Гидатида яичника у женщин на узи что это
Гидатида маточной трубы
Что такое гидатида маточной трубы?
Гидатида маточной трубы — это округлое образование в виде пузырька с тонкими стенками на ножке, заполненного прозрачной жидкостью, который располагается на дальнем от матки конце маточной трубы (рядом с яичником). Иногда гидатиды бывают множественными.
Причины возникновения гидатид
Они неизвестны. В некоторых случаях гидатиды — врожденные образования.
ВАЖНО! Информация из статьи не может быть использована для самодиагностики и самолечения! Назначить необходимые обследования, установить диагноз и составить план лечения может только врач на консультации!
Симптомы гидатид
Диагностика гидатиды
Гидатида маточной трубы может быть найдена в ходе УЗИ-исследования.
Может ли гидатида стать злокачественной опухолью?
Нет, не может. В отличие от истинных кист, гидатиды не озлокачествляются.
Гидатида и бесплодие
Маленькие единичные гидатиды не влияют на репродуктивное здоровье. Однако крупные и/или множественные гидатиды вызывают непроходимость трубы или ее сужение. В результате яйцеклетка не может встретить сперматозоиды, и, следовательно, уменьшается вероятность наступления беременности. Двусторонние гидатиды могут быть причиной полного бесплодия.
Лечение гидатиды
Небольшие гидатиды, не мешающие проходимости труб и не вызывающие неприятных симптомов, можно не трогать.
Более крупные гидатиды удаляют (вылущивают) в ходе операции. Метод может быть разным:
Лечение и необходимость проведения операции определяет только лечащий врач-гинеколог.
Киста яичника: виды, методы диагностики, операция по удалению
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Кисты яичников представляют собой опухолевидные образования, полость которых заполнена различными тканями, в том числе кровью, слизью и жидкостью.
Классификация кист яичников в зависимости от их строения и способа образования:
1. Фолликулярная (функциональная) киста яичника
Образуется из фолликулов, имеет гладкие стенки, ровную поверхность, полость которой заполнена жидкостью. Размер её обычно не больше 8 см в диаметре. Причиной возникновения кисты считают дисбаланс гормонов, поэтому чаще всего ее диагностируют при половом созревании или климаксе. Небольшие кисты (до 4 см) могут развиваться бессимптомно и в течение 3 менструальных циклов бесследно исчезать.
При образованиях большего размера (6-10 см) появляются следующие симптомы:
2. Киста желтого тела
Образуется в 2-ую фазу менструального цикла из желтого тела, которое вовремя не исчезает. Когда лопается фолликул и новая яйцеклетка опускается, на этом месте возникает желтое тело. Если же в данном цикле оплодотворение не происходит, то желтое тело исчезает само по себе, из-за прекращения доступа крови. Однако, при нарушении кровотока это же желтое тело может образовать кисты, которые по размерам не превышают 8 см, их полость заполняется жидкостью желтовато-красного цвета. Чаще всего данное образование появляется из-за нарушения гормонального фона и кровообращения в придатках.
Факторы, способствующие образованию кисты желтого тела:
Симптоматика при этой кисте слабо выражена: (незначительная болезненность, чувство тяжести и дискомфорта в животе со стороны образования, задержки менструаций или, наоборот, затяжные менструации). Зачастую такие кисты развиваются в течение 2-3 месяцев, после чего самопроизвольно исчезают.
3. Параовариальная киста яичника
Чаще развитие её бессимптомно. Однако, у некоторых пациенток выявляются периодические тянущие боли в пояснице, внизу живота, нарушается цикл регул, бесплодие. Подобная симптоматика появляется при размере кисты более 5 см. При дальнейшем росте образования боли носят распирающий, ноющий характер с локализацией этих ощущений в латеральных областях живота, захватывают поясницу и крестец. Связи с менструальным циклом или с периодом созревания яйцеклетки не выявляется. Как правило, возникновение боли пациентки связывают с физической нагрузкой.
4. Муцинозная киста яичника
5. Дермоидная киста яичника
Также относится к доброкачественным опухолям. Частота их выявления составляет 15-20% случаев всех кист яичников. Вначале она имеет круглую форму, которая потом меняется на овальную форму с гладкими стенками. Содержимое её представлено различными клетками и тканями организма (кости, волосы, зубы, хрящи, мышцы, жировая или нервная ткань, др.). Величина диаметра кисты может быть больше 15 см.
К факторам риска относятся гормональные всплески, поэтому развивается данная киста чаще всего у женщин при климаксе и в момент полового созревания.
Клинические проявления дермоидной кисты яичника связаны с достижением ею больших размеров (15 см и более). К таковым относятся: ощущения распирания и тяжести, болезненность внизу живота, иногда увеличение живота в размерах, а в дальнейшем учащением мочеиспускания, нарушениями функции кишечника (запорами или диареей).
Дермоидная киста яичника не вызывает гормональных изменений и нарушения менструальной функции.
6. Эндометриоидная киста
Способствуют эндометриозу вообще, и развитию «шоколадных» кист в том числе, следующие факторы:
В некоторых случаях эндометриоидная киста протекает бессимптомно, но может проявляться болью внизу живота, в пояснично-крестцовой области. Нарушается менструальный цикл: сами месячные удлиняются и становятся более обильными, появляются мажущие межменструальные выделения. Женщина может страдать бесплодием.
Большие кисты, сдавливая окружающие органы малого таза, могут способствовать нарушению мочеиспускания, запорам, вздутию живота. При длительном существовании «шоколадные» кисты могут осложняться разрывом, нагноением и формированием спаечного процесса.
7. Поликистоз яичников.
Факторы риска образования поликистоза:
Поликистоз бывает: первичный (истинный) и вторичный.
Он обычно возникает в период полового созревания. Нарушенный баланс гормонов у девочек-подростков приводит к позднему наступлению менструаций или они могут вообще отсутствовать. Момент становления нормального менструального цикла проходит со сбоями, наблюдается олигоменоррея (скудные выделения при менструации) или аменоррея (отсуствие менструации), что свидетельствует об ановуляции (яйцеклетка не выходит из яичников).
Заболевание свойственно женщинам старшего возраста, с повышенным весом и высокими показателями инсулина.
Наиболее часто поликистоз проявляется бесплодием, кроме того приводит к следующим изменениям: оволосение на любых участках тела; изменение скелета и мускулатуры по мужскому типу; развитие подкожной клетчатки на животе; изменения в голосовом аппарате. Это симптомы гиперандрогении имеют различную степень выраженности у разных пациенток.
Такое состояние требует динамического наблюдения за пациенткой, так как гормональный спектр женщин с поликистозом способствует пролиферативным процессам в миометрии, что является риском в плане развития рака матки.
Осложнения кисты яичника
Малигнизация кисты яичника.
Кисты яичников изначально имеют доброкачественную природу. Чаще всего эти образования протекают бессимптомно и со временем рассасываются сами по себе, однако иногда киста сохраняется дольше положенного срока, вызывая боль и кровотечения, и может перерасти в злокачественные новообразования.
Предрасположенность кисты яичника к перерождению в злокачественное образование определяется видом опухоли:
1.Самыми благоприятными в плане прогноза являются фолликулярные и кисты желтого тела (лютеиновые), которые чаще всего рассасываются самостоятельно, особенно, если назначается консервативная гормональная терапия.
2.При наличии дермоидной кисты вероятность малигнизации (озлокачествления) очень низкая. Ее опасность заключается в больших размерах образования, которое в дальнейшем может давить на окружающие органы.
3.Серозные и муцинозные кисты часто имеют гигантские размеры и в большинстве случаев быстро перерождаются в злокачественную опухоль.
Рак яичников диагностируется преимущественно у пациенток в менопаузе. В большинстве случаев при отсутствии своевременной терапии женщины обращаются за медицинской помощью, когда опухоль вызывает болевые ощущения.
В онкологической практике для определения кист и опухолей применяется анализ на онкомаркеры. Наиболее распространенным онкомаркером является СА-125, а также НЕ4 и индекс ROMA Окончательный диагноз, как правило, устанавливается по результатам биопсии опухоли.
Наличие онкологического образования можно заподозрить, если присутствуют следующие симптомы
Диагностика кисты яичника
Методы лечения кисты яичника
Чаще всего проводится в период менопаузы у женщин, когда пациентка уже не планирует беременеть. Такая же тактика применяется при только что выявленных кистах небольшого диаметра (до 10 сантиметров).
При обнаружении кисты яичника, лечение заключается в выжидательной тактике в течение 3 месяцев, с учетом того, что большинство образований в яичниках на протяжении нескольких менструальных циклов способны подвергаться обратному развитию (саморассасыванию). При этом следует выполнять динамическое наблюдение по УЗИ для контроля размеров образования. Если положительная динамика отсутствует, проводится противовоспалительная и гормональная терапия.
Лечение кисты яичника гормональными препаратами (прогестерон или его аналоги) нацелено на снижение уровня эстрогенов в организме пациентки и создания условий для препятствия овуляции. Это позволяет запустить процессы, которые будут способствовать обратному развитию кисты и предотвращать образование новой кисты.
Так же гормональную терапию можно дополнить приемом витаминов (фолиевой и аскорбиновой кислоты и витамина Е) и общеукрепляющих препаратов. Стимулирование иммунной системы может спровоцировать защитные реакции, которые будут направлены на предотвращение развития заболевания. Если на фоне гормональной терапии не наблюдают положительный эффект, или происходит увеличение кист в размерах, то показано оперативное лечение.
Операция по удалению кисты яичника
Подход к выбору объема оперативного вмешательства и доступа к месту операции сугубо индивидуален. Решение принимается по результатам обследования и обсуждается с пациенткой до операции, однако во время операции возможны коррективы.
Показания к операции:
Методы проведения операции по удалению кист яичника
Лапароскопическое удаление кисты яичника
Виды лапароскопических операций:
Послеоперационный период
Начинать вставать после операции рекомендуется с первого дня. Очень важно, чтобы в послеоперационный период было достаточно движений. Это является профилактикой послеоперационных осложнений. Пища должна употребляться в жидком виде. Длительность пребывания в стационаре обычно 1-2 дня и зависит от объема хирургического вмешательства и общего состояния пациентки.
Доступ к яичникам осуществляется через разрез на передней брюшной стенке. При этом виде хирургического вмешательства яичник может быть удален частично или полностью. Во время полостной операции необходим общий наркоз. Послеоперационный период восстановления после лапаротомии длится не менее 2-х недель.
Показаниями к данному виду операции являются: ожирение, осложненная киста яичника с гнойным воспалительным компонентом и кровотечением, подозрение на злокачественный процесс.
После хирургического вмешательства планировать беременность рекомендуется не ранее, чем через 3-4 менструальных цикла.
Овариальные кисты
Виды кист яичников
Если разрыв фолликула не происходит, на его месте, справа или слева, образуется фолликулярная киста яичника. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое продуцирует прогестерон. Если же желтое тело не претерпевает обратного развития, образуется киста жёлтого тела яичника. Она может достигать размеров до 10 см.
Эти кисты у женщин обычно не требуют удаления и оперативного лечения. Для того, что бы убедиться в том, что киста на яичнике функциональная, нужно повторно провести УЗИ через некоторое время. Если она исчезла или значительно уменьшилась, значит, для волнений причин нет. В помощь организму возможно назначение на 1-3-6 менструальных цикла гормональных или растительных препаратов ускоряющих ее «рассасывание». В любом случае наблюдение гинеколога и грамотное обследование необходимы.
2. Истинные кисты яичников.
3. Параовариальная киста яичника.
Они образуются не в яичнике, а из тканей, лежащих рядом с ним. Они всегда доброкачественны, но также могут перекручиваться.
Причины образования
Симптомы кисты яичника
Киста яичников при беременности
Наличие кисты яичника, только если это не эндометриоидная киста, не влияет на зачатие. Однако если вы планируете беременность заранее, то кисту яичника лучше удалить. Во время беременности она может и не изменить своего размера, но если она начала расти или существует риск перекрута, то после 16 недели беременности ее возможно удалить. Если нет других проблем со здоровьем, зачатие после удаления образования возможно. Более того, во время операции можно устранить не только основную проблему, но и, если есть необходимость, разделить спайки, проверить проходимость труб, удалить очаги эндометриоза и т.д. После лапароскопических операций спайки в брюшной полости практически не образуются, т.к. травмирование тканей минимально.
Может ли киста яичника расти, болеть и лопнуть?
Растущая киста яичника у женщин может осложниться разрывом, нагноением, перекрутом ножки кисты. Провоцирующим фактором может быть половой акт или физическое напряжение. При этом возникают следующие симптомы:
* интенсивная, внезапная боль внизу живота,
* повышение температуры тела до 38-39С
* тошнота или рвота, не приносящая облегчения
* учащенное сердцебиение (тахикардия)
* напряжение передней брюшной стенки
Помимо риска озлокачествления опасность болезни в том, что кисты яичников, фото разных видов который смотрите ниже, могут расти и лопнуть, воспаляться, прорываться, сдавливать соседние органы, например кишечник или мочевой пузырь, и перекручиваться. Причем перекрут ножки кисты может произойти и изолированно, и вместе с яичником и маточной трубой. При этом осложнениях возникает необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве, которое всегда хуже, чем заранее запланированное и подготовленное.
Эндоскопическая и лапароскопическая диагностика и лечение гинекологических заболеваний
Воспалительные заболевания внутренних гениталий представляют собой важную медицинскую проблему. По частоте, тяжести и продолжительности вызываемых расстройств у женщин репродуктивного возраста эта патология занимает одно из первых мест (Е. М. Вихляева, 1
Воспалительные заболевания внутренних гениталий представляют собой важную медицинскую проблему. По частоте, тяжести и продолжительности вызываемых расстройств у женщин репродуктивного возраста эта патология занимает одно из первых мест (Е. М. Вихляева, 1987; В. И. Кулаков, 1993, 2000; Г. М. Савельева и соавт., 1987, 1997, 2000). В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа вялотекущих, стертых форм воспалительных заболеваний придатков матки. Несвоевременная и неадекватная их диагностика и лечение могут стать причиной бесплодия и невынашивания беременности, что влияет на качество жизни, приводит к инвалидизации женщин (В. В. Яглов, 2001 А. А. Евсеев, 2002). Нередко наблюдается быстрый переход острого заболевания в хроническое, сопровождающееся частыми рецидивами.
Важно отметить, что произошло значительное «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Так, по данным Г. М. Савельевой и соавторов (1997), среди всех больных сальпингитом женщины моложе 25 лет составляют 70%, а 75% от их чис-ла — нерожавшие женщины, при этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 18%. Больные с острыми воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60–65% от числа пациенток, обратившихся в женскую консультацию, и 30% от общего количества больных, направляемых на лечение в стационар.
Основной задачей антибактериальной терапии в клинике является создание и поддержание в течение возможно длительного времени терапевтических концентраций антибиотиков в очаге инфекции и на путях ее распространения. Традиционные методы введения многих антибиотиков (внутривенно, внутримышечно, подкожно) не обеспечивают в лимфатической системе минимальных подавляющих концентраций, сравнимых с сывороткой крови. Это связано с тем, что большинство антибиотиков, являясь кристаллоидами, проникают в лимфу вторично из тканей, и этот процесс зависит как от концентрации антибиотиков в сыворотке крови, так и от проницаемости гистогематического барьера лимфоузлов.
Предложенный еще в 1950– 70-х гг. метод эндолимфатического введения лекарственных веществ в последние годы находит все более широкое клиническое применение. Механизм лечебного действия эндолимфатической антибиотикотерапии связан с созданием в лимфатической системе высоких концентраций лекарственных препаратов и более интенсивным восстановлением ее иммунных, метаболических, барьерных и других функций по сравнению с традиционными методами введения. Однако широкому использованию эндолимфатической терапии препятствует трудоемкость катетеризации лимфатического сосуда. В настоящее время широко применяется наиболее оптимальный способ введения лекарственных препаратов в лимфатическую систему — лимфотропный.
Эффективность лечения больных тем выше, чем раньше поставлен диагноз и начато адекватное лечение. В условиях гинекологического стационара наиболее достоверным и доступным на сегодняшний день является трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое сканирование, позволяющее выделить в режиме реального времени характерные и наиболее диагностически значимые эхографические критерии разнообразных клинических форм заболеваний внутренних половых органов у женщин. Ультразвуковое сканирование представляет собой оптимальный дополнительный метод диагностики воспалительных процессов органов малого таза у женщин, степень его информативности достигает 88,1%.
Для ультразвукового сканирования органов малого таза можно использовать аппараты «Aloca», «Toshiba», «Esoate», «Medelcom» с трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками, что позволяет более тщательно верифицировать патологические процессы, оценивать глубину патологических изменений, проводить визуальный динамический контроль эффективности проводимого лечения.
Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин с острой хирургической патологией органов брюшной полости (чаще с острым аппендицитом) до настоящего времени остается актуальной проблемой. Сходство клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев становятся причиной диагностических ошибок и проведения необоснованной лапаротомии. Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата прогрессированием заболевания и развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к летальному исходу. В связи с этим, важное значение в диагностике острых гинекологических заболеваний приобретает лапароскопия. Этот метод позволяет в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса и решить вопрос о лечебной тактике.
Впервые выполнил осмотр органов брюшной полости через кольпотомное отверстие русский гинеколог Д. О. Отт в 1901 г. Для этого он использовал налобный рефлектор и лампу, поместив пациентку в глубокое положение Тренделенбурга. В том же году Г. Келлинг выполнил лапароскопию в условиях пневмоперитонеума с использованием цистоскопа в эксперименте на собаках. С 1911 г. появляются публикации о новых методах лапароскопии, создании игл для пневмоперитонеума, разработках новых оптических приборов. Огромный вклад в развитие лапароскопии внес Х. Кальк. Модифицированный лапароскоп Калька используется и в настоящее время. Места введения троакаров стали классически-ми — точки Калька. Широкое применение диагностическая лапароскопия получила благодаря работам Р. Пальмера во Франции (1940–1950-е гг.) и Д. Франгеймера в США (1960-е гг.). В 1962 г. Р. Пальмер выполнил коагуляцию маточных труб — первую лапароскопическую операцию по стерилизации. Революционные преобразования в оперативной лапароскопии в гинекологии осуществил руководитель гинекологической клиники в г. Киле, профессор К. Земм. В 1973 г. он опубликовал руководство, в котором описал целый ряд лапароскопических операций на придатках матки. Практически все известные лапароскопические инструменты разработал К. Земм. Им же предложены методики эндошва, многие аппараты для эндохирургии (термокоагулятор, механический и ручной литотрипторы, пельвиотренажер и др.). В 1983 г. К. Земм впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию.
В настоящее время в клинике получили наибольшее распространение жесткие лапароскопы фирмы Karl Storz. С внедрением в практику эндоскопических видеокамер, лапароскопия стала незаменимым диагностическим и лечебно-оперативным методом. Более 90% операций в гинекологии выполняют с помощью лапароскопического доступа. В настоящее время во всем мире накоплен огромный опыт лапароскопических операций, который показал, что лапароскопическая хирургия малотравматична, безопасна и экономически выгодна.
Показаниями к лапароскопии являются:
Противопоказания к экстренной лапароскопии всегда относительны.
Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии являются геморрагический шок, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, значительные размеры патологического образования внутренних половых органов (более 15 см в диаметре), сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, диафрагмальные грыжи.
К относительным противопоказаниям к лапароскопии относят ожирение III–IV степени, выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости, значительное количество крови в брюшной полости (более 1 л).
Эндоскопическая картина и способы лечения
Нормальная лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого таза. При введении лапароскопа в брюшную полость прежде всего видны большой сальник желтого цвета с крупными сосудами и гладкая блестящая париетальная брюшина с нежной сосудистой сетью. Иногда просматриваются часть петель тонкого и участки толстого кишечника. Тонкий кишечник бледно-розового цвета, серозный покров его блестящий, могут быть заметны перистальтические волны. Толстый кишечник легко узнать по лентовидным продольным тяжам и гаустрам, в области сигмовидной кишки могут быть видны жировые подвески желтоватого цвета. Органы малого таза обычно становятся доступны для осмотра после перевода больной в положение Тренделенбурга: когда сальник и кишечник смещаются кверху. В полости малого таза видны внутренние половые органы, мочевой пузырь, просвечивающие через блестящий покров брюшины крупные пульсирующие сосуды (подвздошные артерии и вены).
Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, желтоватого цвета за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью. Форма мочевого пузыря зависит от степени его наполнения.
Матка чаще всего расположена по средней линии. Видны ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство. Серозный покров матки блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в маточно-прямокишечном пространстве. От передней стенки матки отходят в виде белесоватых тяжей круглые маточные связки, уходящие к лону во внутренние ворота пахового канала.
Собственные, широкие, воронко-тазовые и крестцово-маточные связки представляются в виде белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающими сосудами. Крестцово-маточные связки доступны для осмотра, как правило, при смещении матки кверху и кпереди.
Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов при смещении тела матки кверху и кпереди. В этих условиях становится доступным для осмотра и маточно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы: обычно извитые, бледно-розового цвета, с блестящим гладким покровом, легко смещаемые. При касании инструментом можно ощутить их мягко-эластическую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как бахрома ярко-розового цвета. Они расположены свободно и легко смещаются манипулятором.
Нормальные яичники имеют белый цвет, мозговидного типа рельеф, размеры 2 х 3 х 4 см. Иногда хорошо видны желтые тела в различных фазах развития, атретические и белые тела, фолликулы в виде мелких пузырьков.
Сигмовидная кишка представляется желтовато-розового цвета, блестящей, с легко смещаемыми жировыми подвесками.
Червеобразный отросток редко попадает в поле зрения при обзорном осмотре. При изменении положения больной, а также с помощью манипулятора удается осмотреть слепую кишку и ее отросток. Слепая кишка имеет голубоватый или желтовато-белесоватый цвет и продольные лентовидные полосы. Червеобразный отросток может быть самой разнообразной формы и длины, с гладкой блестящей поверхностью, белесовато-желтого цвета и закругленной верхушкой. Сквозь серозный покров его просвечивает нежная сосудистая сеть. Отросток легко смещается манипулятором или концом лапароскопа.
Неизмененная печень имеет гладкую зернистую капсулу, кирпично-красный цвет, хорошо видны ее доли, особенно правая, и дно желчного пузыря: поверхность его гладкая, блестящая, голубовато-зеленоватого цвета. Хорошо просматриваются связки печени и передняя стенка желудка.
Внематочная беременность. Во время лапароскопии при нарушенной внематочной беременности определяется жидкая кровь со сгустками. Матка обычно несколько увеличена в размерах, тестоватой консистенции, серозный покров ее с цианотичным оттенком. Венозная сеть внутренних половых органов более выражена на стороне поражения.
При трубной беременности пораженная маточная труба багрово-синюшного цвета, имеет веретенообразную форму. Если трубная беременность локализуется в интерстициальном отделе маточной трубы, то выбухание напоминает субсерозный миоматозный узел с цианозом.
При нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта обычно имеется фиксированный к ампулярному отделу рыхлый сгусток крови, иногда образуется перитубарная гематома. При нарушенной трубной беременности по типу разрыва трубы четко определяется дефект стенки в зоне локализации плодного яйца с активным продолжающимся кровотечением и образованием сгустков крови.
Операцию необходимо начинать с ревизии органов малого таза, выявления зоны кровотечения и определения его интенсивности. При наличии перитубарных спаек, последние разделяют «тупым» способом или пересекают электрохирургическими ножницами с целью мобилизации пораженной трубы. Наличие в брюшной полости большого количества крови и сгустков, что значительно затрудняет проведение манипуляций, диктует необходимость перехода на лапаротомию.
Проведение органосохраняющих операций при трубной беременности возможно при отсутствии кровотечения и резко выраженных анатомических изменений со стороны трубы. Целесообразность выполнения этих вмешательств с учетом частоты рецидивов и широкого внедрения методов экстракорпорального оплодотворения в настоящее время стала предметом дискуссий.
Сальпингэктомия может быть выполнена различными способами — лигатурным по K. Земму или с использованием электрохирургических либо лазерных технологий. Лапароскопия завершается туалетом полости малого таза изотоническим раствором с подводным контролем гемостаза. Дренаж не оставляют.
Катаральный сальпингит. При катаральном сальпингите маточные трубы утолщены, отечны, серозная оболочка обеих маточных труб гиперемирована, блестящая. Сосудистый рисунок усилен. Лапароскопия может заканчиваться дренированием полости малого таза с целью введения антибиотиков или антисептиков.
Катаральный сальпингит с пельвиоперитонитом. Для катарального сальпингита, осложненного пельвиоперитонитом, характерно следующее: брюшина малого таза тусклая, отечна, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями и инъекцией сосудов. Маточные трубы гиперемированы, отечны, часто с четкообразными утолщениями по типу нодозного сальпингита, что указывает на обострение хронического воспалительного процесса. Фимбрии свободные, с точечными геморрагиями, отделяемого из фимбриальных отделов нет. Лапароскопия заканчивается дренированием полости малого таза и одномоментным введением антибиотиков.
Гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом. При гнойном сальпингите брюшина малого таза тусклая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. В позадиматочном пространстве виден мутный, гноевидный выпот, указывающий, как правило, на специфическую этиологию воспаления. При распространении выпота по латеральным каналам отмечаются отек и гиперемия серозной оболочки прилежащих к малому тазу органов (петель кишечника). Маточные трубы утолщены, серозная оболочка их гиперемирована, с усиленным сосудистым рисунком. Могут быть точечные кровоизлияния и наложения фибрина. Образуются рыхлые перитубарные спайки. Фимбрии свободные, но из маточных труб поступает мутный, жидкий секрет или гной.
При остром сальпингите гонорейной этиологии гной имеет сливкообразный характер и выделяется из фимбриальных отделов маточных труб.
Лапароскопия заканчивается санацией полости малого таза и подведением двух дренажей из подвздошно-паховых областей для введения антибиотиков.
Пиосальпинкс — это отграниченная, сформированная полость с гнойным содержимым в замкнутом пространстве маточной трубы, которое образовано за счет слипания ампулярного отдела последней.
При пиосальпинксе серозная оболочка маточной трубы грязно-серого или багрово-красного цвета с точечными геморрагиями и нитями фибрина серого цвета. Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампулярный отдел воронкообразно расширен, иногда достигает 6–8 см в диаметре. Обычно маточная труба подвернута кзади и фиксирована плоскостными спайками. В позадиматочном пространстве и в подвздошных областях определяется жидкий выпот, часто с геморрагическим оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и висцеральной брюшины малого таза усилен, могут быть точечные геморрагии. Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен. При явлениях пельвиоперитонита серозный покров матки, прилежащих петель тонкой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выраженной контактной кровоточивостью. Наблюдаются явления слипчивого процесса, в который вовлекаются петли кишечника, сальник, матка и маточные трубы. На серозном покрове органов видны нити фибрина.
Оперативное лечение может быть как органосохраняющим, так и направленным на полное удаление гнойного очага. У женщин молодого возраста и у нерожавших пациенток необходимо стремиться проводить реконструктивно-пластические операции. Вмешательство заканчивают санацией полости малого таза антисептическим раствором. В полость малого таза устанавливают дренажи с таким расчетом, чтобы в послеоперационном периоде можно было наладить систему санации и подведения антибиотиков.
Перекрут ножки кисты яичника. При перекруте ножки кисты яичника во время лапароскопии в полости малого таза определяется округлой формы, багрово-синюшного цвета образование, вокруг которого видны следы жидкого геморрагического выпота. Если с момента перекрута прошло достаточно много времени, то развиваются необратимые некротические изменения, и капсула имеет черный цвет. Образование легко смещается, и обнаружить ножку кисты, как правило, труда не составляет.
Хирургическая ножка кисты бывает различной длины, а диаметр составляет в среднем 1–1,5 см. Часто в зону перекрута вовлекаются угол маточной трубы, собственная и воронко-тазовая связка яичника. В данной ситуации выполняют аднексэктомию.
Гидатида — это тонкостенное, жидкостное образование на стенке маточной трубы. При лапароскопии определяются, как правило, несколько гидатид на ножке. Гидатиды имеют округлую форму, хорошо выраженную сосудистую сеть на поверхности, размеры их до 2 см в диаметре, содержат прозрачную жидкость. Удаление гидатиды особых трудностей не представляет.
Перфорация матки. Перфорацию матки во время лапароскопии диагностируют на основании следующих признаков. В полости малого таза видны малоизмененная кровь и сгустки. На серозном покрове матки визуализируется дефект с подтеканием крови из него в свободную брюшную полость. Перфорационное отверстие имеет, как правило, небольшой размер, соответствующий размерам кюретки или зонда. После удаления крови и сгустков из брюшной полости проводят гемостаз в биполярном режиме на фоне введения утеротонических препаратов и ушивают перфорационное отверстие.
Апоплексия яичника. При апоплексии яичника во время лапароскопии в полости малого таза определяются жидкая кровь и сгустки в различном количестве. После санации полости малого таза находят источник кровотечения.
При стигме овуляции на поверхности яичника виден дефект ткани размером до 1 см в диаметре, края дефекта втянуты внутрь. Часто разрыв белочной оболочки яичника прикрыт фиксированным сгустком (болевая форма), что не требует проведения каких-либо манипуляций. При выявлении кровотечения из дефекта (анемическая форма) показано проведение гемостаза.
При разрыве кисты яичника, наряду с кровью и сгустками, могут определяться различные включения: капельки жира (при зрелой тератоме), хлопья бурого цвета на серозном покрове прилежащих органов и на брюшине (при разрыве эндометриоидной кисты). Часто при разрыве эндометриоидной кисты в брюшной полости виден вязкий секрет бурого цвета (разрыв шоколадной кисты).
При разрыве кисты выполняют резекцию яичника в пределах неизмененных тканей или производят вылущивание кисты.
Наиболее сложно поставить дифференциальный диагноз между острой гинекологической патологией и острым аппендицитом. Червеобразный отросток может быть любой формы и длины и занимать любое положение в брюшной полости. Поиски червеобразного отростка целесообразно начинать с места слияния трех тений толстой кишки: здесь находится основание отростка. В норме червеобразный отросток с гладкой, блестящей поверхностью, верхушка его закруглена. При пальпации отросток легко смещается, мягкий.
При деструктивных формах червеобразный отросток утолщен, его серозная оболочка багрового цвета с налетом фибрина. При пальпации отросток ригидный, при смещении пружинит.
При вторичных изменениях червеобразного отростка, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазе, когда отросток отечен, гиперемирован, с усилением сосудистого рисунка, он остается мягким при пальпации и легко смещается, ригидность отсутствует.
Миома матки. В клинической практике нередко возникает необходимость провести дифференциальный диагноз между миомой матки, особенно субсерозной, и опухолью матки. При лапароскопии все виды миомы матки (кроме субмукозной и редко интралигаментарной) не представляют сложности для диагностики. При интерстициальной миоме видны места отхождения связок, маточных труб и неизмененный сосудистый рисунок. Форма матки зависит от расположения узлов. Субсерозные миомы, как правило, резко меняют конфигурацию матки, иногда она становится похожей на конгломерат «картофельных клубней». Миома может представлять трудности для диагностики, если она исходит из бокового ребра матки и располагается интралигаментарно. Инструментальная пальпация опухоли и смещение матки с помощью внутриматочного зонда в сторону, противоположную образованию, могут дать верное представление об источнике опухоли.
В некоторых случаях миома матки сочетается с воспалительным процессом в малом тазе. Лапароскопическая картина в данном случае характеризуется гиперемией серозного покрова матки и париетальной брюшины. Видна сеть расширенных сосудов, что в норме не наблюдается.
Миоматозные узлы с нарушением кровообращения имеют синюшно-багровый цвет, серозная оболочка их тусклая. Под серозной оболочкой определяются многочисленные кровоизлияния от мелкоточечных петехий до петехий диаметром 2–3 см. Как правило, видна реакция окружающих тканей: гиперемия брюшины, покрывающей соседние органы; выпот — от серозного до геморрагического, иногда с хлопьями фибрина.
Среди новообразований женских половых органов опухоли яичников находятся на втором месте. Их диагностика до настоящего времени представляет определенные трудности. Затруднения при дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников чаще имеют место у больных со значительным ожирением передней брюшной стенки, а также у женщин, перенесших ранее гинекологические операции.
Ретенционные кисты обычно имеют небольшие размеры, тонкостенную прозрачную капсулу, через которую просвечивает гомогенное содержимое.
Параовариальные кисты различных размеров располагаются межсвязочно или у наружного полюса яичника. Всегда виден яичник: он расположен отдельно, сохранено его дольчатое строение, цвет белесоватый, видны фолликулы, иногда желтое тело.
Эндометриоидная киста яичника представляет собой образование с плотной, гладкой, непрозрачной капсулой голубовато-синюшного цвета. На капсуле и на брюшине малого таза видны отложения гемосидерина в виде коричневых («шоколадных») пятен. Вокруг них просматриваются отек, рубцовая инфильтрация тканей, местами кровоизлияния.
Дермоидная киста имеет неравномерную желтовато-белесоватую окраску, она очень плотная при инструментальной пальпации.
Фиброма яичника — это опухоль округлой или овоидной формы, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, скудной васкуляризацией, в капсуле белого цвета.
При раке яичников величина опухоли может быть различной. Форма ее округлая, овальная или неправильная. Опухоль чаще мягкой консистенции, поверхность ее бугристая в виде цветной капусты. Точность лапароскопической диагностики опухолей яичников составляет 96,5%.
В заключение следует подчеркнуть, что диагностика острых воспалительных процессов внутренних половых органов должна основываться на сопоставлении данных анамнеза, клинических симптомов, данных лабораторных исследований и эндоскопической картины. Диагностическая лапароскопия нередко превращается в лечебно-оперативную, так как при многих острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза, опухолях и опухолевидных образованиях яичников операции выполняют через лапароскоп. Благодаря этому значительно сокращается число послеоперационных койкодней, уменьшается количество послеоперационных осложнений, и пациенты в кратчайшие сроки возвращаются к обычной трудовой деятельности.
Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор
Д. П. Черепянцев, кандидат медицинских наук
РМАПО, ГКБ № 52, г. Москва