Гепатомегалия что это у ребенка 11 лет
Клиническая трактовка результатов ультразвуковых исследований печени
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Введение
Общие положения
Особенности локации (автор выражает благодарность компании Medison за предоставленную аппаратуру. Рис. 2-4 также предоставлены этой компанией). Начиная рабочий день, проверьте состояние аппаратуры. Убедитесь, что набор датчиков позволяет вам выполнить все исследования. Добейтесь, чтобы в направлении были приведены показания к проведению исследования, сформулированы цель и задачи, представлены основные клинические, лабораторные и инструментальные результаты. В беседе с родителями и ребенком (если он может формулировать свои проблемы) уточните все неясные моменты. Посмотрите на пациента как врач, а не как исполнитель при аппарате. Критически оцените прежние данные, сформулируйте свои показания. Имейте четкий план работы: период, в течение которого ребенок спокоен и позволяет выполнять процедуры, недолог.
Для УЗИ печени, селезенки, верхней части живота наиболее приемлем конвексный датчик. Угол обзора при этом большой, а деформация ближнего поля минимальная. Линейный датчик применим для визуализации мелких структур. Допплерография необходима при подозрении на сосудистые аномалии, гемангиомы.
а) Эхограмма печени 12-летнего подростка в обычном режиме. Обратите внимание, что даже в 12-летнем возрасте круглая связка печени (стрелка), отходящая от левой части воротной вены, имеет каналикулярный вид (просвет внутри).
Увеличение печени
Гепатомегалия — синдром, сопровождающийся увеличением печени и говорящий о наличии заболеваний данного органа. Он может быть обусловлен дистрофическими изменения печеночных клеток, лимфомакрофагальной инфильтрацией, застоем крови, формированием узлов и фиброзом тканей органа, очаговыми изменениями.
Выяснением причин увеличения печени и лечением занимаются терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог.
Причины
Гепатомегалия чаще всего связана с:
Факторами, увеличивающими риск гепатомегалии, считаются:
Симптомы
Признаками гепатомегалии являются:
Во время осмотра у врача при пальпации печени пациент может ощущать боль.
Диагностика
Обследование пациентов с увеличением печени проходит по такой схеме:
Лечение
Порядок терапии гепатомегалии зависит от обнаруженной причины увеличения печени. Пациенту рекомендована диета (стол № 6). Главная цель лечения — устранение симптомокомплекса основной болезни (цирроз печени, жировая дистрофия, вирусное или инфекционное поражение и т.д.). Пациенту могут назначаться антибиотики, гепатопротекторы, витамины, иммуномодуляторы, антипаразитарные средства и т.д.
Неопластическая природа гепатомегалии требует применения химиотерапевтических препаратов, а также проведения лучевой терапии. Также возможно хирургическое удаление опухоли.
Профилактика
Профилактические меры состоят в предупреждении заболеваний, вызывающих увеличение печени. Общие рекомендации:
Пройти обследование печени и получить грамотно составленный план лечения можно в «Международном центре охраны здоровья».
Гепатомегалия у детей
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Если у ребенка при ощупывании определяют незначительное или выраженное увеличение размеров печени, то говорят о таком состоянии, как гепатомегалия. Гепатомегалия у детей может быть физиологической и патологической, умеренной и диффузной. Что это означает, и когда ребенку необходима помощь, поговорим в данном материале.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Причины гепатомегалии у детей
В детском возрасте, примерно от пяти до семи лет, гепатомегалия может быть физиологической. Такой симптом проходит самостоятельно, без какого-либо лечения. У более старших детей физиологический характер гепатомегалии исключен: здесь следует искать причины данного состояния.
Какие причины наиболее распространены:
Также гепатомегалия может быть ложной, например, вследствие заболеваний органов дыхания (эмфизема).
[10], [11], [12]
Симптомы гепатомегалии у детей
Гепатомегалия у детей, помимо увеличения размеров печени, может сопровождаться следующими симптомами:
Иногда наблюдается неприятный запах из ротовой полости. Если заболевание протекает длительно, может возникнуть асцит – накопление жидкости в брюшной полости: при этом живот увеличивается в размерах, становится округлым и плотным.
В нормальном состоянии печень ребенка не должна выступать за пределы нижнего правого ребра. Если же орган выходит больше чем на 2 см, то такое состояние уже определяют, как гепатомегалия. Как мы уже говорили выше, увеличение печени у ребенка пяти-семи лет может быть физиологическим: при этом чаще всего такое увеличение носит умеренный характер, то есть увеличение наблюдается на 1-2 см от края ребра.
Умеренная гепатомегалия у ребенка – это медицинский термин, который используют специалисты для того, чтобы различать описание патологических значений и показателей нормы. То есть, если говорят об умеренной гепатомегалии, имеют ввиду, что увеличение печени имеет место, но оно не настолько выражено, каким могло бы быть при наиболее вероятных заболеваниях. Такое состояние можно наблюдать после введения вакцин, либо вследствие нарушения режима питания ребенка.
Противоположное понятие умеренной гепатомегалии – диффузное увеличение печени, то есть явное. Часто диффузная гепатомегалия связана с острыми воспалительными или дистрофическими процессами в органе.
Где болит?
Диагностика гепатомегалии у детей
Часто для диагностики гепатомегалии у детей может быть достаточно общего осмотра с прощупыванием органа в области правого подреберья. Напомним, что гепатомегалия не является заболеванием – это лишь симптом, признак другого заболевания, которое следует обнаружить и лечить.
Доктор обязательно должен внимательно осмотреть ребенка, обратить внимание на изменение цвета кожи, состояние живота. Проводится ощупывание области печени, брюшной полости.
Выраженность печеночной дисфункции можно определить по результатам биохимии крови, анализа на свертываемость крови и других печеночных проб.
В некоторых случаях прибегают к консультации профильных специалистов: гастроэнтеролога, гематолога, инфекциониста.
Наиболее распространенным и информативным способом диагностики считается исследование ультразвуком. Такой метод поможет специалисту установить верный диагноз даже при умеренном увеличении печени при отсутствии выраженной дополнительной симптоматики. На УЗИ доктор может увидеть эхопризнаки нарушений тканевой структуры печени, появление нехарактерных образований и элементов.
Вспомогательными методами диагностики, позволяющими обнаружить основное заболевание, являются:
[13], [14], [15], [16]
Жировая болезнь печени у детей.
Недавно мы обсуждали проблему ожирения с точки зрения контроля аппетита, гормонов и диспептических жалоб.
Из этого обсуждения могло возникнуть ошибочное представление, что при отсутствии диспептических жалоб — болей в животе, тошноты, изжоги и так далее, у гастроэнтеролога детям с лишней массой тела делать нечего.
Конечно, это не так…
Главная гастроэнтерологическая проблема у таких детей — состояние, при котором капельки жира накапливаются в клетках печени. Врачи называют его “неалкогольная жировая болезнь печени” или “стеатогепатоз” (от греческого stear – жир). Изначально термин статогепатоз использовали при алкогольном поражении печени, но позднее выделили в классификацию и другую, более актуальную в наше время форму.
Сегодня поговорим об этой проблеме подробнее…
О возможности неалкогольной жировой болезни печени у детей впервые заговорили врачи еще в 1983 году.
Благодаря росту частоты ожирения у детей это заболевание в некоторых странах стало самым частым хроническим заболеванием печени.
Неалкогольная жировая болезнь печени — целый спектр состояний от начальных стадий накопления капелек жира в клетках печени через гепатит вплоть до формирования фиброза печени и его осложнений.
Эпидемиология до конца не известная, ученые только пытаются систематизировать данных из разных детских популяций с учетом расы, особенностей питания и так далее.
В каком возрасте у ребенка возникает жировая болезнь печени?
Может возникнуть очень рано.
По данным МРТ первые признаки находили у новорожденных детей от мам с ожирением и диабетом.
До совершеннолетия ребенок может пройти все фазы заболевания от начальных до тяжелых.
В одной из работ, где 66 детей жировой болезнью печени наблюдали целых 20 лет, выяснили, что у них в 14 раз был выше риск тяжелых заболеваний печени и даже смерти.
Описаны даже единичные случаи гепатоцеллюлярной карциномы печени у детей.
У взрослых — это одно из самых опасных последствий жировой болезни печени.
С чем часто сочетается жировая болезнь печени?
Почему такое внимание к проблеме?
Как у взрослых, так и у детей частота этого заболевания неуклонно растет вместе с ростом частоты ожирения.
Ожирение — главный предрасполагающий фактор.
Врачи оценивают ожирение по специальным таблицам, ориентируясь прежде всего на индекс массы тела. Индекс рассчитывают по формуле: вес в кг/рост в см в квадрате
Для родителей есть удобный онлайн-калькулятор индекса массы тела.
Только не забудьте в правом верхнем углу выбрать метрические единицы измерения.
Если индекс попадает в пределах желтой полоски от 85 до 95 перцентиля, то у ребенка есть избыточная масса тела
Красная полоска — ожирение
Чем опасна неалкогольная жировая болезнь печени?
Накопление капель жира в клетках печени может вызвать воспаление (стеатогепатит), а затем фиброз (рубцевание) печени.
Первый важный факт: У детей все может произойти очень быстро — буквально в первые десять лет жизни иногда происходит прогрессирование до фиброза, который является необратимым.
Второй важный факт: Чем раньше возникла жировая болезнь печени у ребенка, тем выше шанс жизнеугрожающих осложнений уже во взрослом состоянии.
Именно поэтому максимально важен скрининг жировой болезни печени у детей с ожирением и излишней массой тела для детских врачей — гастроэнтеролога, эндокринолога и, конечно, педиатра.
В качестве доказательства серьезности проблемы приведу результаты одного из последних больших исследований из Калифорнии.
Результаты были опубликованы осенью 2020 года.
Авторы проанализировали данные большого количества детей в возрасте от 5 до 17 лет с 2009 по 2018 года.
Частота выставленного диагноза жировой болезни печени за эти годы увеличилась от 36 до 58 на 100 000.
Правда, авторы упомянули, что только 54% детей с ожирением и 24% детей с избыточной массой тела были направлены на дополнительное обследование.
Так что реальная частота жировой болезни печени скорее всего еще выше.
Исследование 2017-2018 гг, проведенное в г.Москве в рамках программы COSI, включившее 2166 детей 7-летнего возраста, выявило наличие избыточной массы тела у 27% мальчиков и 22% девочек, а ожирение ― у 10% и 6% детей соответственно.
Принимая во внимание возраст обследуемых, можно утверждать, что общемировые тренды наблюдаются и в нашей стране ― от проблемы ожирения как чаще подросткового состояния мы пришли к проблеме избыточной массу тела у детей дошкольного и младшего школьного возраста.
В 2017 году стали доступны рекомендации Северо-американского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN).
Чуть позже вышли рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).
Последние были преимущественно нацелены на взрослых пациентов, но там была и педиатрическая часть.
Почему эти рекомендации так важны?
Именно врачи США раньше всех столкнулись с проблемой массового детского ожирения и накопили большой опыт.
Сегодня мы сравним рекомендации этих уважаемых сообществ экспертов.
Как проводить скрининг жировой болезни печени?
Мы знаем, что жировая болезнь печени обычно протекает без симптомов до тяжелых стадий.
Именно поэтому логичным кажется проведение скрининга — попытка вовремя установить диагноз жировой болезни печени и предпринять меры, пока не возник фиброз.
Скрининг проводится определением уровня фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ).
Но не все так однозначно…
AASLD считает, что имеющихся научных данных недостаточно, чтобы рекомендоваться скрининг.
Это связано с тем, что у некоторых детей даже при выраженном фиброзе печени уровень АЛТ может быть в норме.
NASPGHAN все-таки рекомендует проведение скрининга детям с возраста 9-11 лет с ожирением и избыточной массой тела
Детям с какими особенностями особенно важно проводить скрининг?
УЗИ печени не рекомендуется для скрининга в связи с малой чувствительностью.
Как поставить диагноз?
В обеих рекомендации однозначно рекомендуется не забывать и о других заболевания печени, которые могут вызвать повышение АЛТ или стеатоз печени:
В рекомендациях AASLD подчеркивается, что при очень раннем развитии жировой болезни или при обнаружении ее признаков у детей без лишней массы надо обязательно исключать:
В некоторых случаях необходимо проводить биопсию — взять небольшой кусочек печени и посмотреть под микроскопом.
Биопсия печени — это золотой стандарт диагностики жировой болезни печени, но технически непростая процедура, которая имеет пусть небольшой, но риск осложнений.
Всем детям подряд ее делать не стоит…
Кому показана биопсия печени?
Мнение AASLD:
Мнение NASPGHAN:
Высокий риск стеатогепатита:
Факторы риска прогрессирования:
Можно ли использовать неинвазивные тесты для определения стадии поражения печени?
Неинвазивные методы оценки фиброза основаны на двух подходах:
Эти методы очень активно изучаются у взрослых пациентов, но у детей оба гайдлайна их не рекомендуют.
Обоснование одно и то же — мало данных, нужны дополнительные исследования.
Как лечить жировую болезнь печени?
Оба гайдлайна подчеркивают:
Начинать лечение надо с изменения образа жизни — коррекции питания и уровня физической активности
При этом мы понимаем, что исследований по эффективности этого подхода у детей очень мало, приходится ориентироваться на результаты исследований у взрослых.
NASPGHAN прямо рекомендует избегать сахаросодержащих напитков. Именно за высокое содержание сахара врачи не любят Пепси и Колу.
Также NASPGHAN настаивает на повышение уровня физической активности до умеренного и высокого, ограничение максимально двумя часами времени, проводимого ребенком у экранов телевизора, смартфона или планшета
Как оценивается физическая активность?
Физическая активность умеренной интенсивности – физическая активность, сопровождающаяся учащением пульса, ощущением тепла и небольшой одышкой.
Физическая активность высокой интенсивности – физическая активность, сопровождающаяся усилением потоотделения и резким учащением дыхания
Снова процитирую российские рекомендации по ожирению у детей 2020 года.
Современный тренд в диетологии детского ожирения ― нормокалорийный рацион по
возрасту с достаточным количеством белков, углеводов, витаминов и микроэлементов и необходимым минимумом жиров, составленный с учетом вкусовых предпочтений ребенка.
Все виды диет ― гипокалорийная, кетогенная, низкожировая, со сниженным гликемическим индексом и др. являются альтернативными вариантами терапии, применяются по показаниям и часто в условиях специализированных отделений.
Это связано с несколькими факторами. Во первых, актуальные исследования показали, что длительное применение рестриктивных диет приводит к нарушениям пищевого статуса, что нежелательно у детей.
Во вторых, исходный уровень суточной калорийности рациона у детей и подростков с ожирением достаточно высокий, и резкое ограничение его сопровождается усилением чувства голода, что приводит к срыву мотивации, невыполнению данных рекомендаций и потере комплаентности.
Там же необходимые условия эффективного лечения:
— ограничение сладких напитков: запрет (потребление не более 1 порции не чаще чем 1 раз в неделю) не только газированных сладких напитков, но и соков, компотов, морсов) с разрешением приема питьевой воды по желанию ребенка, ограничение сладких фруктов до 1 порции (100 г) в день
— как минимум 4-х разовое питание, обязательный завтрак
— запрет сладких молочных продуктов, контроль размера/количества порций. Для наглядности желательного размера порций в настоящее время широко применяются “тарелки питания”. Если ребенок хочет съесть вторую порцию обеда/ужина – разрешить ее через 20 минут от первой, при условии регулярного (как минимум 4-х разового приема пищи в день)
— обогащение рациона овощами (для детей младшего возраста – 300 г, подростков – 400 г в день, с ограничением применения в таких количествах картофеля как единственного овоща), пищевыми волокнами, цельнозерновыми продуктами
— учить детей есть медленно, без компьютерного/телевизионного/мобильного сопровождения
А есть ли препараты, которые излечат стеатоз у ребенка?
NASPGHAN прямо указывает, что таких препаратов или пищевых добавок нет.
AASLD менее категоричен — можно использовать витамин Е, но у каждого конкретного пациента надо взвешивать пользу и риск, так как длительных исследований безопасности пока нет.
Важный акцент, который есть в рекомендациях AASLD: метформин в дозе 500 мг два раза в день не показан для лечения стеатогепатита у детей.
Немного комментариев по медикаментозному лечению.
Инсулинорезистентность играет важную роль в развитии жировой болезни печени.
Поэтому препараты, которые улучшают чувствительность к инсулину, интересны и перспективны.
Один из них, пиоглитазолин, показал хорошие результаты у взрослых, но в связи с наличием побочных эффектов вряд ли будет использоваться в педиатрии.
Другой препарат из этой группы, метформин, разрешен у детей с диабетом.
Но проведенное в 2005-2010 гг. исследование TONIC (Treatment of NAFLD in Children) установило, что применение метформина в дозе 500 мг два раза в день не оказало влияния как на уровень АЛТ, так и результаты биопсии у детей с жировой болезнью печени.
Возможно, более высокие дозы будут эффективнее.
Также логично попробовать лечение метформином у детей с сопутствующим предиабетом.
Результаты по оценке эффективности витамина Е в дозе 800 МЕ в день как антиоксиданта взяты из того же исследования TONIC.
Омега-3 жирные кислоты.
Предполагается высокая безопасность, но пока очень противоречивые результаты исследований эффективности.
Пробиотики.
Предполагается, что кишечная микробиота играет важную роль в развитии ожирения и его осложнений.
Логично, что ученые экспериментируют со стратегиями по управлению микрофлорой.
Есть несколько небольших, но успешных исследований эффективности пробиотиков, в частности Lactobacillus rhamnosus GG, у детей. Но нужны дополнительные данные для конкретных рекомендаций.
Ссылки для более глубокого самостоятельного изучения:
2,053 просмотров всего, 11 просмотров сегодня
Гепатомегалия что это у ребенка 11 лет
Поиск
Гепатолиенальный синдром в практике педиатра
М.Н. КАНКАСОВА, О.Г. МОХОВА, О.С. ПОЗДЕЕВА
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
Канкасова Маргарита Николаевна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, e-mail: [email protected]
В статье представлены основные причины развития гепатолиенального синдрома у детей и клинико-лабораторные особенности при различных заболеваниях. Отмечено, что наибольшая распространенность ГЛС отмечается у детей до 3-х лет, нозологическая структура ― различна в зависимости от возраста. Изложен алгоритм диагностики гепатолиенального синдрома. Подчеркнута роль комплексной оценки анамнеза, анализа клинических данных со стороны всех органов и систем, важность применения адекватного комплекса лабораторно-инструментальных методов исследования.
Ключевые слова: гепатолиенальный синдром, дети, клиника, диагностика.
M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034
Hepatolienal syndrome in the practice of a pediatrician
Kankasova M.N. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Infections, e-mail: [email protected]
The article presents the main causes for hepatolienal syndrome in children and clinical-laboratory features in various diseases. It is highlighted that the maximal prevalence of HLS is observed in children younger than 3 y.o., and its nosoogical structure is different depending on the child’s age. The algorithm of HLS diagnostics is described. The role of comprehensive evaluation of anamnesis is stressed, as well as the clinical data of all organs and systems analysis, and the significance of using a relevant complex of laboratory research methods.
Key words: hepatolienal syndrome, children, clinics, diagnostics.
Гепатолиенальный синдром (ГЛС) ― сочетанное увеличение печени и селезенки, обусловленное вовлечением в патологический процесс обоих органов. Это объясняется тесной связью этих органов с системой воротной вены, общностью их иннервации и путей лимфооттока, а также принадлежностью к единой системе мононуклеарных фагоцитов [1]. Как самостоятельная нозологическая форма ГЛС не существует, это синдром, который встречается при многих заболеваниях и является поводом для углубленного обследования ребенка с целью выяснения причин. У детей гепатолиенальный синдром встречается чаще, чем у взрослых, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма, своеобразием реакции системы мононуклеарных фагоцитов на повреждающий фактор. ГЛС встречается при острых и хронических заболеваниях печени, инфекционных и паразитарных заболеваниях, некоторых болезнях нарушения обмена веществ, новообразованиях, врожденных и приобретенных заболеваниях сосудов портальной системы, системных заболеваниях крови, болезнях сердечно-сосудистой системы [1, 2, 3]. У детей основными причинами ГЛС являются врожденные и приобретенные инфекционные заболевании, новообразования, болезни крови, наследственные заболевания обмена веществ [1, 3]. Нозологическая структура ГЛС различна в зависимости от возраста. Наиболее часто ГЛС встречается у детей первых 3-х лет жизни. В этиологической структуре ГЛС у детей раннего возраста преобладает инфекционная патология и новообразования. У детей 1-го года жизни в структуре инфекционной патологии доминируют врожденные инфекции, формирующие TORCH-синдром [3].
Необходимо учитывать, что патогенез гепатолиенального синдрома в каждом конкретном случае определяется основным заболеванием, а степень увеличения печени и селезенки зависит от длительности и стадии патологического процесса, но не всегда отражает его тяжесть [4].
Наиболее сложной задачей для врача является определение причины развития ГЛС. Алгоритм диагностики причин ГЛС строится на тщательном выяснении жалоб, данных анамнеза и эпиданамнеза, а также на результатах физикального и лабораторно-инструментальных методах обследования. При сборе анамнеза следует выяснить анамнез жизни, генеалогический анамнез, ранее перенесенные заболевания, проведенные профилактические прививки, прием гепатотоксических препаратов. Для постановки диагноза необходимо уточнить данные о начальном периоде заболевания; динамику развития основного симптомокомплекса; возраст, в котором возникли первые признаки болезни; наличие схожих симптомов у других членов семьи. Эпиданамнез должен включать информацию о контактах с больными желтухой, лихорадящими больными в детских коллективах и среди родственников, перенесенных операциях, инъекциях и других манипуляциях. При физикальном обследовании необходимо определить размеры печени и селезенки, консистенцию, характер края и болезненность органов, соотношение гепатомегалии и спленомегалии. Размеры органов значительно варьируют, на основании чего выделяют легкую, умеренную и значительную степень увеличения органов. Легкое увеличение ― на 1-2 см выше возрастной нормы по отношению к краю реберной дуги, умеренное ― 2-5 см, значительное ― 5-10 см и более. Степень увеличения печени и селезенки имеет диагностическое значение. При большинстве заболеваний отмечается легкое или умеренное увеличение органов. Значительная гепатомегалия чаще обусловлена опухолями печени и болезнями накопления (гликогенозами), значительная спленомегалия чаще выявляется при онкогематологических заболеваниях (хронический миелолейкоз), гемолитических анемиях, болезнях накопления, синдроме портальной гипертензии [1, 3, 4]. При острых инфекционных заболеваниях регистрируется мягкая или умеренно плотная консистенция органов; при инфекциях, характеризующихся выраженной лихорадкой и органными поражениями ― плотноватая; при хронических инфекционных заболеваниях консистенция печени и селезенки ― плотная; «каменистая» ― при паразитарных поражениях и опухолевых процессах. Пальпация печени и селезенки может вызывать болезненные ощущения ― от незначительной кратковременной чувствительности до постоянной болезненности, что наблюдается при быстром и значительном увеличении этих органов [4]. Особое внимание надо уделить выявлению признаков дисморфогенеза. Многие болезни накопления характеризуются специфическими особенностями во внешности [3]. Для диагностики заболеваний, синдромом которых является увеличение печени и селезенки, необходимо оценить физическое и нервно-психическое развитие, учитывать наличие у больного других клинических симптомов и синдромов: лихорадка, синдром интоксикации и степень его выраженности, желтуха, лимфаденопатия, экзантема, изменение со стороны внутренних органов 4.
Большое значение в адекватной диагностике причин ГЛС имеет лабораторная диагностика. Общий клинический анализ крови дает возможность выявить признаки гиперспленизма ― лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения. Проводятся биохимические исследования для определения функционального состояния печени. Для верификации инфекционных и паразитарных заболеваний используют серологические, молекулярно-генетические, иммунобиологические методы исследования; специальные и молекулярно-генетические методы для диагностики наследственных заболеваний обмена веществ. С целью диагностики поражения печени и селезенки, а также портальной гипертензии в настоящее время широко применяются различные методы визуализации: ультразвуковое исследование с режимом цветового допплеровского картирования, компьютерная томография, магнито-резонансная томография, фиброэластрография печени. При необходимости выполняется биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптата, молекулярно-генетический анализ [1].
С целью диагностики основных лабораторных синдромов и оценки функционального состояния печени используются биохимические маркеры [5]:
Врожденные и приобретенные инфекционные заболевания
Печень и селезенка вовлекаются в патологический процесс при большинстве инфекционных заболеваний. Это объясняется тем, что система мононуклеарных фагоцитов участвует в иммунном ответе при инфекционном процессе [1, 4]. Поражение печени вызывают гепатотропные вирусы (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV), вирусы семейства герпесов и в первую очередь цитомегаловирус (ЦМВИ), вирус Эпштейна ― Барр (ВЭБ), вирус герпеса человека 6 типа (ВПГ-6), ВИЧ-инфекция, аденовирусная, иерсиниозгенерализованный, лептоспироз, сепсис, малярия и др., а также паразитарные заболевания: эхинококкоз, описторхоз и др. [4, 5]. Характер поражения печени при инфекционных и паразитарных заболеваниях варьирует от гепатомегалии без нарушений функций печени до тяжелых форм гепатита. При острых вирусных гепатитах печень чаще умеренно болезненна или чувствительна, поверхность ее гладкая, умеренной плотности. Незначительное увеличение селезенки отмечается только у 50-60% больных острым гепатитом [5]. При диагностике заболеваний инфекционной и паразитарной этиологии, протекающих с ГЛС необходимо учитывать анамнез и сочетание его с признаками инфекционного процесса (лихорадкой, интоксикационным синдромом, лимфаденопатией, экзантемой, миалгией, артралгией и др.) и лабораторными синдромами (цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза) при развитии гепатитов [2, 5]. Согласно современным данным ЦМВ, ВЭБ, ВПГ-6 обладают гепатотропностью. Спектр герпес-индуцированных поражений печени весьма широк: от бессимптомного гепатита (острого и хронического) до фульминантных форм и цирроза печени [5]. Под термином герпесвирусный гепатит следует понимать не вообще вовлечение печени в патологический процесс при герпесвирусных инфекциях, а самостоятельную форму, при которой поражение печени возникает изолированно и не сопровождается клиническими синдромами и симптомами, свойственными герпесвирусным инфекциям (гипертермия, лимфаденопатия, атипичные мононуклеары и др.). Клинически острые герпесвирусные гепатиты не отличаются от вирусных гепатитов: заболевание проявляется повышением температуры, симптомами интоксикации, желтухой, гепатоспленомегалией, лабораторно ― повышением уровня коньюгированного билирубина и активности печеночно-клеточных ферментов [5, 6].
Хронический гепатит (ХГ). Этиологические факторы: вирусы гепатитов с парэнтеральным механизмом заражения (HBV, HCV, HDV, HGV), герпесвирусы. Реже ХГ индуцированы лекарственными препаратами. К ХГ относят также аутоиммунный гепатит [2, 5]. Гепатомегалия ― ведущий синдром ХГ. Печень ― плотная, чувствительная или болезненная при пальпации, поверхность гладкая, край закруглен. В большинстве случаев отмечается равномерное увеличение правой и левой доли. Увеличение селезенки отмечается не у всех больных. Спленомегалия характерна для хронического гепатита В высокой активности. Селезенка увеличивается умеренно, имеет плотноэластичную или плотную консистенцию, ровную поверхность. Основные клинические синдромы ХГ, сочетающиеся с гепатомегалией: астеновегетативный, диспепсический, геморрагический, болевой (боль и тяжесть в правом подреберье). У части больных могут быть выражены внепеченочные знаки: телеангиоэктазии (сосудистые звездочки) на коже, пальмарная эритема. При обследовании выявляются нарушения функций печени (синдром цитолиза, мезенхимального воспаления, гепато-целюлярной недостаточности, возможно холестаза), могут быть нарушения функции селезенки (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) [5, 6].
Медикаментозный гепатит (МГ). Наиболее часто регистрируется придлительном приеме противотуберкулезных препаратов, приеме НПВС, противосудорожных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов, средств для наркоза. Протекает с желтухой, гепатомегалией, спленомегалия не характерна. В ряде случаев может быть латентное течение без клинических симптомов. Лекарственные поражения печени могут начинаться как острый гепатит, принимать затяжное течение и прогрессировать до цирроза. Клинически, биохимически и морфологически трудно отличить от поражения печени другой этологии. Характерными особенностями медикаментозных гепатитов является отсутствие признаков инфекционного процесса, маркеров вирусных гепатитов. После отмены лекарственных препаратов процесс в печени регрессирует [5, 7].
Наследственные болезни печени (пигментные гепатозы). Синдром Жильбера ― это генетически обусловленный частичный дефект захвата непрямого билирубина и его коньюгация в результате недостатка глюкуронилтрансферазной системы печени, без полного энзимного дефекта. Заболевание чаще проявляется в период полового созревания. Характеризуется легким увеличением печени без значительного уплотнения и болезненности, умеренной желтухой с периодическим ее усилением, вызванным физическим напряжением, интеркуррентными заболеваниями, погрешностями в диете. Селезенка не увеличена. Неспецифические симптомы: вялость, повышенная утомляемость, незначительные боли в правом подреберье, диспепсические расстройства. В биохимических анализах ― повышение свободной фракции билирубина. Показатели других функциональных проб печени не меняются. Прогрессирования изменений в печени нет. При лечении фенобарбиталом уровень неконьюгированного билирубина снижается, желтуха исчезает [2, 5].
Синдром Криглера ― Найяра. Развивается у новорожденных. Характеризуется значительным увеличением неконьюгированной фракции билирубина в результате полного дефекта глюкуронилтрансферазной системы и полным отсутствием коньюгированного билирубина. Показатели печеночно-клеточных ферментов не изменяются или повышаются незначительно. При приеме фенобарбитала способность больных коньюгировать билирубин не изменяется. Заболевание протекает тяжело в связи с развитием ядерной желтухи [2].
Синдром Дабина ― Джонсона. В основе лежит селективный дефект транспорта коньгированного билирубина в просвет желчных канальцев. Наблюдается в любом возрасте. Характеризуется незначительной или умеренной гепатомегалией без спленомегалии; периодически возникающей желтухой, сопровождающейся потемнением мочи и осветлением кала; неспецифическими симптомами (слабость, утомляемость, снижение аппетита, диспепсические явления, боль в правом подреберье); повышением уровня коньюгированной фракции билирубина. Другие показатели функциональных проб печени не изменяются [2, 5].
Синдром Ротора является разновидностью синдрома Дабина ― Джонсона. Клиническая симптоматика аналогична, однако дефект экскреции билирубина гепатоцитами менее выражена, чем обусловлено отсутствие нарушения их экскреторной функции [2, 5].
Цирроз печени. Заболевание полиэтиологическое, является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени. Наиболее частыми причинами цирроза печени у детей являются хронические вирусные гепатиты (В, С, D, цитомегаловирусный, аутоиммунный), муковисдидоз, некоторые наследственные болезни обмена веществ, аномалии развития желчевыводящих путей. Помимо клинических проявлений основного заболевания, гепатоспленомегалия является постоянным синдромом цирроза печени независимо от этиологии. Печень плотной консистенции, безболезненная, бугристая, с заостренным краем, имеет тенденцию к уменьшению в размерах. Биохимические маркеры: синдром цитолиза, гепатоцо-целлюлярной недостаточности, мезенхимально-воспалительный, гипербилирубинемия за счет увеличения коньюгированной и неконьюгированной фракций. Селезенка значительно увеличена, плотная и безболезненная. Выражен синдром портальной гипертензии, возможны признаки гиперспленизма. Неспецифические синдромы: астеновегетативный, диспепсический, геморрагический, лихорадка или длительный субфебрилитет, отставание в физическом развитии, внепеченочные знаки [2, 5].
Наследственные болезни обмена веществ
Это группа заболеваний насчитывает около 800 нозологических форм. Такими заболеваниями являются болезни накопления, встречающиеся среди членов семьи и близких родственников, обусловленные генетическими дефектами ферментов, участвующих в обмене углеводов, липидов, аминокислот, металлов и др. Болезни накопления относятся к редким (орфанным заболеваниям). Для всех заболеваний этого класса характерны полисистемность поражения, наличие гепатомегалии или гепатоспленомегалии, прогредиентное течение ― возникновение и прогрессирование заболевания после некоторого периода времени [2].
Гликогеновая болезнь (ГБ; гликогенозы) ― группа заболеваний, в основе которых лежит дефект какого-либо одного или более ферментов, участвующих в обмене гликогена. Характеризуется избыточным накоплением гликогена с нормальной или измененной структурой в различных органах и тканях, чаще в печени, мышцах, почках. В настоящее время выделяют 15 типов ГБ, среди которых поражения печени отмечаются при I, III, IV, VI, IX типах, проявляющиеся характерной клинической картиной: заболевания проявляются на 1-м году жизни увеличением размеров живота, гепатомегалией. Для I, III, VI и IX типов гликогенозов характерны гипогликемические состояния, типичный внешний вид: «кукольное лицо», низкий рост, тонкие конечности. Постепенно к 3-4 годам становятся выраженными симптомы интоксикации и значительная гепатомегалия (5-10 и более сантиметров из-под края реберной дуги), при этом левая и правая доли печени увеличены равномерно. Консистенция печени плотноватая с гладкой поверхностью и заостренным краем, при пальпации безболезненная. В биохимических анализах отмечается слабо или умеренно выраженный синдром цитолиза, низкий уровень сахара натощак. Спленомегалия не характерна, за исключением случаев, когда развивается цирроз печени. Ниболее тяжело протекает гликогеноз IV типа, отличающийся прогрессированием и неблагоприятным прогнозом. В отличие от других печеночных форм гликогенозов при IV типе не наблюдается значительной гипогликемии [1, 8, 9].
Наследственный гемохроматоз (НГ) ― это полисистемное заболевание, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение метаболизма железа, приводящее к его избыточному накоплению в органах, главным образом ― в печени, токсическому повреждению органов с последующим развитием фиброзной ткани, что ведет к необратимому нарушению функции гепатоцитов и развитию цирроза печени. Однотипные изменения происходят и в других органах. Печень увеличена значительно, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна. У некоторых больных отмечается увеличение селезенки. Характерна умеренная гиперферментемия, показатели других функциональных проб печени могут быть неизмененными. Заподозрить диагноз гемохроматоза возможно у больного с сочетанием следующих синдромов: гепатомегалии, артралгии, болей в животе, бронзово-серый цвет кожных покровов, наличие сахарного диабета. В общем анализе крови сочетание высокого уровня гемоглобина с низким показателем концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH), повышение сывороточного железа и сывороточного ферритина, снижение показателей общей железо-связывающей способности сыворотки (ОЖСС) [5, 10].
Болезнь Вильсона ― Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия) ― заболевание, в основе которого лежит нарушение экскреции меди из организма, приводящее к избыточному накоплению этого микроэлемента в тканях и сочетанному поражению паренхиматозных органов, прежде всего печени и головного мозга. У детей болезнь Вильсона ― Коновалова манифестирует одним из вариантов поражения печени, которое клинически проявляется в возрасте старше 4-5 лет. Выраженность поражения печени может варьировать от бессимптомного течения с небольшими биохимическими отклонениями до цирроза печени. Ранние клинические проявления заболевания могут быть индуцированы различными неблагоприятными факторами: инфекциями (преимущественно гепатотропными), черепно-мозговой травмой и др. Неврологические симптомы появляются позднее, чем поражение печени (изменение поведения, гиперкинезы снижение интеллекта) [1, 11, 12].
Дефицит альфа 1-антитрипсина ― в основе заболевания лежит дефицит ингибитора протеаз альфа1-антитрипсина, синтезируемого в печени, приводящий к ее поражению и формированию эмфиземы легких. Поражение печени обусловлено накоплением его в ткани печени. Заболевание проявляется клинически уже в первые 3 месяца жизни. Характеризуется гепато- и спленомегалией, желтухой. Биохимически ― гипербилирубинемия за счет прямой фракции, синдром цитолиза и холестаза. Из внепеченочных синдромов характерна одышка, имеющая прогрессирующий характер и малопродуктивный кашель. Тяжесть течения гепатита и исход могут быть различны. В большинстве случаев он прогрессирует и приводит к развитию ХГ и ЦП [2].
Среди группы наследственных заболеваний обмена веществ особую актуальность приобретают лизосомные болезни накопления. Это обширный класс наследственных болезней обмена веществ, который включает около 60 нозологических форм. Патогенетические механизмы этих заболеваний имеют сходство и обусловлены мутациями генов, обеспечивающих контроль внутрилизосомального гидролиза таких метаболитов, как гликозоаминогликаны, гликолипиды, гликопротеины. Следствиями этих изменений является внутрилизосомное накопление нерасщепленных метаболитов в клетках различных тканей. Такое накопление приводит к нарушению нормального функционирования органов. Многие лизосомальные болезни накопления характеризуются поражением печени и селезенки. Клинические проявления лизосомных болезней накопления довольно вариабельно от тяжелого повреждения плода и ранней монифестации до легких малосимптомных форм. В настоящее время выделяют следующие группы лизосомальных болезней накопления: мукополисахаридозы, липидозы, муколипидозы, гликопротеинозы, нейрональные цероидные липофусцинозы, другие болезни накопления [1, 13].
Мукополисахаридозы (МПС). Среди всех болезней накопления в педиатрической практике с наибольшей частотой встречаются мукополисахаридозы [1, 14]. При этой патологии в результате недостаточности лизосомных ферментов изменяется катаболизм основного вещества соединительной ткани ― гликозаминогликанов. Происходит их накопление в лизасомах, что приводит к постепенной гибели клеток, грубой клеточной патологии, возникновению характерной клинической картины. Согласно современной классификации выделяют 15 типов МПС. Наиболее распространен мукополисахаридоз 1 типа (синдром Гурлера). Признаки заболевания отсутствуют в периоде новорожденности, и появляются на 1-ом году жизни, постепенно прогрессируют, становятся очевидными к концу первого года. Внешние признаки различных типов мукополисахаридозов довольно специфичны. Заболевания характеризуются задержкой роста, диспропорциональным строением скелета, грубыми чертами лица, костными деформациями, тугоподвижностью крупных и мелких суставов. Значительная гепатоспленомегалия ― постоянный синдром при всех типах МПС. При пальпации печень и селезенка плотные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Характерна патология со стороны ЦНС, органа зрения, сердечно-сосудистой системы и слуха, пахово-машоночные и пупочные грыжи [13, 14].
Липидозы. Болезнь Ниманна ― Пикатип относится к сфинголипидозам, сопровождается нарушением обмена сфингомиелина в результате дефекта лизосомального транспортного белка. Сфингомиелин накапливается в печени, мозге, ретикулоэндотелиальной системе. Заболевание имеет 2 варианта дебюта (на 1-ом году жизни и в более старшем возрасте). При первом варианте характерна манифестация в первые 6 месяцев жизни: увеличение размеров живота за счет значительной гепатоспленомегалиии. Консистенция органов плотная, поверхность гладкая, пальпация безбелезненная. В ряде случаев может быть желтуха, при развитии которой в биохимических анализах отмечается повышение билирубина с преобладанием коньюгированной фракции, гиперферментемия. При дальнейшем прогрессировании болезни в клинической картине начинают преобладать неврологические симптомы. При дебюте в более старшем возрасте возможно более благоприятное течение [15, 16].
Болезнь Гоше 1-го типа ― заболевание из группы сфинголипидозов, обусловленное недостаточной активностью одного из лизосомальных ферментов ― глюкоцереброзидазы, в результате чего глюкоцереброзид накапливается в лизосомах макрофагов с образованием клеток Гоше, которые в избытке откладываются во многих органах и системах. Выделяют 3 типа болезни Гоше с общностью генетического дефекта. Самый частый тип первый. Манифестация заболевания в любом возрасте. Наиболее ранний симптом ― значительная спленомегалия, селезенка плотная, безболезненная. Увеличение печени выражено в меньшей степени и развивается в более поздние сроки. Функции печени, как правило, не страдают. При прогрессировании может развиваться синдром портальной гипертензии, геморрагический синдром, связанный с тромбоцитопенией. Диагноз следует предположить у больных с необъяснимой сплено- и гепатомегалией, цитопенией и симптомами поражения трубчатых костей в различной степени выраженности [2, 17, 18].
Новообразования. Опухоли печени бывают доброкачественные и злокачественные. Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречается гемангиома. Манифестация может быть в любом возрасте. Основной клинический симптом ― увеличение и уплотнение печени, реже чувство тяжести и боли в правом подреберье. Симптомы интоксикации и желтуха нехарактерны. Показатели функциональных проб печени не изменены. Гемангиоэндотелиома ― врожденная опухоль, клинически проявляется у детей раннего возраста увеличением размеров живота и увеличением и уплотнением печени. В ряде случаев может быть желтуха и асцит. В биохимических анализах ― синдром цитолиза и диспротеинемия. Злокачественные опухоли подразделяются на первичные и вторичные (метастатические). К первичным опухолям относятся гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, гепатобластома, первичный рак печени. В клинической картине доминируют симптомы опухолевой интоксикации и гепатомегалия, боль и чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена значительно, плотная, нередко ― с неровной поверхностью, умеренно болезненная. На поздних стадиях наблюдается желтуха, увеличение селезенки, синдром портальной гипертензии. В биохимических анализах ― гиперферментемия, при желтухе ― гипербилирубинемия за счет преимущественного повышения коньюгированной фракции [5].
При лимогранулематозе умеренная гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Может быть увеличение размеров живота, желтуха с кожным зудом. Характерны симптомы опухолевой интоксикации (субфебрилитет, ночные обильные поты; потеря массы тела более 10%), постепенное, групповое, ассиметричное увеличения лимфатических узлов. Верификация диагноза проводится по результатам гистологического и иммуногистохимического исследования биоптатов лимфатических узлов [19, 20].
Заболевания крови. ГЛС является одним из проявлений острых и хронических лейкозов, гемолитических анемий. При различных заболеваниях степень увеличении печени и селезенки может быть различной. Гепатоспленомегалия при лейкозах сочетается с интоксикационным, лихорадочным, анемическим, геморрагическим синдромами, генерализованной лимфаденопатией. При острых лейкозах гепатомегалия и спленомегалия выражены незначительно. По консистенции печень плотноватая, безболезненная. При хронических лейкозах печень и селезенка плотные, безболезненные. Хронический лимфолейкоз вызывает сначала увеличение печени, а затем ― селезенки. При хроническом миелолейкозе спленомегалия предшествует гепатомегалии. При этом селезенка может достигать очень больших размеров, край ее закруглен с легко определяющейся на ней инцизурой. Биохимические маркеры печени не изменены. Необходимо учитывать, что вирусы гепатитов могут быть также одной из причин поражения печени при лейкозах. Диагностическое значение имеют изменения в общем анализе крови и результаты исследования биоптатов костного мозга [21, 22].
Гемолитические анемии ― группа болезней, различных по причинам возникновения, общей чертой которых является синдром гемолиза. Для всех гемолитических анемий характерна триада: анемия, увеличение селезенки, желтуха. Заболевания протекают по типу чередования обострений (кризов) и ремиссий. В период обострений значительно увеличивается и уплотняется селезенка, у части пациентов отмечается умеренное увеличение печени без нарушения ее функций. Лабораторные данные: в общем анализе крови ― снижение уровня гемоглобина, эротроцитов, микроцитоз, ретикулоцитоз, цветной показатель повышен или в пределах нормы. Биохимические признаки гемолиза ― увеличение неконьюгированной фракции билирубина, повышение сывороточного железа и сывороточного ферритина [23, 24].
Врожденные и приобретенные заболевания вен селезенки, воротной вены
Эти заболевания, протекающие с расстройством кровообращения в системе воротной и селезеночной вен вследствие тромбозов или облитерации сосудов, врожденных или приобретенных дефектов, тромбофлебита, являются причиной ГЛС. При этих заболеваниях доминирует спленомегалия над гепатомегалией. При этом отсутствует желтуха и признаки нарушения функционального состояния печени. Характерно раннее появление синдрома портальной гипертензии. При синдроме Бадда ― Киари (облитерирующий эндофлебит печеночных вен) развиваются отеки нижних конечностей, на передней стенке живота, выражен симптом «голова медузы». При этом нет эффективности от применения диуретических средств при лечении асцита [2].
Таким образом, ГЛС часто встречается в практике педиатра, являясь одним из проявлений большой группы заболеваний. В построении диагностического алгоритма важным является правильная интерпретация данных анамнеза и жалоб, профессиональный осмотр и выделение ведущих клинико-лабораторных синдромов, что позволит в более короткие сроки установить диагноз, своевременно назначить адекватную терапию и предупредить развитие тяжелых необратимых состояний.