Гиперваскулярный участок что это
Гиперваскулярный участок что это
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимфома: гиповаскулярные объемные образования низкой плотности с бугристыми контурами
о Метастазы: множественные округлые очаги неоднородной структуры, «разбросанные» во всех отделах печени
• Морфология:
о Обычно имеют округлую форму
• Основные особенности:
о Лимфома печени:
— Первичная лимфома печени встречается редко
— Вторичная форма более распространена, обнаруживается более чем у 50% пациентов с болезнью Ходжкина или неходжкинской лимфомой
о Метастазы в печени:
— Представляют собой наиболее часто встречающуюся злокачественную опухоль печени:
Соотношение метастазов и первичных злокачественных опухолей печени составляет 18:1
— Печень является органом, в который чаще всего (после регионарных лимфоузлов) метастазирует первичная опухоль
— При аутопсии вторичные очаги в печени обнаруживаются у 55% пациентов с новообразованиями иной локализации
(Слева) На сонограмме у женщины 60 лет с известной эндокринной опухолью поджелудочной железы визуализируется эхо-генное образование возле слияния печеночных вен, напоминающее гемангиому.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется это же образование, однако больше похожее на метастаз, чем на гемангиому. У пациентов с известной опухолью УЗИ позволяет значительно достовернее по сравнению с КТ и МРТ обнаружить и охарактеризовать солидные объемные образования, хотя встречаются и исключения. 
(Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у пациента с метастатической карциноидной опухолью визуализируется гиперваскулярный метастаз, расположенный вплотную к нижней полой вене.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления (этот же пациент) определяется, что образование практически изоденсно печени и с трудом распознается. В случае гиперваскулярных опухолей крайне важно получить изображения печени в обеих (артериальной и портально-венозной) фазах. К гиперваскулярным опухолям относятся первичный гепатоцеллюлярный рак, аденомы; метастазы эндокринных опухолей, рака щитовидной железы, почки, молочной железы, саркомы и меланомы. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего метастатической ГИСО желудка, визуализируется метастаз мягкотканной плотности.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (после лечения) определяется, что вторичная опухоль выглядит кистозной и ее плотность приблизительно равна плотности воды, вследствие чего ее ошибочно можно принять за простую кисту. Кистозные метастазы дают большое количество первичных опухолей, особенно саркомы и цистаденокарциномы. Главными ключевыми моментами являются обнаружение узлов в стенке и сравнение с результатами предыдущих исследований.
2. КТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Лимфома:
— При диффузной инфильтрации печени лимфому сложно отличить от очагов стеатоза
о Метастазы:
— Могут быть изо-, гипо- или гиперденсными (если содержат меланин и включения кальция)
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфома:
— Диффузная инфильтрация печени (низкой плотности)
— Множественные гиподенсные образования однородной структуры, с четкими границами
о Гиповаскулярные метастазы:
— Образования с гиподенсным центром, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка» (так выглядят, например, метастазы рака)
— Периферический «ободок» представляет собой жизнеспособную ткань опухоли, имеющую кровоснабжение, в то время как центральная часть является некротической
— Контрастное усиление в виде «ободка» может также быть обусловлено сдавливанием неизмененной паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Становятся гиперденсными в поздней артериальной фазе
— В опухолях могут обнаруживаться участки некроза, не накапливающие контраст (выглядящие гиподенсными на фоне равномерного контрастного усиления опухоли в целом)
— Гипо- или изоденсны паренхиме печени на КТ без контрастного усиления или в портально-венозной фазе:
В отсроченной фазе (КТ) часто становятся гиподенсными за счет вымывания контраста
— Первичные опухоли, дающие гиперваскулярные метастазы: эндокринные (островковоклеточные) опухоли, карциноид, рак щитовидной железы, рак почки, феохромоцитома
о Кистозные метастазы (меньше 20 ед. Хаунсфилда):
— Уровень жидкости, дебрис, узловое утолщение стенки
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с метастатической меланомой визуализируются множественные метастазы с типичным гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, обусловленным наличием в них меланина. Большинство метастазов (других опухолей) являются гипо- или изоинтенсивными по отношению к печени на Т1 ВИ.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента видны метастазы, практически изоинтенсивные по сравнению с печенью, за исключением гиперинтенсивных очагов некроза. 
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента с известным раком толстой кишки визуализируется один из нескольких метастазов, содержащих включения кальция.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется намного больше метастазов. В этой фазе контрастного усиления кальцификаты распознаются значительно хуже. Метастазы с включениями кальция могут быть обусловлены несколькими типами первичных опухолей, особенно муцинозной аденокарциномой толстой кишки и яичника. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с известным метастатическим раком молочной железы определяется нарушение морфологии печени (неровный, бугристый контур). Нечетко визуализируются гиподенсные очаги в печени (метастазы).
(Справа) На фоне химиотерапии произошло уменьшение некоторых из очагов в размерах и замещение их фиброзной тканью, что привело к появлению картины псевдоцирроза (расширение фиссур, множественные узлы в периферических отделах печени, ретракция капсулы).
3. МРТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Т1 ВИ:
о Лимфома и метастазы (кроме меланомы): гипоинтенсивный сигнал:
— Метастазы меланомы: гиперинтенсивный сигнал, обусловленный наличием меланина
• Т2 ВИ:
о Лимфома: ограниченный или диффузный участок повышения плотности печени
о Метастазы:
— Умеренно выраженное или значительное повышение интенсивности сигнала
— Симптом «лампочки»: крайне высокая интенсивность сигнала (например, в кистозных метастазах и метастазах нейроэндокринных опухолей):
Могут имитировать кисты или гемангиомы, отличительным моментом является наличие толстой стенки или уровня жидкости
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гиповаскулярные метастазы:
— Параметры контрастного усиления аналогичны КТ
— Гипоинтенсивный сигнал в центре образования и периферический «ободок», накапливающий контраст
— Гиперинтенсивный сигнал вокруг образования может быть обусловлен васкуляризацией опухоли или отеком паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Накапливают контраст в артериальной фазе и становятся гиперинтенсивными
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет с известной меланомой и нарушением функции печени определяется гепатомегалия; плотность печени диффузно снижена, что позволяет предположить диффузное опухолевое поражение либо стеатоз. Обратите также внимание на плохо различимый гиподенсный очаг.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется диффузное снижение плотности печени. 
(Слева) На аксиальной КТ визуализируются еще несколько гипоценсных очагов, которые могут быть обусловлены очаговым стеатозом либо метастатическим поражением печени.
(Справа) На продольной сонограмме визуализируются многочисленные гипоэхогенные очаги, многие из которых меньше одного сантиметра в диаметре. Исходя из того, что участки стеатоза должны быть эхогенными, можно сделать вывод о метастатической природе выявленных очагов, что и было подтверждено при исследовании биоптата. 
(Слева) На другой продольной сонограмме визуализируются гипоэхогенные метастазы в большем количестве, чем это можно было бы предположить на КТ.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография) определяется кровоток внутри некоторых вторичных очагов и вокруг них.
3. УЗИ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Серошкальное исследование:
о Лимфома печени:
— Множественные гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей
— При диффузной форме заболевания могут обнаруживаться многочисленные гипоэхогенные очаги субсантиметрового диапазона:
В остальном не выявляется изменений, позволяющих отличить диффузную форму лимфомы от неизмененной печени или жирового гепатоза
о Гипоэхогенные метастазы:
— Обусловлены первичной злокачественной опухолью ЖКТ
— Имеют сосудистую сеть
о Метастазы в виде «бычьего глаза» или «мишени»:
— Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенной ткани
— Солидные объемные образования с гипоэхогенным «ободком» (гало)
— Обычно возникают в случае агрессивной первичной опухоли
о Кистозные метастазы:
— Практически всегда имеют стенки неравномерной толщины с включениями и неоднородное содержимое
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Лимфома и метастазы:
— Дискретные образования, накапливающие ФДГ-18
— ПЭТ является великолепным методом для стадирования лимфомы и метастатических опухолей:
Тем не менее, из-за высокой метаболической активности печени некоторые узлы могут быть скрыты
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 44 лет с подтвержденным раком толстой кишки визуализируется три метастатических очага (всего обнаружено четыре).
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме, выполненной спустя двадцать минут после внутривенного введения препарата Eovist, визуализируется еще как минимум три метастаза. Использование препаратов гадоксетовой кислоты позволяет сделать небольшие метастазы намного более очевидными по сравнению с рутинной КТ или МРТ. У этого пациента наличие шести метастазов является препятствием для хирургического лечения или абляции. 
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациентки с метастатическим раком молочной железы определяется увеличение размеров печени и снижение ее плотности, что может быть ошибочно интерпретировано как стеатоз.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки в печени визуализируются множественные гиперваскулярные метастазы. Также определяется асцит Метастазы с диффузным распределением, имитирующие жировой гепатоз, могут обнаруживаться на фоне различных первичных опухолей, в т. ч. рака молочной железы, меланомы и (в особенности) лимфомы. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 59 лет с подтвержденным раком молочной железы и нарушением функции печени визуализируется плохо отграниченный гиподенсный участок, замещающий большую часть правой доли печени, внешний вид которого позволяет предположить или стеатоз, или диффузное метастатическое поражение.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ, выполненной неделю спустя, определяется накопление ФДГ в пораженных отделах печени, характерное для злокачественной опухоли (метастатического поражения). ПЭТ/КТ позволяет обнаружить даже плохо различимые (или диффузные) метастазы в печени, а также лимфому.
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мета-анализ чувствительности различных методов визуализации в обнаружении метастазов колоректального рака:
— Per patient basis (из расчета на пациента)
Спиральная КТ с контрастным усилением: 65-72% (выше при в/в 45 г йодсодержащего контраста)
МРТ: 75-76% (намного выше при использовании солей гадоксетовой кислоты)
ПЭТ: 90-95%
— Точность:
Спиральная КТ (80%), МРТ (92%)
о КТ с контрастным усилением-лучший скрининговый метод исследования «всего тела»:
— Информативность повышается в комбинации с ПЭТ (ПЭТ/КТ)
о Термическая абляция или хирургическое лечение (резекция):
— Решение об использовании этих методов лечения требует более точных методов диагностики (МРТ с гепатоспецифическим контрастом, ПЭТ/КТ, или интраоперационное УЗИ)
• Выбор протокола:
о Двухфазная КТ (артериальная и венозная фаза):
— Известная первичная опухоль (или подозрение на нее):
Все «эндокринные» опухоли (напр., рак щитовидной железы, карциноид, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, феохромоцитома), почечноклеточный рак
Метастазы некоторых типов саркомы, рака молочной железы, меланомы лучше видны на КТ в артериальной фазе (двухфазной КТ)
в) Дифференциальная диагностика метастаза в печени и лимфомы печени:
1. Множественные кисты печени:
• Не накапливают контраст ни в центре, ни на периферии
• Стенка простых кист не содержит узлов; отсутствуют включения дебриса, контрастное усиление
2. Мультифокальная жировая инфильтрация (стеатоз):
• Снижение интенсивности сигнала на ограниченном участке на Т1 ВИ (GRE в «противофазе»)
• Отсутствие деформации кровеносных сосудов в очаге
• Распределение по ходу связок и кровеносных сосудов
3. Множественные гемангиомы:
• Типичное периферическое нодулярное накопление контраста (прерывистое) на КТ или МРТ с контрастным усилением
• Плотность узлов равна плотности кровеносных сосудов как при нативной КТ, так и после введения контраста
• Выраженное повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ
4. Мультифокальная форма гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) или холангиокарциномы:
• ГЦР: цирроз печени, инвазия кровеносных сосудов
• Холангиокарцинома: ретракция капсулы, отсроченное накопление контраста
5. Множественные абсцессы печени:
• Симптом кластера (КТ-признак пиогенного абсцесса печени)
• Часто сочетается с ателектазом и правосторонним экссудативным плевритом
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиповаскулярные метастазы в печени:
— Первичными опухолями являются: рак органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, молочной железы
— Лимфома; злокачественные опухоли мочевого пузыря и матки
о Гиперваскулярные метастазы в печени:
— Эндокринные опухоли, рак почки, рак щитовидной железы
— Некоторые варианты рака молочной железы; саркомы, меланома
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метастазы: необходимо оценить наличие первичной опухоли вне печени
о Лимфома: к группе риска относятся пациенты со СПИД и реципиенты трансплантатов
2. Стадирование, градация и классификация:
• Наличие метастазов в печени означает четвертую (IV) стадию опухоли
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфома: милиарная, узловая, диффузная форма
• Метастазы: имеют различный размер, структуру, кровоснабжение:
о Носят узловой, инфильтративный, экспансивный, милиарный характер
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение; боль в правом подреберье, гепатомегалия, болезненность печени
о Снижение веса тела, желтуха, асцит
• Лабораторные данные: повышение функциональных печеночных проб, которые, однако, остаются в норме у 25-50% пациентов
• Диагноз устанавливается на основании методов визуализации, толстоигольной биопсии, тонкоигольной аспирации
2. Демография:
• Эпидемиология:
о В США метастатическим поражением печени при колоректальном раке обусловлено более пятидесяти тысяч летальных исходов в год
3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров первичной опухоли
• В 20-40% случаев, если опухоль является резектабельной, пятилетняя выживаемость достаточно высока
• Резекция в сочетании с химиотерапией позволяет добиться великолепных результатов у некоторых пациентов в виде значительного повышения пяти- и десятилетней выживаемости
4. Лечение:
• Резекция или абляция метастазов колоректального рака
• Хемо- или радиоэмболизация гиперваскулярных метастазов карциноида и эндокринных опухолей
• Внутривенная или пероральная химиотерапия при метастазах иного характера
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии известной первичной опухоли/других метастазов:
о Очаги в печени, которые «чересчур малы, чтобы их можно было охарактеризовать», редко являются метастазами
о Очаги более низкой плотности по сравнению с кровью на КТ без контрастного усиления редко представляют собой метастазы
ж) Список использованной литературы:
1. Shin DS et al: Surgical resection of a malignant liver lesion: what the surgeon wants the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 203(1):W21-33, 2014
2. Nishiwada S et al: Comparison between percutaneous radiofrequency ablation and surgical hepatectomy focusing on local disease control rate for colorectal liver metastases. Hepatogastroenterology. 61(130):436-41, 2014
3. Abu Hilal M et al: Oncological efficiency analysis of laparoscopic liver resection for primary and metastatic cancer: a single-center UK experience. Arch Surg. 147(1):42-8, 2012
4. Park SY et al: Radiofrequency ablation of hepatic metastases after curative resection of extrahepaticcholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 198( 1):2, 2012
5. Wang CC et al: An update on chemotherapy of colorectal liver metastases. World J Gastroenterol. 18(1):25-33, 2012
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2020
Гиперваскулярный участок что это
Закономерности между ангиографической семиотикой почечно-клеточного рака и морфологическим строением опухоли.
Акинфеев В. В.
ГУ «НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александро-ва», отделение лучевой диагностики.
Изучение патологическо-рентегенологических корреляций является одним из са-мых важных вопросов лучевой диагностики. Сопоставление данных различных методов диагностики и выявление признаков характерных для того или иного заболевания в со-поставлении с данными морфологического исследования позволяет максимально прибли-зить рентгенологическое заключение к окончательному диагнозу. Наиболее актуально та-кая проблема стоит в диагностике опухолей. Несмотря на значительно возросшие воз-можности оборудования для лучевой диагностики, во многих случаях рентгенологические заключения по-прежнему выглядят как «опухоль» либо «объёмное образование», что не может существенно помочь онкологам в выборе тактики лечения. Это относится и к диаг-ностике почечно-клеточного рака (ПКР). Недавно проведены первые исследования по изучению компьютерно-томографической, сонографической и магнитно-резонансной се-миотики различных гистологических вариантов ПКР [1]. Что касается ангиографической диагностики, то такие особенности не подверглись анализу, несмотря на богатую семио-тику ПКР. К тому же ангиографическая картина ПКР, поведение опухоли в различные фа-зы прохождения контрастного вещества явились основой, по которой разрабатывалась се-миотика данного заболевания при компьютерной и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.
Целью настоящего исследования явилось выделение типов васкуляризации ПКР при цифровой ангиографии и выявление зависимости васкуляризации от гистологическо-го варианта ПКР и степени дифференцировки опухоли.
Материалы и методы.
У 98 (66,67%) больных был определён гистологический вариант ПКР. У остальных 49 ( 33,33 %) больных морфологическое заключение звучало как почечно-клеточный рак, без указания гистологического варианта. Первые 98 результатов взяты нами для анализа закономерностей между гистологическим вариантом ПКР и типом васкуляризации опухоли, который определялся на ангиограммах. У 71 (72, 45 %) был светлоклеточный вариант, что соответствует его частоте среди всех вариантов ПКР. Другие варианты были единич-ными, либо их число не превышало 8 (8,16%) (зернистоклеточный вариант).
У 125 (85,03%) больных ПКР была определена степень дифференцировки опухоли. Высокодифференцированный ПКР был у 44 (35,2±4,3 %), умереннодифференцированный у 75 (60,00±4,4%) и низкодифференцированный у 6 (4,8±1,9 %) больных.
Кровоснабжение опухолей оценивали по видоизменённой классификации И. С. Маннанова и А.Ф. Цыба [2], которые выделяют три типа васкуляризации новообразований.
Первый тип – резко выраженная гиперваскуляризация, при которой наблюдается выраженная сосудистая сеть и не представляется возможным сосчитать количество сосудов в единице площади. Второй тип – умеренная гиперваскуляризация, появление небольшого количества дополнительных сосудов третьего порядка и более (в пределах од-ного или полутора десятков) с признаками сосудистой атипии. Третий тип – гиповаскулярные новообразования, уровень кровоснабжения ниже, чем в соседних нормальных тка-нях. Мы объединили первых два типа кровоснабжения в один – гиперваскулярные опухо-ли, и выделили ещё один тип – аваскулярные новообразования. Таким образом, все опу-холи почки были нами разделены на три основные группы:
1.Гиперваскулярные.
2. Гиповаскулярные.
3. Аваскулярные.
Гиперваскулярными мы считали опухоли, где количество патологических сосудов на единицу площади больше, чем в здоровой почечной паренхиме. Контрастирование та-ких опухолей в паренхиматозную фазу выше, чем в здоровой почечной паренхиме. Гипо-васкулярные опухоли содержат единичные патологические сосуды, имеется паренхима-тозное контрастирование, однако опухоль контрастируется меньше чем здоровая почечная паренхима. При аваскулярных опухолях сосуды не визуализируются, опухоль не контра-стируется, и определяется только по дефекту почечного контура или паренхимы.
Типы васкуляризации ПКР выделялись на основании общности ангиографической картины, включающей форму опухоли, её контуры, калибр и форму опухолевых сосудов, изменение контрастирования опухоли в различные фазы ангиографии.
Зависимость между типами васкуляризации опухоли и её морфологическим строе-нием определялась анализом соответствий и построением таблиц сопряжённости с вы-числением критерия хи-квадрат при помощи программы Statistica 5.0 (Statsoft, Талса, США).
Результаты.
Гиперваскулярные опухоли были обнаружены в 120 (81, 63±3,2%) из 147 случаев ПКР, гиповаскулярные в 18 (12,25±2,7 %) и аваскулярные в 6 (4,08±1,6 %). Выделено 7 типов гиперваскулярного ПКР. Таким образом, в ангиографической картине ПКР присут-ствуют следующие 9 типов васкуляризации.
Первый тип. Опухолевые сосуды представлены патологическими артерия-ми различного калибра. Характерно наличие крупных изогнутых артериальных стволов сопоставимых по калибру с ветвями почечной артерии 1и 2 порядка (от 1 до 3 мм). Васкуляризация распределена неравномерно по площади опухоли, в паренхиматозную фазу контур опухоли нечёткий, распределение контрастного вещества неравномерное. Чаще всего подобная картина имеет место при раках почки довольно большого размера, соот-ветствующего стадиям Т3 и Т2 по TNM [3]. Рисунок опухолевых сосудов напоминает язы-ки пламени, что соответствует хаотичному расположению и ветвлению. Весьма часто присутствуют внутриопухолевые артериовенозные анастомозы. На Рис. 1 и представлен пример ангиографической картины ПКР I типа васкуляризации.
Рис. 1. Рак левой почки. T3a N0 M0. Cеть разнокалиберных опухолевых сосудов, напоминающих языки пламени. Опухоль выходит за пределы контура почки. Внутренняя структура опухоли неоднородная.
В основной группе больных данный тип васкуляризации наблюдался у 33 (22,45±3,4%) больных. Артериовенозные внутриопухолевые шунты были в 23(69,67±8,0%) случаях I типа васкуляризации. Во всех случаях (100 %) опухоль выходи-ла за контур почки. Стадии первичной опухоли по TNM были следующие: Т1 – 8 (24,24±7,5%)наблюдений, Т2 – 6 (18,18±6,7%), Т3а- 11 (33,33±8,2 %), Т3b – 4 (12,12±5,7 %), Т4 – 4 (12,12±5,7 %). Приведённые данные свидетельствуют, что данный тип васкуляриза-ции является довольно распространённым, встречается в каждом 5 случае ПКР, может на-блюдаться при опухолях любых стадий, однако больше соответствует опухолям большого размера.
Второй тип. Опухоль чаще всего имеет шарообразную форму. Размеры могут быть различными, как от малых раков диаметром до 3 см так и до опухолей больших (бо-лее 10 см) размеров. Опухолевые сосуды имеют различный калибр, чаще всего это средние и мелкие патологические артерии, различной степени извитости. Сосуды равномерно распределены по площади опухоли, в результате чего в позднюю артериальную и парен-химатозную фазу ангиографии создаётся картина «пылающего шара», особенно отчётливо заметная на субтракционных изображениях. Равномерное распределение опухолевых сосудов свидетельствует об отсутствии тенденции к распаду и кровоизлияниям. Иногда опухоль имеет шаровидную форму, но при селективной артериографии, опухолевая васкуляризация определяется лишь, в части образования, а другая часть кровоснабжается из дополнительного сосуда каким может являться, как ветвь почечной артерии, так и другие сосуды, такие как капсулярная надпочечниковая артерии и даже печёночная артерия. На Рис. 2 иллюстрирована ангиографическая картина, соответствующая этому типу васкуля-ризации. Данный тип зафиксирован нами у 25 (17,01±3,1%). Внутриопухолевые шунты были лишь у трёх больных (12,00±6,5%). В 16 случаях (64,00±9,6 %) опухоль выходила за пределы контура почки более чем на 1 см. Лишь в одном наблюдении контур опухоли был нечёткий. Наблюдались следующие стадии первичной опухоли: Т1 – 19 (76,00±8,5 %), Т2 – 1 (4,00±3,9 %), Т3а – 5 (20,00±8,0%). Даже в стадии Т3а, размеры опухоли не превышали 6 см в максимальном измерении. Ни у одного из больных раком почки, который имел данный тип васкуляризации не отмечено метастазов ПКР, как в лимфатических узлах, так и в других органах.
Из описанного выше видно, что II тип васкуляризации встречается при опухолях небольшого размера и ранней стадии. Отсутствие метастатической болезни, ангиографические признаки относительно благоприятного течения (равномерность контрастирования, чёткие контуры опухоли, низкий процент наличия внутриопухолевых шунтов), позволяют считать данный тип васкуляризации относительно «благоприятно протекающей» формой ПКР, с хорошим прогнозом в плане радикального хирургического лечения.
Рис. 2. Рак правой почки. Т1 N0 M0. Гиперваскулярная опухоль округлой формы с чётким контуром в форме «пылающего» шара. Выступает за пределы контура почки менее чем на 1 см.
Третий тип. Данный тип васкуляризации наблюдается при опухолях большого размера. Опухолевые сосуды мелкие (менее 1мм) и диффузно распределены по площади опухоли. Большое скопление таких мелких сосудов придаёт картину мелкой узловатости расположенной вдоль ветвей почечной артерии, напоминая картину коралла, либо пушистости. Контур опухоли, как правило, нечёткий с бугристыми очертаниями. Могут иметь место артериовенозные внутриопухолевые шунты достаточно большого размера, на ангиограммах при этом наблюдаются ранний венозный отток по почечной и нижней полой венам. III тип васкуляризации наблюдался нами у 15(10,20±2,9 %) больных. Нечёткость контура опухоли была в 12 (80,00±10,3 %) случаев, в 14 (93,33±6,4 %) опухоль распро-странялась за пределы видимого контура почки более чем на 1 см. У 2(13,33±8,8 %) боль-ных была стадия Т2 первичной опухоли, у 8 (53,33±12,9 %) – Т3а, у 3(20,00±10,3 %) – Т3b, у 2 (13,33±8,8%) – T4. В 5(30,00±11,8%) случаях была метастатическая болезнь. Эти данные позволяют считать данный тип васкуляризации неблагоприятным, по сравнению хотя бы с другими типами васкуляризации, по причине склонности к формированию опухолевых тромбов и метастазированию. И ещё одним совершенно необъяснимым фактом явилось то, что все 15 прослеженных нами больных были мужчинами. На Рис. 3 приведен пример III типа васкуляризации ПКР
Рис. 3. Рак правой почки Т3bN0M0. Опухолевая васкуляризация «пушистого» вида расположена вдоль ветвей почечной артерии. Опухоль имеет бугристый, нечёткий контур.
Четвёртый тип. Опухолевые сосуды мелкие, сохраняют тенденцию к более или менее правильному ветвлению. Не имеется какой либо неравномерности просвета сосудов, также не отмечается резкой извитости. Паренхиматозное контрастирование может быть равномерным и неравномерным. Данный тип васкуляризации характерен для опухолей небольших размеров. В нашей группе наблюдений данный тип васкуляризации был самым частым и был обнаружен у 35 (23,81±3,5 %) больных. У 20 (57,14±8,4 %) опухоль выходила за пределы контура почки. Контур опухоли был нечёткий в 22 (62,86±8,2 %). У 18 (51,43±8,4 %) больных была стадия Т1 первичной опухоли, у 2 (5,71±3,9 %) – Т2, у 13 (37,14±8,2 %) – Т3а, у 1(2,86±2,8 %) – Т3b и 1 (2,86±2,8 %) – Т4. Метастатическая болезнь отмечена в 2 (5,71±3,9 %) наблюдениях. Это позволяет считать опухоли с данным типом васкуляризации относительно благоприятно протекающими, для которых не имеется склонности к метастазированию и локальному инвазивному росту. На Рис. 4 приведен пример ПКР с IV типом васкуляризации.
Рис. 4. Рак левой почки. T3aN0M0. Опухоль IV типа васкуляризации. Мелкие опухолевые сосуды неравномерно распре-делены по площади опухоли.
Пятый тип васкуляризации. V тип. Опухолевые сосуды мелкие, отмечается по-вышенная их извитость, они равномерно распределены по площади опухоли, однако имеется склонность к крупноузловому строению. В паренхиматозную фазу опухоль интенсивно окрашивается, в артериальную фазу опухолевые сосуды расположены пучками в границах выше названных узлов. Данный тип васкуляризации наблюдался нами значи-тельно реже и отмечен у 5 (3,40±1,5 %) больных. Во всех случаях (100 %) опухоль выхо-дила за пределы капсулы почки. Также во всех случаях контур опухоли был чёткий, а размер превышал 7 см. Ещё одним необъяснимым фактом является то, что все больные были женщины. В 1(20,00±17,9%) наблюдении была отмечена стадия Т1, в остальных 4(80,00±17,9%) – Т3а. Метастатической болезни не зафиксировано. На Рис. 5 показана ангиограмма почки, поражённой раком данного типа васкуляризации. Среди вышеперечис-ленного обращает на себя внимание, что здесь также отмечаются ангиографические кри-терии не слишком агрессивного опухолевого процесса – несмотря на большие размеры опухоли, не наблюдается неравномерность контрастирования и контур опухоли остаётся чётким, опухолевый тромбоз не наблюдался при данном типе васкуляризации.
Рис. 5. Рак правой почки. Т3аN0M0. Гиперваскулярная опухоль V типа вакуля-ризации (измерительные линии) бугристой формы за счёт крупноузлового строения. Мелкие опухолевые сосуды равномерно распределены по площади опухоли.
Шестой тип. Опухолевые сосуды мелкие, расположены плотно, расходятся ра-диально от периферических отделов опухоли. Данный тип васкуляризации отмечен нами в 6 (4,08±1,6 %) случаях. В 5(83,33± %) наблюдениях опухоль выходила за контур почки, контур опухоли был чёткий также в 5 (83,33±15,2%). Лишь в одном (16,67±15,2%) наблю-дении имелись внутриопухолевые артерио-венозные шунты. У 3 (50,00±20,4%) больных была стадия Т1, у 1(16,67±15,2 %) – Т2, у 2 (33,33±19,2 %) – Т3а. Метастазов не было ни у одного больного. На Рис. 6 показаны примеры ангиограмм при ПКР VI типа васкуляриза-ции.
Рис. 6. Рак левой почки. Т2N0M0. Мелкая радиально расположенная от периферии опухолевая васкуляризация с центральной аваскулярной зоной, что характерно для VI типа васкуляризации.
Седьмой тип васкуляризации. Для седьмого типа характерно наличие как аваскулярного так и гиперваскулярного компонента. Гиперваскулярный компонент опухоли находится внутри аваскулярного компонента, и представляет собой не что иное, как узел рака, который развился в стенке ранее существовавшей кисты. Отличительной особенностью данного типа являются довольно небольшие размеры собственно опухоли (чаще всего до 1 см). Опухолевые сосуды естественно мелкие, иногда не дифференцируются один от другого даже на снимках с увеличением. Контур опухолевого узла чёткий, паренхима-тозное контрастирование плотное. Аваскулярный, кистозный компонент как правило круглый с ровным контуром. У наших больных данный тип был обнаружен у 4 (2,72±1,3%) больных. Во всех случаях (100,00%), опухоль не выходила за пределы конту-ра почки, в 3 (75,00±21,7%) наблюдениях опухоль имела чёткий контур. Размеры опухоли были до 3 см во всех случаях. У всех больных была стадия Т1. На Рис. 7 приведен пример данного типа васкуляризации.
Рис. 7. Рак правой почки. Т1N0M0. Внутри округлого аваскулярного образования (дистанция L1) определяется гиперваскулярный узел (дистанция L2). VII тип васкуляризации.
Гиповаскулярные опухоли. При гиповаскулярных опухолях сеть опухолевых со-судов не определялась. Фиксировались единичные патологически изменённые мелкие ар-терии в артериальную фазу. В паренхиматозную фазу контрастирование опухоли было меньше чем почечной паренхимы. При диагностике обязательно учитывались данные УЗИ или КТ, которые указывали на солидную природу образования. В 12 (66,66±11,1 %) случаях опухоль выходила за пределы контура почки более чем на 1 см, в 7 (38,89±11,5%) контур опухоли был нечёткий. У 11( 61,11±11,5 %) больных была стадия Т1, у 1 (5,56±5,4 %) – Т2, у 5 (27,78±10,6 %) – Т3а, и у 1( 5,56±5,4 %) – Т4. Метастазы имелись у 2 ( 11,11±7,4%) пациентов. На Рис. 8 приведен пример гиповаскулярного ПКР.
Рис. 8. Рак правой почки. Т3аN0M0. Гиповаскулярная опухоль в проекции которой в артериальную фазу ангиографии визуализируются единичные опухолевые сосуды.
Аваскулярные опухоли. При данном типе не обнаруживается ни одного признака, который бы способствовал правильной интерпретации ангиограмм. Отсутствуют патоло-гические, и вообще какие-либо сосуды в проекции опухоли. Контрастного усиления опу-холи не происходит. Диагноз в основном ставится по косвенным признакам: зоны с раз-двиганием артериальных ветвей, дефекты контрастирования почечной паренхимы совпа-дающие по локализации с данными УЗИ или КТ, нарушение целостности контура почки. При операциях обнаруживаются как кистозные опухоли так и опухоли солидного харак-тера. У 6 (4,08±1,6 %) из наших наблюдений был найден данный тип васкуляризации. Контур опухоли был нечёткий во всех случаях (100,00%). Также во всех случаях опухоль выходила за контур почки более чем на 1 см. Стадия Т1 первичной опухоли была у 3 (50,00±20,4 %) больных, у 1(16,67±15,2 %) – Т2, и у 2 (33,33±19,2 %) – Т3а. У 2-х больных опухоли были множественные, у 1 были поражены обе почки. Метастазов при аваскуляр-ных опухолях найдено не было. На Рис. 9 приведены примеры аваскулярных ПКР.
Рис. 9. Рак правой почки. Т1N0M0. В паренхиматозную фазу ангиографии определяется аваскулярное объёмное образование, нарушающее целостность контура почки.
Сопоставление выделенных типов васкуляризации с данными патоморфологи-ческого исследования выявило ряд закономерностей.
При I типе васкуляризации светлоклеточный вариант ПКР был в 91,67±5,6 %, при II в 82,35±9,2%, при III – в 72,73±13,4% и при IV в 90,47±6,4%. При статистическом анализе выявлено достоверное соответствие типов васкуляризации ПКР гистологическому варианту ПКР (общий хи-квадрат 176,729,р=0,000). Из этих соответствий наибольшее значение имеют:
• Соответствие V типа васкуляризации тёмно-клеточному варианту ПКР (вклад в общий хи-квадрат 92,09);
• Соответсвие аваскулярного ПКР кистозной форме светлоклеточного ра-ка почки (вклад в общий хи-квадрат 12,58) и папиллярному варианту ПКР (вклад в общий хи-квадрат 7,26).
I – IV типы васкуляризации при светлоклеточном раке наблюдались в 63 (64,29±4,8%), при других гистологических вариантах в 10(10,20±3,1%), в то время как другие типы васкуляризации наблюдались при светлоклеточном варианте в 8(8,16±2,8%), а при других гистологических вариантах в 17(17,35±3,8%)случаях. Эта разница статистически достоверна (хи-квадрат с поправкой Йетса 24,86, р=0,000), что позволяет нам счи-тать, что I-IV типы васкуляризации характерными для светлоклеточного рака.
Если не рассматривать гистологические варианты ПКР, которые имелись толь-ко в 1 – 2 случаях, то можно провести ещё одно сравнение. В 6 случаях папиллярного варианта ПКР гипо- и аваскулярный типы васкуляризации были в 5 (83,33±15,2%), а один из гиперваскулярных типов (VI) в 1 (16,67±15,2%). При других же гистологических вариантах, которые были в группе в количестве больше 2 (светлоклеточный, зернистоклеточный, светлоклеточный кистозный, тёмноклеточный) гипо- и аваскулярный типы васкуляриза-ции были в 11 (12,79±3,6%), а гиперваскулярные типы в 75 (87,21±3,6%). Эта разница статистически достоверна (хи-квадрат с поправкой Йетса 14,83, р=0,001). Из этих данных следует, что папиллярный вариант ПКР – гипо или аваскулярная опухоль, что также подтверждается анализом соответсвий. Анализ соответствий также указывает, что гипо- и аваскулярные формы ПКР, чаще соответствуют и кистозной форме светлоклеточного ва-рианта, что вполне объяснимо с точки зрения морфологического строения. Подтвержде-ние нашей находке мы можем найти в работе R. Oyen с соавт. [1]. Авторы указывают, что паппилярный вариант ПКР, ведёт себя как гиповаскулярная опухоль при контрастном усилении на КТ и МРТ, требует проведения дифференциальной диагностики с кистозным образованием или метастазом в почку. Исходя из позиций ангиографии, при обнаружении гипо- или авскулярной опухоли на ангиограммах, прежде всего надо обратить внимание, на данные УЗИ или КТ, указывающие на солидный или кистозный характер образования. При отсутствии данных за кистозную природу образования, следует в первую очередь предполагать папиллярный вариант ПКР. Обращает на себя внимание строгое соответст-вие 3 случаев тёмноклеточного варианта ПКР V типу васкуляризации. Можно найти объяснение и тому факту, что 3 из 4 светлоклеточных кистозных варианта в нашей группе соответствовали гипо- и аваскулярным типам, поскольку большая часть такого образования представлена бессосудистой структурой – кистой.
При статистическом анализе выявлено достоверное соответствие типов васкуляризации ПКР степени гистологической дифференцировки (общий хи-квадрат 26,6006; р=0,0462). Из этих соответствий наибольшее значение имеют:
• Соответствие VII типа васкуляризации высокодифференцированному раку (вклад в общий хи-квадрат 4,77);
• Соответствие II типа высокодифференцированному раку (вклад в общий хи-квадрат 3,57);
• Несоответствие Ш типа высокодифференцированному раку (вклад в общий хи-квадрат 3,47).
Если вернуться к описанию типов васкуляризации, можно отметить следующие моменты: при VII типе васкуляризации все прослеженные больные имели стадию T1N0M0, при II типе не было метастатической болезни и случаев опухолевого тромбоза. Другими словами благоприятное течение ПКР при этих типах васкуляризации можно объ-яснить преимущественно высокой степенью дифференцировки опухоли. С другой сторо-ны при III типе васкуляризации наиболее часто, по сравнению с другими типами встреча-лись опухолевый тромбоз, прорастание фасции Герота и метастатическая болезнь (в 20,00%, 13,33% и 30,00% соответственно), т.е. проявления не присущие высокодифферен-цированному раку.
Углубленное изучение ангиографической семиотики ПКР позволяет выделить 9 типов васкуляризации этой злокачественной опухоли. Васкуляризация ПКР зависит как от гистологического варианта, так и от степени дифференцировки опухоли. Выявление неблагоприятных типов васкуляризации (III и I) может считаться основанием для более детального поиска метастазов опухоли. Изучение васкуляризации редких гисто-логических вариантов ПКР на большем количестве больных позволит определить более чёткие закономерности между морфологическим строением и ангиографической семиоти-кой рака почки.
Литература: