илеотрансверзоанастомоз это что такое

Способ формирования илеотрансверзоанастомоза

Владельцы патента RU 2272585:

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении заболеваний правой половины ободочной кишки. Двумя восьмиобразными швами подшивают боковую стенку культи подвздошной кишки напротив выбранной для анастомоза гаустры. Посередине между наложенными швами накладывают третий восьмиобразный шов между свободной мышечной лентой и боковой стенкой подвздошной кишки. Четвертый восьмиобразный шов накладывают на сальниковую мышечную ленту на уровне середины выбранной гаустры. Напротив фиксированной культи вскрывают стенку поперечноободочной кишки. Выполняют прецизионным однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом тонко-толстокишечный анастомоз. Формируют инвагинационный клапан, прошивая сальниковую мышечную ленту двумя первыми восьмиобразными швами. Погружают соустье в просвет толстой кишки. Завершают формирование клапана, прошивая четвертым восьмиобразным швом боковую стенку подвздошной кишки. Способ позволяет создать анастомоз с арефлюксной функцией, не нарушая кровоснабжения стенки, стенозирования и рубцевания соустья. 8 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения злокачественных опухолей и доброкачественных процессов правой половины ободочной кишки.

Известно, что правосторонняя гемиколэктомия до настоящего времени остается наиболее распространенной операцией при злокачественных опухолях правых отделов толстой кишки и при некоторых доброкачественных заболеваниях этого отдела кишечника. Тонкотолстокишечный анастомоз при правосторонней гемиколэктомии является самым сложным из всех видов межкишечных соустий, так как предполагает соединение не только двух разных по функции и диаметру кишок, но и, в какой-то мере, восполнение функции удаленного илеоцекального клапана. Большинство авторов в настоящее время пришли к пониманию необходимости создания заслоночной функции при формировании тонкотолстокишечного соустья.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка конструкции илеотрансверзоанастомоза, обладающей арефлюксной функцией, при этом не нарушающей кровоснабжение кишечной стенки, не вызывающей стенозирования и рубцевания соустья.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, выполняют анастомозирование конца подвздошной кишки в гаустру поперечноободочной и инвагинацию анастомоза с участком тонкой кишки в толстую, при этом формируют искусственный мышечный клапан путем соединения свободной и сальниковой мышечных лент над инвагинируемым участком тонкой кишки четырьмя 8-образными швами, причем тонкотолстокишечный анастомоз выполняют однорядным прецизионным швом мононитью.

Для наглядности способ иллюстрирован фиг.1-8, на которых

Способ осуществляют следующим образом.

После правосторонней гемиколэктомии подготавливают к анастомозированию культю подвздошной кишки (фиг.1). Для этого мобилизуют конец подвздошной кишки на протяжении 2,0 см путем перевязки 2-3 терминальных прямых сосудов, кровоснабжение мобилизованного участка кишки остается адекватным за счет внутристеночных коллатералей, расположенных в подслизистом слое.

Подготавливают конец ободочной кишки, для чего на протяжении 1,5 см очищают стенку кишки от жировых тканей (привесков). Формируют культю ободочной кишки однорядным прецизионным узловым серозно-мышечно-подслизистыми швами мононитью (PDS 5/0-6/0) (фиг.2).

Формирование инвагинационного клапана производят путем прошивания свободными концами угловых швов-связок (9, 11) сальниковой мышечной ленты (фиг.6). При этом гаустру вместе с соустьем погружают в просвет толстой кишки, фиксируя клапан к мышечному жому, созданному из двух тений. Завершают формирование клапана прошиванием предварительно наложенным на сальниковую тению швом-связкой (8) боковой стенки подвзошной кишки на расстоянии 2 см от анастомоза на середине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечным краями кишки. Анастомоз инвагинируют в просвет поперечной ободочной кишки путем затягивания швов-связок (фиг.7). Таким образом из двух мышечных лент ободочной кишки четырьмя 8-образными швами-связками формируется арефлюксный инвагинационный клапан на 2 см выше тонко-толстокишечного соустья, наложенного однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом (фиг.8).

Больной Г., 52 лет, находился на стационарном лечении в отделе колопроктологии РЦФХГ с 28.11.02 г. по 19.12.02 г. Поступил с жалобами на наличие стомы в правой подвздошной области, выпадение слизистой оболочки. Из анамнеза: оперирован 6 месяцев назад в районной больнице по поводу острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (выполнена операция с выведением цекостомы). На основании проведенного исследования был установлен диагноз: Рак восходящего отдела ободочной кишки T₄N₁M₀ III ст., II кл. гр. 07.12.02 г. больной оперирован: произведена правосторонняя гемиколэктомия под комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз + спинномозговая анестезия). Ушита цекостома, смена перчаток и инструментария. Срединным доступом с иссечением послеоперационного рубца вскрыта брюшная полость. При интраоперационном исследовании: имеется стенозирующая опухоль восходящей ободочной кишки, в брюшной полости отдаленных метастазов не обнаружено. Петли тонкой кишки отведены в левую половину брюшной полости. Мобилизована правая половины ободочной кишки с 18 см терминального отдела тонкой кишки. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Иссечена стома из передней брюшной стенки. Культя поперечной ободочной кишки ушита однорядным швом мононитями, оментизирована прядью большого сальника. После подготовки конца подвздошной кишки, на расстоянии 6,0 см от ушитого конца ободочной кишки, наложен конце-боковой илеотрансверзоанастомоз однорядным прецизионным швом мононитью, после чего сформирован инвагинационный мышечный жом из свободной и сальниковой мышечных лент ободочной кишки четырьмя 8-образными швами, моделируя тем самым клапан баугиниевой заслонки. Окно в брыжейке ушито. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки по принятой в клинике методике. Ушивание колостомической раны на проточном дренаже редкими швами. Обычное послеоперационное течение. Швы сняты на 10-е сутки. На 12-е сутки выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

Данным способом было прооперированно 40 больных с раком правых отделов толстой кишки. Несостоятельности анастомозов не было, все наложенные анастомозы выполняли арефлюксную функцию, что подтверждено рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями. Средний койко-день составил 20 дней.

Использование способа позволяет добиться улучшения ближайших результатов операции: предупредить развитие анастомозита и несостоятельности анастомоза. При использовании способа улучшаются также отдаленные результаты операции: полностью исключаются рефлюкс содержимого толстого кишечника в тонкий и развитие рубцовых изменений в зоне анастомоза.

Источник

Рак ободочной кишки- методы оперативного лечения. Статья: «Способы формирования илеотрансверзоанастомоза у больных раком ободочной кишки» (под ред. В.Ф. Касаткина, 2008г.)

В первой контрольной группе больных раком ободочной кишки обходные илеотрансверзоанастомозы формировали с использованием прецизионной техники.

От края опухоли в ободочной кишке отступали 8-10 см. Мобилизовали жировые подвески по брыжеечному краю поперечной ободочной кишки на протяжении 3-4 см. Первый ряд швов илеотрансверзоанастомоза накладывали слева направо (от селезенки к печени) так, чтобы предполагаемая зона рассечения поперечной ободочной кишки располагалась по тении.

Второй ряд швов илеотрансверзоанастомоза располагали на 2 мм выше первого ряда швов. После наложения первого и второго ряда швов отграничивали брюшную полость перед вскрытием просвета кишки стерильными салфетками,смоченными в растворе хлорамина. Просвет поперечной ободочной кишки вскрывали разрезом 2-3 см, обрабатывали 5% настойкой йода.

Внутренний ряд швов накладывали с использованием прецизионной техники. Вначале вкалывались в край слизистой тонкой кишки, затем проводили иглу в мышечном слое, выкалывались через серозу тонкой кишки выше второго ряда швов. Затем вкалывались в серозу толстой кишки, проводили иглу в мышечном слое, выкалывались в край слизистой.Наложенный шов затягивали пинцетом, добиваясь точного сопоставления слоев кишечных стенок.

Зону обходного илеотрансверзоанастомоза дренировали силиконовой трубкой с внутренним диаметром 10 мм. Дренаж выводили на кожу в правом подреберье.

В основной группе и второй контрольной группе больных применялся компрессионно-лигатурный способ анастомозирования, поскольку он отвечал высоким требованиям герметичности, позволял учитывать диаметры сшиваемых органов, предупреждал стенозирование анастомоза в результате отека тканей сшитых органов. После опорожнения тонкой кишки с помощью назо- или ороинтестинальной интубации удаляли препарат.

Длину удаляемого участка тонкой кишки выбирали в зависимости от склонности к отеку кишечной стенки и особенностей ее кровоснабжения. Перед формированием анастомоза накладывали на тонкую кишку кишечный жом. При разнице диаметров сшиваемых органов не более чем один к двум (наружный диаметр тонкой кишки к внутреннему диаметру толстой кишки) формировали компрессионно-лигатурный анастомоз конец в конец.

Для наилучшей адаптации отрезков подвздошной и тонкой кишки диаметр внутреннего дренажа должен быть не больше диаметра подвздошной кишки. В этом случае без технических трудностей удавалось надежно сформировать инвагинат, погрузить в него подвздошную кишку, содержащую дренаж.

При этом наружные поверхности подвздошной и ободочной кишок будут хорошо сопоставлены и плотно прижаты друг к другу дренажом и кисетной нитью. Скелетировали брыжеечные края приводящего и отводящего отрезков сшиваемых органов на протяжении 3-3,5 см. По брыжеечному и противобрыжеечному краям приводящего отрезка подвздошной кишки накладывали три зажима-держалки.

Бранши зажимов накладывали на край серозы и край слизистой, только подхватывая мышечный слой. Зажимы «застегивали» на первое деление «замка», для того чтобы избежать раздавливания стенки кишки. Просвет кишки обрабатывали на протяжении четырех сантиметров 5% настойкой йода. В просвет подвздошной кишки помещали пластиковый дренаж на глубину 3,5-4 см, с толщиной стенки 1-1,2 мм и длиной 3 см.

Диаметр пластикового дренажа подбирали индивидуально. Он был примерно равным внутреннему диаметру тонкой кишки. Имелись дренажи диаметром от 10 до 30 мм. Края дренажа и подвздошной кишки фиксировали между собой четырьмя узловыми швами на равных расстояниях друг от друга. Обработку культи ободочной кишки начинали с фиксации края четырьмя зажимами-держалками, которые накладывались на равных расстояниях друг от друга. Слизистую ободочной кишки обрабатывали 5% раствором йода на протяжении 4-4,5 см.

От края культи ободочной кишки отступали на 3 см. По периметру кишки накладывали два серозно-мышечных шва на равных расстояниях друг от друга. Кишку прошивали в продольном направлении. На лигатуры накладывали зажимы Федорова кончиками браншей вверх.

Зажимы-держалки перемещали вниз, выворачивая кишку на браншах зажимов Федорова. Накладывали кисетный шов со стороны слизистой, проводя лигатуру в мышечном слое кишки на расстоянии 2,5-3 см от края торцевого отверстия ободочной кишки. После наложения кисетного шва осуществляли тракцию за зажимы- держалки, возвращая кишке первоначальный вид.

Лигатуры кисетного шва поочередно выводили через отдельные проколы на уровне кисетного шва на серозу. Перемещая зажимы-держалки вниз, инвагинировали участок ободочной кишки до кисетного шва в ее просвет. Участок подвздошной кишки, содержащий дренаж, помещали в ободочную кишку на глубину 1,5-2 см так,чтобы между краем инвагинированного участка ободочной кишки и проксимальным краем дренажа было не менее 1,5 см.

Для удобства при погружении культи подвздошной кишки с дренажом фиксировали культю ободочной кишки за лигатуры-держалки. Затягивали кисетный шов. Прокол в стенке ободочной кишки и узел кисета укрывали двумя узловыми серо-серозными швами. Нити держалки отсекали, накладывали второй ряд узловых П-образных «салазочных» швов. Окончательный вид компрессионно-лигатурного илеотрансверзоанастомоза показан на рис. 2.39

При примерном равенстве наружных диаметров сшиваемых органов накладывали компрессионно-лигатурный илеотрансверзоанастомоз конец в бок. Способ осуществляли следующим образом. После удаления препарата ушивали культю ободочной кишки трехрядным швом, первый – механический (использовали сшивающий аппарат У0-60).

Скелетировали культю подвздошной кишки на протяжении 3 см. В просвет подвздошной кишки помещали пластиковый дренаж длиной 3 см соответствующего диаметра (примерно равный внутреннему диаметру подвздошной кишки) на глубину 3,5-4 см. Дренаж фиксировали к стенке кишки четырьмя нитями по периметру на равном расстоянии друг от друга. Культю ободочной кишки ушивали 3-рядным швом.

От 3-го ряда швов культи поперечной ободочной кишки отступали на 4-5 см, мобилизовали жировые подвески на протяжении, равном полутора наружным диаметрам культи подвздошной кишки. Культю подвздошной кишки фиксировали отдельными серозно-мышечными швами в зоне мобилизованных жировых подвесок к стенке поперечной ободочной кишки.

Линия швов располагалась на 1 см ниже taenia colica по ободочной кишке и в полутора сантиметрах от края торцевого отверстия подвздошной кишки (на уровне средней части пластикового дренажа). Поперечную ободочную кишку рассекали по taenia colica продольно. Подвздошная кишка в зоне внутреннего дренажа имела форму цилиндра. Длина разреза была равна длине наружной окружности цилиндрического концевого участка подвздошной кишки.

На 5 мм ниже правого угла отверстия проводили лигатуру (капрон №3) через стенку поперечной ободочной кишки в ее просвет справа от культи подвздошной кишки. На расстоянии, равном длине наружной окружности концевого участка подвздошной кишки, выводили лигатуру из просвета поперечной ободочной кишки через прокол на 5 мм ниже левого угла продольного отверстия в кишке.

Концы лигатуры проводили над культей подвздошной кишки, фиксируя их к стенке поперечной ободочной кишки в непосредственной близости справа от точки вкола, слева от точки выкола (рис. 2.40).

Наложенный шов затягивали, контролируя положение лигатуры на культе подвздошной кишки. Отверстие в поперечной ободочной кишке ушивали отдельными прецизионными швами (рис. 2.41).

Накладывали наружный ряд серозно-мышечных швов между поперечной ободочной кишкой и подвздошной кишкой. Прошивали продольно поперечную ободочную кишку на 1 см выше кисетного шва, проводя лигатуру по обе стороны от прецизионного внутреннего ряда швов. Заканчивали формирование П-образного шва прошивая продольно кишку на 1 см ниже кисетного шва (рис. 2.42).

Выше П-образного шва укрывали отдельными серозно-мышечными швами первый ряд прецизионных швов. Латеральнее первого П-образного шва накладывали еще по два П-образных шва с каждой стороны между поперечной ободочной кишкой и подвздошной кишкой.

П-образные швы брали на зажимы-держалки. Затем накладывали угловые полукисетные швы латеральнее П-образных, завершая формирование наружного ряда. Для этого прошивали ободочную кишку под углом 45° к ее оси, проводя лигатуру в серозномышечном слое от латерального П-образного шва к крайнему шву первого ряда между подвздошной и ободочной кишками.

Затем прошивали той же лигатурой стенку ободочной кишки и стенку подвздошной кишки под крайним швом первого ряда. Завязывали последовательно вначале угловые полукисетные, затем П-образные швы.

В тех случаях, когда наружный диаметр подвздошной кишки превосходил, вследствие предшествующей непроходимости, наружный диаметр поперечной ободочной кишки, анастомоз формировали следующим образом. Первый ряд швов между подвздошной кишкой и ободочной кишкой, отверстие в поперечной ободочной кишке, кисетный шов выполняли по вышеописанной методике (рис. 2.43).

После затягивания кисетного шва отверстие в поперечной кишке ушивали, используя ее культю. Для удобства описания способа торцевое отверстие в поперечной ободочной кишке условно делили на четыре сектора: правые верхний и нижний; левые верхний и нижний.

Накладывали ряд серозно-мышечных «ободочно-ободочных» швов между стенкой правого верхнего сектора и стенкой ободочной кишки справа от продольного отверстия (рис. 2.44).

Линию швов продолжали вниз, достигая первого шва первого ряда между подвздошной кишкой и поперечной ободочной кишкой.

В этом месте шов накладывали, проводя лигатуру вначале в серозномышечном слое стенки правого нижнего сектора,затем прошивали стенку поперечной ободочной кишки и стенку подвздошной кишки под первым швом первого ряда (первый ряд серозно-мышечных швов между подвздошной и ободочной кишками).

Далее сшивали стенку нижних секторов культи поперечной ободочной кишки с подвздошной кишкой. В области последнего шва первого ряда прошивали вначале стенку нижнего левого сектора, затем стенки подвздошной и ободочной кишок ниже последнего шва первого ряда.

На следующем этапе накладывали внутренний ряд прецизионных швов между торцевым и продольным отверстиями поперечной ободочной кишки (рис. 2.45).

При разнице диаметров сшиваемых органов более чем два к одному (наружный диаметр тонкой кишки к наружному диаметру толстой кишки) формировали компрессионно-лигатурный анастомоз следующим образом. Вводили в подвздошную кишку ПВХ-дренаж.

Первый ряд серозно-мышечных швов располагали на 1 см ниже края торцевого отверстия культи поперечной ободочной кишки и на 1,5 см ниже края торцевого отверстия подвздошной кишки. Первым швом фиксировали скелетированиые брыжеечные края подвздошной и ободочной кишок.

Последующие швы накладывали латеральнее первого в обе стороны.Длина шва составляла половину длины наружной окружности культи подвздошной кишки. Кисетный шов компрессионно-лигатурного анастомоза формировали по вышеописанной методике (рис. 2.46).

Торцевое отверстие в поперечной ободочной кишке ушивали отдельными прецизионными швами. После наложения внутреннего ряда швов продолжали накладывать швы между поперечной ободочной кишкой и подвздошной кишкой (рис. 3.47).

Последний шов этого ряда имел следующую особенность: лигатуру проводили в серозно-мышечном слое ободочной кишки, затем прошивали подвздошную кишку, после чего вновь ободочную кишку на другой стороне. Образовавшиеся складки из стенки ободочной кишки по обе стороны от внутреннего ряда швов (рис. 2.48) сшивали отдельными серозно-мышечными полукисетными швами.

Источник

Илеотрансверзо-анастомоз с выведением слизистой фистулы

Подвздошно-толстокишечеая колостомия со слизистой фистулой выполняется, когда болезнь затрагивает большую часть терминального отдела подвздошной кишки с восходящей ободочной. Поперечно-ободочная кишка может стать идеальным местом для тонкокишечного шунтирования, поскольку у обычно не подвергается существенному ионизирующему облучению. Анастомоз на этом участке уменьшает длину толстой кишки, где происходит абсорбция кищечного содержимого, поэтому пациента ждет адаптация к более жидкому фекальному отделяемому, чем при нормальной длине толстой кишки. Техника проведения операции аналогична другим обходам кишечника с сквозным анастомозом подвздошной кишки в толстую.

Физиологические изменения

После наложения анастомоза между тонкой и поперечной ободочной кишкой, длина толстой кишки, где просиходит абсорбция содержимого кишечника, уменьшается. Это особенно справедливо, если процесс заболевания таков, что требуется отводящая накожная фистула. Пациент может «выбежать» из толстой кишки. Необходимо следить за тем, чтобы для анастомоза было доступно 20-25 см толстой кишки. Отличие в в качестве жизни пациента будут тем заметнее, чем больше жидкости толстая кишка сможет абсордировать из фекального потока.

Точки внимания!

Меры предосторожности те же, что и для других кишечно-кишечных анастомозов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать несостоятельности шва и пролития содержимого кишечника в перитонеальную полость. Следует использовать предоперационные антибиотики. Перитонеальная полость должна быть тщательно очищена после процедуры. Закрытый всасывающий дренаж должен быть расположен рядом с анастомозом.

Техника выполнения

Методика илеотрансверзостомии со слизистой фистулой аналогична методике илеоскопической колостомии со слизистой фистулой.

Толстая кишка перекрестно зажата с помощью зажимов для кишечника. Крестообразный кусок проксимальной тонкой кишки примыкает к отверстию, выполненному выше ленты ободочной кишки, противоположной брыжеечной поверхности толстой кишки.

Техника анастомоза тонкой кишки в толстой кишке конец-в-конец такая же, как было показано ранее, в статье о технике анастомоза Гамби с илеоистостомией и слизистой фистулой.

Источник

Отдельные виды кишечной непроходимости

Изложенные выше клинические проявления высокой и низкой, странгуляционной и обтурационной непроходимости кишечника упрощают за­дачу описания отдельных ее разновидностей. Характер консервативных мероприятий в малой степени зависит от причины развития этого патоло­гического состояния. Поэтому кратко остановимся лишь на особенностях клинической семиотики и хирургической тактики при различных видах механической непроходимости.

Что провоцирует / Причины Отдельных видов кишечной непроходимости:

Заворот тонкой кишки возникает при усиленной перисталь­тике и переполнении проксимальных ее отделов содержимым, при чрез­мерно длинной брыжейке, наличии спаек и сращений в брюшной полости. Это одна из наиболее тяжелых форм кишечной непроходимости. Различа­ют тотальные завороты (в них участвует весь тонкий кишечник) и частич­ные, в которые вовлекается лишь одна из ее петель. Заворот чаще происхо­дит по ходу часовой стрелки на 360-720°. Наиболее опасны тотальные и высокие частичные завороты тонкого кишечника.

Заворот сигмовидной кишки встречается преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста, у которых возникают значительные ана­томические изменения этого отдела кишечника (удлинение кишки и деформация ее брыжейки). Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что способствует развитию заворота.

Основными симптомами заболевания служат боли в левой половине живота, отсутствие стула и газов, рвота и метеоризм. Боли возникают вне­запно, носят схваткообразный характер, между приступами полностью не проходят. Они сопровождаются повторной рвотой. В анамнезе у таких боль­ных часто имеются указания на запоры, примерно четверть из них ранее уже подвергалась госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости. Во время сильных болей больной беспокоен, часто принимает коленно-локтевое положение, ложится на левый бок, подтягивает ноги к животу.

Патогенез (что происходит?) во время Отдельных видов кишечной непроходимости:

С самого начала заболевания состояние больных тяжелое, оно быстро ухудшается вследствие болевого шока, резкого обезвоживания и прогрес­сивного эндотоксикоза. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Больные жалуются на сильнейшие, нетерпимые схваткообразные боли (которые полностью не проходят), вздутие живота, отмечается неук­ротимая рвота сначала съеденной пищей, затем застойным содержимым.

При этом виде непроходимости в первые часы заболевания может быть стул, что связано с опорожнением нижележащих отделов кишечника. Тем­пература тела обычно нормальная, в тяжелых случаях пониженная. Дыха­ние учащено. Язык сухой, обложен белым налетом. Вздутие живота может быть незначительным. Характерны симптомы Валя, Тевенара, Склярова. При аускультации на высоте схваткообразных болей выслушивается уси­ленная перистальтика. При перкуссии в нижних и боковых отделах живота может отмечаться укорочение перкуторного звука в связи с наличием вы­пота. В зоне метеоризма определяется тимпанический звук.

Узлообразование — достаточно редкая, но крайне тяжелая форма странгуляционной кишечной непроходимости. В подавляющем большин­стве случаев в нем принимают участие петли тонкого кишечника и сигмо­видная кишка, при этом ущемляющее кольцо почти всегда обра­зуется тонкой кишкой, в котором ущемляется сигмовидная. Между тем некротическим изменениям раньше подвергается тонкая кишка, посколь­ку сама сигмовидная кишка в какой-то степени «защищает» сосуды ее бры­жейки от полного сдавления.

Развитие инвагинации обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, полип или экзогенно растущая подвижная опухоль могут за счет перистальтики продвигаться вниз (в дистальном направлении), увлекая за собой стенку кишки. Во-вторых, полага­ют, что инвагинация возникает в результате дискоординации сокращений циркуляр­ных и продольных мышц кишечника, в связи, с чем на участок кишки со спазмом кру­говой мускулатуры «надвигается» другой отдел с продольно сокращенной мускулату­рой. В-третьих, этот вид непроходимости может быть результатом ограниченного па­реза мускулатуры кишечной стенки и внедрения в этот участок нормально перистальтирующей петли кишки.

Чаще всего (в 80 % случаев) наблюдается подвздошно-толстокишечная инвагинация, при которой происходит внедрение терминального отдела подвздошной кишки сначала в слепую, а затем далее в восходящую и по­перечную ободочную кишку. Клиническими особенностями инвагина­ции являются пальпация в глубине брюшной полости мягкоэластического опухолевидного образования и кровянистые выделения из прямой кишки. При илеоцекальной инвагинации отмечается отсутствие слепой кишки на обычном месте, вместо нее находят «пустую» подвздошную ямку (симптом Шимана-Дачса). Большое значение для раннего опреде­ления кровянистых выделений имеет пальцевое исследование прямой кишки. В отличие от дизентерии при инвагинации отмечается выделение почти чистой крови. Для дизентерии же характерен частый жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови. При илеоцекальной инвагинации ценные сведения дает контрастная ирригоскопия: определяется дефект наполне­ния с ровными вогнутыми контурами и видимое изображение «двузубца», «трезубца» или «кокарды», а сам инвагинат обнаруживается в виде серии колец или гофрированной трубки.

Наиболее частыми причинами обтурационной кишечной непроходи­мости являются рак толстой кишки, спаечный процесс в брюшной полос­ти и копростаз.

Для диагностики опухолевой обтурационной толстокишечной непро­ходимости большое значение имеют анамнестические данные, указываю­щие на диспепсические явления, тошноту, запоры, сменяемые поносами, выделение с калом крови и слизи.

Клинические проявления опухоли зависят от локализации ее в левой или правой половине ободочной кишки. Это связано с отличиями функционирования этих отделов толстого кишечника, а также характером роста опухоли. Рак правой половины толстой кишки в основном растет в просвет киш­ки, не инфильтрируя стенки в виде фиб­розного кольца, и поэтому длительное время не приводит к обтурации. Кроме этого, диаметр правой половины толстой кишки, как правило, в 1,5-2 раза больше, чем левой. Даже при большой по размеру опухоли значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишки редко бывает нару­шенной. Наличие такой опухоли прояв­ляется общими признаками: субфебрили­тет, похудание и значительная анемия.

Опухоли левой половины толстой кишки чаще характеризуются инфильт­рирующим ростом, что приводит к цир­кулярному сужению ее просвета с преоб­ладанием в клинической картине при­знаков частичной кишечной непроходи­мости. Растущая опухоль постепенно су­жает просвет кишки, но при этом успева­ет развиться гипертрофия мышечного слоя приводящей петли. Перистальтика становится более активной и оживлен­ной, она может быть заметна через пере­днюю брюшную стенку. У больных появ­ляются периодические боли, связанные с усилением перистальтики, и вздутие жи­вота. По мере сужения просвета кишки затруднения для продвижения содержи­мого возрастают, что приводит к усиле­нию болей. Эти боли обостряются в пе­риод функциональной активности тол­стой кишки. Характерна задержка стула, сменяемая поносом, что связано с усиленным выделением слизи воспаленной слизистой оболочкой приводящей киш­ки, которая разжижает скапливающиеся каловые массы.

При операбельных опухолях правой половины толстой кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Если опухоль неоперабельна накла­дывают обходной илеотрансверзоанастомоз.

У больных с опухолью левой половины ободочной кишки в случае операбельности производят резекцию сигмовидной кишки или ле­востороннюю гемиколэктомию, в зависимости от локализации и распрост­раненности онкологического процесса. В условиях острой кишечной не­проходимости операцию выполняют в два или даже три этапа, что связано с чрезвычайно высоким риском несостоятельности швов первичного анас­томоза. В первом случае после удаления опухоли накладывают одно ствольную колостому (операция Гартмана), вторым этапом выполняют восстановительную операцию.

У больных пожилого и старческого возраста, поступающих с явления­ми острой обтурационной толстокишечной непроходимости наиболее оп­равдано трехэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе форми­руют разгрузочную двуствольную трансверзостому. Данную операцию можно легко сделать под местным обезболиванием из небольшо­го разреза передней брюшной стенки. Преимуществами такого вмешатель­ства является его малая травматичность и высокая эффективность в плане устранения явлений острой кишечной непроходимости. После нормализа­ции состояния пациента, водно-электролитного и белкового баланса (на это может уйти 2-3 недели) приступают ко второму этапу, а именно удале­нию злокачественной опухоли. Третьим этапом (через 2-3 месяца) закрывают колостому, восстанавливая пассаж по прямой кишке.

Основными симптомами копростаза являются продолжительная за­держка стула и газов, метеоризм, распирающие боли в животе. Состояние больных обычно удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. При ректальном ис­следовании определяются плотные каловые массы, заполняющие прямую кишку. Если копростаз вовремя не разрешить, состояние больных начинает ухудшаться, возникают признаки дегидратации, «шум плеска» и даже «ка­ловая» рвота. Характерно частое рецидивирование заболевания.

Копростаз подлежит консервативному лечению. После пальпаторного удаления каловых камней и настойчивой сифонной клизмы обычно отме­чается отхождение кала и газов, ликвидация других симптомов обтурационной кишечной непроходимости.

Желчнокаменная обтурация относится к редким формам кишечной непроходимости. Это объясняется тем, что мелкие желчные камни беспре­пятственно проходят через кишечный тракт. Обтурация кишечника возни­кает при больших размерах желчных камней (диаметром не менее 5 см), проникающих в просвет кишечника через пузырно-кишечный свищ. Чаще наблюдается закупорка дистальных отделов тонкого кишечника. Поражаются преимущественно женщины пожилого возраста. Заболевание протекает с типичными симптома­ми обтурационной непроходимос­ти. При рентгенологическом иссле­довании наряду с признаками ост­рой кишечной непроходимости в ряде случаев удается определить наличие газа в желчном пузыре и желчных протоках.

Обтурационная непроходи­мость на почве желчных камней при безуспешности консервативных ме­роприятий подлежит хирургическо­му лечению. Во время лапаротомии показаны энтеротомия ниже места обтурации и удаление конкремента. При наличии гангрены или перфо­рации кишки производится резек­ция измененной кишечной петли с первичным анастомозом.

Спаечная непроходимость в настоящее время является наибо­лее частой формой кишечной не­проходимости. Спайки могут рас­полагаться между кишечными пет­лями, фиксировать их к другим органам брюшной полости или к париетальной брюшине. Закрытие просвета кишечника возникает в результате перегибов кишечной трубки с образованием «двуство­лок», ее деформации и сдавления спайками (обтурацион­ная непроходимость). Особенно опасными являются шнуровидные спайки, которые могут обусловить внутреннее ущемление петель кишечника (странгуляционная непроходимость).

Клинические проявления зависят от вида спаечной непроходимости. При странгуляционном ее характере состояние больного тяжелое, отмеча­ется повторная рвота, резкие боли и вздутие живота, задержка стула и га­зов. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При обтурации кишечника течение заболевание не столь драматическое, симпто­мы непроходимости нарастают постепенно.

В анамнезе таких больных имеются указания на перенесенную в про­шлом травму, хирургические вмешательства, воспалительный процесс. Больные часто жалуются на периодические боли в животе, урчание, задер­жу стула и газов, другие симптомы непроходимости, которые ликвидиро­вались самостоятельно, с помощью консервативных мероприятий либо оперативным путем. Важную информацию может дать исследование пас­сажа бариевой взвеси по тонкой кишке.

Спаечную кишечную непроходимость, развивающуюся без странгуля­ции часто удается ликвидировать консервативными мерами. Больным вво­дят спазмолитики, производят аспирацию желудочного содержимого, ста­вят сифонную клизму, проводят инфузионную терапию. Странгуляционная спаечная кишечная непроходимость подлежит экстренному оператив­ному лечению. Объем оперативного вмешательства определяется характе­ром изменений в брюшной полости и состоянием кишки. Ущемляющие спайки пересекают. При множественных сращениях и рубцовых стенозах кишки может быть выполнен обходной межкишечный анастомоз.

Большой проблемой является рецидив спаечной непроходимости ки­шечника, который возникает в разные сроки послеоперационного периода. Ее пытались решить разными способами: профилактическим введением в брюшную полость фибринолитиков, «обертыванием» кишечника полимер­ными пленками, выполнением пристеночной интестинопликации (опера­ция Нобля, Чайлд-Филлипса) и т.д. Все эти меры, к сожалению, не исключа­ют возможности повторения непроходимости. В настоящее время вместо интестинопликации можно рекомендовать проведение длительной (7-9 дней) назоинтестинальной интубации с тщательной предварительной ук­ладкой (шинированием) кишечных петель, что обеспечивает их фиксацию в желаемом порядке и снижает опасность рецидива непроходимости.

В последнее время широкое распространение получило эндоскопичес­кое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Преимуществом данного метода лечения является его минимальная травматичность, что значительно снижает вероятность рецидивирования спаечного процес­са в брюшной полости. Вместе с тем нельзя не отметить определенные трудности, нередко возникающие при введении трокара в брюшную по­лость в связи с большой угрозой травмы раздутой перерастянутой приво­дящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке. Для ис­ключения ятрогенных осложнений необходимо придерживаться опреде­ленных зон пункции брюшной полости, которые зависят от вида предыду­щего оперативного вмешательства и локализации рубца на передней брюшной стенке.

Завершая главу, посвященную непроходимости кишечника, следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность данной хирургической проблемы. Положительные результаты лечения этого опасного патологического со­стояния могут быть достигнуты только совместными усилиями хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Оперативное вмешательство по поводу непроходимости должен выполнять только высококвалифицированный хирург, имеющий большой опыт неотложных операций на органах брюш­ной полости.

Симптомы Отдельных видов кишечной непроходимости:

Диагностика Отдельных видов кишечной непроходимости:

Рентгенологически обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике, чаши Клойбера, симптом перистости, которые визуализируются преимущественно в центре брюшной полости.

Рентгенологически выявляется резко раздутая в виде «гигантской шпильки» или «двустволки» сигмовидная кишка, заполняющая большую часть брюшной полости. В обоих коленах кишки наблюдаются горизон­тальные уровни жидкости. Большое диагностическое значение имеет ис­следование с контрастной клизмой: заполняются прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной до места странгуляции, при этом создается фигура «клюва», по направлению которого можно определить, в какую сторону произошел заворот кишки.

Лечение Отдельных видов кишечной непроходимости:

Лечение заворота тонкой кишки хирургическое. Во время операции производят раскручивание завернутой петли кишки в направлении, обрат­ном завороту (деторсия). Нежизнеспособная тонкая кишка подлежит ре­зекции в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза между при­водящей и отводящей петлей кишки «конец в конец» или «бок в бок». Ле­тальность при данном виде непроходимости может достигать 25 %, что свя­зано с запоздалой операцией.

Лечение заворота сигмовидной кишки хирургическое, лишь в первые часы заболевания сифонная клизма иногда может разрешить непроходи­мость. Оперативное вмешательство преследует две цели: устранение кишеч­ной непроходимости и предупреждение ее рецидива. После ликвидации за­ворота и освобождения кишки от содержимого с помощью зонда, введенного

Лечение узлообразования хирургическое. Оперативное вмешательство при данной патологии отличается большими техническими трудностями. «Развязать» узел из-за резкого вздутия и переполнения содержимым ки­шечной петли часто бывает невозможно. Лишь в первые часы заболевания, когда еще не развился выраженный отек и не наступило резкое вздутие кишечника, эта процедура выполнима. Узел ликвидируют после опорож­нения толстой кишки с помощью зонда, предварительно введенного через задний проход. Ущемление сигмовидной кишки после этого ослабевает, что облегчает ее освобождение из ущемляющего тонкокишечного кольца. Узел, образованный нежизнеспособными петлями сразу подлежит резек­ции. Попытки «развязать» его в таких условиях, недопустимы. Резекция тонкой кишки должна заканчиваться восстановлением проходимости ки­шечника путем наложения анастомоза. В случае резекции толстой кишки в связи с ее гангреной безопаснее вы­вести одноствольную колостому. Пассаж по толстой кишке восста­навливают в плановом порядке.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Отдельные виды кишечной непроходимости:

Источник