Гиперклеточный костный мозг это значит что
Гиперклеточный костный мозг это значит что
Когда врач начинает лечить больного с подозрением на лимфому или другую болезнь крови, то ему необходимо понять, в каком состоянии находится очень важный орган пациента, в котором происходит кроветворение – костный мозг. Для этого делаются специальные анализы, о которых мы постараемся рассказать подробнее.
Внутри костей для клеток природой созданы поистине «тепличные» условия, поэтому и вредные (патологические) клетки также стремятся занять «теплое местечко», вот почему исследование костного мозга часто является самым важным для постановки диагноза, а значит, и для правильного лечения.
При взятии костного мозга для анализа, как и при взятии любого другого материала из организма используются принципы максимальной пользы, безопасности и безболезненности. Делают это уже десятки лет, поэтому методики надежно отработаны. Чаще всего используют аспирационную биопсию и трепанобиопсию костного мозга.
Аспирационная биопсия костного мозга
Данная процедура нужна для того, чтобы получить на анализ капельку костного мозга. Эта капелька позволяет быстро и точно понять, что происходит с кроветворением, почему что-то пошло не так, есть ли в костном мозге «вредные» клетки и какие они. Сразу же скажем, что при этом и при других анализах, количество костного мозга очень быстро восстанавливается и организм не терпит никакого урона.
Аспирационную биопсию выполняют так. Врач вместе с пациентом решают, из грудины или со спины брать костный мозг. Если выбирают первый вариант, то протирают спиртом кожу над верхней третью грудины, обезболивают новокаином мягкие ткани и специальной иглой и шприцем берут 0,5 миллилитра костного мозга. Если выбирают второй вариант, то на границе ягодичной и поясничной области, отступив от позвоночника в сторону на 10 см, обрабатывают кожу спиртом и обезболивают мягкие ткани. Затем также специальной иглой берут полмиллилитра костного мозга на анализ. Вся процедура от момента протирания кожи спиртом до окончания в опытных руках занимает времени меньше минуты. Как до, так и после нее можно сразу есть, пить, мыться, словом, заниматься повседневными делами.
Получение капельки костного мозга позволяет провести:
Трепанобиопсия костного мозга
На врачебном языке словом «биопсия» называют взятие жидкой части или кусочка любого органа для исследования, а «трепанобиопсией костного мозга» называется взятие тонкого столбика кости с мозгом внутри для комплексного анализа кроветворных клеток, их взаимодействия с окружающими клетками, изменений структуры кости. Трепанобиопсия костного мозга позволяет обнаружить опухолевые клетки, а также увидеть характерные черты различных заболеваний. Это исследование применяют для того, чтобы уточнить степень заболевания, а иногда только этот анализ позволяет правильно поставить диагноз.
В обычной врачебной работе трепанобиопсию костного мозга делают очень редко, и мало кто знает, что это такое. Именно поэтому кратко опишем, как она делается. Сразу скажем, что во время забора анализа любое прикосновение к любым нервам, позвонкам, спинному мозгу полностью отсутствует. Процедура достаточно простая и может проходить амбулаторно, но делает ее обязательно врач. Пациент может сидеть или лежать в зависимости от своего желания и навыков доктора.
Укажем точки на теле, откуда берут материал. На границе ягодичной и поясничной области, отступив 10 см от позвоночника в сторону, врач находит места, где очень близко к поверхности кожи подходят самые массивные кости человека – подвздошные кости таза. Врач протирает спиртом кожу, тонкой иглой обезболивает мягкие ткани и специальной иглой берет материал. Вся процедура от момента протирания кожи спиртом до получения маленького столбика костной ткани (длиной один-два см) в опытных руках занимает три-четыре минуты. Как до, так и после нее можно сразу есть, пить, мыться, одним словом, заниматься повседневными делами. На месте взятой кости быстро вырастает новая костная ткань. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование. При необходимости выполняют углубленное иммуногистохимическое исследование.
Лабораторий, в которых могут квалифицированно проанализировать полученный материал, в городе мало. Кроме того, сама методика анализа очень трудоемкая, поэтому подготовка ответа занимает не менее двух недель.
Исследование клеточного состава (миелограмма)
Капелька костного мозга аккуратно распределяется по стеклышку, окрашивается специальными красками и отправляется в лабораторию. Как правило, микроскопический анализ и написание заключения занимает 1-2 дня. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных правильно оценить то, что видно под микроскопом, в городе очень мало.
Цитогенетическое исследование
Цитогенетическое исследование выявляет болезнь на уровне хромосом.
В школе на уроках биологии мы изучали, что вся информация о человеке зашифрована природой в его генах. Эти гены собраны в особые цепочки, которые спрятаны в ядре клетки. Цепочки генов называются «хромосомами». Цитогенетический анализ хромосом можно провести в момент деления клетки. Анализ возможен только у активно делящихся клеток – стволовых и опухолевых. При некоторых болезнях возникают типичные поломки хромосом, которые можно увидеть в микроскоп, и обнаружение их имеет ключевое значение для диагноза, лечения и предсказания результатов лечения. Для анализа берут около двух миллилитров костного мозга. Цитогенетическое исследование – это очень сложное, трудоемкое дело, которое требует дорогого оборудования, дорогих специальных химических и биологических веществ (реактивов), труда высококвалифицированных лаборантов и врача-цитогенетика. Выполнение такого исследования возможно только в некоторых специализированных больницах и научных центрах. Анализ и написание заключения занимает около 3-4 дней.
Молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР и FISH)
Как уже говорилось, в организме человека, как и во всяком живом существе, вся информация зашифрована в генах. У всех людей есть похожие гены (например, те, которые указывают, что у нас одна голова и четыре конечности) и есть непохожие, уникальные (например, те, которые указывают на цвет глаз, оттенок кожи, голос). Для некоторых болезней найдены типичные изменения (мутации) генов, которые вызывают, «запускают» болезнь, и типичные сопровождающие болезнь изменения генов. Чтобы их найти и назначить нужное лечение требуется один-два миллилитра костного мозга больного человека. В некоторых случаях достаточно и крови.
Ученые создали специальные реактивы – белки-ферменты, которые сами находят в исследуемой жидкости нужный ген и делают множество его копий, которые легко обнаружить. Этот метод называется полимеразная цепная реакция (ПЦР). С помощью ПЦР можно обнаружить любой ген – и опухолевый и инфекционный, даже если в организме больного организма опухолевые клетки присутствует в ничтожно малых количествах. Метод очень точен, прост в использовании, но тоже требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.
Некоторые гены очень тяжело выявить полимеразной цепной реакцией, тогда на помощь приходит FISH-метод. При FISH-методе используют уже сделанные на заводе светящиеся крупные молекулы настроенные на те гены, которые необходимо обнаружить. Эти молекулы смешивают с кровью пациента, а потом врач лабораторной диагностики по характеру свечения определяет результат. Метод очень точен, однако имеет свои сложности в применении и требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда высококлассных специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.
Проточная цитометрия
Чтобы лучше понять этот метод, сравним клетку с плодом киви. Поверхность клетки очень похожа на волосистую кожицу этого фрукта. Волоски клетки – это молекулы-рецепторы, которыми клетки «переговариваются» между собой. По набору этих молекул-волосков можно из многих клеток точно выделять похожие, подобно тому, как по форме одежды можно определить род занятий человека. Опухоль – это множество абсолютно одинаковых клеток, с одним и тем же набором волосков-рецепторов, похожих друг на друга, как солдаты вражеской армии своими мундирами. Используя специальные краски, можно выделить группу одинаковых клеток и с точностью сказать, какая это опухоль, а значит, правильно выбрать лечение и предвидеть его результат.
Как же делается проточная цитометрия? Представим, что можно аккуратно кисточкой покрасить каждый волосок плода киви в свой цвет. Задача фантастически сложная. Тем не менее, с этой задачей справляются врачи-цитометристы, аппараты которых могут в автоматическом режиме за несколько минут покрасить и оценить десятки поверхностных молекул на сотнях тысяч клеток, найти и обозначить больные клетки. При этом метод позволяет исследовать любые клетки в любой жидкости: кровь, костный мозг, плевральную жидкость и т.д. Проточная цитометрия незаменима в диагностике лейкозов и многих других болезней крови, когда необходимо быстро и точно поставить диагноз.
Проточная цитометрия –это очень сложное дело, которое требует дорогого оснащения, труда очень квалифицированного специалиста. Выполняют этот анализ только в некоторых больницах. Несомненный плюс данной методики в том, что можно исследовать любой жидкий материал, что она быстрая и высочайше точная. Анализ и написание заключения занимает 1-2 дня, но сложные случаи могут потребовать больше времени.
Гистологическое исследование
При гистологическом исследовании врач-патологоанатом изучает материал на клеточном уровне. Для этого взятый при биопсии кусочек органа или ткани специальным образом обрабатывают, делают тончайшие срезы и смотрят под микроскопом. При многих заболеваниях имеются типичные изменения в тех или иных органах, поэтому иногда достаточно только гистологического анализа, чтобы точно поставить диагноз. Если же врач обнаруживает изменения, похожие на опухолевые, то для более точного диагноза необходимо дополнительное проведение иммуногистохимического исследования.
С помощью гистологического исследования костного мозга можно ответить на многие вопросы. Например, при необъяснимом уменьшении количества каких-то клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов) это единственный метод, который позволяет с вероятностью 100% исключить поражение костного мозга лимфомой или другим опухолевым процессом. Этот метод позволяет выяснить, правильно ли происходит кроветворение или есть в нем какие-либо нарушения. Гистологическое исследование незаменимо для выявления поражения костного мозга, например, метастазами, болезнями крови, инфекцией. В связи с длительной лабораторной обработкой материала для анализа время до выдачи результата составляет не менее двух недель.
Иммуногистохимическое исследование
Суть данного метода в целом близка методу проточной цитометрии. С помощью специальных красок и приборов окрашиваются молекулы на поверхности клеток, и врач-патологоанатом изучает результат. Различия состоят в том, что в данной ситуации исследуют не жидкую часть, а твердые кусочки тканей и органов, взятые при биопсии. Этот метод тоже высокотехнологичен, дорогостоящ и требует работы специалиста высокого класса. Немногие лечебные центры способны качественно выполнять данное исследование.
Гиперклеточный костный мозг это значит что
Часть 1. История вопроса, FAB-классификация, патогенез.
(лекция для врачей и студентов)
В конце 30-х, начале 40-х годов ХХ столетия внимание исследователей привлекла группа заболеваний проявляющихся анемией, рефрактерной к какой-либо терапии. Больные с такой патологией не отвечали на лечение препаратами железа, витаминами группы В и фолиевой кислотой, что дало основание использовать для обозначения данной болезни термина «рефрактерная анемия». В отечественной литературе эти заболевания обычно рассматривылись под термином «ахрестические анемии».
Дальнейшие исследования позволили выявили у больных с резистентной к терапии анемией, как с увеличением количества бластных клеток в костном мозге, так и без, ряд особенностей. Эти особенности касались в первую очередь морфологии костного мозга (нарушение архитектоники ростков гемопоэза, изменения стромальной ткани, признаки дисплазии кроветворных клеток). Кроме того, при выполнении цитогенетического исследования у таких больных часто выявлялись изменение кариотипа гемопоэтических клеток.
Цитогенетическими и ферментными методами была доказана клональная (опухолевая) природа заболевания. Характерной особеностью клеток, происходящих из опухолевого клона, при миелодиспластическом синдроме является их морфологическая и функциональная неполноценность.
Для обозначения данной группы заболеваний был принят термин «миелодиспластический синдром» в рамках которого были описаны пять самостоятельных нозологических форм (заболеваний).
Сегодня общепринятой является классификация МДС разработанная Франко-Америко-Британской исследовательской группой (FAB) и опубликованная в 1982 году. В основе классификации лежат четыре признака:
— количество бластов в костном мозге;
— количество бластов в периферической крови;
— количество атипичных (кольцевидных) сидеробластов в костном мозге;
— количество моноцитов в периферической крови.
Таблица 1. FAB-классификация миелодиспластического синдрома (по Bennett et al., 1982).
а) количество бластов в костном мозге менее 5%
б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%
в) количество бластов в периферической крови менее 1%
г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л
2.Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами:
а) количество бластов в костном мозге менее 5%
б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге не менее 15%
в) количество бластов в периферической крови менее 1%
г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л
3.Рефрактерная анемия с избытком бластов:
а) количество бластов в костном мозге более 5%, но менее 20%
б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%
в) количество бластов в периферической крови менее 5%
г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л
4.Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации:
а) количество бластов в костном мозге более 20%, но менее 30%
б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%
в) количество бластов в периферической крови менее 1%
г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л
5.Хронический миеломоноцитарный лейкоз:
а) количество бластов в костном мозге менее 20%
б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге любое
в) количество бластов в периферической крови менее 5%
г) количество моноцитов в периферической крови не менее 1х10^9/л
Таблица 2. Частота встречаемости каждого из нозологических вариантов МДС, длительность выживания и вероятность трансформации в острый лейкоз.
частота (%) выживаемость (мес) вероятность(%)
1.Рефрактерная анемия: 25 37 11
2.Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами: 18 49 5
3.Рефрактерная анемия с избытком бластов: 28 9 23
4.Рефрактерная анемия с избытком бластов
на стадии трансформации: 12 6 48
5.Хронический миеломоноцитарный лейкоз: 17 22 20
Патогенез. Отправной точкой в развитии МДС является мутация стволовой клетки крови. Потомки мутировавшей клетки получают биологическое преимущество перед нормальными гемопоэтическими клетками, что позволяет им полностью колонизировать костный мозг, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки. Особенностью мутации стволовой клетки крови при МДС является частичное сохранение ее потомками способности к созреванию до зрелых клеток крови. Однако, процесс созревания носит неэффективный характер, что приводит к уменьшению количества зрелых клеток в периферической крови. Кроме количественных изменений в составе клеток периферической крови имеет место и снижение их функциональной активности.
Немаловажную роль в развитии патологического клона гемопоэтических клеток играет стромальное микроокружение, однако конкретные механизмы вовлечение стромальной ткани в патологический процесс при МДС изучены еще недостаточно.
Таблица 4. Морфологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании аспирата костного мозга (по Bartl R, Frisch B и Baumgart R, 1992).
— большие мегакариоциты с одним или несколькими мелкими круглыми ядрами
— увеличение бластных клеток
— гипо- и гипергранулярность
— базофилия цитоплазмы зрелых клеток
— эозинофилы с кольцевыми ядрами
— моноциты с множественными вытянутыми лопастями цитоплазмы
— афзурофильные гранулы в цитоплазме
Ниже представлены несколько фотографий, иллюстрирующих морфологические признаки дисплазии кроветворения.
Рисунок 1. Дисплазия эритроидного ростка в костном мозге: мегалобластоидность, асинхронность ядер, тельца Жоли.
Рисунок 2. Дисплазия мегакариоцитарного ростка в костном мозге: микромегакариоцит.
Рисунок 3. Дисплазия гранулоцитарного ростка в костном мозге: значительная редукция числа гранул.
Рисунок 4. Костный мозг больного рефрактерной сидеробластной анемией: кольцевые сидеробласты.
Таблица 5. Гистологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании биоптата костного мозга (по Bartl R, Frisch B и Baumgart R, 1992).
Клеточность костного мозга:
— гиперклеточный (свыше 50% случаев)
— нормоклеточный (30-40% случаев)
— гипоклеточный (менее 20% случаев)
— атипичная локализация незрелых предшественников
— атипичная локализация эритроцитарных предшественников
— атипичная локализация мегакариоцитов
— интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток
— расширение синусоидов со склерозом стенок
— интростициальный и парамегакариоцитарный фиброз
— увеличение тучных клеток
— увеличение костного преобразования
[an error occurred while processing this directive]
Гиперклеточный костный мозг это значит что
Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами
Мембрана эритроцитов в качестве структурной основы, как и другие биомембраны, имеет бислой фосфолипидов, в котором встроены белки. Внутренняя сторона мембраны эритроцитов связана с сетью миофиламентных белков, формирующих цитоскелет и придающий эритроциту в покое специфическую двояковогнутую форму (рис. 51).
Наследственно-семейное заболевание, чаще встречается гетерозиготная форма. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Распространенность заболевания составляет 1:5000 населения. Чаще всего болезнь проявляется в возрасте 3-15 лет, однако нередко клинические признаки выявляются в неонатальном периоде. Могут наблюдаться спорадические формы микросфероцитарной анемии.
Патогенез. При микросфероцитозе описаны разнообразные дефекты состава или функции белков мембраны эритроцитов. Наиболее распространена аутосомная доминантная форма, связанная с нарушением взаимодействия спектрина с актином и белком 4.1 или дефицитом белка 4.2, или с комбинированным дефицитом анкирина и спектрина. Кроме того, описана микросфероцитарная анемия из-за отсутствия спектрина, она наследуется как рецессивная аутосомная мутация. У всех больных отмечается дефицит спектрина. Слабое взаимодействие спектринактин может приводить к фрагментации мембраны, снижению площади поверхности мембраны, повышению ее проницаемости, увеличению содержания в клетке осмотически активных веществ. Наследственный дефект мембраны эритроцита способствует повышению проницаемости ее для ионов натрия, воды, что в конечном итоге изменяет объем клетки.
Повышенное разрушение патологических эритроцитов происходит в органах РЭС, главным образом в селезенке. Селезенка задерживает и интенсивно гемолизирует неполноценные эритроциты. Развивается вторичная гиперспления, которая усугубляет гемолитический процесс. После спленэктомии срок пребывания сфероцитов в крови значительно возрастает, приближаясь к нормальным.
Микросфероцитарная гемолитическая анемия имеет хроническое течение, сопровождается периодическими гемолитическими кризами и ремиссиями. В период криза может повышаться температура, появляется желтуха, увеличиваются размеры селезенки, нередко развивается анемия. В период ремиссии признаки заболевания незначительные. Высокий гемолиз и частые гемолитические кризы способствуют быстрому увеличению размеров селезенки, постоянному увеличению концентрации неконъюгированного билирубина в крови, иктеричности склер. Создаются условия застоя желчи в печени, который иногда приводит к осложнениям гемолитической болезни: образованию пигментных камней в желчном пузыре (желчекаменной болезни), ангиохолециститу и др.
Эритроцитарная гистограмма дает отклонение влево, в сторону микроцитов, RDW в норме или немного повышен.
Развитию спленомегалии с синдромом гиперспленизма сопутствует лейкопения, нейтропения и нередко нерезко выраженная тромбоцитопения. Отмечается снижение гаптоглобина. Последствия высокого гемолиза: билирубинемия с преобладанием неконъюгированного билирубина, в моче увеличено содержание уробилиногена, моча имеет коричнево-красный оттенок, каловые массы резко окрашены из-за большого количества стеркобилиногена.
Редкая форма болезни, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Возникает, как правило, из-за молекулярного дефекта белков «скелета» мембраны, одним из которых является спектрин. Описано до 20 различных аномалий белков мембраны. В зависимости от гетеро- или гомозиготной передачи возможны различные клинические и гематологические проявления болезни.
Патогенез. В основе заболевания лежит патология мембраны эритроцитов. Продолжительность жизни овалоцитов в организме укорочена. Заболевание характеризуется внутриклеточным гемолизом с преимущественным разрушением эритроцитов в селезенке.
Клиника. Как аномалия овалоцитоз в большинстве случаев представляет собой бессимптомное носительство без клинических проявлений. При гомозиготной форме клинические признаки овалоцитарной анемии практически не отличаются от микросфероцитоза. Заболевание характеризуется хроническим нетяжелым течением с гемолитическими кризами, сопровождающимися компенсированным или декомпенсированным гемолизом, желтухой и анемией, уровень которой зависит от компенсаторных возможностей эритропоэза. Больным свойственны спленомегалия, конституциональные изменения скелета, в частности черепа, возможны трофические язвы голени и другие симптомы, которые могут наблюдаться при микросфероцитарной гемолитической анемии.
В костном мозге характерен регенераторный или гиперрегенераторный тип кроветворения с преобладанием эритробластов. Соотношение лейко/эритро составляет 1:3 и более за счет эритробластов в зависимости от активности гемолиза и костномозгового кроветворения.
Овалоцитоз как симптоматическая форма (с небольшим числом овалоцитов) может встречаться при различных патологических состояниях, главным образом при гемолитических анемиях, миелодиспластическом синдроме. Известно сочетание овалоцитоза с серповидноклеточной анемией, талассемией, пернициозной анемией. В таких случаях овалоцитоз носит временный характер и исчезает при эффективной терапии основного заболевания. Поэтому к истинному овалоцитозу следует относить лишь те случаи, при которых не менее 10% эритроцитов имеют овальную форму.
Редкая форма заболевания, наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Патогенез. В основе заболевания лежит нарушение структуры мембраны эритроцитов. Аномалия эритроцитов сопровождается повышенным их разрушением в РЭС (главным образом в селезенке) вследствие внутриклеточного гемолиза.
Клиника может быть с различными проявлениями: от полной компенсации у носителей патологического гена до тяжелой гемолитической анемии, напоминающей микросфероцитоз. Внутриклеточный гемолиз эритроцитов сопровождается увеличением селезенки, желтухой, имеет место склонность к образованию камней и изменениям скелета.
Костный мозг гиперклеточный за счет расширенного красного ростка. Показатели костномозгового кроветворения зависят от степени выраженности гемолиза и активности эритропоэза. Ремиссия может не сопровождаться анемией, в период криза анемия носит, как правило, регенераторный или гиперрегенераторный характер.
Редкое заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Патогенез. Заболевание связано с нарушением липидного обмена. Снижение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов в крови отражается на липидном составе мембраны эритроцитов, в них снижена концентрация лецитина, фосфатидилхолина, повышено содержание сфингомиелина; уровень холестерина нормальный, либо повышен, а содержание фосфолипидов нормальное или уменьшено. Все эти нарушения в эритроцитах способствуют снижению текучести мембраны и изменению их формы. Эритроциты приобретают зубчатый контур, похожий на листья аканта, поэтому их называют акантоцитами. Аномальные эритроциты разрушаются главным образом в селезенке вследствие внутриклеточного гемолиза.
В клинике имеют место признаки анемии, гемолиза эритроцитов, симптомы нарушения обмена липидов: пигментный ретинит, нистагм глаз, тремор рук, атаксическая походка.
Эритроциты такой же формы встречаются при циррозе печени, у пациентов, находящихся на АИК, космонавтов после приземления.