенности при опухолях Grade II и III.
Где провести операцию
Оперативное лечение менингиомы нередко является сложной нейрохирургической операция, которая требует от врача определенных знаний и навыков. Не каждый нейрохирург имеет достаточную квалификацию для удаления менингиом глубинной и труднодоступной локализации. В Центре Нейрохирургии Бурденко можно пройти предоперационное обследование и лечение менингиомы любой локализации.
При появлении головных болей и других неврологических симптомов необходимо пройти своевременное обследование, в первую очередь – осмотр невролога и МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием. Если есть подозрение на рост опухоли, требуется более детальное обследование. Каждый пациент может записаться на прием к нейрохирургу и провести лечение менингиомы в одном из лучших нейрохирургических центров Москвы. Чем раньше больной обращается за помощью, тем лучше прогноз заболевания.
Возможность лечения по квоте, за счет ВМП или платно, а также точную стоимость операции по удалению менингиомы головного мозга можно уточнить после консультации и получения результатов диагностики.
Цена операции
Стоимость консультации нейрохирурга, д.м.н. : 5 тыс. рублей.
Средняя стоимость проведения операции по удалению менингиомы головного мозга: от 140 тыс. рублей. Всё зависит от сложности.
Для уточнения стоимости лечения интересующего заболевания звоните +7(915)123-27-26 или можете посмотреть в рубрике Цены на операции.
Консультация нейрохируга
Нейрохирург, доктор медицинских наук
— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)
Операция на головном мозге через нос
Покорители гипофиза: как и зачем нейрохирурги проникают в мозг через нос
Лоботомия когда-то считалась успешной операцией и якобы излечивала больных от психических расстройств. Ей подверглись тысячи людей, пока сомнительный метод лечения не был запрещен. Методом тыка врачи пытались выяснить, какая область мозга за что отвечает, и безжалостно рассекали вещество головного мозга, иногда даже получая положительный эффект от процедуры. Но недолгий…
Совершенствовались доступы к мозгу: для лоботомии, например, появился специальный инструмент «орбитокласт», который вбивался в череп через глазницу. Советский нейрохирург Борис Егоров, практиковавший данный метод, предложил другой вариант: костно-пластическую трепанацию для лучшего обзора. В общем и целом оперативных доступов в нейрохирургии не счесть; и названия красивые – «арбалетный разрез по Кушингу», например. Трепанация — это только начало.
Археологические находки доказывают, что в нашей стране трепанацию черепа проводили еще в Киевской Руси. Но лечение в те времена заканчивалось сепсисом и смертью. Главная проблема — отсутствие адекватного обезболивания и предупреждение инфекций.
С годами росло мастерство во всех медицинских специальностях, на помощь пришли новые технологии. Слава Рентгену и его лучам: уже в 1907 году австрийский хирург Герман Шлоффер с их помощью подтвердил у пациента аденому гипофиза. И совершил настоящий прорыв: впервые удалил опухоль транссфеноидальным путем — сквозь клиновидную кость черепа.
Это значит, что, разрезав кожу слева от носа, Шлоффер отодвинул в сторону весь носовой лоскут и через клиновидную кость с помощью долота пробился к гипофизу. Все это происходило под рентгенологическим контролем. Потом нос был пришит обратно на место. Пациент перенес операцию хорошо, временно пошел на поправку, но, тем не менее, скончался: опухоль была удалена не до конца и возобновила свой рост. В любом случае Шлоффер уверился — опухоли гипофиза можно и нужно удалять через носовые пути. Другие нейрохирурги вняли ему.
Руки, как у Валуева
– Способ Шлоффера, конечно, не отличается косметической привлекательностью, но для того времени эта техника была прорывной, – комментирует нейрохирург Саратовской областной больницы Евгений Селиванов. – Когда наступила эра эндоскопической хирургии (примерно с начала 90-х годов) аденомы гипофиза и некоторые другие опухоли мозга стали удаляться трансназально — то есть, через нос. С помощью видеоэндоскопической техники доступ осуществляется через общий носовой ход, сам нос остается на месте.
Несколько слов об аденоме гипофиза. Это доброкачественная опухоль, которая может развиваться бессимптомно. Она имеет несколько подвидов и дает в зависимости от них разнообразную клиническую картину. Учитывая, что гипофиз — центральная эндокринная железа, аденомы гипофиза классифицируются в зависимости от гормональной продукции. Из гормонально активных выделяют чаще всего пролактиному.
– Если у женщины нарушается менструальный цикл, появляются выделения из молочных желез, не связанные с беременностью — это повод обратиться к врачу, – говорит Евгений Селиванов. – Так же, как и снижение либидо, появление лишнего веса у представителей обоих полов.
Еще одна разновидность аденомы гипофиза — соматотропинома. Ее появление приводит к акромегалии — патологическому увеличению частей тела под действием гормона роста. Типичный представитель пациентов с этим заболеванием — боксер и депутат Госдумы Николай Валуев.
– Опухоль может появиться в любом возрасте, – рассказывает врач-нейрохирург Селиванов. – Укрупняются черты лица, увеличивается нижняя челюсть, заметно вырастают стопы и кисти рук. Размер обуви может увеличиться в несколько раз. Иногда люди не обращают на это внимания, считая за возрастные изменения. Но акромегалия опасна тем, что увеличиваются так же внутренние органы. Растет нагрузка на сердце, легкие, возникает сердечная недостаточность. Страдают суставы. Инсулиноподобный фактор роста может провоцировать развитие злокачественной опухоли.
Главные признаки кортикотропиномы: ожирение, особенно в области лица и туловища, стрии, истончение и ранимость кожи, повышенное артериальное давление, остеопороз. О развитие тиреотропиномы могут свидетельствовать симптомы гипертиреоза: раздражительность, тремор пальцев рук, учащенное сердцебиение, нарушения сна и т.д. Это если речь идет о гормонально активных аденомах гипофиза.
– Гормонально неактивные аденомы гипофиза чаще всего проявляются нарушением зрения, – продолжает врач. – В целом, любая из них— как гормонально активная, так и нет, – может проявляться хиазмальным синдромом: выпадением полей зрения. Проблема в том, что это происходит, когда опухоль достигла уже значительных размеров. Известны случаи, когда человек лечился у врача-офтальмолога, перенес операцию по удалению катаракты, а у него оказалась аденома гипофиза.
Не все аденомы гипофиза требуют хирургического лечения, некоторые хорошо отзываются на медикаментозное лечение. Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания, данных МРТ головного мозга и исследования гормонального профиля пациента.
– Если показано хирургическое лечение, то приблизительно 90% аденом гипофиза могут быть удалены трансназальным доступом, – говорит Евгений Селиванов. – Пластика турецкого седла, в котором лежит гипофиз, выполняется аутожиром и фасцией, взятыми с бедра пациента. Реабилитационный период короткий. Пациенты, как правило, выписываются на 5-й день с определенными рекомендациями, одна из которых — постараться исключить сморкание, кашель, чихание. Либо не зажимать нос в этот момент во избежание повышения черепного давления. Не болейте!
Операция на головном мозге через нос
За последние 15 лет в хирургии основания черепа произошел настоящий переворот, благодаря изобретению систем интраоперационной навигации, разработке нового инструментария, совершенствованию хирургических навыков и развитию наших представлений об анатомии основания черепа «снизу».
В эндоскопической хирургии основания черепа используется несколько подходов или «коридоров» через полость носа и околоносовые пазухи. Размер «коридора» в поперечнике составляет 25-33 мм (между боковыми стенками орбиты на уровне решетчатой пластинки), в передне-заднем направлении — около 16 мм (между передней и задней решетчатыми артериями на уровне бумажной пластинки).
Таким образом, эндоскопический эндоназальный доступ является минимально инвазивным для операций на зоне, ограниченной турецким седлом сзади, глазницами латерально и лобным карманом с петушиным гребнем спереди.
Изображения основания черепа в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Обратите внимание на то, что решетчатая пластинка и решетчатые ямки являются разными анатомическими образованиями.
При эндоназальном эндоскопическом подходе используется техника «в четыре руки», когда два хирурга работают через трансэтмоидальный или транскрибриформный доступы. Границами диссекции является задняя стенка лобной пазухи спереди и клиновидная площадка сзади.
Перед началом операции используются сосудосуживающие препараты, настраивается навигационная система. Первым шагом является удаление средних носовых раковин, затем резецируется перегородка носа в месте ее соединения с основанием черепа. Проводится полная этмоидэктомия и модифицированная эндоскопическая операция Лотропа (широкое вскрытие лобного кармана с высверливанием дна лобных пазух и удалением части перегородки носа).
После того как обеспечена визуализация дна передней черепной ямки, с обеих сторон удаляются решетчатые пластинки и решетчатые ямки. Границами операции здесь являются лобная пазуха спереди, медиальные стенки глазниц латерально, переход к клиновидной площадке сзади. И хотя удаление решетчатых пластинок приводит к нарушению обоняния, в большинстве случаев обонятельные волокна уже были повреждены патологическим процессом.
После удаления дна передней черепной ямки может быть произведена резекция интракраниальной порции опухоли с захватом гистологически здоровых тканей. Затем проводится реконструкция основания черепа, желательно местными васкуляризированными тканями, при их отсутствии возможно использование бессосудистых кожных трансплантатов. Попросту говоря, при использовании эндоскопического доступа достигается тот же результат, что и при открытом, с той лишь разницей, что резекция выполняется «снизу», а количество выполняемых разрезов меньше.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Операция на головном мозге через нос
ВСА — внутренняя сонная артерия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
САК — субарахноидальное кровоизлияние
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ХСО — хиазмально-селлярная область
SIADH — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
Трансназальные операции при аденомах гипофиза активно применяются с 60-х годов XX века [1, 2]. Однако в то время они проводились лишь микрохирургическим методом. С середины 90-х годов при транссфеноидальных операциях начали использовать эндоскопическую технику. Применение эндоскопа позволяет обеспечить широкий обзор зоны вмешательства в условиях хорошей освещенности. При этом создается возможность удаления опухоли из труднодоступных мест под непосредственным визуальным контролем, что повышает радикальность операции и снижает риск повреждения важных анатомических образований [3].
Использование эндоскопической техники расширило показания к операциям, выполняемым транссфеноидальным доступом. В настоящее время более 90% больных аденомами гипофиза оперируют транссфеноидально [4—6]. Стало возможно трансназальное удаление опухолей, которые ранее оперировались только транскраниально. Все чаще трансназально оперируют пожилых и соматически отягощенных больных. Все это привело к тому, что при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза изменились частота и структура послеоперационных осложнений [3]. К таким осложнениям следует отнести осложнения доступа (носовые кровотечения, перфорация носовой перегородки, нарушение обонятельной функции, атрофический ринит, синехии, некроз мукопериостального лоскута, внешние деформации носа), инфекционные осложнения (менингит, интракраниальные абсцессы), нарушение мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние, церебральный вазоспазм, ранение крупных сосудов, интракраниальные гематомы), нейроофтальмологические осложнения (зрительные и глазодвигательные нарушения), эндокринные осложнения (гипопитуитаризм, несахарный диабет, гипонатриемия), соматические осложнения и назальную ликворею.
Осложнения доступа
Послеоперационные носовые кровотечения
Носовое кровотечение является серьезным осложнением после транссфеноидального удаления аденом гипофиза и встречается в 0,7—7,1% случаев [6—11] (табл. 1). 
Таблица 1. Основные осложнения доступа при эндоскопическом транссфеноидальном удалении аденом гипофиза. Обзор основных работ Наиболее часто оно развивается из клиновидно-небной артерии [7]. Носовое кровотечение может быть настолько интенсивным, что для его остановки требуются чрезвычайно инвазивные процедуры, в частности описаны случаи перевязки наружной сонной артерии на шее [7]. Для остановки носового кровотечения рекомендуется выполнение эндоскопической ревизии полости носа с коагуляций его источников. Тампонада полости носа должна рассматриваться лишь как временная процедура, позволяющая транспортировать больного в специализированный стационар [7]. В некоторых работах в качестве крайней меры описывается применение селективной эмболизации ветвей верхнечелюстной артерии [10].
Использование мукопериостального лоскута и прием антитромботических препаратов не являются статистически значимыми факторами риска развития послеоперационного носового кровотечения [7].
Для уменьшения риска развития послеоперационных носовых кровотечений рекомендуется избегать повреждений и профилактически коагулировать клиновидно-небную артерию при доступе в случае ее обнажения. Также необходимо уделять особое внимание контролю артериального давления в послеоперационном периоде [7].
Атрофический ринит
Основными причинами послеоперационного атрофического ринита считаются массивное повреждение слизистой во время доступа, а также интра- и послеоперационные носовые кровотечения, которые требуют более активной коагуляции слизистой оболочки и интраназальных сосудов. Кроме того, причиной послеоперационной атрофии слизистой может послужить длительная послеоперационная тампонада полости носа [12]. Частота встречаемости атрофического ринита составляет 1,6% [12].
Нарушение обонятельной функции
Гипоосмия либо аносмия встречается в 1,4—12% случаев [8, 9, 12—15]. Это осложнение возникает при повреждении слизистой обонятельной области (стенок верхнего носового хода; верхних носовых раковин и верхнего отдела носовой перегородки) полости носа. Риск нарушения обонятельной функции после использования мукопериостального лоскута увеличивается до 26%. В 1-й месяц после операции это может быть связано с большим количеством корок в полости носа [16].
Синехии
После эндоскопических эндоназальных доступов они встречаются в 8,8—21,4% случаев и приводят к нарушениям носового дыхания [11, 17]. Оголенный хрящ носовой перегородки является источником синехий в послеоперационном периоде. Обычно новая слизистая на перегородке образуется через 10—14 нед [18]. Частота образования синехий возрастает до 20% после использования мукопериостального лоскута [16].
Перфорация носовой перегородки
В 2,3—3,7% случаев эндоскопическая хирургия основания черепа осложняется перфорацией носовой перегородки [12—17]. При использовании мукопериостального лоскута это случается почти в 4 раза чаще (14,4%) [18]. Это осложнение может проявляться головной болью, сухостью и заложенностью носа. Зачастую для восстановления адекватного носового дыхания требуется септопластика [12].
Некроз мукопериостального лоскута
Некроз мукопериостального лоскута происходит в связи с нарушением его кровоснабжения и возникает в 1,3% случаев [18]. Это состояние в первую очередь опасно инфекционными осложнениями. Так, в исследовании D. Joseph и соавт. у всех 8 больных с некрозом лоскута развился менингит. У 4 из них также обнаружена эпидуральная эмпиема. Использование эластичных тампонов и баллон-катетеров для тампонады полости носа не увеличивает риска развития некроза лоскута. Единственным статистически значимым фактором некроза лоскута оказалось использование жировой ткани для пластики послеоперационного дефекта основания черепа. Однако причины такой зависимости не описаны [18].
Внешние деформации носа
Деформация спинки носа может появиться исключительно после использования мукопериостального лоскута (в 5,8% случаев) [19]. Одновременное применение расширенного транссфеноидального доступа и мукопериостального лоскута увеличивает риск возникновения внешних деформаций. Причиной этого, вероятно, является использование лоскутов большого размера, за счет чего раневая поверхность носовой перегородки увеличивается [19].
Существуют предположения, что ишемия после выкраивания лоскута в сочетании с работой через оба носовых хода может привести к разрушению каркаса спинки носа (латеральных хрящей и носовой перегородки) и послужить причиной ее деформации [19].
Одной из причин деформации спинки носа является чрезмерно высокий забор пластического материала в виде костных и хрящевых структур.
Назальная ликворея
C развитием эндоскопической эндоназальной хирургии стали широко применяться расширенные трансназальные доступы. Для хирургических манипуляций стала доступна зона от ольфакторной ямки до краниоцервикального сочленения, т. е. почти все костное основание черепа [20]. Формируемый дефект основания черепа может иметь большую площадь, что значительно увеличивает риск развития назальной ликвореи, которая чревата опасными последствиями в виде менингита [20]. Частота развития назальной ликвореи после удаления аденом гипофиза составляет 0,6—16,7% (табл. 2) 
Таблица 2. Ликворея и менингит после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Обзор основных работ [13, 21].
К предоперационным факторам, повышающим риск развития ликвореи после операции, относится недостаточная или избыточная масса тела. В норме индекс массы тела составляет 18,5—24,99 и рассчитывается по формуле
где m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах [22].
Также фактором высокого риска послеоперационной ликвореи считаются отсутствие опухолевой капсулы, наличие в ней дефектов и значительные дефекты костей основания черепа [20].
В настоящее время в повседневную практику вошла послойная пластика послеоперационного дефекта основания черепа различными алло- и аутотканями, что значительно снизило частоту ликвореи [20]. Стоит отметить, что использование кровоснабжаемых лоскутов для пластики дефекта основания черепа статистически значимо снижает риск послеоперационной назальной ликвореи [22].
Инфекционные осложнения
Больные с аденомами гипофиза имеют повышенный риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Это связано прежде всего с нарушением функций гипоталамуса, который является центральным звеном нервной регуляции гомеостаза, в том числе иммунного. Существует большое количество как экспериментальных данных, так и клинических наблюдений, показывающих наличие иммунодефицита в случае повреждения гипоталамических структур. В частности, обнаружено снижение иммунного ответа, в том числе вторичного, на микробные и немикробные антигены [23].
Также риск инфекционных осложнений связан с самой техникой транссфеноидальных операций. При возникновении интраоперационной ликвореи создается прямое сообщение между бактериально загрязненной полостью носа и стерильной полостью черепа, что может привести к попаданию патогенов интракраниально.
Менингит
Менингит является наиболее частым инфекционным осложнением после транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Обычно он проявляется фебрильной лихорадкой, менингеальными знаками. В анализе крови появляются неспецифические признаки воспаления, а в ликворе — увеличение цитоза, лактата, белка и потребления глюкозы.
Основными возбудителями послеоперационных менингитов являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Corynebacterium spp., Streptococcus viridans, Serratia spp., Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii, Candida albicans [24].
Причины развития послеоперационного менингита различны, но преимущественно связаны с нарушением правил асептики и антисептики. Из них наиболее важными являются характер санитарной обработки операционной, продолжительность операций, их техника, контингент и численность присутствующих на операции [1].
Высокий риск развития менингита ассоциирован с интра- и послеоперационной ликвореей, продолжительностью операции более 60 мин, проведением наружного люмбального дренирования и выполнением повторных операций, направленных на герметизацию полости черепа [15]. В среднем менингит проявляется в течение 14 сут после операции [24].
Несмотря на необходимость проходить нейрохирургическими инструментами через узкий условно загрязненный коридор носовой полости при трансназальных операциях, частота развития менингита после таких операций, по данным некоторых авторов [15, 25], не выше, чем после транскраниальных, и составляет 0,6—7,1% (в среднем 2%).
Интракраниальные абсцессы
Одним из наиболее опасных и потенциально летальных осложнений после эндоскопической хирургии аденом гипофиза является интракраниальный абсцесс. По данным литературы [26], частота встречаемости таких абсцессов составляет 0,2—0,6%. Наиболее частой этиологической причиной интракраниального абсцесса служат стафилококки и стрептококки, обнаруживающиеся в 30% случаев. В ряде случаев высеиваются Neisseria, Micrococcus, Citrobacter, Escherichia coli, Brucella, Salmonella, Corynebacterium и Mycobacterium. Из-за отсутствия специфических клинических симптомов и рентгенологических признаков постановка правильного диагноза осложнена. Зачастую интракраниальный абсцесс, возникший после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза, становится интраоперационной находкой. Некоторые авторы [27] считают транссфеноидальное опорожнение методом выбора лечения питуитарных абсцессов, возникших после трансназального удаления аденом гипофиза. Транссфеноидальный доступ позволяет избежать интракраниального распространения инфекции. Во время операции ключевыми моментами являются удаление гноя и широкая трепанация передней стенки пазухи и дна турецкого седла для обеспечения аэрации и дренирования полости абсцесса [27]. Также описаны случаи транскраниального удаления питуитарных абсцессов. Течение послеоперационного периода после таких операций тяжелее, чем после трансназальных, частота развития менингита — выше [27].
Нарушение мозгового кровообращения
Повреждение крупных артерий
Повреждение крупных сосудов виллизиева круга — одно из наиболее грозных осложнений при удалении аденом гипофиза [1]. Фактором высокого риска повреждения сосудов является вариабельность анатомии интракавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА), который может значительно смещаться у пациентов с аденомами гипофиза [28]. При акромегалии и болезни Иценко—Кушинга стенки артерий становятся более хрупкими вследствие артериальной гипертензии и атеросклеротических изменений, а также изменяется анатомия полости носа, клиновидной пазухи, турецкого седла, что затрудняет ориентацию хирурга в операционной ране и повышает риск ранения артериальных сосудов [28].
В работе А. Romero и соавт. [28] проанализированы материалы по 7336 пациентам из изученной литературы и 800 пациентам собственной выборки, которым было выполнено эндоназальное эндоскопическое удаление опухоли основания черепа. Повреждение крупных интракраниальных артерий произошло в 29 (0,36%) случаях. Наиболее частой первичной патологией у пациентов, перенесших ранение артерии, оказалась аденома гипофиза — 13 случаев, из которых 11 случаев представлены повреждением ВСА и по одному случаю — передней соединительной и глазной артерии [28].
Последствия повреждения сосудов варьируют по тяжести вплоть до летального исхода. Травма сосуда может привести к формированию интракраниальной гематомы, каротидной окклюзии, стенозу, формированию псевдоаневризмы, каротидно-кавернозному соустью, субарахноидальному кровоизлиянию, вазоспазму или дистальной эмболии с ишемией мозгового вещества [28]. Окклюзия или стеноз сонных артерий может возникнуть вторично при длительной тампонаде во время остановки артериального кровотечения [28].
Основной причиной, приводящей к повреждению ВСА, выступают неправильная ориентация хирурга в операционной ране либо чрезмерно агрессивные действия в кавернозном синусе. Частота поражения ВСА обратно пропорциональна опыту хирурга [29].
Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — редкое осложнение после транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза и составляет 0,09—3,6% (табл. 3) 
Таблица 3. Нейроваскулярные осложнения после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Обзор основных работ [11, 13]. Наиболее вероятной причиной САК является кровотечение из неудаленного супраселлярного компонента опухоли и передних сосудов виллизиева круга. Риск послеоперационного САК выше после удаления опухолей гигантских размеров и при наличии большой супраселлярной части опухоли [15].
Церебральный вазоспазм
В мировой литературе описаны единичные случаи симптоматического вазоспазма после транссфеноидальных операций. Его патофизиология после транссфеноидальных операций пока окончательно не ясна. Наиболее вероятной причиной являются интраоперационная травма артерий и субарахноидальное кровоизлияние. Еще одной причиной может стать менингит. Вазоспазм часто приводит к ишемическим изменениям в мозге и требует интенсивной терапии [30].
В работу A. Puri и соавт. [31] вошли 9 случаев симптоматического вазоспазма, описанных в мировой литературе с 1980 г. Из 9 случаев лишь 2 закончились выздоровлением, 3 случая — инвалидностью (пациенты были выписаны с гемипарезом, односторонним амаврозом и афазией) и 4 — летальным исходом. Фактором риска развития ангиоспазма предположительно является большой размер опухоли [31].
Интракраниальные гематомы
Опасным осложнением после удаления аденом гипофиза являются интракраниальные гематомы (0,68—3,7%) [6, 21]. Они могут приводить к зрительным нарушениям и грубому неврологическому дефициту вследствие компрессии черепно-мозговых нервов и окружающих нервных структур.
N. Sudhakar и соавт. [32] описывают собственный опыт транссфеноидальной хирургии, частота интракраниальных гематом после которой составила 0,8%. По данным обзора литературы, выполненного E. Laws [33], частота таких гематом достигает 3%. В статье T. Origitano и соавт. [34] неврологический дефицит из-за послеоперационных гематом либо компрессии нервных структур компонентами пластики послеоперационного дефекта основания черепа составил 7,4% случаев. F. Wang и соавт. [13] описывают 8 (0,69%) случаев из 1166, когда в ложе удаленной опухоли образовались гематомы, 7 из них потребовали эндоскопического эндоназального удаления в связи с возникшими зрительными нарушениями. Лишь у 3 из 7 пациентов зрение восстановилось до прежнего уровня.
Некоторые авторы [35] наблюдали возникновение субдуральных гематом после эндоскопической транссфеноидальной хирургии. В работах, описывающих осложнения после эндоскопической хирургии основания черепа, нет отдельного подробного описания интра- и экстракапсулярных гематом, кровоизлияний в неудаленную часть опухоли.
Нейроофтальмологические осложнения
Зрительные нарушения
Основными причинами зрительных нарушений после транссфеноидальных операций являются интраоперационная травма зрительного нерва, его ишемия либо компрессия зрительных путей гематомой или фрагментами пластики основания черепа.
В мировой литературе [13, 15] крайне скудно представлена тема зрительных нарушений. В основном информация сводится к указанию частоты зрительных нарушений: ухудшение зрительных функций после транссфеноидальных аденомэктомий возникает в 0,43—2,4% случаев.
Глазодвигательные нарушения
Послеоперационное нарушение функций глазодвигательных нервов (III, IV, VI) чаще всего отмечается при аденомах, врастающих в кавернозный синус [23]. Их причиной, так же как и зрительных, считаются интраоперационное повреждение нервов и гематома в ложе удаленной опухоли [36]. G. Frank и соавт. [36] считают наиболее уязвимым VI нерв ввиду его свободного расположения в кавернозном синусе. В свою очередь M. Koutourousiou и соавт. [21] описывают наиболее частое поражение глазодвигательного нерва. При использовании эндоскопического эндоназального доступа глазодвигательные осложнения встречаются в 0,68—11,1% случаев [6, 21].
Эндокринные осложнения
Гипопитуитаризм
Гипопитуитаризм — заболевание, проявляющееся полным или частичным выпадением секреции тропных гормонов гипофиза и, как следствие, недостаточностью функции соответствующих органов периферической эндокринной системы [23]. Переднедолевая гипофизарная недостаточность после удаления аденом гипофиза является следствием интраоперационной травмы аденогипофиза и называется вторичной [23]. Наиболее часто послеоперационный гипопитуитаризм имеет транзиторный характер (до 16,7% случаев) (табл. 4), 
Таблица 4. Эндокринные осложнения после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Обзор основных работ реже становится постоянным.
При макроаденомах гипофиз в полости турецкого седла значительно сдавлен и трудно различим интраоперационно, что может приводить к его повреждению во время удаления опухоли и, как следствие, к гипопитуитаризму [13].
По мнению ряда авторов [8, 13], гипопитуитарные нарушения возникают из-за активной работы аспиратором и электрокоагуляции в полости турецкого седла. Поэтому они рекомендуют по возможности заменить электрокоагуляцию на химические средства гемостаза при удалении опухоли (Surgicel и др.) [8, 13].
Несахарный диабет
Несахарный диабет — синдром, проявляющийся выраженной жаждой и выделением большого количества неконцентрированной мочи [23]. У нейрохирургических больных его основной причиной является дефицит или нарушение секреции антидиуретического гормона. Это может происходить в результате компрессии гипоталамуса, стебля гипофиза или нейрогипофиза опухолью либо во время хирургических манипуляций в хиазмально-селлярной области (ХСО). Реже причиной несахарного диабета становится воспалительный процесс (менингит, энцефалит). Так, несахарный диабет транзиторного характера наблюдается в среднем у 30% пациентов после удаления аденом гипофиза. Однако в 3—5% случаев оперированных аденом гипофиза транзиторная форма переходит в постоянную [37]. Факторы риска возникновения несахарного диабета аналогичны факторам риска гипопитуитаризма [8].
Гипонатриемия
Гипонатриемия — одно из наиболее грозных нарушений гомеостаза у больных с аденомами гипофиза, требующее пристального внимания. Это состояние характеризуется снижением уровня натрия в сыворотке крови менее 135 ммоль/л. При отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии гипонатриемия может привести к серьезным осложнениям. Так, по данным K. Asadollahi и соавт. [38], у госпитализированных пациентов с различной патологией с уровнем натрия 120—125 ммоль/л летальность достигает 23%, а менее 115 ммоль/л — 50%.
По данным метаанализа D. Cote и соавт. [39], частота возникновения гипонатриемии после транссфеноидальной хирургии составляет 4—12%. Основной причиной гипонатриемии после удаления опухолей ХСО преимущественно является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) [40]. Однако ряд авторов ведущей причиной послеоперационной гипонатриемии считают церебральный сольтеряющий синдром [40].
Наличие некомпенсированного гипопитуитаризма до операции увеличивает частоту гипонатриемии после операции [40]. У пациентов, получающих глюкокортикоидные гормоны в периоперационном периоде, исключается возможность острой надпочечниковой недостаточности в качестве причины гипонатриемии. Основным фактором неконтролируемого выброса антидиуретического гормона является механическое повреждение нейрогипофиза или стебля гипофиза [40].
Соматические осложнения
Основной причиной органных осложнений после удаления аденом гипофиза является повреждение диэнцефальных структур. Возможно развитие сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной дисфункции, пареза ЖКТ и тромбоцитопении. Несмотря на очевидность главенствующей роли диэнцефальных структур в регуляции функции жизненно важных органов, крайне мало работ посвящено проблеме развития органной дисфункции при повреждении промежуточного мозга [41].
Дисфункция сердечно-сосудистой системы у пациентов с опухолями ХСО (в том числе с аденомами гипофиза) и осложненным течением послеоперационного периода проявляется прежде всего артериальной гипотензией. Другие жизнеугрожающие нарушения системной гемодинамики не являются характерными для этой категории пациентов. Причинами артериальной гипотензии, развивающейся более чем у 2/3 пациентов с опухолями ХСО при осложненном течении послеоперационного периода, могут быть надпочечниковая недостаточность, тиреоидная недостаточность, пангипопитуитаризм, гиповолемия при декомпенсации несахарного диабета и непосредственное повреждение диэнцефальных структур [41].
Дыхательная дисфункция у пациентов с аденомами гипофиза и осложненным течением раннего послеоперационного периода развивается так же часто, как и артериальная гипотензия, — более чем в 2/3 наблюдений [41].
Кишечная дисфункция, определяемая как парез ЖКТ, выявляется у 70% пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением раннего послеоперационного периода. Достоверными причинами кишечной дисфункции оказались сепсис и повреждение диэнцефальных структур [41].
Тромбоцитопения, почечная и печеночная дисфункция развиваются значительно реже — в 28,4 и 1% наблюдений соответственно [41].
Наиболее частой изолированной инфекцией, осложняющей послеоперационный период, является пневмония, а наиболее частой сочетанной инфекцией — менингит и пневмония, а также пневмонии и инфекция мочевыделительной системы [41].
В зарубежной литературе в основном описана подобная частота системных осложнений. Исключением является исследование R. Fahlbusch и соавт. [42], где в 4% случаев после операции развился тромбоз глубоких вен нижних конечностей с последующим развитием ТЭЛА. Два процента больных погибли в связи с послеоперационной пневмонией.
Авторы статей об осложнениях после транссфеноидальной хирургии сходятся во мнении, что системные осложнения значительно чаще возникают в старшей возрастной группе (6,7—32%) [43]. В работе S. Hentschel и соавт. [44] отмечено, что соматические осложнения развились у 32% пациентов старше 70 лет.
Послеоперационная летальность
Частота летальных исходов после транссфеноидальных аденомэктомий невысока и составляет 0—3,2% [8]. В мировой литературе [8, 45, 46] имеется несколько обзоров летальных исходов после транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза.
В исследование H. Halvorsen и соавт. [45] вошло 506 транссфеноидальных аденомэктомий (268 выполнено микрохирургическим методом и 238 — эндоскопическим). Летальность в этой серии составила 0,6%. Причиной смертельных исходов были ТЭЛА и массивный отек мозга у пациента с апоплексией аденомы гипофиза.
В работе J. Gondim и соавт. [25] в серии из 301 эндоскопической аденомэктомии летальность составила 1%. Во всех случаях причиной смертельного исхода была сердечная недостаточность, которая возникала не ранее чем через 2 нед после операции.
В метаанализ А. Tabaee и соавт. [46] вошли 824 пациента после эндоскопической аденомэктомии. Летальных исходов в этом исследовании было 2 (0,24%). В обоих случаях причиной смерти стала интраоперационная травма крупных сосудов.
В работах Б.А. Кадашева и соавт. [23, 47] описывается хирургическое лечение больших и гигантских аденом гипофиза, при котором частота летальности принципиально отличалась от таковой при аденомах меньшего размера. Ранее при разных типах операций (транскраниальных и трансназальных микроскопических) она составляла 18%. Основной причиной летальных исходов являлось кровоизлияние в неудаленную часть крупной опухоли. В настоящее время при эндоскопических операциях летальность существенно ниже. Так, E. Constantino и соавт. [11] сообщают о смертности после удаления гигантских аденом в 7,1% случаев. Причинами летальных исходов в этом исследовании были массивное интравентрикулярное кровоизлияние и метаболические нарушения вследствие несахарного диабета [11]. Вместе с тем есть работы [21], описывающие удаление гигантских аденом гипофиза без летальных исходов.
Заключение
Несмотря на постоянное совершенствование методики трансназального удаления аденом гипофиза, существует риск осложнений, в том числе потенциально летальных. Таким образом, разработка эффективных методов профилактики осложнений после эндоскопического эндоназального удаления аденом гипофиза актуальна и сегодня.
Концепция и дизайн исследования — П.Л. Калинин
Сбор и обработка материала — Н.И. Михайлов
Написание текста — Н.И. Михайлов
Редактирование — П.Л. Калинин, И.А. Савин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.