Гипертоническая соль что это
Промывание носа: польза и вред
3 марта 2017
Последнее время все большую популярность приобретает промывание носа системами типа «Долфин», леечкой «Аква Марис» и промывание по системе йогов.
А так ли это полезно и безопасно?
Начнем с приятного – польза, действительно, имеется.
Во-первых, при промывании происходит увлажнение слизистой носа, что в Уральском регионе, например, крайне актуально в связи с низкой влажностью воздуха, особенно в отопительный сезон.
Во-вторых, при промывании происходит механическая очистка носа не только от частиц пыли, но и от патогенных микроорганизмов (вирусных частиц, бактерий и т. д.).
Несмотря на очевидную пользу, любители «промываний» нередко становятся пациентами оториноларингологов.
Дело в том, что при объемном промывании носа вода под давлением поступает не только в нос, но и в носоглотку. Не всегда жидкости удается быстро эвакуироваться через рот, или через другую ½ носа, особенно при заложенности носа, когда происходит отек слизистой. Жидкость, вынужденная идти по пути наименьшего сопротивления, отправляется через слуховую трубу прямиком в среднее ухо. Со всеми вытекающими, в прямом и переносном смысле, последствиями. При этом происходит занос микрофлоры в барабанную полость (обычно в среднем ухе среда относительно стерильная). Это, в свою очередь, может спровоцировать инфекционное воспаление среднего уха – отит.
В детском возрасте эта проблема становится еще актуальнее. Анатомические особенности маленьких детей провоцируют быстрое распространение инфекционного процесса:
1. Короткие и зияющие слуховые трубы,
2. Горизонтальное расположение слуховых труб,
3. Аденоиды в носоглотке.
Исходя из вышеописанного, объемное промывание – крайне рискованная процедура, особенно у маленьких детей.
Чтобы сохранить плюсы промывания и максимально предотвратить минусы, солевые растворы в нос рекомендуется или брызгать (спреи), или закапывать.
Существует два основных типа солевых растворов: физиологические и гипертонические. Они отличаются по концентрации соли в растворе и, как следствие, принципу действия.
Физиологические (нормотонические, изотонические) растворы, 0,9% р-р – соответствуют нормальной солёности слизи (крови и т.п.) и применяются для профилактики инфекции и увлажнения слизистой носа.
К примеру, в аптеке можно найти: «Физиомер Мягкое промывание» и «Умеренное промывание», физиологический раствор, «Аквалор Soft» или «Аквалор Baby», «Аква Марис», «Маример изотонический», «Хьюмер 150»… Из них лично мне симпатичны Физиомер и Аквалор – у них достаточно большой объем впрыскиваемой жидкости. Но главный фаворит: физ. раствор (единственный минус которого в удобстве применения) – дешево и сердито. Его можно закапывать из пипетки или без напора из маленького шприца.
Дополнительным бонусом идет разрушение клеточной стенки бактерий по такому же механизму, как и снятие отёка, клетки словно «взрываются» изнутри. Минус – некоторое возможное высушивание слизистой, которое проходит после отмены препаратов.
Поэтому гипертонические растворы не рекомендуется применять дольше 30 дней. Применяются гипертонические растворы, например, при ОРЗ.
Вот некоторые примеры гипертонических растворов: «Аквалор Форте», «Хьюмер Гипертонический», «Аква Марис Стронг», Квикс, «Маример Гипертонический», «Физиомер Гипертонический»… или 1 чайная ложка соли (хоть морской, хоть пищевой) без горки на 1 стакан воды.
Внимание! У некоторых указанных препаратов инструкция не соответствует действительности. Растворы или брызгают (голова прямо), или закапывают.
Имеются противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.
Натрия хлорид (Sodium chlorid) инструкция по применению
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Лекарственные формы
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Натрия хлорид
Раствор для инфузий 0.9% прозрачный, бесцветный.
| 1 л | |
| натрия хлорид | 9 г |
Раствор для инфузий 0.9% прозрачный, бесцветный.
| 1 л | |
| натрия хлорид | 9 г |
Раствор для инфузий 0.9% прозрачный, бесцветный.
| 1 л | |
| натрия хлорид | 9 г |
Фармакологическое действие
Оказывает дезинтоксикационное и регидратирующее действие. Восполняет дефицит натрия при различных патологических состояниях организма и временно увеличивает объем жидкости, циркулирующей в сосудах.
Фармакодинамические свойства раствора обусловлены наличием ионов натрия и хлорид-ионов. Ряд ионов, в том числе ионы натрия, проникают через клеточную мембрану при помощи различных механизмов транспорта, среди которых большое значение имеет натрий-калиевый насос (Na-K- АТФаза). Натрий играет важную роль в передаче сигналов в нейронах, электрофизиологических процессах сердца, а также в метаболических процессах в почках.
Натрий выделяется преимущественно почками, однако, при этом большое количество натрия подвергается реабсорбции (почечная реабсорбция). Небольшое количество натрия выделяется с калом и при потоотделении.
Показания препарата Натрия хлорид
Режим дозирования
Внутривенно (обычно капельно). Необходимая доза может рассчитываться в мЭкв или ммоль натрия, массе ионов натрия или массе хлорида натрия (1 г NaCl = 394 мг, 17.1 мЭкв или 17.1 ммоль Na и Сl).
Доза определяется в зависимости от состояния пациента, потери организмом жидкости, Na+ и Сl-, возраста, массы тела пациента. Следует тщательно контролировать сывороточные концентрации электролитов в плазме и моче.
Доза раствора натрия хлорида для взрослых составляет от 500 мл до 3 л в сутки.
Доза раствора натрия хлорида для детей составляет от 20 мл до 100 мл в сутки на кг массы тела (в зависимости от возраста и общей массы тела). Скорость введения зависит от состояния пациента.
Рекомендуемая доза при использовании для разведения и растворения вводимых парентерально лекарственных средств (в качестве базового раствора-растворителя) находится в диапазоне от 50 мл до 250 мл на одну дозу вводимого препарата. При этом доза и скорость введения раствора определяются рекомендациями по применению вводимого препарата.
Побочное действие
Ацидоз, гипергидратация, гипокалиемия.
При правильном применении нежелательные эффекты маловероятны.
При применении натрия хлорида раствора 0.9% в качестве базового раствора (растворителя) для других препаратов вероятность побочных эффектов определяется свойствами этих препаратов. В этом случае, при появлении побочных реакций следует приостановить введение раствора, оценить состояние пациента, принять адекватные меры и сохранить оставшийся раствор для анализа, если это необходимо.
Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
Противопоказания к применению
При добавлении в раствор других препаратов необходимо учитывать противопоказания к этим препаратам.
С осторожностью: декомпенсированнная хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, периферические отеки, преэклампсия, хроническая почечная недостаточность (олиго-, анурия), альдостеронизм и другие состояния, связанные с задержкой натрия в организме.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение при нарушениях функции почек
С острожностью: хроническая почечная недостаточность (олиго-, анурия).
Применение у детей
Особые указания
При проведении любой инфузии необходимо наблюдать за состоянием пациента, за клиническими и биологическими показателями, особенно важно оценивать электролиты плазмы. В организме детей из-за незрелости функции почек может замедляться экскреция натрия. Поэтому у таких пациентов повторные инфузии следует проводить только после определения концентрации натрия в плазме.
Применять только прозрачный раствор, без видимых включений, если упаковка не повреждена. Вводить непосредственно после подключения к инфузионной системе. Не применять последовательное соединение пластиковых контейнеров. Это может привести к воздушной эмболии вследствие засасывания воздуха, оставшегося в первом контейнере, которое может произойти до того, как поступит раствор из следующего контейнера. Раствор следует вводить с применением стерильного оборудования с соблюдение правил асептики и антисептики. Во избежание попадания воздуха в инфузионную систему ее следует заполнить раствором, выпустив остаточный воздух из контейнера полностью. Добавлять другие препараты в раствор можно до или во время инфузии путём инъекции в специально предназначешгую для этого область контейнера.
Как и для всех парентеральных растворов, совместимость добавляемых веществ с раствором должна определяться перед растворением.
Не должны применяться с раствором натрия хлорида 0.9% препараты, известные как несовместимые с ним. Определять совместимость добавляемых лекарственных веществ с раствором натрия хлорида 0.9% должен врач, проверив возможное изменение окраски и/или появления осадка, нерастворимых комплексов или кристаллов.
Перед добавлением необходимо определить, является ли добавляемое вещество растворимым и стабильным в воде при уровне рН, что и у раствора натрия хлорида 0.9%.
При добавлении препарата необходимо определить изотоничность полученного раствора до вливания. Перед добавлением в раствор препаратов их необходимо тщательно перемешать с соблюдением правил асептики. Приготовленный раствор следует ввести сразу после приготовления, не хранить!
Добавление других препаратов или нарушение техники введения может вызвать лихорадку вследствие возможного попадания в организм пирогенов. В случае развития нежелательных реакций, необходимо немедленно прекратить введение раствора. До начала применения раствора не следует извлекать контейнер из внешнего защитного полипропилен/полиамидного пакета, в который он помещен, так как он поддерживает стерильность препарата.
Инструкция по использованию контейнеров Viaflo (Виафло)
1. Вскрытие упаковки.
а. Извлеките контейнер Виафло из внешнего пакета непосредственно перед применением.
б. Плотно сжимая контейнер, необходимо проверить его на предмет его целостности. Если обнаружены механические повреждения, контейнер следует утилизировать, так как стерильность может быть нарушена.
в. Проверьте раствор на прозрачность и отсутствие включений. Контейнер следует утилизировать, если нарушена прозрачность или имеются включения.
2. Подготовка к применению.
Для подготовки и введения раствора используйте стерильные материалы, а. Подвесьте контейнер за петлю к штативу. Удалите пластиковый предохранитель с выходного порта, расположенного в нижней части контейнера:
в. При постановке инфузионной системы следует придерживаться правил антисептики.
г. Установите инфузионную систему в соответствии с указаниями по присоединению, заполнению системы и введению раствора, которые содержатся в инструкции к системе.
3. Добавление в раствор других препаратов.
Внимание: добавленные препараты могут оказаться несовместимыми с раствором.
Для добавления перед введением:
а. Продезинфицируйте область для инъекции препаратов на контейнере (порт для ввода препаратов).
б. Используя шприц с иглой 19-22 размера (1.10-0.70 мм), сделайте прокол в этой области и введите препарат.
в. Тщательно перемешайте препарат с раствором. Для препаратов с высокой плотностью, такого как калия хлорид, аккуратно введите препарат через шприц, удерживая контейнер таким образом, чтобы порт для ввода препаратов находился сверху (вверх дном),после чего перемешайте.
Внимание: не храните контейнеры, в которые добавлены препараты.
Для добавления препарата во время введения:
а. Переведите зажим системы, регулирующий подачу раствора в положение «Закрыто».
б. Продезинфицируйте область для инъекции препаратов на контейнере (порт для ввода препаратов).
в. Используя шприц с иглой 19-22 размера (1.10-0.70 мм), сделайте прокол в этой области и введите препарат.
г. Снимите контейнер со штатива и/или переверните его вверх дном.
д. Удалите воздух из обоих портов.
е. Тщательно перемешайте препарат с раствором.
ж. Верните контейнер в рабочее положение, переведите зажим системы в положение «Открыто» и продолжите введение.
Следует утилизировать емкости после однократного применения. Следует утилизировать каждую неиспользованную дозу.
Не соединять повторно частично использованные контейнеры (независимо от количества оставшегося в нём раствора).
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Передозировка
Избыточное поступление хлорида в организм может привести к гиперхлоримическому ацидозу.
При использовании в качестве базового раствора для разведения и растворения других препаратов, симптомы и жалобы при избыточном введении наиболее часто связаны со свойствами вводимых препаратов.
В случае непреднамеренного избыточного введения раствора лечение следует прекратить и оценить состояние пациента.
Лекарственное взаимодействие
При смешивании с другими лекарственными средствами необходимо визуально контролировать совместимость. Для этого следует наблюдать за полученным раствором на предмет изменения его цвета и/или выпадения осадка, появления кристаллов, нерастворимых комплексов. Также необходимо принимать во внимание инструкции по применению добавляемых препаратов.
Условия хранения препарата Натрия хлорид
При температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Гипертонический раствор: как приготовить в домашних условиях?
Гипертонический раствор в домашних условиях – это навык, которому стоит научиться. Ведь после того, как вы нанесете это средство на пораженный участок тела, сразу увидите положительный эффект.
Гипертонический раствор соли убивает инфекции и вытягивает гной из тела. Он поражает бактерии и возбудителей вирусных инфекций.
Гипертонический раствор: от чего помогает?
1. Хронический аппендицит.
2. Болезнь суставов.
7. Отеки и припухлости.
Известно, что у гипертонического раствора из поваренной соли нет побочных эффектов.
Как сделать гипертонический раствор?
1. Обратите внимание на то, какую воду будете использовать. Нельзя брать для приготовления раствора морскую воду, водопроводную и родниковую.
2. Применяйте дождевую или талую снеговую воду – купите в аптеке дистиллированную жидкость.
3. Следите за тем, чтобы соли в растворе было не больше 10%. На 200 миллилитров воды обычно добавляют две чайные ложки соли.
Когда начнете промывать рану, делайте это бинтом – смачивайте его и наносите на пораженный участок. Можете делать повязки.
Гипертонический раствор: отзывы
«Еще одним большим открытием в применении солевых повязок стал случай улучшения состояния лежачего человека, у которого начался сильный кашель, удушливое и надрывное дыхание.
Сложилось впечатление, что он умирает, появились конвульсии и судороги всего тела из-за нехватки кислорода. Сидеть человек совсем не мог, душили мокроты, а в лежачем состоянии грудь вздымалась часто и натужено.
Немедленно было принято решение наложить на область груди горячую 8% солевую повязку. Булькающий кашель продолжался с вечера до полуночи с переменой сильных хрипов, утрудняющих дыхание. Ближе к утру кашель практически утих, а на следующий день хоть и появлялся, то совсем мало выраженным.
Сам больной отметил, что в области груди исчезло стесненное и угнетающее состояние, стало намного легче дышать и общее состояние также улучшилось.
Этим и подтверждаю, что солевые повязки излечивают застой жидкости в легких, помогают больному справиться с жидкостью, вытягивая ее через гигроскопическую солевую повязку, которая была сделана из четырех слоев ткани (старой, много раз стиранной простыни).
Вот такая она, обыкновенная соль, которая способна исцелить разные недуги и стать на нашу сторону в тяжелые времена, которые подбрасывает жизнь».
«В ноябре 2019 я обнаружила у себя на груди опухоль, прочитав о лечении солью, я начала прикладывать повязки, за 2 месяца я с трудом нащупываю опухоль – я буду продолжать и уверена, что она исчезнет. Я верю в это».
«Солевая повязка мне помогла при отравлении. Таблетки не помогали, становилось ещё хуже. Кроме рвоты, появилась диарея и я решила попробовать бабушкин метод и использовать солевую повязку. Повязку я разместила на область живота. Через пару часов боль в животе стала уменьшаться, диарея и рвота прекратились. Через 6 часов мне стало значительно лучше, и я даже выпила чаю. Теперь этот метод при необходимости использую на своих домочадцах».
«Солевые повязки я использую не одно десятилетие. Ещё в молодости она мне помогла вылечить пневмонию. К сожалению, нужных лекарств под рукой не было, а это средство подсказала мне знакомая женщина. Я закрепила повязку на спине и легла спать. Утром температуры уже не было, а кашель уменьшился. Эту процедуру я повторяла 4 раза и после этого стала чувствовать полное выздоровление. После этого я стала его использовать при болях в спине, суставах, простуде и насморке».
«Я на работе обжег руку и по незнанию намазал его мазью. Рука сильно опухла и болела. Аптечные препараты имели краткосрочное действие, а обезболивающие таблетки пить не хотелось. Я в интернете нашёл информацию о солевых повязках и решил попробовать. Через полчаса после накладывания повязки, боль уменьшилась. Я повторял процедуру 3 дня. Ожог сначала уменьшился, а затем стал заживать».
ЛОР о солевых промываниях носа при хроническом риносинусите
Назальные солевые орошения – одно из основных условий лечения хронического риносинусита.
Какой эффект они оказывают, всем ли подходят и как выбрать средство для промывания носа в аптеке, рассказал ЛОР-врач Андрей Раковский.
Как лечат хронический риносинусит?
Хронический риносинусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа, которое продолжается более 12 недель и сопровождается нарушением носового дыхания, выделениями из носа. Также может беспокоить головная боль и снижение обоняния.
При сохранении таких симптомов дольше 7 дней обязательно нужно обратиться к врачу-оториноларингологу. Врач убедится, что это не признаки острой респираторной инфекции: их часто путают.
Если впоследствии диагностирован хронический риносинусит, нужно строго соблюдать рекомендации специалиста. Если его не лечить, заболевание может приводить к распространению воспалительного процесса на мягкие ткани лица, глаза, орбиту, а в некоторых случаях даже к развитию опасных для жизни осложнений: гнойного менингита и сепсиса.
Основные цели лечения хронического риносинусита:
Поскольку задач несколько, применяются препараты из разных групп:
Отдельное место в лечении хронического риносинусита занимает промывка носа солевыми растворами.
Какой эффект дают промывания при хроническом риносинусите?
Аптечный солевой раствор оказывает комплексное воздействие:
Эффективность таких промываний подтверждается каждый год. Европейский протокол лечения риносинуситов EPOS объединяет несколько десятков достаточно масштабных исследований, каждое из которых доказывает эффективность орошения носа и носовых пазух солевыми растворами.
Чем промывать нос при насморке? Как выбрать препарат?
Предпочтительнее средства с морской водой, так как они очень близки по составу клеткам слизистой оболочки. То есть это наиболее естественный способ промывания.
При выборе средства нужно знать, что есть 2 вида растворов с морской солью:
Для самостоятельного туалета носа лучше использовать физиологические аптечные растворы – изотонические.
Гипертонические применяются только с рекомендации врача. Их назначают, когда выделяется много секрета или есть склонность к выраженному отеку слизистой. За счет повышенной концентрации соли гипертонические растворы оттягивают на себя воду из ткани и клеток, отек проходит.
Теперь о способах промывания. В аптеках представлены специальные устройства: чайнички, леечки, бутылки. Но, если доктор не дал особых указаний, лучше использовать препарат в форме спрея – он более безопасный и удобный.
Как часто можно промывать нос и нужно ли это делать для профилактики?
Большинство таких средств подходят для ежедневного применения.
При обострении хронического риносинусита либо при остром риносинусите можно промывать нос и 4 раза в сутки – по мере скопления секрета. Когда процесс идет на спад, достаточно 2 орошений в день.
При необходимости такие препараты можно использовать достаточно долго, например, несколько месяцев. Но лучше заранее ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться с врачом.
Но если человек чувствует себя абсолютно здоровым, не контактирует с потенциально больными людьми, свободно дышит, нет никаких выделений из носа, то промывания не обязательны.
В каких случаях орошения морской водой нужно проводить с осторожностью?
Если в носу есть какой-то блок:
Нередко при сильном отеке, когда нос совсем не дышит, человек рассчитывает струей спрея «пробить» заложенность. Но иногда из-за повышенного давления происходит заброс секрета в слуховые трубы. За счет этого может развиться отит – воспаление уха.
Также внимательными должны быть люди со склонностью к носовым кровотечениям.
Абсолютных противопоказаний к промыванию носа солевым раствором нет. Но в некоторых ситуациях это нужно делать с осторожностью или подобрать индивидуальный способ с помощью врача.
Гипертонический раствор натрия хлорида при внутричерепной гипертензии
Гипертонический раствор – что это за средство?
Соль имеет фантастические свойства, потому на ее основе создают чудодейственный гипертонический раствор, исцеляющего от большинства сложных болезней. Соль является важным минералом, который необходим для функционирования организма человека. Подобное вещество применяют в разных сферах жизнедеятельности человека, в том числе и медицине.
Что такое гипертонический раствор?
Гипертонический раствор – это раствор соли Натрий Хлорида. Большинство из нас знают, что соленая морская вода обладает массой целебных свойств.
К примеру, купаясь в море можно избавиться от заболеваний покровов кожи, а также проблем с опорно-двигательной системой. В таком растворе, как гипертонический содержится хлористый натрий, который наделен сильным терапевтическим эффектом. Подобный раствор используется при лечении наиболее сложных и серьезных ран и повреждений. Также он может помочь в лечении самых безнадежных диагнозов.
Что представляет собой заболевание внутричерепная гипертензия? Как действует гипертонический раствор (солевой раствор)?
Действие раствора основывается на законе осмотического давления. Проще говоря – присутствие концентрированной по составу жидкости выравнивается благодаря наличию другого раствора, параллельно пребывающего. Вода с повышенной концентрацией соли способна поглощать различные жидкости, присутствующие в тканях организма человека. Выводя сторонние жидкости, вы избавляете организм от присутствия вредной флоры. Довольно часто подобную соляную жидкость используются для промывки и ополаскивания полости горла и носа. Также раствор используют, делая внутренние инъекции и примочки.
Применяя гипертонический раствор, вы ощутите положительный эффект практически моментально. Кроме того, он способен побороть разные заболевания, потому его используют при:
Также соляной раствор используют в косметологии и народной медицине, поскольку средство способно устранить пигментные пятна, синяки, сузить поры, сделать волосы более крепкими. Его добавляют в ванную, в целях получения бодрящего эффекта, он является общеукрепляющим средством для всего организма, способен снять усталость и повысить иммунитет – организм будет более устойчив к различным инфекциям.
Гипертонического раствор – рецепт в домашних условиях?
Гипертонический раствор (Солевой раствор), используемый при полоскании и в качестве местного лекарственного препарата, можно приготовить самостоятельно. Подобная процедура достаточно простая. Для приготовления гипертонического раствора дома, вам необходимо подготовить:
Возьмите 1 литр кипяченой воды и всыпьте в него 9 грамм соли. Очень важно, чтоб концентрация раствора не была сильно насыщенной, поскольку в этом случае вы рискуете получить ожоги. Чтоб кристаллы соли полностью растворились воду можно немного нагреть. Оставьте соляную жидкость остывать, а затем процедите и перелейте в тару из стекла. Запомните – для каждой процедуры необходимо готовить свежий состав раствора, поэтому заготавливать его впрок не стоит.
Исследования эффективности гиперосмолярной терапии при повышении внутричерепного давления (ВЧД) суммированы Healy-Torre A. и соавт. Основные положения авторов следующие.
Что представляет собой заболевание внутричерепная гипертензия?
Это болезнь, при которой повышается давление в полости черепной коробки. ВЧГ проявляется в следующих случаях:
При возникновении болезни происходит увеличение содержимого внутри черепной коробки. К примеру, может увеличится присутствующая спинномозговая жидкость, тканевая жидкость, крови либо появиться инородная ткань – опухоль. Подобные заболевания можно вылечить, используя гипертонический раствор натрия хлорида.
Причины возникновения внутричерепной гипертензии
К главной причине, по которой возникает ВЧГ относят полученные травмы головы. Вследствие этого может возникнуть новообразование, попросту говоря – опухоль головного мозга. Появившееся новообразование напрямую воздействует на мозг и блокирует нормальную циркуляцию цереброспинальной жидкости.
Также внутричерепная гипертензия может возникнуть у людей с ишемическим повреждением мозга. Подобная травма может возникнуть после сложных родов, при утоплении либо тромбозе сосудов.
Довольно часто ВЧГ служит причиной повышенного внутричерепного давления (ВЧД). Подобные симптомы можно встретить у девочек подросткового возраста, у которых присутствуют проблемы с лишним весом.
Также повышенное внутричерепное давление наблюдается при тромбозе венозного синуса, возникшего вследствие геморрагического диатеза либо при осложненном среднем отите.
В сегодняшней статье мы подробно расскажем, как лечить внутричерепное давление при помощи гипертонического раствора натрия хлорида.
Как проявляется ВЧГ?
Синдром внутричерепной гипертензии может приводить к возникновению частых и тяжелых головных болей, которые способны влиять на качество сна, служить причиной тошноты и циклической рвоты.
Помимо головной боли может возникать кашель, болезненные позывы к мочеиспусканию и дефекация. У пациента могут возникать расстройства сознания, судороги и припадки. У людей, которые длительно страдают подобным недугом, может нарушится зрение.
Также к признакам внутричерепной гипертензии относят:
Как установить точный диагноз ВЧГ?
Проведя все исследования, врач назначает лечение пациенту.
Далее более подробно поговорим о лечении повышенного внутричерепного давления (ВЧД) при помощи гипертонического раствора натрия хлорида.
Общая характеристика и механизм действия
Гипертонический раствор натрия хлорида эффективен для уменьшения ВЧД в эксперименте у животных, человека с внутричерепной гипертензией при опухолях, черепно-мозговой травме, субарахноидальном кровоизлиянии, инсульте, недостаточности печени.
Индуцируемая гипернатриемия в соответствии с результатами исследований положительно коррелирует с церебральным перфузионным давлением и отрицательно – с ВЧД.
Но согласительные комиссии, занимавшиеся разработкой руководств по нейротравме, не выявили достаточно обоснованных научных фактов в поддержку или за исключение предпочтительного использования гипертонического раствора при черепно-мозговой травме в сопоставлении с историческим стандартом (маннитолом).
Это в основном обусловлено немногочисленностью рандомизированных контролируемых исследований и большим разнообразием пациентов в ретроспективных анализах. Тем не менее, растущее количество научных фактов позволяет предполагать, что гипертонический раствора натрия хлорида может оказывать более выраженный позитивный эффект в сопоставлении с маннитолом при повышенном ВЧД, при этом воздействие выражено в большей степени и длится дольше.
Известно, что гипертонический раствор снижает ВЧД и увеличивает церебральное перфузионное давление как минимум также эффективно, как и маннитол.
Такой эффект достигается не только за счет осмотического обусловленного уменьшения содержания жидкости в головном мозгу, но также и вследствие позитивных гемодинамических эффектов (например, у пациентов с черепно-мозговой травмой при шоке), включая увеличение объема внеклеточной жидкости, сердечного выброса и среднего артериального давления.
Это в свою очередь увеличивает церебральный кровоток и обеспечение головного мозга кислородом. Последнее также может обусловливаться положительным влиянием гипертонического раствора на микрососуды: улучшением системного тока крови по микрососудам вследствие уменьшения отека эндотелиальных клеток и эритроцитов.
Гипертонический раствор натрия хлорида также действует как противовоспалительный препарат уменьшением адгезии лейкоцитов.
Начало терапии
Показания и время начало терапии гипертоническим раствором в меньшей степени определены, чем таковые для маннитола. При отсутствии четких рекомендаций практика колеблется среди различных врачей и лечебных учреждений.
Некоторые специалисты используют гипертонический раствор профилактически у пациентов высокого риска для поддержания супранормальной концентрации натрия, тогда как другие – только при остром грыжеообразовании головного мозга или с целью коррекции гипонатриемии у пациентов с травмой головного мозга.
Зачастую гипертонический раствор применяется в качестве адъюванта маннитолу, вслед за маннитолом или в комбинации. Тем не менее, относительная безопасность и позитивные эффекты гипертонического раствора ведут к тому, что некоторые лечебные учреждения назначают его в качестве терапии первой очереди.
Научные факты класса I с тем, чтобы рекомендовать одно направление терапии как более предпочтительное, отсутствуют.
Гипертонический раствор – дозировка
Гипертонический раствор натрия хлорида используется в виде растворов различной концентрации: от 3% до 23,4%. Отсутствуют данные в поддержку преимуществ одной концентрации перед иной и внимание следует уделить суммарной осмолярной нагрузке во время применения препарата.
Тогда как она в целом при болюсном введении гипертонического раствора в высокой концентрации (например, 23,4%) часто остается в пределах 200–300 мосм/доза, препарат в меньшей концентрации используется для обеспечения большей суммарной нагрузки (например, 3–10% раствор с введением в сумме 300–900 мосм/доза). Отсутствуют научно обоснованные данные в поддержку одного подхода перед другим.
Дозированная инфузия гипертонического раствора натрия хлорида эффективна при использовании 3% натрия хлорида со скоростью 0,1–2,0 мл/кг/час методом титрования фармакологического эффекта с достижением концентрации натрия в крови 145–155 ммоль/л и более.
Кроме этого, недавно выполненные исследования свидетельствуют о клинически значимом уменьшении отека головного мозга при инсульте и опухолях при целевом показателе осмолярности крови более 350 мосм/л.
Четкие рекомендации и определенные целевые показатели оптимальной концентрации натрия в крови полноценно не определены.
Мониторинг и титрование фармакологического эффекта
Инфузия
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало, что постоянная инфузия 3% гипертонического раствора натрия хлорида в течение 72 ч эффективна в лечении повышенного ВЧД у детей с черепно-мозговой травмой.
При непосредственном сравнении с рингером-лактатом у пациентов, которым применялся гипертонический раствор натрия хлорида, сокращалось время, необходимое для экстубации трахеи, уменьшалось количество осложнений и продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации.
Эти данные также выявили обратную корреляцию между концентрацией натрия в крови и ВЧД, а также прямую – с церебральным перфузионным давлением. Аналогичного качества данные у взрослых отсутствуют.
Несмотря на недостаток, приведенные в литературе исследования взрослых позволяют считать, что этиология внутричерепной гипертензии и длительность терапии могут сказываться на эффективности инфузионной терапии гипертоническим раствором натрия хлорида.
Qureshi и соавт. показали, что инфузия препарата вела к уменьшению ВЧД при травме или отеке головного мозга онкологического генеза, но не у пациентов с кровоизлиянием или инсультом.
Авторы также представили подтверждающие данные визуализации уменьшения смещения головного мозга при введении гипертонического раствора в данных группах пациентов, но результаты исследования авторов позволили считать, что эффект, возможно, не сохраняется дольше 72 ч. Эти же исследователи позже показали, что продолжительная инфузия гипертонического раствора (72 +/- 85 ч) сопровождалась большей летальностью и потребностью в барбитуровой коме.
Различия между группами терапии и контроля до некоторой степени затрудняют интерпретацию этих исследований, но данные литературы позволяют предполагать, что, возможно, уменьшение ВЧД длится до 72 ч; этот эффект не сохраняется при продолжении терапии.
Болюсное введение
Болюсное введение гипертонического раствора натрия хлорида часто используется как самостоятельный метод терапии или как адъювант постоянной инфузионной терапии. Показано, что введение гипертонического раствора 3% болюсом (300 мл, 308 мосм/доза) увеличивает среднюю концентрацию натрия с 141 до 146 мэкв/л в течение 20 мин с тенденцией к снижению концентрации катиона к исходному уровню на 60-й мин после инфузии.
В ином исследовании 4 мл/кг 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида болюсом (14 мосм/кг) вели к увеличению концентрации натрия в крови на 11 мэкв/л, которая начинала снижаться через 2 ч после инфузии. При интенсивной терапии острой гипотензии использование гипертонического раствора натрия хлорида сопровождалось, как минимум, эквивалентными (если и не улучшением) показателями выживаемости при непосредственном сравнении с раствором рингер-лактата и небольшим количеством побочных эффектов.
Добавление декстрана для увеличения продолжительности внутрисосудистой циркуляции препарата с учетом показателей выживаемости привело к противоречивым результатам. При длительном применении декстранов возможны побочные эффекты, в силу этого применение декстранов рядом авторов не поддерживается. Вне зависимости от метаболизма декстранов, введение гипертонического раствора натрия хлорида болюсом при травме обладает положительными гемодинамическими и нейропротективными свойствами.
Введением болюсом также было использовано для уменьшения ВЧД у пациентов с клинической рефрактерностью к маннитолу. В соответствии с наблюдениями такая стратегия вела к дополнительному снижению ВЧД, увеличению церебрального перфузионного давления, доставки кислорода к головному мозгу без дополнительных побочных эффектов. Д
анные эффекты были выявлены при болюсном введении 250 мл 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин (641 мосм/доза), но дополнительные исследования привели данные о сопоставимых эффектах болюсного введения 30 мл 23,4% гипертонического натрия хлорида (240 мосм/доза) и 75 мл 10% гипертонического раствора (342 мосм/доза).
Болюсное использование гипертонического раствора таким пациентам в соответствии с наблюдениями временно купировало транстенториальное грыжеподобное выпячивание головного мозга. Кроме этого, клинические наблюдения свидетельствуют, что гипертонический раствор натрия хлорида обладает, как минимум, сопоставимой (если не большей) эффективностью в сопоставлении с маннитолом при введении болюсом и уменьшает ВЧД даже при неэффективности маннитола.
Побочные эффекты
При ретроспективном анализе побочных реакций на лекарственные соединения в Австрии в интервале 1991–2000 гг. у более 18000 пациентов, которым назначался гипертонический раствора натрия хлорида, выявлено только четыре реакции. Гиперосмолярное состояние может вызывать почечную недостаточность и связанные с ней последствия, а также электролитные нарушения в связи с перемещением жидкости и гиперхлоремией.
Кроме этого, гипернатриемия на фоне гиперосмолярной терапии с концентрацией натрия более 160 мэкв/л в соответствии с наблюдениями является независимым фактором увеличения летального исхода в отделении интенсивной терапии и реанимации неврологического профиля.
Зачастую упоминаются несколько теоретических опасений в отношении таких осложнений, как тромбофлебит, ишемия тканей, глубокий венозный тромбоз на фоне инфузии гипертонического раствора натрия хлорида, но клинического подтверждения при адекватном применении препарата нет.
Кроме этого, опасение в отношении центрального понтинного миелинолиза, который можно наблюдать с клинической точки зрения при агрессивной коррекции гипонатриемии у пациентов с недостатком питания или хронических алкоголиков, является предположением и данные о нем не публиковались при возникновении гипернатриемии у пациентов с нормонатриемией на фоне лечения внутричерепной гипертензии.
Почечная недостаточность
Для исключения осложнений со стороны почек гиперосмолярную терапию пациентов с черепно-мозговой травмой обычно ограничивают уровнем осмолярности крови 320–330 мосм/л и концентрации натрия 155–165 мэкв/л. Но в рандомизированном исследовании детей с черепно-мозговой травмой приводится усредненный пик осмолярности крови 364,8 мосм/л и концентрации натрия 170,7 мэкв/л.
У двух из десяти пациентов этого исследования развивалась почечная недостаточность, которую связывали с сопутствующим сепсисом; хотя отсутствуют четкие данные, что гиперосмолярная терапия вызывала у этих пациентов острую почечную недостаточностью, пик концентрации натрия в крови у них действительно увеличивался до 181 и 186 мэкв/л.
В то же время у еще одного пациента концентрация возрастала до 180 мэкв/л без данных за развитие почечной недостаточности.
Последующий обзор 68 детей показал корреляцию между увеличением концентрации креатинина и концентрации натрия и осмолярности крови, но ни у одного пациента не развивалась почечная недостаточность, несмотря на осмолярность крови 331 мосм/л.
Эти данные стали основанием при разработке рекомендаций по оказанию помощи детям с черепно-мозговой травмой включить как предпочтительный вариант выбора целевого показателя при инфузии гипертонического раствора натрия хлорида 0,1–1,0 мл/кг осмолярность крови менее 360 мосм/л, а не осмолярность крови менее 320 мосм/л, как это используется при назначении маннитола.
Аналогично этому в ретроспективном исследовании взрослых сравнили применение 3% гипертонического раствора натрия с физиологическим (0,9%) раствором у пациентов в отделении интенсивной терапии неврологического профиля.
Пациентам с риском развития внутричерепной гипертензии на фоне концентрации натрия менее 140 мэкв/л эмпирически назначали 3% раствор гипертонического натрия хлорида (как минимум, продолжительностью 24 ч, в среднем – 6 сут, в дозе 1,5 мл/кг).
Как и ожидалось, статистически достоверно увеличивалась концентрация натрия в крови и одновременно этому имела место тенденция повышения уровня креатинина и азота мочевины крови в группе применения гипертонического раствора натрия, относительный риск формирования острой почечной недостаточности не возрастал.
Все эти данные в комплексе позволяют считать, что острая почечная недостаточность является нечастым осложнением терапии гипертоническим раствором натрия хлорида и увеличение концентрации натрия более 145 мэкв/л и осмолярности крови более 330 мосм/л не обязательно сопровождаются ростом риска почечных осложнений.
Дисэлектролитемии
Индуцированная гипернатриемия сопровождается рядом иных электролитных нарушений. Сразу после инфузии часто развивается транзиторная гипокалиемия, но обычно концентрация калия возвращается к своему исходному уровню через 1 ч после инфузии.
При сопоставлении с физиологическим раствором натрия хлорида 4 мл/кг 7,5% гипертонический раствор приведет к существенному увеличению концентрации натрия (+11 ммоль/л) и хлора (14 ммоль/л), уменьшению концентрации калия (-0,1 ммоль/л) с тенденцией к увеличению к 1 ч после инфузии (+0,3 ммоль/л). Гиперосмолярность также увеличит объем внеклеточного и внутрисосудистого секторов за счет внутриклеточной жидкости с низким содержанием бикарбоната, что приведет к временному, но статистически существенному уменьшению рН.
Этот эффект может быть более выражен при использовании гипертонического раствора натрия в сопоставлении с маннитолом, но уменьшение рН, регистрируемое на 20 мин после инфузии, обычно возвращается к исходному состоянию к 60 мин.
В этот промежуток времени также снижается концентрация лактата, преимущественно в связи с улучшением тканевой перфузии вследствие оптимизации показателей сердечного выброса, среднего артериального давления, кровотока по сосудам микроциркуляции, что регистрировалось в исследованиях гипертонического раствора натрия хлорида при интенсивной терапии.
Хотя применение и маннитола, и гипертонического раствора натрия хлорида могут снижать рН (по данным исследований у животных), для гипертонического раствора натрия хлорида этот феномен характерен в большей степени.
Диуретический эффект на фоне продолжительного применения нуждается в мониторинге концентрации электролитов и баланса жидкости для исключения клинически значимых дисэлектролитемий.
Центральный понтинный миелинолиз
Центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ) является часто обсуждаемым, но в основном теоретическим осложнением гиперосмолярной терапии. Известно, что ЦПМ развивается при быстрой коррекции гипонатриемии, в частности у пациентов с хроническим недостатком питания или алкоголизмом.
Сообщения о ЦПМ у пациентов с нормонатриемией на фоне быстрых терапевтических шагов по созданию и поддержанию гипернатриемических состояний редки; научно обоснованные данные позволяют считать, что увеличение концентрации натрия на 20 мэквл в течение 15 мин болюсного внутривенного введения хорошо переносится и начинает снижаться в течение 60 мин.
Данные в поддержку опасения в отношении ЦПМ при нормонатриемии следуют преимущественно из исследований у животных. Например, Soupart и соавт. показали, что у крыс с нормонатриемией внутриперитонеальное введение 20 мл/кг 11,68% раствора натрия хлорида ведет к быстрому повышению концентрации натрия в крови (от 139 до 167 мэкв/л в течение 6 ч и до 174 мэквл/л – 12 ч) с последующим развитием симптомов мышечного подергивания и спазма.
В 47% случае клиника прогрессирует до комы и летального исхода в течение 12 ч. Здесь следует заметить, что исходно болюсом вводимый 11,68% натрия хлорид 20 мл/кг превышает обычные болюсом вводимые дозы препарата в клинических условиях в 10 раз и более. Кроме этого, неясно, действительно ли летальные исходы были связаны с ЦПМ.
Существует только одно неподтвержденное сообщение о ЦПМ по данным наблюдения in vivo при ошибочном введении 7,5% гипертонического раствора натрия/7,2% раствора гидроксиэтилкрахмала в большом объеме (более 1 л). Опять же в этом случае существенно превышена стандартная доза.
У данного пациента развивался спастический тетрапарез, ему был выставлен диагноз «понтинный миелинолиз», но ни данных в отношении гистологического подтверждения, ни детальных данных относительно концентрации натрия в крови не приводится.
Более того, в исследованиях при правильно выполненной большой осмотической нагрузке или большой концентрации натрия не приведены сообщения о клинических, рантгенрадиологических или паталогоанатомических данных за ЦПМ.
Острый лизис эритроцитов
Часто встречаемым опасением при использовании гипертонического раствора натрия хлорида (в частности в периферическое русло) является индукция внутрисосудистого лизиса эритроцитов.
Исходно это опасение было повторно актуализировано по данным наблюдения за собаками с кровотечением, но, вероятно, эти данные непосредственно к человеку отнести нельзя, поскольку в отличие большинства млекопитающих (включая человека) плазменная мембрана эритроцитов у собак имеет дефицит Na/K АТФазы.
Кроме этого, анализ in vitro не выявил данных за гемолиз эритроцитов человека.
Флебиты и локальный некроз
Общепринятая клиническая практика в большинстве лечебных учреждения вынуждает обеспечивать центральный венозный доступ до инфузии гипертонических растворов с целью предупреждения флебита, септического тромбофлебита или локального некроза тканей.
Существует ограниченное количество эмпирических данных в поддержку или отклонение этой практики; отсутствует отчетливая доказательная база в поддержку конкретного порога осмолярности, превышение которого требует обеспечения центрального венозного доступа.
Более важно то, что если длительная инфузия гипертонического раствора в периферическую вену и сопровождается увеличением сосудистых осложнений со стороны периферической вены, отсутствуют данные в поддержку, что терапию препаратом в острых случаях следует отложить для обеспечения центрального венозного доступа.
Данные о длительной инфузии гиперосмолярных растворов могут быть обнаружены в литературе, посвященной вопросам питания, поскольку растворы для полного парентерального питания часто являются гиперосмолярными.
Частота тромбофлебитов при инфузии в периферическую вену растворов с осмолярностью 829 мосм дольше 24 ч составляет примерно 4% через 48 ч и увеличивается до 14% через 14 сут.
Инфузия раствора 1044 мосм сопровождается частотой 27 и 73% соответственно. Постоянная инфузия от 48 ч до 2 недель выявила статистическую зависимость от дозы, что позволяет считать длительное введение гиперосмолярных растворов в периферическую вену как относительно противопоказанную.
Назначение препарата болюсом, в частности в острой ситуации, сопровождается меньшим количеством флебитов. В соответствии с исследованиями у животных инфузия 7,5% натрия хлорида/6% декстрана-70 овцам при кровотечении через сосудистый доступ на голове не выявил гистологических данных за повреждение головного мозга после болюсного введения препарата.
Исследования у человека также не зафиксировали осложнений при болюсном введении гипертонического раствора натрия хлорида на догоспитальном этапе 48 пациентам с проникающей травмой. Кроме этого, многоцентровой анализ 359 пациентов, которым обеспечивали на догоспитальном этапе введение гипертонического раствора (7,5% натрия хлорида/6% декстрана-70) в сопоставлении с рингер-лактатом не выявил сосудистых осложнений со стороны периферической вены.
Эти данные суммарно позволяют считать, что негибкое соблюдение протоколов, которые требуют обеспечения центрального венозного доступа до применения гипертонического раствора, особенно в острой ситуации, не находит поддержку современной доказательной базой.
Длительное введение гипертонического раствора в периферическую вену может вести к дополнительному риску местных осложнений, тогда как введение в центральную вену в таких случаях может уменьшать частоту осложнений.
Rebound эффект
Как и при использовании маннитола, сохраняются опасения относительно восстановления внутричерепной гипертензии после гиперосмолярной терапии с использованием гипертонического раствора натрия хлорида.
Эмпирические данные в поддержку этого феномена после гиперосмолярной терапии гипертоническим раствором натрия хлорида даже в меньшей степени убедительны в сопоставлении с маннитолом и ограничены наблюдениями за отдельными пациентами или сериями случаев.
Так, Qureshi и соавт. привели данные о двух пациентах с внутримозговым кровоизлиянием, состояние которых улучшалось через 24 ч терапии 2% гипертоническим раствором натрия хлорида.
Через 5 сут инфузию прекращали, в обоих случаях наступало ухудшение на 8 сут вследствие усугубления отека мозга, что опять же удалось купировать применением гипертонического раствора натрия хлорида. Таким образом, четкие научные данные в поддержку или за отклонение данного феномена отсутствуют.
Резюме
Гиперосмолярная терапия использованием гипертонического раствора натрия хлорида является одним из существующих методов терапии, при использовании которого в ходе проспективных контролируемых исследований пациентов с повышенным ВЧД на фоне черепно-мозговой травмы выявлено улучшение показателей выживаемости.
В литературе продолжают цитироваться ряд противоречивых фактов. Существующая доказательная база не выявляет повышенный риск развития почечной недостаточности при концентрации натрия в крови менее 155 мэкв/л; неясно, сопровождается ли более высокая концентрация натрия (155–170 мэкв/л) и осмолярность 360 мосм/л статистически существенными с клинической точки зрения почечной недостаточностью или имеет место корреляция с транзиторным увеличением азота мочевины/креатинина.
Руководства по введению препарата болюсом не четко характеризуют эти аспекты. Современные данные показывают, что введение болюсом от 200 до 641 мосм/доза безопасно и, как минимум, также эффективно, как эквиосмолярные дозы маннитола в качестве основной терапии, оказывает помощь тогда, когда исходная терапия маннитолом оказалась неэффективной. Вне зависимости от протокола инфузии терапевтическая гипернатриемия сопровождается уменьшением ВЧД и улучшением церебрального перфузионного давления в случаях внутричерепной гипертензии.
Побочные реакции, такие как дисэлектролитемия и возможность тромбофлебитов, оцениваются как умеренные, транзиторные и зачастую предотвращаемые при адекватной терапии в отделении интенсивной терапии и реанимации. Данные о центральном понтинном миелинолизе у пациентов при использовании препарата в обычных концентрациях и традиционных режимов не опубликованы.
Научно обоснованные данные о rebound увеличении ВЧД при прекращении гиперосмолярной терапии ограничены. Опасения в отношении тромбоза периферической вены и тромбофлебитов, а также острого лизиса эритроцитов при болюсном введении гипертонического раствора в периферическую вену, не поддерживаются данными in vivo, исследованиями у человека.
Экстраполяция данных литературы по полному парентеральному питанию позволяет считать, что инфузия в центральную вену может уменьшать риск осложнений со стороны периферической вены при длительной инфузии гипертонического раствора натрия хлорида, отсутствуют научно обоснованные данные в поддержку или за отклонение этого утверждения.
Более важно то, что нет данныхо необходимости центрального венозного доступа для применения гипертонического раствора болюсом, особенно в острой ситуации.