обучение пациента правилам приема препаратов железа
Как принимать препараты железа
Делать или не делать, пить или не пить лекарство, сдавать или не сдавать анализ. Мы всегда стоим перед выбором и часто боимся ошибиться. Железно можно сказать, что с железом ошибаться нельзя.
В организме взрослого человека содержится около 3–4,5 г железа. Больше половины железа представлено гемом в составе гемоглобина, треть запасается в депо в виде ферритина и гемосидерина. При этом дефицит железа – наиболее распространенное дефицитное состояние во всем мире, скрытно приводящее к анемии.
Основные причины дефицита железа:
Снижение поступления железа в организм в связи с нарушением его всасывания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, голодании, отказе или уменьшение потребления продуктов питания, содержащих железо.
Увеличение потерь железа при хронических, повторных кровопотерях (маточных, желудочных, кишечных, и др.), а также при остром объемном кровотечении.
Повышенное расходование железа организмом у детей в периоды роста, у женщин во время беременности и последующего грудного вскармливания ребёнка.
Какие анализы показывают железодефицит
Анализы рекомендовано сдавать в утренние часы, с 8 до 11 утра, так как уровень железа в сыворотке в утренние часы выше. Также их стоит сдавать при отсутствии воспаления, которое способствует понижению уровня трансферрина и повышению уровня ферритина.
Содержание железа в сыворотке смотрят через 5-7 дней после приема витаминно-минеральных комплексов и БАДов, содержащих железо, или недолгого приема препаратов железа.
Как лечат железодефицит
Длительность курса лечения препаратами железа с целью восстановления и пополнение запасов железа в депо:
Конечно, в первую очередь, используют препараты железа в виде таблеток, капель, капсул, сиропов. Если врач назначил вам препараты железа, необходимо настроиться на длительное и комфортное лечение. Этому поможет соблюдение простых правил.
Дозировку препарата также определяют по наличию анемии (это полная лечебная доза) и вида иона железа, который входит в лекарственный препарат.
Какие препараты железа бывают
При использовании солей железа можно столкнуться с проблемой его всасывания. К сожалению, не все железо из препарата всасывается в желудочно-кишечном тракте. Более того, этот процесс плохо контролируется, поскольку зависит от состояния желудочно-кишечного тракта, принимаемой пищи, других лекарственных препаратов. Поэтому возможна как нехватка поступающего железа, так и его передозировка. К тому же, не все формы выпуска лекарств удобны к применению, некоторые таблетки если разжевать, то часто окрашивается эмаль зубов и надолго остается металлический привкус во рту. Трехвалентные препараты железа обычно лишены этих побочных свойств.
Как повысить эффективность лечения
Для снижения вероятности побочных эффектов препараты солей железа принимают до еды.
Всасываемость железа выше при одновременном приеме с аскорбиновой и янтарной кислотами, фруктозой, цистеином. Это свойство используется в некоторых комбинированных препаратах.
Всасывание железа уменьшается под влиянием некоторых веществ из пищи или лекарств. Так, его уменьшают танин (крепкозаваренный чай), соли кальция (в молоке или препаратах), магний и марганец (в минеральных комплексах или антацидных препаратах, типа фосфалюгеля), тетрациклиновые антибиотики, фосфорная и фитиновые кислоты (семена злаковых, бобовые). Это влияние сглаживается при использовании препаратов на основе трехвалентного железа.
Всасывание железа повышается при тяжелом железодефиците. Поэтому стоит внимательнее относится к назначенной дозировке. Врачи часто отталкиваются от лечебной дозы в 200 мг иона железа/сутки. Если вы понимаете, что препарат железа вам не подходит из-за развития побочных реакций, трудностей приема, отсутствия улучшения самочувствия, скажите об этом врачу. Ни в коем случае не меняйте дозировку препарата самостоятельно. Превышение дозы может привести к передозировке и отравлению, снижение дозы — к бесполезному приему и отсутствию эффекта.
Как оценивают эффективность лечения
В первые дни лечения препаратами железа оцениваются физические ощущения.
При лечении анемии, на 5-8-й день лечения определяют ретикулоцитарный криз (увеличение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным значением, обычно на 2–3% или 20–30‰).
Через 4 недели лечения оценивают прирост гемоглобина. Повышение концентрации гемоглобина к концу первого месяца лечения препаратами железа на 10 г/л говорит о правильно подобранной дозе и эффективности терапии. После восстановления гемоглобина терапию продолжают для насыщения депо железа, при этом доза препарата снижается в 2 раза.
При скрытом дефиците железа применяют половинные дозы препаратов на протяжении 4-8 недель. Насыщение депо определяется с помощью комплексного биохимического исследования (ферритин, трансферрин, ОЖСС).
В Lab4U вы можете сдать анализы для выявления железодефицита и контролировать эффективность терапии со скидкой до 50%.
Источники
Интерпретацию результатов анализов, выбор дальнейшего обследования и лечения осуществляет лечащий врач.
В организме взрослого человека содержится около 3–4,5 г железа. Больше половины железа представлено гемом в составе гемоглобина, треть запасается в депо в виде ферритина и гемосидерина. При этом дефицит железа – наиболее распространенное дефицитное состояние во всем мире, скрытно приводя к анемии.
Лечение железодефицитной анемии и дефицита железа
Лечение железодефицитной анемии и дефицита железа
О современных представлениях коррекции дефицита железа и основных характеристиках железосодержащих препаратов, принципах их выбора и дозирования при железодефицитных состояниях.
Диета при железодефиците и источники железа в пище
Основным источником железа для человека являются продукты животного происхождения. В природе железо существует в двух химических формах: 2-валентное (гемовое) и 3-валентное (негемовое). Гемовое железо хорошо всасывается в кишечнике. Наиболее богаты гемовым железом мясо, особенно говядина, кровяная колбаса. В птице и рыбе гемового железа гораздо меньше. Печень (свиная и телячья), почки, сердце, ливерная колбаса богаты ферритином и гемосидерином, содержащими негемовое железо (последнее плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте). Много негемового железа содержится в некоторых марках красного вина, фруктовых соках, яблоках, гранатах, гречневой крупе, молочных продуктах, яйцах, орехах и шоколаде. Биодоступность такого железа минимальна, и все эти продукты не являются источником железа. Вегетарианство является мощным фактором риска железодефицитной анемии (ЖДА) в любом возрасте. При этом в рацион должны входить зелень, овощи, фрукты, т. к. усвоение железа улучшается при наличии в пище витамина С. Всасывание железа ухудшают танин (содержащийся в чае и кофе), фитин (содержащийся в рисе, соевой муке), молоко и творог из-за высокого содержания кальция. Поскольку усвоение железа из пищи ограничено, медикаментозная терапия анемии является основной.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1993 – 2005 годах проведено глобальное исследование, показавшее, что 24,4% всех жителей земного шара страдает разными формами анемии. Чаще всего анемия встречается у детей дошкольного возраста (47% от общей популяции), беременных женщин (41,8%) и небеременных женщин детородного возраста (30,2%). В структуре анемий: 37% занимает железодефицитная анемия, 27% – анемия при хронических заболеваниях (АХЗ).
Среди женщин фертильного возраста лидирующие позиции занимает железодефицитная анемия (ЖДА). Анемический синдром является самым частым гематологическим синдромом, встречающимся в клинической практике. Анемия – это не диагноз, а только синдром, требующий особого алгоритма дифференциальной диагностики.
Исследование ВОЗ свидетельствуют о том, что ЖДА является третьей по распространенности причиной временной потери трудоспособности у женщин в возрасте 15–44 лет. Наряду с собственно ЖДА существует скрытый дефицит железа, который в Европе и России составляет 30–40%, в отдельных регионах – 50–60%. По данным ВОЗ, дефицит железа определяется у 20–25% всех младенцев, 43% – у детей в возрасте до 4 лет и до 50% – у подростков (девочки). Таким образом, наиболее частыми анемиями как в Беларуси, так и в других странах, являются ЖДА и АХЗ. Анемия является ведущим фактором ухудшения самочувствия пациента, по приблизительным оценкам ею страдают 2,4 млрд населения земного шара.
Основными причинами развития железодефицитной анемии являются: кровопотери (обильные менструальные кровотечения, беременность, роды, желудочно-кишечные, легочные, при заболевании почек); нарушения всасывания железа (резекция желудка и кишечника, недостаточность поджелудочной железы, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона); повышенная потребность в железе (быстрый рост, недоношенные, новорожденные дети, подростки, беременность и лактация); недостаточное поступление с пищей (вегетарианская или веганская диета).
Необходимо помнить, что ЖДА – финал выраженного железодефицита, при котором снижается эритропоэз (кроветворение) и, как следствие, уменьшается содержание гемоглобина.
Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит железа наблюдается при полном истощении запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии нет. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия (ЖДА), возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и имеет характерные симптомы. Снижение концентрации сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л у здоровых детей и 15 мкг/л у взрослых, с поправкой ниже 30 мкг/л у детей и 70 мкг/л у взрослых с инфекционными или воспалительными заболеваниями, означает неизбежное снижение концентрации гемоглобина в последующем.
Основой патогенетической терапии ЖДА является применение препаратов железа внутрь. Лечение препаратами железа должно быть длительным и зависит от исходной тяжести анемии (уровня гемоглобина и дефицита железа).
На амбулаторном этапе лечение осуществляется при уровне гемоглобина >80 г/л и удовлетворительном общем состоянии пациента. Пероральное назначение железосодержащих ЛС в дозе 200-300 мг/сутки в течение 4-6 недель до нормализации уровня гемоглобина, после чего продолжается прием ЛС в дозе 100 мг/сутки в течение 2-3 месяцев до содержания ферритина не менее 40 мкг/л. Необходим поиск причины дефицита железа и устранение причины дефицита железа – это лечение основного заболевания, вызвавшего дефицит железа.
Принципы выбора препарата железа для терапии
В настоящее время пероральные препараты железа разделены на две основные группы: ионные и неионные (последние представлены протеиновым и гидроксиполимальтозным комплексом 3-валентного железа).
Ионные препараты представлены солями 2-валентного железа, в т. ч. сульфатом железа (феррофол, тардиферон, ферроплекс, сорбифер, ферро-фольгамма и др.); хлоридом железа (гемофер); полисахаридными соединениями – глюконат-фумаратными комбинациями (хеферол, ферронал, мегаферрин). Хелаты 2-валентного железа (цитрат, лактат, глюконат, сукцинат) всасываются лучше, чем сульфат железа. В случае непереносимости солевых препаратов 2-валентного железа, являющихся на сегодняшний день наиболее эффективными в лечении анемии и восполнении депо железа, возможно использование неионных препаратов 3-валентного железа в виде гидроксиполимальтозного комплекса (мальтофер, биофер, феррум лек и др.).
При выборе лекарственного препарата и оптимального режима дозирования необходимо помнить, что адекватный прирост показателей гемоглобина при ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг 2-валентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается на 25–30% (при нормальных запасах железа в организме – всего 3–7%), назначают от 100 до 300 мг 2-валентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Степень абсорбции 2-валентных солей железа в несколько раз выше, чем 3-валентного, поэтому препараты, содержащие 2-валентное железо, дают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 1–2 месяцев, а нормализация уровня железа в депо происходит через 3–4 месяца от начала лечения и зависит от степени тяжести анемии и дозы препарата. Требуется более длительное применение препаратов, содержащих железо в 3-валентном состоянии, в случае дефицита меди в организме они будут неэффективны. Нормализация уровня гемоглобина при лечении препаратом 3-валентного железа наступит только через 2–4 месяца, а восполнение дефицита железа в депо – через 5–7 месяцев от начала терапии. Степень абсорбции отражается и на частоте развития побочных эффектов. Уменьшить нежелательное влияние твердых форм препаратов железа (таблетированных, капсулированных) на слизистую оболочку ЖКТ можно, принимая их во время еды, но при этом уменьшается всасывание железа.
При приеме препаратов в достаточной дозе на 7–10-й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Нормализация уровня гемоглобина отмечается через 3–4 недели от начала лечения, а в ряде случаев затягивается до 6–8 недель. Общая длительность лечения зависит от исходной тяжести анемии. Стандартные сроки проведения ферротерапии ЖДА: при легкой степени тяжести – 4-6 недель, при средней степени – 8–12 недель, при тяжелой – 16 недель и более. На фоне применения ферропрепаратов внутрь наиболее часто возникают тошнота, рвота, анорексия, запоры (т. к. железо связывает сероводород, являющийся физиологическим стимулятором моторики), реже – поносы, металлический привкус во рту, окрашивание слизистых оболочек и зубов в черный цвет, аллергические реакции, головная боль. Эти побочные эффекты приводят к частым отказам пациентов от лечения.
Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они свободно диффундируют через каналы ДМТ1-белков и ферропортин. Фармакологический эффект препаратов быстрый, и нормализация уровня гемоглобина в среднем происходит через 2 недели ‒ 2 месяца, а восполнение депо железа происходит уже через 3‒4 месяца от начала лечения, в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. В связи с чем ВОЗ рекомендует препараты двухвалентного железа в качестве стартовой терапии железодефицитной анемии. Всасывание ионов из препаратов трехвалентного железа более медленное, так как необходима активная (энергозависимая) трансформация с участием феррооксидаз. Поэтому такие препараты требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны вообще.
Лекарственный препарат Феррофол производства УП «Минскинтеркапс» содержит в одной капсуле 50 мг сульфата железа (II) и 500 мкг фолиевой кислоты. Применяя Феррофол в среднесуточной дозировке по 1 капсуле 2-3 раза в день за 1 час до еды (100-150 мг в сутки), достигается цель лечения железодефицитной анемии – введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина, соответствует рекомендации ВОЗ об оптимальной лечебной дозе.
Лекарственный препарат Феррофол отвечает основным требованиям к проведению лечения препаратами железа:
Преимущества препарата Феррофол:
выпускается в форме капсул пролонгированного действия, активные ингредиенты содержатся в пеллетах (микрогранулах), которые обеспечивают их всасывание в верхнем отделе тонкой кишки, в связи с чем отсутствует местное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, что обеспечивает хорошую желудочно-кишечную переносимость. Использование пеллет в капсулах Феррофол позволяет изолировать друг от друга активные вещества – фолиевую кислоту и железо в одной готовой форме. Фолиевая кислота повышает синтез ДНК в кроветворных клетках, что положительно влияет на скорость синтеза гемоглобина, а значит, более быстрое купирование анемии.
Лекарственный препарат Феррофол показан для профилактики и латентного дефицита железа и железодефицитной анемии, особенно во время беременности.
Профилактика железодефицитной анемии и латентного дефицита железа показана пациентам группы риска, к которым относятся:
Феррофол – комбинированный лекарственный препарат, восполняющий дефицит железа и фолиевой кислоты в организме.
Капсулы нужно глотать целиком, запивая стаканом воды. Капсулу нельзя рассасывать, разжевывать и держать во рту.
Прием осуществляют до или во время приема пищи, в зависимости от желудочно-кишечной переносимости.
Имеются медицинские противопоказания и нежелательные реакции.
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ
Препараты при низком гемоглобине
Анемия – это уменьшение содержания гемоглобина и/или снижение количества эритроцитов в единице объема крови, приводящее к снижению снабжения тканей кислородом. Диагноз “анемия” ставят при снижении гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 115 г/л у женщин.
У детей для постановки диагноза “анемия” принимают во внимание возраст ребенка. Анемии классифицируются в зависимости от причины и механизмов возникновения, а также по цветовому показателю. Степень тяжести зависит от снижения уровня гемоглобина в крови и делится на: легкую, среднюю и тяжелую.
Симптомы низкого гемоглобина
Несмотря на то что различные виды анемий вызываются разными причинами, симптомы у них очень схожи. Вот частые жалобы пациентов с пониженным гемоглобином, то есть с железодефицитной анемией: усталость, слабость,быстрая утомляемость, головокружение, бледность, головная боль, ощущение холода, онемение конечностей, одышка, ощущение нехватки воздуха, учащение сердцебиения, боль в грудной клетке.
Чаще всего анемия проявляется бледностью кожных покровов, часто — с умеренной желтизной, слабостью и усталостью, иногда — снижением концентрации внимания. Появляется одышка и учащённое сердцебиение. Можно заметить и внешние признаки малокровия: человек выглядит бледным и вялым, у него отмечаются некоторые «странности” в поведении: возникает желание есть мел, начинают нравиться неприятные запахи.
Зачем организму нужен гемоглобин?
Гемоглобин обеспечивает транспорт кислорода. В капиллярах лёгких с одной его молекулой максимально связываются четыре молекулы кислорода и образуют оксигемоглобин. Затем в потоке крови эритроциты доставляют эту связку к органам и тканям. Здесь необходимый для окислительных процессов кислород освобождается от связи с гемоглобином.
Для нормальной работы иммунной системы человека необходимо железо. Нехватка этого микроэлемента может привести к возникновению проблем с потенцией у мужчин и нарушить менструальный цикл у женщин. Низкий уровень гемоглобина может предупреждать и о других серьезных заболеваниях.
Признаки нехватки железа в организме могут проявляться в упадке сил, депрессии, выпадении волос и сухости кожи, сонливости и раздражительности. Однако чтобы определить настоящую анемию и восполнить дефицит железа, необходимо провести развернутый анализ крови.
В зоне риска находятся вегетарианцы и любители жестких диет, подростки во время гормональной перестройки организма, дети-спортсмены, не принимающие дополнительно витаминно-минеральные комплексы. Если беременные женщины не принимают специальные поливитамины, то они также рискуют заболеть анемией.
Врач напоминает, что препараты для восполнения запасов гемоглобина и ферритина не стоит покупать самостоятельно в аптеке. Их назначают только медики. Кроме того, действие лекарств начинается лишь с шести месяцев и потому нельзя прерывать курс лечения.
Лечение и препараты при низком гемоглобине
Конечно, лечение анемии всегда включает назначение лекарственных препаратов. Невозможно устранить железодефицитную анемию без препаратов железа, лишь диетой, включающей много железа. Всасывание железа из пищи ограничено, его максимум 2,5мг/сут. Из лекарственных препаратов железа его всасывается в 15-20 раз больше.
Тем не менее, пища должна быть полноценной, содержать достаточное количество хорошо всасываемого железа и белка. Лучше препараты железа принимать совместно с аскорбиновой кислотой. Последняя улучшает всасывание железа в кишечнике. Поскольку пища значительно снижает всасывание неорганического железа, более эффективным оказывается прием таблеток перед едой.
Существует большое количество разнообразных препаратов железа. Как показал опыт, наиболее хорошо усваиваются организмом и не вызывают побочных эффектов органические соли трехвалентного железа, соединения железа с различными органическими радикалами. Такие препараты более безопасны, у них меньше риск передозировки и отравления, чем у более грубых неорганических солей. Не темнеют десна и зубы, нет тяжести в желудке, довольно редко возникает потребность в отмене препарата.
Препараты железа
В период беременности особенно тщательно необходимо следить за показателем гемоглобина в крови. Для беременных и кормящих женщин существуют специальные формы: жевательные таблетки Мальтофер Фол, таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой Тардиферон, которые в своем составе содержат не только соли железа, но и фолиевую кислоту, необходимую в период беременности в более высоких дозах. В зависимости от возраста ребенка выбирается форма капли или сироп (Актиферрин, Мальтофер, Феррум лек) и проводится лечение.
Препараты для взрослых при анемии
Средство комбинированного действия – помогает восполнить недостаток микроэлементов и витаминов группы В. Основными действующими веществами являются сульфат железа, аскорбиновая кислота, витамины группы В. Рекомендован Фенюльс в период беременности при ярко выраженной гипоксии. Принимают по 1 капсуле 1 раз в день. Длительность курса – 30 дней.
Лечение железодефицитной анемии у детей старше 12 лет и взрослых. От 100 до 300 мг/сут железа (1–3 табл.) в течение 3–5 мес до нормализации содержания Hb. После этого лечение следует продолжить в течение нескольких недель в дозе, описанной для случая дефицита железа без анемии, с целью восполнения запасов железа.
Содержит в одной капсуле 50 мг сульфата железа (II) и 500 мкг фолиевой кислоты. Применяя Феррофол в среднесуточной дозировке по 1 капсуле 2-3 раза в день за 1 час до еды (100-150 мг в сутки), достигается цель лечения железодефицитной анемии – введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина, соответствует рекомендации ВОЗ об оптимальной лечебной дозе.
Препарат содержит железо трехвалентное в виде комплекса железа трехвалентного гидроксида с декстраном. Железо, входящее в состав препарата, быстро восполняет недостаток этого элемента в организме (в частности, при железодефицитных анемиях), восстанавливает содержание гемоглобина. При лечении препаратом наблюдается постепенное уменьшение как клинических симптомов (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия, болезненность и сухость кожных покровов), так и лабораторных показателей дефицита железа.
Клинические рекомендации по коррекции железодефицита у различных групп пациентов
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) – наиболее распространенная форма анемии, относящаяся к группе гипохромных микроцитарных анемий. Дифференциальный диагноз проводится с талассемиями, сидеробластными анемиями, анемиями, обусловленными нарушением синтеза порфиринов и анемиями при хронических заболеваниях.
Известно, что за сутки из пищи организм получает не более 2 мг железа, а суточные физиологические потери железа (независимо от пола) составляют 1 мг. Железо всасывается в тонком кишечнике, преимущественно в двенадцатиперстной и тощей кишках. Этот процесс ускоряется аскорбиновой кислотой, а замедляется – ионами кальция. В случаях недостатка железа в пище (вегетарианское питание), врожденного дефицита железа, повышенного расхода железа (пубертатный период, беременность, лактация, интенсивные физические нагрузки), при нарушенном всасывании железа (резекция тонкого кишечника, энтериты, синдром мальабсорбции) и хронической кровопотере в результате различных заболеваний, развивается ЖДА. Наиболее частой причиной развития ЖДА является хроническая физиологическая потеря железа у женщин, а также потеря крови при различных заболеваниях, преимущественно гинекологических и гастроэнтерологических (хроническая кровопотеря из желудочно–кишечного тракта).
В клинической картине присутствуют как общие признаки анемического синдрома (слабость, повышенная утомляемость, учащенное сердцебиение, одышка при обычных физических нагрузках, головокружения и др.), так и проявления железодефицита в виде извращения вкуса (желание есть мел, глину, зубную пасту, тесто, сырое мясо и т.д.), нарушения восприятия запахов (нравятся запахи бензина, ацетона, красок и др.), повышенной ломкости ногтей, сухости кожи, выпадения волос, значительного снижения умственной и физической работоспособности. Также отмечается патология желудочно–кишечного тракта (субатрофический и атрофический гастрит, колит, отсутствие аппетита, вздутие кишечника, понос, запоры), гепатобилиарной системы (формирование жирового гепатоза, дискинезии желчевыводящих путей), сердечно–сосудистой системы (анемическая миокардиодистрофия, проявляющаяся кардиалгией, нарушениями ритма и др., нейроциркуляторная дистония), центральной нервной системы (снижение памяти, способности концентрировать внимание).
Диагноз подтверждается лабораторными результатами, свидетельствующими о низкой концентрации сывороточного железа, ферритина, повышении общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижении коэффициента насыщения трансферрина, увеличении содержания трансферрина в крови (табл. 1). Все исследования проводятся до назначения лечения, в частности – препаратов железа.
Сразу после верификации диагноза ЖДА необходимо установить причину развития дефицита железа и начинать терапию препаратами железа. Следует помнить, что дефицит железа в организме может быть вызван сочетанием нескольких факторов, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Анемия может быть единственным проявлением рака желудка или кишечника.
Принципы лечения ЖДА:
• необходимая терапия основного и возможных сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ЖДА;
• длительное назначение препаратов железа до стойкой нормализации показателей красной крови и восполнения тканевого дефицита железа (нормализация уровня ферритина);
• не прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний (ими являются анемическая прекома и кома);
• парентеральная ферротерапия допустима только в случаях анэнтерального состояния и заболеваний желудочно–кишечного тракта с нарушением всасывания;
• при сохраняющихся потерях крови (мено– и метроррагии) следует проводить противорецидивное лечение препаратами железа в период менструации [1–3].
Cредством выбора для коррекции дефицита железа у больных ЖДА являются лекарственные препараты железа. В настоящее время в продаже имеется большой арсенал медикаментозных средств в различных лекарственных формах, которые различаются по содержанию в них железа, наличию дополнительных компонентов, влияющих на биодоступность железа, а также по своей стоимости.
В зависимости от активного действующего вещества выделяют 3 группы железосодержащих препаратов:
• препараты солей железа (ПСЖ);
• препараты железосодержащих комплексов (ПЖК), например, гидроксид железа в виде полимальтозного комплекса;
• комбинированные средства, содержащие комплексы, в состав которых входит железо или соли железа в сочетании с различными витаминами, аскорбиновой или фолиевой кислотой.
Из препаратов солей железа последнее всасывается в двухвалентной форме, в последующем превращается в трехвалентное, которое связывается с трансферрином и используется для построения молекулы гемоглобина. В препаратах железосодержащих комплексов железо находится в трехвалентной форме и всасывается как бы в готовом виде. В частности, в гидрооксиполимальтозном комплексе оно содержится как в физиологическом состоянии в молекуле ферритина. Существуют различия в механизмах всасывания железа из ПСЖ и ПЖК. Всасывание железа из ПСЖ происходит главным образом в виде пассивной диффузии согласно градиенту концентрации и в меньшей степени активно, в то время как абсорбция железа из ПЖК является активным процессом в виде конкурентного обмена. Это ведет к различному уровню железа в сыворотке, объему распределения, константам элиминации после абсорбции. Всасывание железа из ПЖК и нарастание его концентрации в сыворотке происходит медленно, но оно быстро поступает в запасы.
При применении ПСЖ могут возникать нарушения окислительных процессов (оксидативные повреждения) вследствие превращения ионов двухвалентного железа в трехвалентное, которое соединяется с трансферрином и включается в молекулу гемоглобина. При окислении образуются свободные радикалы, которые вызывают клеточные повреждения, такие как перекисное окисление липидов, нарушение структуры мембранных и клеточных белков, повреждение клеточной ДНК и РНК. ПЖК в отличие от ПСЖ не вызывают «оксидативного стресса», поскольку ионы железа не меняют свою валентность в процессе всасывания. Для лучшей абсорбции ПСЖ рекомендуется принимать за 1 ч до еды, т.е. натощак, что может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно–кишечного тракта. Современные технологии производства препаратов железа позволяют производить ПСЖ с замедленным высвобождением железа в тонком кишечнике, что уменьшает токсическое воздействие ионов железа на слизистую желудка. Для лучшей переносимости ПСЖ следует принимать во время еды, хотя следует иметь в виду, что всасывание железа лучше при приеме лекарственных препаратов перед едой. Всасывание железа может уменьшаться под влиянием содержащихся в некоторых пищевых продуктах веществ – фитинов (рис, соя), фосфатов (рыба, морепродукты), танина (чай, кофе). Многие больные склонны запивать лекарства чаем, что в случаях приема препаратов железа в виде солей недопустимо, поскольку образуются плохо растворимые комплексы с низкой их абсорбцией в кишечнике. Кроме того, всасывание железа из препаратов железа в виде солей ухудшается при одновременном приеме ряда медикаментов (тетрациклины, антациды, соли магния). С учетом этого следует рекомендовать прием препаратов солей железа в различное время с другими вышеуказанными медикаментами.
В то же время пища и медикаменты не оказывают влияния на всасывание железа из ПЖК. Однако темпы прироста показателей гемоглобина при использовании ПСЖ и ПЖК примерно одинаковые.
В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Путь их введения у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией, в частности, состоянием кишечного всасывания.
Основными показаниями для парентерального введения препаратов железа являются:
• патология кишечника с нарушением всасывания (различные энтериты, синдром недостаточности всасывания);
• резекция тонкой кишки;
• резекция желудка по Бильрот II с формированием «слепой петли».
Многие врачи обосновывают назначение препаратов железа парентерально выраженностью анемического синдрома в расчете на якобы больший и быстрый их эффект, что не обосновано и не подтверждается клинической практикой. Темпы прироста уровня гемоглобина при назначении препаратов железа внутрь и парентерально оказались приблизительно одинаковыми, в связи с чем предпочтение препаратов железа в инъекционных формах при необходимости более быстрой нормализации содержания гемоглобина (например, при подготовке к оперативному вмешательству) следует считать неоправданным. Плохая переносимость пероральных препаратов железа также не является основанием для их назначения в парентеральном виде. В этих ситуациях требуется уменьшить дозу препарата железа и/или сменить его.
Выбор препарата железа и оптимального режима его дозирования должен определяться количеством и биодоступностью содержащегося в нем железа, переносимостью, стоимостью. При этом необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг элементарного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30% (при нормальных запасах железа – всего 3–7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг элементарного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается и остатки его выводятся через кишечник. Поэтому при выборе препарата железа следует ориентироваться не на содержание в нем общего количества соединения железа, а на количество элементарного железа. Например, при назначении препаратов сульфата железа с низким содержанием элементарного железа (менее 100 мг) количество принимаемых таблеток должно быть от 3 и выше (в зависимости от содержания железа в каждой таблетке), в то время как препараты сульфата, фумарата или гидроксиполимальтозного комплекса железа с содержанием 100 мг элементарного железа можно принимать в количестве 1–2 таблеток в сутки. Основные ПСЖ представлены сульфатом железа, глюконатом, хлоридом, фумаратом, глицин сульфатом.
Наибольшей степенью абсорбции обладают препараты сульфата железа, а наименьшей – глицин сульфата. Среди ПЖК на отечественном рынке имеются гидроксиполимальтозный комплекс, железо–сорбитоловый комплекс, протеин сукцинилат железа, железо–сахарозный комплекс.
При адекватной терапии на 7–10–й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Достоверное повышение уровня гемоглобина отмечается через 3–4 нед. от начала лечения. Нормализация показателей гемоглобина обычно происходит в сроки 4–9 нед. Иногда наблюдается резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Эти индивидуальные колебания могут быть обусловлены, с одной стороны, выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа, а с другой – эффективностью назначенного лечения (количество содержащегося железа, биодоступность и др.). Имеет также значение некомплаентность больных (нерегулярность приема препаратов железа, побочные эффекты).
Оптимальная тактика ведения больных ЖДА предполагает насыщающую и поддерживающую терапию препаратами железа. Длительность насыщающей терапии зависит от темпов прироста и сроков нормализации показателей гемоглобина, составляя в среднем 4–6 недель. Поддерживающая терапия показана в тех ситуациях, когда причина дефицита железа сохраняется (меноррагии, беременность) или в силу различных ситуаций является трудноустранимой (патология кишечника, носовые и другие кровотечения при геморрагических диатезах). Женщинам, страдающим ЖДА на фоне меноррагий, после нормализации показателей гемоглобина рекомендуется поддерживающая терапия препаратами железа в течение 5–7 дней после очередной менструации. Больным надо разъяснять необходимость поддерживающего лечения в связи с продолжающимися избыточными потерями железа. Беременные с ЖДА должны получать препараты железа до конца беременности в целях обеспечения адекватной потребности плода в железе.
Среди побочных эффектов на фоне применения препаратов железа внутрь наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, поносы. В большинстве случаев современная ферротерапия вызывает незначительные побочные явления, не требующие отмены препарата и перехода на парентеральный путь введения. Диспептические расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или снижении суточной дозы препарата [2–4].
К новым высокоэффективным и безопасным препаратам железа относятся комбинированные средства, содержащие в состав которых входит железо комплексы, или соли железа в сочетании с различными веществами, например, аскорбиновой кислотой, усиливающие всасывание железа и улучшающие биодоступность препарата, а также витамины (фолиевая кислота, цианокобаламин). Фолиевая кислота является кофактором витамина В12. Она участвует, как и витамин В12, в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, т.е. в синтезе ДНК. Она значительно увеличивается при беременности, у детей и подростков, при гемолизе, миелопролиферативных заболеваниях, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (барбитураты, дифенин, триамтерен, метотрексат) и этанола. Дефицит фолиевой кислоты у беременных может привести к дефектам развития нервной системы плода. Неадекватное поступление фолиевой кислоты с пищей наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, но особенно характерно для больных хроническим алкоголизмом. Нарушение всасывания фолатов в кишечнике наблюдается при глютеновой болезни, анэнтеральных состояниях, а также при приеме противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин, мизодин). Все лекарственные препараты, нарушающие синтез ДНК, также могут привести к дефициту фолиевой кислоты. К ним относятся ингибиторы синтеза ДНК прямого действия (азатиоприн, 6–меркаптопурин, 5–фторурацил, цитозинарабинозид, гидроксимочевина) и антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат).
Из препаратов двухвалентного железа высокой эффективностью обладает Ферро–Фольгамма® (фармацевтическая компания «Вёрваг Фарма», Германия). В 1 капсуле содержится сульфат железа 112,6 мг (эквивалентно 37 мг иона железа), цианокобаламин 0,010 мг, фолиевая кислота 5 мг, аскорбиновая кислота 100 мг. Учитывая вышеописанное, показаниями к приему данного препарата являются: лечение и профилактика ЖДА у беременных, при хроническом алкоголизме, при приеме противосудорожных средств, цитостатиков. Рекомендованная дозировка составляет не менее 3 капсул в сутки. В отечественной литературе существует много доказательств успешной терапии ЖДА Ферро–Фольгаммой® у беременных [5,6], в том числе и при сравнении Ферро–Фольгаммы® по 2 капсулы в сутки (100 мг элементарного железа в сутки) с препаратом полимальтозного комплекса гидроксида трехвалентного железа по 2 таблетки в сутки (200 мг элементарного железа в сутки). Под наблюдением были 35 беременных с анемией легкой степени тяжести. Срок начала лечения – от 20 до 34 недель беременности. Продолжительность приема препарата составляла в среднем 59±13 дней. Уровни гематологических показателей до и после лечения у беременных обеих групп достоверно не различались. Не было отмечено побочных эффектов в обеих группах. Таким образом, доказана сравнительная эффективность и безопасность применения Ферро–Фольгаммы® у беременных [6].
Таким образом, ЖДА характеризуются неспецифическими клиническими проявлениями и лабораторными признаками. Тактика лечения ЖДА предусматривает выбор пути введения препаратов с учетом клинической ситуации, с достаточным содержанием в них железа и дополнительных веществ, оценку их эффективности и переносимости, длительность насыщающей и обоснованность поддерживающей терапии. В настоящее время существует большой выбор разнообразных эффективных и безопасных препаратов для коррекции железодефицита. Препарат Ферро–Фольгамма® позволяет эффективно корригировать анемический синдром и, таким образом, обеспечивать оптимальную терапию и уровень жизни данной категории пациентов.