какие показатели учитываются в интегральной оценке тяжести хобл

Хроническая обструктивная болезнь лѐгких

Общая информация

Краткое описание

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся стойким ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на воздействие патогенных частиц и газов. Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжелому течению. [1]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1, 2, 4]:
В качестве основной клинической классификации применяется комплексная оценка ХОБЛ по категориям (АBCD). Кроме того, в классификации следует указывать тяжесть течения и фазу заболевания (стабильное течение или обострение).

Комплексная оценка ХОБЛ по категориям объединяет оценку клинических симптомов по опроснику CAT или mMRC, степень бронхообструкции и риск обострений.

Суммарная таблица комплексной оценки ХОБЛ

Степень бронхообструкции при ХОБЛ оценивается по спирографическим данным. Спирометрия проводится после ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг). В качестве диагностического критерия применяют величину отношения ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,7 (70%) и значение ОФВ1:
· 1 степень: легкая ОФВ1 ≥ 80% от д.в.;
· 2 степень: средней тяжести ОФВ1 79-50% от д.в. (50% ≤ ОФВ1

Определение степени тяжести ХОБЛ проводится по спирометрическим данным и соответствует вышеуказанным критериям тяжести бронхообструкции. Выделяют легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степени тяжести ХОБЛ.

Определение фазы течения ХОБЛ:
Обострение ХОБЛ определяется как острое состояние, характеризующееся усилением респираторных симптомов при отсутствии других причин ухудшения общего состояния. Продолжается от нескольких дней до нескольких недель и требует усиления терапии. Различают 3 степени тяжести обострений: легкая, средняя и тяжелая.

Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Стабильное течение – период, не связанный с обострением ХОБЛ, характеризуется наличием стабильной по выраженности ежедневной симптоматики.
Осложнения ХОБЛ:
· Дыхательная недостаточность (определяемая как по клиническим данным, так и по сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести [1, 2]

· Хроническое легочное сердце (ХЛС).
При формулировке диагноза ХОБЛ учитывается:
— Название нозологии – ХОБЛ
— Категория: (А, В, С, или D)
— Степень тяжести
— Фаза обострения или стабильное течение
— Осложнения: дыхательная недостаточность (I, II, или III степени), хроническое легочное сердце

Примеры формулировки диагноза: ХОБЛ, категория С, тяжелое течение фаза обострения. ДН III ст. ХЛС в стадии декомпенсации; ХОБЛ, категория В, средней степени тяжести, стабильное течение. ДН II ст. ХЛС в стадии компенсации.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 11

Физикальное обследование:
· признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
· признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
· цианоз (при наличии гипоксемии);
· признаки ДН;
· могут выявляться признаки легочного сердца.
Отсутствие физикальных изменений не исключает диагноз ХОБЛ.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 8, 13-15]

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
· усиление ежедневного кашля;
· увеличение количества мокроты;
· изменение характера мокроты (гнойность, вязкость, прожилки крови);
· усиление одышки;
· появление или нарастание отеков;
· наличие факторов риска ХОБЛ;
· наличие тяжелых обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ;
· проведение ранее вспомогательной вентиляции;
· кислородотерапия и\или вспомогательная вентиляция в домашних условиях.

Физикальное обследование:
· признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
· признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
· участие вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки;
· цианоз (при наличии гипоксемии);
· признаки ДН;
· признаки легочного сердца;
· гемодинамическая нестабильность;
· изменение ментального статуса.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. Может быть выявлена как анемия, так и полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина – более 16 г/дл у женщин и более 18 г/дл у мужчин – и повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может говорить о существовании выраженной и длительной гипоксемии.
· Общий анализ мокроты увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия.
· Микробиологическое исследование мокроты Выявление возбудителей: H. Influenza, S.рneumon. M.сatarrhal. Enterobacteriaceae, P.аeruginosa и др.Определение чувствительности к антибиотикам.
· Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО): возможны признаки гиперкоагуляции: увеличение фибриногена, снижение АЧТВ, МНО
· Определение газового состава артериальной крови (при SрO2

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 14

Тактика лечения [1, 5-24]:
В амбулаторных условиях проводится лечение ХОБЛ стабильного течения и обострений легкой и средней степени тяжести при отсутствии показаний к госпитализации (рисунок 3). Одним из вариантов амбулаторного лечения является стационарзамещающая терапия «на дому» при условии ежедневного посещения пациента медицинскими сестрами [1, 5, 6, 13, 14].

Тактика лечения при стабильном течении ХОБЛ (вне обострения).
Немедикаментозное лечение;
· Обучение. Образовательные программы должны освещать темы по отказу от курения, информацию о самом заболевании, общие подходы к лечению ХОБЛ, возможности самостоятельной коррекции при обострении, рекомендации по обращению к специалистам, отдаленные перспективы и возможные осложнения и исходы заболевания.
− Важным компонентом является выявление и устранение факторов риска. Для всех курящих пациентов наиболее важным мероприятием является отказ от курения (уровень доказательности А). Все медицинские работники должны проводить беседы о вреде курения и побуждать пациентов отказаться от этой привычки при любом посещении медицинского учреждения. При необходимости назначается никотинзаместительная терапия, согласно существующим рекомендациям.
− Целесообразно рекомендовать избегать контакта с любыми возможными факторами риска ХОБЛ (уровень доказательности D). На уровне государственных и общественных структур необходимо внедрение комплексных программ по уменьшению загрязнения атмосферного воздуха внутри и вне помещений. Снижение влияния дыма от биоорганического топлива, особенно на детей, подростков и женщин, рассматривается как основное мероприятие по предупреждению и уменьшению заболеваемости ХОБЛ во всем мире (уровень доказательности В).
− Физическая активность. Для всех пациентов с ХОБЛ необходимо наличие ежедневной физической активности.
− Легочная реабилитация. При всех стадиях ХОБЛ отмечается улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение одышки и слабости при проведении программ легочной реабилитации (уровень доказательности А).

Медикаментозное лечение:
Классы препаратов, применяемые при базисном лечении стабильной ХОБЛ включают: бронхолитики; глюкокортикостероиды; ингибиторы фосфодиэстеразы-4; муколитики (антиоксиданты).

Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности

Класс препаратов

Применение препаратов (с уровнем доказательности)

Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ. (А, 1+)
Ингаляционная терапия предпочтительнее.
Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++)
Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+)

Комбинации длительно действующих бронходилататоров (антихолинергических и бета агонистов) повышают эффективность лечения, снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ₁, чем каждый из препаратов в отдельности. (В, 2++)
При обострении ХОБЛ комбинация короткодействующего бета агониста и антихолинергического препарата вызывает большее и длительное увеличение ОФВ1, чем каждый препарат в отдельности, не вызывает тахифилаксии (В, 2++)

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

Положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ₁, не снижают общую смертность. (А, 1+)

Комбинации ИГКС с длительнодействующими бронходилататорами

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа

снижает частоту обострений у пациентов с тяжелого и крайне-тяжелого течением ХОБЛ, получавших ранее комбинацию длительнодействующих бронхолитиков, или длительнодействующих бронхолитиков с ИГКС. (А, 1++)
Используется в комбинации с другой базисной терапией
Не следует назначать в комбинации с теофиллином.

оказывают умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо. (А, 1+), не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. (В, 2++)
Не используются в виде монотерапии в связи с относительно низкой эффективностью и наличием побочных эффектов, могут применяться только, когда ингаляционные бронхолитики отсутствуют (В).

Препараты, такие как N-ацетилцистеин, способны проявлять антиоксидантные свойства и могут играть роль в лечении больных с повторяющимися обострениями ХОБЛ (B, 2++)
У пациентов с ХОБЛ, не получающих ингаляционные кортикостероиды, лечение карбоцистеином ​​и N-ацетилцистеином может уменьшить число обострений (B, 2++)

Перечень основных лекарственных средств:
Перечень основных лекарственных препаратов со сравнением

Источник

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ПХОБЛ)

Общая информация

Краткое описание

Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.06.2013 №751

диагностики и лечения пациентов с профессиональной хронической обструктивной болезнью лёгких (далее – ПХОБЛ) устанавливает требования к процессу оказания медицинской помощи пациентам с ПХОБЛ в амбулаторных и стационарных условиях: в организациях здравоохранения Республики Беларусь районного (далее − РУ), областного (далее − ОУ) и республиканского (далее − Респ.У) подчинения.
Возрастная категория: взрослое население.
Данный клинический протокол отражает современные подходы к диагностике и лечению ПХОБЛ.
Актуальность ПХОБЛ для Республики Беларусь обусловлена ростом заболеваемости органов дыхания у работающих во вредных и опасных условиях труда.
Настоящий протокол разработан для осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в организациях здравоохранения в рамках государственных гарантий обеспечения медицинской помощью при заболевании ПХОБЛ.
Настоящий протокол вступает в силу при подозрении на ПХОБЛ. Подозрением на ПХОБЛ следует считать клиническое заключение о наличии данного заболевания, сформулированное в виде предварительного диагноза и зафиксированное в медицинской документации. Дата фиксации предварительного диагноза в медицинской документации является датой установления подозрения на ПХОБЛ.
Проводимое обследование включает исследования, необходимые для постановки диагноза, выявление признаков обострения болезни, определение темпов прогрессирования заболевания. Включает в себя обязательные и дополнительные исследования. Обязательные исследования необходимы для постановки диагноза заболевания и последующего назначения адекватной терапии. Дополнительные исследования позволяют уточнить характер поражения и развитие осложнений со стороны органов и систем при наличии изменений в обязательных исследованиях, провести дифференциальный диагноз. Обследования не дублируются в случае выполнения на предыдущем этапе.
В рубрике лечение перечислены лекарственные средства для лечения ПХОБЛ, определён режим их дозирования, продолжительность применения, уровни доказательности по критериям убедительности доказательств данных. Включённые в протокол лекарственные средства зарегистрированы на территории Республики Беларусь для лечения каждого из перечисленных заболеваний. Выбор представленных в клиническом протоколе лекарственных средств осуществляет врач-специалист с учётом показаний и противопоказаний.
Необходимый объем физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры определяют врач-реабилитолог и/ или врач-физиотерапевт в соответствии с показаниями и противопоказаниями.
Рекомендации по лечению ПХОБЛ базируются на принципах доказательной медицины, при этом выделяются 4 уровня доказательности: A, B, C, D (таблица 1)

Уровни доказательности

РКИ.
Ограниченное
количество данных

Примечание: наибольший вес при принятии решений в клинической практике имеют рекомендации с уровнем доказательности А и В.

ПХОБЛ, как и ХОБЛ, представляет собой заболевание, которое можно предупредить и успешно лечить, имеющее системные внелегочные эффекты, утяжеляющие течение заболевания; легочный компонент характеризуется наличием ограничения воздушного потока, частично или полностью необратимого; ограничение воздушного потока имеет прогрессирующий характер и связано с хроническим воспалительным ответом на воздействие повреждающих факторов.
Обострение ХОБЛ – это состояние в естественном течении заболевания, характеризующееся остро возникшим ухудшением респираторных симптомов (кашля, одышки, выделения мокроты), которое выходит за рамки ежедневных колебаний и требует изменения обычной схемы лечения.
Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):
Хроническая обструктивная болезнь лёгких от воздействия факторов производственной этиологии (химических веществ, газов, дымов, паров или их сочетаний) J68.4.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких от воздействия других уточнённых факторов производственной этиологии J70.8

В рубрике медикаментозная терапия при указании длительности приёма лекарственных средств использованы термины «постоянно», «по показаниям» и «по требованию». Термин «постоянно» предполагает пожизненный приём лекарственного средства; «по показаниям» − лекарственное средство или метод лечения назначается при наличии показаний к его применению, в том числе, указанных в клиническом протоколе; «по требованию» − приём лекарственного средства осуществляется при усилении симптомов заболевания с целью их купирования.
В рубрике медикаментозная терапия использованы термины «препараты первого выбора», «препараты второго выбора», «препараты альтернативного выбора». Термин «препараты первого выбора» указывает на необходимость первоочередного назначения указанных препаратов у той или иной категории пациентов, в той или иной клинической ситуации; «препараты второго выбора» назначаются при отсутствии эффекта от применения препаратов первого выбора; «препараты альтернативного выбора» используют при наличии противопоказаний, индивидуальной непереносимости, отсутствии лекарственных средств первого и второго выбора.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Существует спирометрическая классификация степеней тяжести профессиональной ХОБЛ, основанная на результатах проведения спирометрии и пробы с бронходлататором, учитываются постбронходилатационные значения ОФВ1 (таблица 4). Показатели определяются только при стабильном течении профессиональной ХОБЛ, спустя 3-4 недели после обострения.

Значение ОФВ1 не в полной мере отражает влияние болезни на пациента, поэтому предложена индивидуализированная интегральная оценка тяжести ПХОБЛ. Она позволяет объединить клинические и спирометрические характеристики пациентов и выделить четыре основные группы пациентов (А, В, С, D), для которых различна тяжесть заболевания, его прогноз и лечебные программы.
С учётом стадии ПХОБЛ по GOLD, степени тяжести одышки по mMRC, количества пунктов по результатам оценочного теста CAT, количества обострений за год, выделяют четыре группы пациентов по риску возникновения обострений:
Пациенты группы А – низкий риск, мало симптомов – 1-2 стадия ХОБЛ по GOLD и/или 0-1 обострений в год и mMRC 0-1 или количество пунктов по CAT менее 10.
Пациенты группы B − низкий риск, много симптомов – 1-2 стадия ХОБЛ по GOLD и/или 0-1 обострений в год и mMRC более или равно 2 или количество пунктов по CAT более или равно 10.
Пациенты группы С – высокий риск, мало симптомов – 3-4 стадия ХОБЛ по GOLD и/или более или равно 2 обострений в год и mMRC 0-1 или количество пунктов по CAT менее 10.
Пациенты группы D – высокий риск, много симптомов – 3-4 стадия ХОБЛ по GOLD и/или более или равно 2 обострений в год и mMRC более или равно 2 или количество пунктов по CAT более или равно 10.
Интегральная оценка тяжести ПХОБЛ систематизирована в таблице 5.

Интегральная оценка тяжести ПХОБЛ

Факторы и группы риска

ПХОБЛ обусловлена воздействием профессиональных вредностей.
Риск развития ПХОБЛ присутствует у работников, в воздухе рабочей зоны которых находятся химические вещества в сочетании или без с вредным производственным микроклиматическим фактором. Так же факторы риска ПХОБЛ включают:
1. Генетические (генетически детерминированный дефицит α1- антитрипсина; ген, кодирующий матрикс металлопротеиназы 12 – MМP12);
2. Ингаляционное воздействие частиц:
2.1.Табачный дым (активное и пассивное курение);
2.2. Производственный аэрозоль и воздействие химических веществ (окись углерода, сернистый ангидрид, окислы азота и др.);
2.3. Загрязнение воздуха поллютантами.
Следует подчеркнуть, курение усиливает действие профессиональных факторов риска.
3. Врождённые аномалии развития бронхов и лёгких (самостоятельные нозологические формы, но при отсутствии адекватного лечения приводят к возникновению клиники ПХОБЛ);
4. Оксидативный стресс;
5. Пол;
6. Возраст;
7. Инфекции дыхательных путей;
8. Сопутствующие заболевания;
9. Социально-экономические факторы.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ПХОБЛ

В структуре профессиональной патологии заболевания органов дыхания

– одна из ведущих причин инвалидизации и смертности. При установлении диагноза профессионального заболевания одним из приоритетов является выбор корректного плана обследования, в котором центральные позиции занимает оценка функционального состояния органов дыхания.

Критериями для установления диагноза ПХОБЛ являются:
профессиональный маршрут – работа в условиях контакта с вредными и опасными факторами производства;
санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
клинические критерии ХОБЛ;
результаты инструментальных и лабораторных исследований, подтверждающих наличие ХОБЛ.
Клинический диагноз ПХОБЛ должен подозреваться у каждого работника, имеющего длительный стаж работы в контакте с вредными и опасными факторами производства, в случае наличия – хронического кашля (может быть интермиттирующим и непродуктивным), продукции мокроты и одышки (персистирующей, прогрессирующей, усиливающейся при физической нагрузке) при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы. Наличие постбронходилатационного ОФВ1 менее 80% должных и ОФВ1/ФЖЕЛ FEV1/FVC менее 0,70 вне обострения (персистирующей бронхообструкции) подтверждает клинический диагноз ПХОБЛ.
Для выбора адекватной терапии необходимо: определение степени тяжести заболевания, включая степень тяжести нарушений функции внешнего дыхания, оценка влияния на состояние здоровья пациента, определение риска будущих событий (обострение, госпитализация, смерть).
Обязательные методы исследования включают:
оценку параметров воздуха рабочей зоны;
анализ профессионального маршрута;
оценку других факторов риска: уровень α1-антитрипсина, анамнез курения, если больной курит или курил, необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего (далее − ИК) человека, выраженного в количестве пачка/лет.
ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20;
ИК более 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ;
клиническое исследование с оценкой симптомов хронического бронхита и ПХОБЛ: для первичной диагностики ПХОБЛ, выявления работников, имеющих симптомы заболевания, но не обратившихся за мед. помощью, разработан подход «находки случая» (case-finding approach) с использованием опросников, разработанных для выявления контингентов населения и работников, у которых вероятно наличие заболевания. Данный подход наиболее важно использовать на этапе первичной, неспециализированной медицинской помощи.
ПХОБЛ ухудшает многие характеристики здоровья. Прогрессирование заболевания приводит к появлению симптомов и физического ограничения, на которые работник обращает внимание. Работник сталкивается с невозможностью заниматься привычной деятельностью, и это влияет на его восприятие собственного здоровья и общее благополучие. Так, одышка является основной причиной обращения за медицинской помощью. Оценка одышки – основного симптома ПХОБЛ – позволяет определить практическое влияние лечения на повседневную жизнь пациента.
Для оценки симптомов у пациентов с ХОБЛ существует несколько валидированных опросников. Предлагается использовать опросник Modified British Medical Research Council Questionnaire (модифицированная шкала одышки MRC- mMRC) и оценочный тест CAT (COPD Assessement Test).
Шкала mMRC состоит из 5 пунктов, описывающих различные виды физической активности, такие как ходьба или подъем по лестнице, которые вызывают одышку. Однако шкала MRC не эффективна для оценки динамики одышки, большие интервалы между уровнями физической активности делают ее нечувствительной к изменениям одышки на фоне фармакотерапии.
Шкала mMRC представлена в главе 6.
Для контроля течения ХОБЛ, оценки эффективности проводимого лечения и реабилитации используется оценочный тест CAT (COPD Assessement Test). Методика проведения теста, анкета оценочного теста описаны в главе 6.
Степень тяжести одышки mMRS≥2 и количество пунктов по оценочному тесту CAT ≥10 свидетельствует о наличии высокого уровня симптомов.
Оценка степени риска возникновения обострения ПХОБЛ важна для проведения реабилитационных и профилактических мероприятий, динамического наблюдения пациентов.
Ведущее значение в диагностике ПХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания с помощью спирометрии.
Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей:
1. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ);
2. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);
3. Объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1);
4. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ;
5. Отношение ОФВ1/ЖЕЛ;
6. Максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ75-25) ФЖЕЛ;
7. Пробы с ингаляционными бронходилататорами для оценки обратимости обструкции: оцениваются значения ОФВ1 до и после пробы. Прирост ОФВ1 более чем на 12% от исходных показателей принято расценивать как обратимую обструкцию. Нормализация ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных хронической обструктивной болезнью легких практически никогда не происходит, но позволяет установить максимальные показатели ОФВ1, важные как для оценки тяжести заболевания, так и для контроля за динамикой болезни и ответа на лечение.
Спирографические показатели используются для верификации диагноза ХОБЛ, оценки степени тяжести ограничения воздушного потока, для оценки прогностических данных, в том числе летальности. Летальность остается наиболее важным и мощным клиническим конечным показателем в исследованиях ХОБЛ.
Некоторые параметры, не связанные со степенью бронхиальной обструкции, способны самостоятельно прогнозировать летальность у больных ХОБЛ. Для оценки предполагаемой продолжительности жизни, оценки риска смертности от всех причин, в том числе от патологии органов дыхания разработан индекс BODE. Летальность прогнозируют многие показатели помимо ОФВ1, и некоторые, индекс BODE, более информативны, чем одна легочная функция. По последним данным, колебания индекса BODE (ИМТ – B, обструкция – O, одышка – D, переносимость физических нагрузок – E) на фоне лечения означают и изменения прогноза. В таблице 2 представлены показатели, используемые при расчёте этого индекса.

У пациентов с более высоким индексом BODE выше риск смертности. Относительный риск смерти от любой причины при увеличении индекса на 1 балл составляет 1,34 (95% доверительный интервал 1,26-1,42), относительный риск смерти от респираторных причин 1,62 (95% доверительный интервал 1,48-1,77).
Существуют различные виды тестов с физической нагрузкой, однако наибольшее распространение у больных заболеванием легких получил тест с 6-минутной ходьбой. Он прост в выполнении, не требует сложного оборудования и может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Результаты теста с 6-минутной ходьбой позволяют оценить уровень повседневной активности больных и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных. Методика проведения теста 6-минутной ходьбы представлена в главе 6.
Эффективность дыхания также оценивается по диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Данная характеристика может быть оценена путём определения газового состава крови и выдыхаемого воздуха (газометрического анализа). Наиболее важными показателями газового состава артериальной крови являются РаО2, РаСО2 и уровень бикарбонатов (НСО3). Сатурация (насыщение артериальной крови кислородом) может измеряться непосредственно в крови (используется аббревиатура SaO2) или опосредованно, с помощью неинвазивного метода пульсоксиметрии (в этом случае для обозначения сатурации используется аббревиатура SpO2).
Острая дыхательная недостаточность при ХОБЛ диагностируется при наличии гипоксии (РаО2 менее 60 мм рт. ст.), гиперкапнии (РаСО2 более 45 мм рт. ст.) и респираторного ацидоза (рН менее 7,35). Повышенный уровень бикарбонатов (более 26 ммоль/л) является показателем хронической гиперкапнии, т.к. метаболическая компенсация респираторного ацидоза требует времени.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо при первичном обследовании пациента. По данным рентгенографии обнаруживаются низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернальное вздутие легких, что характерно для эмфиземы. Необходимо исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ПХОБЛ рентгенографическое исследование легких направлено на исключение пневмонии, спонтанного пневмоторакса и других осложнений заболевания.
Компьютерная томография (далее − КТ) точно описывает изменения легочной паренхимы и облегчает их количественную оценку. Сравнение обычной рентгенографии и КТ органов грудной клетки показывает, что в клинической практике рентгенограмма по-прежнему сохраняет свою важную роль в диагностике ПХОБЛ. КТ более чувствительна в выявлении эмфиземы и теснее коррелирует с ее наличием и тяжестью. Добавление к этому компьютерно-томографического измерения толщины стенок дыхательных путей внесло существенный вклад в морфологические исследования ПХОБЛ. По последним данным, количественная оценка распространенности эмфиземы и ремоделирования дыхательных путей при КТ высокого разрешения (КТВР) позволяет дифференцировать пациентов ПХОБЛ с преимущественным поражением паренхимы от пациентов с преимущественным поражением дыхательных путей. Возможна количественная оценка плотности лёгочной ткани при КТ.
Сложность патогенетических механизмов в развитии профессиональных заболеваний органов дыхания диктует необходимость использования в диагностике расширенный комплекс методов для оценки воспалительных реакций организма, включая эндоскопические исследования с гистологией биоптата слизистой бронхов, цитологические исследования, анализ бронхоальвеолярной лаважной жидкости (далее − БАЛ). Исследование материала бронхофиброскопии предоставляет объективную информацию о характере изменений бронхиального дерева и течении патологического процесса, уточняет причину жалоб и функциональных расстройств, предоставляет возможность установить диагноз заболевания, когда клинико-рентгенологические и функциональные методы еще недостаточно информативны, позволяют верифицировать диагноз пылевого заболевания и провести дифференциальный диагноз с заболеваниями легких непрофессиональной этиологии.
Общий анализ мокроты и цитологическое исследование мокроты − это информация о характере воспалительного процесса (для инфекционного обострения характерно повышение содержания нейтрофилов). Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и с целью подбора антибактериальной терапии.
Дисфункция дыхательной мускулатуры – это состояние, при котором происходит снижение силы и скорости ее сокращений в результате значительного повышения объема выполняемой работы, недостаточного энергообеспечения и нефизиологического состояния мышц. Для изучения силы и степени усталости дыхательной мускулатуры применяется метод пневмоманометрии (окклюзионной спирометрии), основанный на принципе измерения давления в ротовой полости в разные фазы дыхательного цикла при создании дополнительного сопротивления дыханию. Функциональное состояние дыхательной мускулатуры оценивается по результатам измерения давления воздуха в замкнутой системе и характеризуется показателями максимального усилия вдоха (PI_max) и максимального усилия выдоха (PЕ_max) в ответ на затруднение дыхания. Для мониторинга состояния дыхательной мускулатуры преимущественно используется PI_max. Своевременная диагностика дисфункции дыхательных мышц важна для проведения эффективных реабилитационных мероприятий.

Источник