Глистенинг иол что это
Помутнение интраокулярных линз (ИОЛ)
История имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) насчитывает уже более 60 лет. Одновременно с этим шло создание и усовершенствование полимерных материалов, но, несмотря на это до сих пор встречаются пациенты, у которых помутнела ИОЛ. Такая ситуация относится к категории редких 0,05-0,07% по данным L.Werner, но цифры статистики нельзя считать точными, поскольку многие случаи не выявляются, так как проходят без каких-либо жалоб со стороны пациентов. Причины этого следующие: медленное прогрессирование помутнения ИОЛ, которое может остаться незамеченным пациентом, сопутствующая офтальмопатология, снижающая остроту зрения, а также то, что помутнение не всегда закрывает центр оптики ИОЛ. Поэтому практикующим специалистам необходимо знать о подобном явлении, чтобы правильно его распознать, и избежать назначения ненужных хирургических вмешательств.
Современные интраокулярные линзы по свойствам материала делятся на жесткие (полиметилметакрилат — ПММА) и эластичные (силикон, гидрогель или гидрофильный акрил, гидрофобный акрил).
Помутнение типа «snowflake» («снежинка») — это медленно прогрессирующая деградация ПММА. Такие случаи были выявлены в основном в Северной Америке в 90-х годах. Помутнение занимает переднюю треть центральной зоны оптической части линзы. Предположительно вследствие недоработок в технологии производства в полимерном материале имеются участки неоднородности, что со временем приводит к формированию микротрещин, в которые начинает проникать жидкость. По-видимому, ультрафиолетовое излучение стимулирует этот процесс, чем объясняется локализация помутнений только в центральной зоне (периферия зарыта радужкой).
Необходимо отличать описанные изменения и такое явление как «glistening» (вакуоли с жидкостью в толще материала ИОЛ), поскольку в отличие от «glistening» деградация «snowflake» сама по себе представлена безжидкостными частицами. К счастью, прогрессирование этих изменений идет крайне медленно (более десяти лет).
Согласно классификации степени «glistening» подразделяются следующим образом: 1 степень – до 50 включений на 1 мм²; 2 степень: от 50 до 100 включений на мм², 3 степень от 100 до 200 включений на мм².
Первые случаи, описанные в литературе, были связаны с помутнением силиконовых ИОЛ первых поколений. Впервые отложение кристаллических депозитов было описано в 1994 году Jensen и соавт. Предположительно отложение фосфатов кальция на поверхности силиконовых ИОЛ сразу после имплантации или на 1 день после операции было связано с использованием высококонцентрированного высокомолекулярного вискоэластика Healon GV. Авторы не исключали, что свою роль в данном процессе сыграли также особенности материала ИОЛ. Позже такие отложения стали обнаруживать и на ИОЛ из ПММА. Описывались схожие случаи при использовании других вискоэластиков, в частности Viscoat. В связи с этим производители вискоэластиков изменили их химический состав.
В начале 90-х годов довольно часто описывались случаи изменения цвета силиконовых ИОЛ в позднем послеоперационном периоде. Впервые этот феномен описал A.T.Milauskas в 1991 году. Чаще всего изменение цвета ИОЛ было случайной находкой, пациенты редко предъявляют какие-либо жалобы. Возможной причиной называлась недостаточно тщательная очистка материала от неполимеризованных мономеров. Ту же причину называют авторы, описывающие случаи помутнения современные силиконовых ИОЛ.
В литературе встречаются описания случаев изменения цвета силиконовых ИОЛ на розовый, зелёный и др. после приема некоторых лекарственных препаратов (например, амиодарона и рифабутина). Но поскольку ИОЛ не удалялись в связи с высокой остротой зрения, причины до сих пор остаются неизвестными.
Самым распространённым является помутнение ИОЛ из гидрогеля. Сегодня наиболее известными являются случаи помутнения 3 моделей ИОЛ: Hydroview (Bausch & Lomb Surgical, Rochester, NY), SC60B-OUV (Medical Developmental Research, Clearwater, USA), Aqua-Sense (Ophthalmic Innovations International, USA).
По всему миру имплантировано более 400.000 ИОЛ Hydroview. Первые случаи помутнения стали выявляться в конце 90-х годов. На передней и задней поверхности оптики ИОЛ обнаруживали бурые и/или прозрачные гранулярные отложения солей кальция, затрудняющие офтальмоскопию. Большая часть кристаллов находилась в поверхностных слоях материала ИОЛ, вызывая их деформацию с образованием сплошного слоя видимых неровностей. При изучении структуры гранул в центральной их части был обнаружен силикон, а по периферии кальций и фосфор. Силикон содержался в упаковке линзы. Предполагается, что, попав в раствор, в который погружена линза, силикон проникал в материал на различную глубину. При взаимодействии с внутриглазной жидкостью силикон мог спровоцировать отложение солей кальция, приведшее к помутнению ИОЛ. После многочисленных случаев фирма-производитель заменила систему упаковки в 2001 году, убрав силиконовую смазку.
Другая модель ИОЛ SC60B-OUV также привлекала внимание исследователей в связи помутнением оптики в послеоперационном периоде, имеющим вид, характерный для ядерной катаракты. При этом поверхность линзы была интактна и давала отрицательное окрашивание на кальций. На поперечном срезе ИОЛ визуализировался тонкий слой гранулярных отложения вблизи от передней и задней поверхности ИОЛ, идущий параллельно их кривизне. В составе гранул выявлен кальций и фосфор. Причиной помутнения назывались остатки неполимеризованных мономеров материала, ответственного за поглощение ультрафиолетового излучения. Другой автор, наблюдавший несколько случаев помутнения SC60B-OUV, связывал их с сопутствующей патологией, в частности с сахарным диабетом. В 2000 году производитель сменил поставщика полимерного материала и отозвал все проданные на тот момент линзы.
Помутнение ИОЛ Aqua-Sense также внешне напоминает ядерную катаракту. В мире имплантировано порядка 400.000 таких линз. На передней поверхности оптики помутневшей линзы имеется множество мелких гранул, а в толще материала под передней и задней поверхностями гранулы расположены в виде слоя, идущего параллельно их кривизне. Отложения положительно окрашивались на кальций. После того как на поверхности ИОЛ обнаружили следы силикона, который мог попасть туда из упаковочной системы, производитель заменил её.
Во всех описанных случаях помутнения гидрофильных ИОЛ общим является то, что отложения не поддавались воздействию YAG-лазера. К причинам помутнения гидрофильных ИОЛ различные авторы относят: особенности синтеза и обработки полимерного материала в процессе производства, упаковка и хранение ИОЛ, сопутствующая патология (особенно влияющая на проницаемость гематоофтальмического барьера), препараты, используемые хирургом в ходе операции, а также лекарственные вещества, используемые пациентом в послеоперационном периоде.
Особый интерес представляет довольно широко распространенный феномен «glistenings» — микровакуоли, пустоты (1-20 µm), которые образуются во время полимеризации материала и обнаруживаются, когда ИОЛ погружена в жидкость. Они встречается во всех видах материалов, но наиболее характерны для линз из гидрофобного акрила. По одной из версий при нахождении в водном растворе полимер, как правило, в той или иной степени адсорбирует молекулы воды (поэтому она не видна). При понижении температуры вода начинает скапливаться в пустотах полимерной сетки уже в виде капель жидкости, которые визуализируются за счет разницы в коэффициенте преломления, при этом размер вакуолей находится в прямой зависимости от степени колебания температуры.
Сравнительно недавно FDA (U.S. Food and Drug Administration) на основании проведенных экспериментов выдвинула другую теорию. Микровакуоли являются следствием медленного движения гидрофильных (олигомерных) примесей в материале, которые образуются в процессе полимеризации. Постепенно они скапливаются в пустотах полимера, при этом возрастает градиент осмотического давления между этими пустотами и окружающей ИОЛ жидкостью, вызывая образование жидкостных микровакуолей в материале. Этот процесс идет до тех пор, пока не будет достигнуто состояние равновесия. В любом случае «glistenings» не оказывает существенного влияния на остроту зрения (но в значительной степени влияет на контрастную чувствительность и вызывает зрительный дискомфорт), поэтому случаи замены ИОЛ довольно редки.
В случаях помутнений ИОЛ производители, как правило, либо отзывают линзы с рынка и вносят коррективы в процесс производства и упаковки, либо меняют поставщика материала. При этом все они в один голос утверждали, что нашли причину осложнений и приняли меры для борьбы с ними. Фактически, как показывает практика, далеко не всегда принятые меры приводили к радикальному решению проблемы.
Независимо от модели ИОЛ любой случай помутнения или изменения цвета должен быть тщательно проанализирован и исследован, так как ставит под вопрос биоинертность материала ИОЛ. Это особенно актуально, учитывая тот факт, что с каждым годом на рынке появляется всё больше новых линз.
Помутнение и изменение цвета ИОЛ представляется мультифакториальной проблемой, напрямую связанной со свойствами каждой группы материалов, из которых они изготавливаются. Поскольку точная комбинация факторов и последовательность событий пока до конца не известны, имеется основание для продолжения исследований в данном направлении, даже, несмотря на то, что, к сожалению, такие важные моменты как особен-ности производства ИОЛ являются закрытой от широкой публики информацией.
Линзы премиум-класса. Симпозиум Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов
Первый опыт имплантации интраокулярной линзы enVista (Bausch+Lomb)
Профессор Б.Э. Малюгин
д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
к.м.н. А.В. Головин (докладчик)
к.м.н., м.н.с., ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Ранее уже неоднократно зат-рагивалась актуальная тема, с которой многие из хирургов сталкивались в клинической практике. Имеется в виду явление, названное в литературе как «глистенинг», что переводится с английского как «бликование». Трактовка происхождения этого явления разная, но все сводится к поблескиванию оптической части интраокулярной линзы. Данное явление характеризуется наличием заполненных жидкостью микровакуолей, образующихся в основном в оптической части ИОЛ при ее нахождении в водной среде. Вакуоли создают неоднородность преломляющей силы материала линзы. Этому процессу подвержены все типы линз, но в большей степени, по данным зарубежных авторов, линзы из гидрофобного акрила. Причин, которые приводят к возникновению явления «глистенинг» множество, предприняты неоднократные попытки их систематизировать.
Среди самых распространенных совокупностей причин, которые приводят к «глистенингу» на этапе производства – это неоднородность материала вследствие нарушения технологии изготовления (метод литья), это изменение состава материала линзы, нарушение этапа стерилизации. Кроме того, к этому может привести изменение равновесного содержания воды в материале вследствие колебания температуры, а также нарушения на этапе упаковки линзы. Хирург может стимулировать этот процесс непосредственно во время операции, в частности, при нагреве линзы либо ее повреждении в момент имплантации. Явление «глистенинг» может возникнуть и после имплантации. Причиной тому может служить изменение температуры внутриглазной жидкости в передней камере, гидратация линзы. По данным зарубежных авторов, способствовать этому может избыточная оптическая сила ИОЛ, а также сопутствующие заболевания, в частности, глаукома. Исследований данного феномена проведено достаточно, однако при этом их результаты часто не сопоставимы. Например, по результатам одной из опубликованных работ степень помутнения и образование «глистенинг» линз Acrysof варьирует в пределах 30%, в других – порядка 60%. Тем не менее вывод во многих случаях один: процесс имеет прогрессирующий характер, выраженность этого явления оказывает существенное влияние на показатели тонких зрительных функций.
В России было проведено аналогичное исследование, при этом было сделано заключение, что данное явление характерно для 95-98% имплантаций (Малюгин Б.Э., Фадеева Т.В., 2008). Интенсивность «глистенинг» была одинаковой среди различных моделей линз Acrysof. При этом, как правило, наблюдали ухудшение пространственной контрастной чувствительности на высоких пространственных частотах. В ряде случаев помутнения линз прогрессировали со временем. Обращает на себя внимание тот факт, что авторы не нашли зависимости между сопутствующей офтальмопатологией и степенью «глистенинг».
Цель нашего исследования заключалась в проведении анализа и изучении явления «глистенинг» у пациентов, которым использовали линзы enVista (Bausсh + Lomb). Это новая гидрофобная акриловая линза, изготовленная на основе лицензированного материала Santen/AVS. Линза не подвержена образованию микровакуолей (глистенинг), обладает повышенной прочностью и очень высоким коэффициентом преломления и прозрачности материала.
Несколько слов о дизайне. Линза моноблочная, имеет асферический безаберрационный дизайн, при этом квадратный край оптики и S-образные гаптические элементы обеспечивают полный контакт с капсульной сумкой, что исключает или существенно замедляет явление фиброза задней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде. Линза находится в гидратированнном виде и упакована с применением 0,9% стерильного физиологического раствора для предотвращения образования микровакуолей. Имплантация осуществляется при помощи инжектора Medicel Accuject 2.2 (rev. 2) через роговичный разрез величиной 2,2 мм при технике «wound-assisted», стандартная методика предполагает разрез 2,6 мм. Линза хорошо центрируется в картридже, безопасно имплантируется. Процесс расправления в капсульном мешке предсказуем и легко контролируем.
На практике мы предпочитаем методику «wound-assisted», при которой разрез является продолжением картриджа, благодаря чему линза достаточно просто имплантируется. Медленное расправление позволяет нам уверенно центрировать ее в капсульном мешке.
В послеоперационном периоде мы получили достаточно хорошие результаты остроты зрения, степень индуцированного астигматизма была минимальной. То, что нас особо интересовало, а именно процесс образования микровакуолей, явление «глистенинг» – в течение 6 месяцев послеоперационного периода при неоднократных обследованиях пациентов обнаружено не было. В пяти случаях диагностирована складчатость задней капсулы в меридиане расположения гаптических элементов, но никакого влияния на показатели остроты зрения нами зафиксировано не было.
Таким образом, асферичная гидрофобная акриловая линза enVista обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Эта линза сохраняет абсолютную прозрачность и исключает образование микровакуолей (явление «глистенинг») в течение послеоперационного периода.
Считаем, что полученный результат требует дальнейшего клинического наблюдения и оценки его стабильности на протяжении большего периода времени.
Глистенинг иол что это
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Анализ причин помутнений акриловых интраокулярных линз
Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(3): 64-70
Гамидов А. А., Федоров А. А., Новиков И. А., Касьянов А. А., Сипливый В. И. Анализ причин помутнений акриловых интраокулярных линз. Вестник офтальмологии. 2015;131(3):64-70.
Gamidov A A, Fedorov A A, Novikov I A, Kas’ianov A A, Siplivyĭ V I. Analyzing causes for opacification of acrylic IOLs. Vestnik Oftalmologii. 2015;131(3):64-70.
https://doi.org/10.17116/oftalma2015131364-70
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН
Цель — изучение характера помутнений акриловых ИОЛ в зависимости от особенностей глазного и общего статуса пациентов. Материал и методы. В исследование вошли 9 пациентов (9 глаз). Выявлено, что период формирования помутнений в ИОЛ колебался от 3 до 6 лет. Во всех случаях имплантировались ИОЛ из акрила (гидрофильные — 7 случаев, гидрофобные — 2 случая). Последующая реимплантация ИОЛ в связи с ее помутнением была выполнена 2 пациентам. Анамнез 6 из 9 пациентов указывал на наличие оперированной глаукомы. В 2 случаях имел место сахарный диабет 2-го типа. ИОЛ изучали с помощью метода био- и световой микроскопии. Результаты. Выявленные помутнения располагались на поверхности гидрофильных ИОЛ, преимущественно в оптической зоне. Изменения имели вид множественных полиморфных полупрозрачных гранул, разделенных хаотичной сетью борозд и микротрещин. Поверхность гидрофильных ИОЛ характеризовалась неровным бугристым микрорельефом. При прогрессировании процесса в области помутнения гидрофильной ИОЛ отмечалось неглубокое чашеобразное вдавление. Помутнения ИОЛ из гидрофобного акрила имели вид изолированных или сгруппированных микрополостей с ярким поблескиванием (эффект «Glistening»). Заключение. Признаки деградации ИОЛ развиваются в течение длительного времени, по нашим наблюдениям, — от 3 до 6 лет. Преимущественная локализации помутнений в гидрофильных ИОЛ — центральная зона передней поверхности оптического элемента. Наличие сопутствующей глазной патологии, в частности глаукомы, проведение последующих хирургических вмешательств, применение медикаментозных средств, возможно, влияют на возникновение помутнений. Из анализа литературных данных и собственных наблюдений следует, что при сопутствующих заболеваниях, прежде всего — сахарном диабете, предпочтение следует отдавать гидрофобным ИОЛ. Поверхностные отложения в виде гранул по мере их прогрессирования приводят к деформации оптического элемента, о чем свидетельствует наличие чашеобразного вдавления в одной из эксплантированных линз.
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Как известно, свойства материала, а именно его структурные и прочностные характеристики, определяют долговечность имплантатов. Несмотря на значительный прогресс в области разработки новых материалов и развитие технологий производства интраокулярных имплантатов, нередко приходится сталкиваться со случаями их помутнения или изменения цвета [1]. В связи с этим одной из приоритетных задач для производителей интраокулярных линз (ИОЛ) является поддержание стабильности имплантатов, а также их биосовместимости с тканями глаза. Однозначного ответа, раскрывающего причины деструкции ИОЛ в послеоперационном периоде, нет. Приводятся данные, указывающие на возможность развития структурных изменений в ИОЛ в результате влияния следующих факторов: незавершенности процесса полимеризации имплантата, действия биологически активных сред на материал ИОЛ, образования в нем продуктов деструкции полимера. Отмечено, что на биологическую стабильность имплантата может влиять тот факт, что в процессе многоступенчатой обработки полимера (термической — прессование, литье под давлением; механической — точение, полировка, шлифовка) происходит образование, накопление и генерирование свободных радикалов, что инициирует деполимеризацию имплантата [2]. Деструктивные процессы в ИОЛ развиваются в сроки от 3—5 мес до 3 лет и более и приводят в результате к помутнению линзы, а иногда и изменению ее оптических характеристик [3—5]. Ранее уже сообщалось о возможности помутнений ИОЛ из полиметилметакрилата (ПММА), силикона, гидрогеля [6—10]. Популярные в настоящее время акриловые ИОЛ с различной степенью гидрофильности (гидрофильные ИОЛ с содержанием влаги 18—38%, гидрофобные ИОЛ с содержанием воды до 1,5%) при всех своих преимуществах также не лишены указанных недостатков. Анализ случаев реимплантации акриловых гидрофильных ИОЛ показал, что основной причиной повторного вмешательства явилось именно помутнение линзы (60% случаев). В 40% случаев поводом для замены ИОЛ послужили наличие выраженных оптических аберраций или неправильный расчет оптической силы линзы. В случаях же с гидрофобными ИОЛ необходимость проведения реимплантации линзы в подавляющем большинстве наблюдений объяснялась дислокацией линзы (31%) или неправильным расчетом ее оптической силы (34%) [11].
Как правило, страдает поверхность линзы, но могут встречаться и интралентикулярные помутнения [1, 12]. В связи с разнообразной локализацией изменений все помутнения в ИОЛ предложено подразделять на 3 типа: 1-й тип характеризуется наличием помутнений только в центральной зоне как передней, так и задней стенки ИОЛ; 2-й — только передним расположением помутнений; при 3-м типе помутнения носят тотальный характер и занимают всю поверхность оптического элемента [5]. Исследования извлеченных гидрофильных ИОЛ показали, что измененная область представляет собой скопление полиморфных гранул, которые невозможно устранить механически [13].
Изучению возможности влияния сопутствующей патологии и последующих хирургических вмешательств на состояние ИОЛ посвящены работы отечественных и зарубежных авторов. Приводятся результаты, свидетельствующие о высокой вероятности деградации гидрофильных акриловых ИОЛ у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. При этом частота помутнений линз может доходить до 21,5% от общего числа линз у оперированных больных, тогда как аналогичный показатель среди лиц с неотягощенным анамнезом составляет 14,3% [14]. Исследование влаги передней камеры и сыворотки крови у таких пациентов выявило повышенное содержание кальция и фосфатов, являющихся, по мнению автора, субстратом для найденных на поверхности гидрофильных акриловых линз кристаллических депозитов [15]. К группе риска следует относить пациентов, имеющих такие сопутствующие заболевания или патологические состояния, как глаукома, гипертония, почечная недостаточность, подагра, артриты, гипотиреоз, гиперхолестеринемия [1, 5, 12, 14, 16, 17]. В связи с вышеизложенным, в качестве альтернативы гидрофильным линзам предлагается имплантация гидрофобных ИОЛ. Имеются сведения, указывающие на то, что нарушение гематоофтальмического барьера также повышает риск развития изменений в гидрофильном акриле [13]. Описаны случаи помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила после витреоретинального вмешательства с использованием силиконового масла. Изменения выражаются помутнением оптического элемента линзы в зоне контакта вследствие необратимой адгезии силиконового масла на поверхности ИОЛ [6]. Существует мнение, что появление депозитов на поверхности гидрофильной линзы может быть связано и с попаданием на нее силикона из силиконосодержащего упаковочного контейнера [4]. Приводятся интересные данные о двухстороннем обратимом помутнении гидрофильной акриловой ИОЛ. Так, пациентке 56 лет, страдающей диабетической ретинопатией и хроническим миелолейкозом, была проведена факоэмульсификация с имплантацией гидрофильной линзы MI Akreos-60. Через 1 мес пациентка обратилась с жалобами на снижение зрения обоих глаз. Обследование выявило двустороннее помутнение ИОЛ. Также отмечено появление сопутствующего макулярного отека с обеих сторон, по поводу чего было выполнено интравитреальное введение ингибитора VEGF Бевацизумаба (Авастина). Спустя 2 мес после инъекции прозрачность ИОЛ обоих глаз почти полностью восстановилась. По мнению самих авторов, роль анти-VEGF терапии в устранении помутнений не ясна и требует проведения дальнейших исследований [18].
Технологии производства ИОЛ постоянно совершенствуются. Повышаются требования к условиям хранения линз и упаковочному материалу. В рекламных проспектах или аннотациях к линзам часто можно встретить утверждение типа «Glistening-free IOL», гарантирующее невозможность развития изменений интраокулярных линз. Но, как показывает повседневная практика, далеко не всегда меры по преодолению недостатков приводят к радикальному решению проблемы, в связи с чем продолжение исследований в данном направлении является актуальным. В свою очередь, многофакторность возможных причин, приводящих к изменениям в линзе, также объясняет целесообразность проведения дальнейших исследований.
Цель работы — анализ причин и изучение характера помутнений акриловых ИОЛ.
Материал и методы
В исследование вошли 9 пациентов (9 глаз) в возрасте от 32 до 72 лет, оперированных в разных клиниках. Все пациенты были направлены в НИИ глазных болезней (НИИ ГБ) РАМН на консультацию к лазерному хирургу с предварительными диагнозами: вторичная катаракта, экссудативная зрачковая мембрана, преципитаты на передней поверхности ИОЛ. Из анамнеза следует, что методом факоэмульсификации с одновременной имплантацией ИОЛ были прооперированы 8 пациентов (7 — с возрастной катарактой, 1 — с осложненной катарактой на фоне хронического рецидивирующего увеита и сахарного диабета). В 1 случае была проведена вторичная имплантация ИОЛ в афакичный глаз, оперированный в раннем детстве по поводу врожденной катаракты. Выявлено, что период формирования помутнений в ИОЛ колебался от 3 до 6 лет (от момента выполнения операции до времени обнаружения помутнений в ИОЛ и связанного с этим ухудшения зрения). Из выписок из историй болезни следует, что во всех случаях имплантировались ИОЛ из акрила (гидрофильные — 7 случаев, гидрофобные — 2 случая) зарубежного производства (Европейские страны, США). При центральной локализации помутнений отмечалось значительное снижение остроты зрения (до 0,04—0,3). В 2 случаях умеренное снижение остроты зрения (до 0,5—0,6) объяснялось помутнением задней капсулы хрусталика, а не деструктивными процессами в линзе, поскольку участки деградации ИОЛ располагались за пределами оптической зоны и выявлялись при плановом осмотре в условиях мидриаза. Следует отметить, что изменения в гидрофобных ИОЛ снижением остроты зрения не сопровождались. Последующая реимплантация ИОЛ в связи с ее помутнением была выполнена 2 пациентам. Остальные 7 пациентов после обследования и фоторегистрации изменений оказались вне поля нашего наблюдения. Анамнез 6 из 9 пациентов указывает на наличие ранее некомпенсированной глаукомы, по поводу чего (в период времени от 1 нед до 2 лет после хирургии катаракты) проводилась антиглаукомная операция. Указанные пациенты до вмешательства по поводу глаукомы находились на максимальном гипотензивном режиме с использованием препаратов из групп бета-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы, латанопроста. В 2 случаях имел место сахарный диабет 2-го типа. Фоторегистрацию биомикроскопической картины помутнений ИОЛ проводили с помощью щелевой лампы BQ 900 Haag Streit (Швейцария) и цифровой фотокамеры EOS 350D digital фирмы «Canon» (Япония), а также оптического когерентного томографа для переднего отрезка Visante OCT фирмы «Carl Zeiss Meditec» (Германия). Извлеченная (в 2 случаях) из глаза ИОЛ из гидрофильного акрила исследована на светооптическом уровне с помощью фотомикроскопа Opton (Германия).
Результаты и обсуждение
У всех пациентов изменения в гидрофильной ИОЛ носили характер поверхностных помутнений, причем в 4 случаях располагались в проекции зрачка, примерно совпадая с ним по форме и площади (рис. 1). Следует отметить, что изменения в центральной части ИОЛ были характерны для пациентов с оперированной глаукомой. В 1 случае нарушение прозрачности гидрофильной ИОЛ сопровождалось диффузным помутнением, покрывающим всю линзу, включая гаптические элементы. У 2 пациентов оптический центр гидрофильной ИОЛ сохранял прозрачность, а помутнения локализовались за пределами области зрачка. У 1 из этих пациентов изменения были расположены по кругу в виде отдельных «лепестков» (рис. 2), у другого — имели форму полукруга (рис. 3). Биомикроскопия гидрофильных ИОЛ позволила выявить характерную картину помутнений. Она выражалась наличием на поверхности линз хаотичной сети борозд и микротрещин, разделяющих поврежденную зону на множество полиморфных полупрозрачных гранул. При этом поверхность поврежденной зоны ИОЛ выглядела шероховатой. Попытка очищения поверхности линзы слабоэнергетическим неразрушающим излучением лазерного деструктора не принесла желаемого результата.
Рис. 1. Биомикроскопическая картина помутнений, расположенных в оптической зоне на передней поверхности гидрофильной ИОЛ.
Рис. 2. Биомикроскопическая картина помутнений на передней поверхности гидрофильной линзы в виде «лепестков», расположенных вокруг зрачковой зоны.
Рис. 3. Биомикроскопическая картина помутнений, имеющих вид полукруга и расположенных в передних отделах гидрофильной ИОЛ.
Помутнения ИОЛ из гидрофобного акрила располагались на разных уровнях, ближе к передней поверхности оптического элемента и имели вид изолированных или сгруппированных микрополостей, неоднородных по размеру и разбросанных преимущественно в пределах оптической зоны. Полости имели характерное яркое поблескивание (эффект «Glistening»), улавливаемое при определенном положении осветителя.
Отдельно были исследованы эксплантированные ИОЛ двух пациентов. Пациентка С., 72 года, была оперирована в Московской офтальмологической клинической больнице по поводу незрелой катаракты правого глаза методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ LS-312−1Y из гидрофильного акрила с гидрофобным покрытием фирмы «Oculentis» (Германия). Через 3 года после операции пациентка обратилась в НИИ ГБ РАМН с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. В связи с диагностированным помутнением ИОЛ было предложено проведение реимплантации. Левый глаз был оперирован по поводу катаракты годом раньше. При этом ИОЛ (модель линзы выяснить не удалось) сохраняла прозрачность. В анамнезе пациентки имелось указание на наличие сахарного диабета 2-го типа и центральной хориоретинальной дистрофии. Светооптическая микроскопия показала тотальное диффузное помутнение всей поверхности ИОЛ, включая оптическую и гаптическую части линзы (рис. 4). Изменения имели вид сплошного белого налета, состоящего из микрогранул, которые, сливаясь между собой, создавали на поверхности линзы картину с неправильным шероховатым рельефом. Данные отложения не вызывали деформацию линзы, поэтому ИОЛ сохраняла правильную конфигурацию.
Рис. 4. Картина светооптической микроскопии эксплантированной ИОЛ пациентки С. Тотальное помутнение всей поверхности гидрофильной ИОЛ с гидрофобным покрытием.
Пациентка Г., 71 год, была оперирована в НИИ ГБ РАМН по поводу незрелой катаракты обоих глаз (с интервалом в 1 мес) методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией гидрофильной ИОЛ одинаковой модели. Спустя 6 лет обратилась с жалобами на снижение остроты зрения справа. Обследование выявило правостороннее помутнение оптического элемента ИОЛ Micro+A 123 из материала «гидрофильный акрил» фирмы «PhysIOL» (Бельгия) (см. рис. 4). В левом глазу линза сохранила прозрачность. Сопутствующий диагноз — открытоугольная глаукома 2а—b стадии обоих глаз. Правый глаз оперирован по поводу глаукомы через 2 нед после экстракции катаракты в связи с отсутствием компенсации внутриглазного давления. До хирургии по поводу глаукомы правого глаза пациентка придерживалась максимального гипотензивного медикаментозного режима. Оперативное вмешательство на левом глазу в связи с глаукомой не проводилось. По данным оптической когерентной томографии переднего отдела правого глаза, заднекамерная ИОЛ находилась в капсульном мешке, занимая центральное положение. Дизайн линзы двояковыпуклый. ИОЛ с оптически плотной непрозрачной передней стенкой. Помутнение круглой формы диаметром около 2,5 мм располагалось на передней поверхности линзы в оптической зоне соответственно зрачку (рис. 5, а, б) и отличалось от неповрежденных периферических участков неровной поверхностью. Данные светооптической микроскопии показали, что дефект линзы состоит из множества компактно расположенных, сливающихся друг с другом полиморфных гранул различных размеров (см. рис. 5, в, г). При этом центральная область дефекта линзы имела вид полигональных фигур неправильной формы, разделенных разнонаправленными бороздами и напоминающих внешне потрескавшуюся поверхность земли (см. рис. 5, д). Периферические участки дефекта на передней поверхности линзы были представлены изолированными, сливающимися в проксимальных отделах, округлыми или полигональными фигурами с концентрическими выступами и куполообразным возвышением (см. рис. 5, е). В целом поверхность дефекта имела неровный бугристый микрорельеф. Соответственно в области помутнения отмечалось неглубокое чашеобразное вдавление. Попытка механического очищения ИОЛ от гранул не привела к желаемому результату. Задняя поверхность оптического элемента, включая центр, сохраняла прозрачность. Гаптическая часть ИОЛ также оставалась интактной.
Рис. 5. Картина светооптической микроскопии эксплантированной гидрофильной акриловой ИОЛ пациентки Г. а — внешний вид линзы с помутнением в центре; б — микроскопическая картина помутнения в центре оптического элемента; в—г — дефект линзы состоит из множества полиморфных гранул; д — центральная область дефекта линзы имеет вид сливных неправильных полигональных фигур, разделенных разнонаправленными бороздами; е — периферические участки дефекта на передней поверхности линзы имею вид изолированных округлых или полигональных фигур с неровным рельефом в виде выступов с куполообразным возвышением.
Заключение
Помутнению подвержены как гидрофильные, так и гидрофобные акриловые ИОЛ. Признаки деградации ИОЛ развиваются в течение длительного времени, по нашим наблюдениям, — от 3 до 6 лет. Преимущественная локализации помутнений в гидрофильных ИОЛ — центральная зона передней поверхности оптического элемента. Наличие сопутствующей глазной патологии, в частности глаукомы, проведение последующих хирургических вмешательств, применение медикаментозных средств, возможно, влияют на возникновение помутнений. Из анализа литературных данных и собственных наблюдений также следует, что при сопутствующих заболеваниях, прежде всего — сахарном диабете, предпочтение следует отдавать гидрофобным ИОЛ. Наличие деструктивных изменений в центре линз может косвенно указывать на имеющее место фотоповреждение ИОЛ. Остается открытым вопрос, касающийся возможных причин формирования периферического (околоэкваториального) помутнения в линзе. Исследование извлеченных гидрофильных ИОЛ позволяет высказать предположение, что поверхностные отложения в виде гранул по мере их прогрессирования приводят к деформации оптического элемента, о чем свидетельствует наличие чашеобразного вдавления в одной из эксплантированных линз. Полученные результаты носят предварительный характер и объясняют необходимость проведения дальнейших исследований, в частности определения химического состава обнаруженных на поверхности линз депозитов.
Концепция и дизайн исследования: А.Г.
Сбор и обработка материала: А.Г., А.Ф., И.Н., А.К.