Гемоторакс легких что это такое
Гемоторакс. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Гемотораксом в медицине называют неотложное состояние, обусловленное массивным кровоизлиянием в плевральную полость (плевра – замкнутая двухлепестковая серозная оболочка легких; плевральная полость – узкое пространство между внутренним, висцеральным, покрывающим легкое, и внешним, примыкающим к грудной клетке париетальным лепестками плевры).
Гемоторакс считается вторым (после пневмоторакса) осложнением торакальной травмы. Оценки частоты встречаемости расходятся; согласно актуальным данным, гемотораксом сопровождается от 25% до 37% изолированных тупых торакотравм, и около 2/3 всех случаев регистрируемой политравмы с вовлечением грудной клетки.
2. Причины
Наиболее распространенной причиной выступают механические травмы грудной клетки (в самом широком смысле и спектре) с нарушением целостности крупных кровеносных сосудов.
Двумя другими статистически значимыми этиопатогенетическими факторами выступают фоновые первичные заболевания (преимущественно онкологические, сердечнососудистые и инфекционные, реже гематологические) и ятрогенные осложнения в ходе торакальных хирургических операций.
3. Симптомы и диагностика
Существует множество классификаций гемоторакса, построенных на различных критериях и позволяющих учесть все многообразие возможных проявлений. Выраженность симптомов зависит от объема кровоизлияния, характера причин и наличия сопутствующих повреждений.
В общем случае имеют место усиливающийся при кашле болевой синдром, одышка, гипергидроз, головокружение и шум в ушах, синюшная бледность, тахикардия, понижение АД, реже кровохарканье. В целом, симптоматика малоспецифична, нередко выражена умеренно или слабо, а иногда практически отсутствует.
Однако в тяжелых случаях падение артериального давление может вылиться в гипотонический коллапс или гиповолемический шок, дефицит клеточной оксигенации – в фатальную системную гипоксию. Острая сердечная и дыхательная недостаточность, резкое сокращение объема циркулирующей крови при массивной кровопотере, вероятность легочного кровотечения – в совокупности все это делает гемоторакс особо опасным состоянием с малопредсказуемой динамикой, которое требует оказания помощи по экстренному протоколу.
Диагноз устанавливается на основании доступных анамнестических сведений, клинических проявлений, результатов физикального, лабораторного и инструментального (если позволяет состояние больного и есть хотя бы минимальный запас времени) обследования. Стандарт экспресс-диагностики в данном случае включает обзорную рентгенографию, КТ, УЗИ, плевральную пункцию, диагностическую торакоскопию и клинический анализ крови в режиме cito (лат. «срочно»).
4. Лечение
Больной безоговорочно госпитализируется во всех случаях подозрения на гемоторакс. Мерами первой очереди выступают остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, предупреждение тромбообразования и лизис уже образовавшихся тромбов, кровезамещающие гемотрансфузии по показаниям, эрадикация инфекционных патогенов, восстановление дыхательной функции, сердечной деятельности и гемодинамики в полном объеме.
Иногда, при т.н. малом гемотораксе, эти задачи решаются консервативно, иногда достаточно применить высокотехнологичное малоинвазивное вмешательство, но в некоторых случаях единственным выбором оказывается торакальная хирургия. Характер и объем операции определяется (зачастую уже на столе) причинами гемоторакса, актуальной клинической ситуацией, состоянием больного и прочими индивидуальными особенностями случая.
Гемоторакс легких что это такое
Гемоторакс является одним из наиболее частых последствий травм грудной клетки. Раннее выявление и лечение гемоторакса имеет первостепенное значение для прогноза заболевания. Около 60 % политравм связаны с травмой грудной клетки. По данным ВОЗ ежегодно в мире в результате травм и других несчастных случаев (внешних причин) погибают более 5 миллионов человек. Причем следует отметить, что более 70 % смертности от внешних причин приходится на трудоспособный возраст. Четвертая часть смертей связана с травмой грудной клетки [1].
Цель исследования: определение основных понятий и современных принципов диагностики и лечения гемоторакса для улучшения результатов ведения пациентов с этой патологией.
Этиология. Причины гемоторакса обычно подразделяются на травматические и нетравматические. Травматический гемоторакс является результатом тупой или проникающей травмы. Нетравматический гемоторакс может развиваться при различных заболеваниях или расстройствах, таких как неоплазия, легочная секвестрация, разрыв плеврального сращения в случае пневмоторакса, легочный инфаркт, туберкулез, легочная инфекция (например, геморрагическая лихорадка денге), легочные артериовенозные фистулы и абдоминальные аномалии [2].
Патофизиология. Интраплевральные или экстраплевральные травмы способны привести к гемотораксу. Физиологический ответ на гемоторакс может проявляться в раннем или позднем вариантах. Ранний ответ возможен в двух основных аспектах: гемодинамическом и дыхательном. Поздний ответ проявляется в двух формах: эмпиема и фиброторакс.
Степень тяжести патофизиологического ответа зависит от места повреждения, функционального резерва пациента и объема кровопотери [1].
Гемодинамический ответ является многофакторным ответом и зависит от тяжести гемоторакса в соответствии с его классификацией. Гемоторакс классифицируется в зависимости от количества кровопотери: минимальная, умеренная и массивная.
Минимальный гемоторакс определяется как кровопотеря без значительных гемодинамических изменений. Так, например, кровопотеря до 750 мл у пациента с весом 75 кг обычно протекает без какого-либо значительного гемодинамического ответа и классифицируется как минимальный гемоторакс. Гемодинамический ответ часто корректируется в зависимости от количества кровопотери, основного заболевания и места повреждения.
Если у пациента в плевральной полости уже имеется спаечный процесс, спайки могут ограничивать количество кровопотери, особенно из источников низкого давления, и способны спасти жизнь.
Кровопотеря более 30 % объема крови (1500–2000 мл) обычно связана с геморрагическим шоком (массивным гемотораксом) [3].
Респираторный ответ. На респираторную реакцию влияют многочисленные факторы. Дыхательная недостаточность, связанная с травмой, может возникнуть прямо или косвенно.
Косвенными причинами дыхательной недостаточности являются легочная инфекция, фиброторакс как позднее осложнение и травмы у пациентов с основным заболеванием.
Дыхательная недостаточность, связанная непосредственно с травмой, возникает в результате прямого повреждения легких, грудной стенки и сердца или системного ответа в форме ОРДС в результате диффузного альвеолярного повреждения с увеличением проницаемости капилляров [4].
Физиологическое разрешение гемоторакса. Дефибринация гемоторакса начинается через несколько часов после его образования. Некоторая степень дефибринации гемоторакса приводит к неполному свертыванию. После того как произошел лизис гемоторакса путем воздействия плевральных ферментов, увеличивается концентрация белка. Внутриплевральное гиперосмотическое давление создает положительный осмотический градиент и способствует образованию плеврального выпота.
Таким образом, относительно небольшое количество крови в плевральной полости может создавать эффект, аналогичный влиянию хронических субдуральных гематом, с течением времени втягивая жидкости и вызывая большой выпот с небольшим фактическим содержанием крови [3].
Поздняя физиологическая системная реакция. К поздним физиологическим реакциям гемоторакса относятся эмпиема и фиброторакс.
Первичное или вторичное инфицирование гемоторакса завершается эмпиемой. Бронхотрахеальные повреждения, травмы пищевода, диафрагмальные и субдиафрагмальные повреждения, скопление жидкости в субдиафрагмальной области и постхирургическое инфицирование способствуют развитию посттравматической эмпиемы (рис. 1) [5].
Рис. 1. Рентгенография грудной клетки; левосторонний гемоторакс после тупой травмы
Фиброторакс возникает в результате отложения фибрина на плевральных поверхностях. Недренируемая плевральная жидкость независимо от ее происхождения вызывает воспалительный ответ и приводит к воспалительному процессу на поверхности висцеральной и париетальной плевры. Стенки грудной клетки и диафрагма также поражаются аналогичным процессом, что в целом приводит и к поражению легочной ткани. Поражение легких ограничивает дыхательную функцию и, как правило, уменьшает объем легких [6].
Клинические проявления. При травмах грудной клетки клинические проявления зависят от механизма повреждения и перечня вовлеченных органов. Пациенты, перенесшие тупую травму грудной клетки, подвергаются значительному риску, который связан с характером травмы, осложнениями и смертностью [7]. В отличие от проникающей травмы грудной клетки биомеханическая сила, необходимая для получения значительного тупого повреждения грудной клетки, часто приводит к множественным травмам, включая травмы живота, головы и конечностей [8].
Тупые травмы грудной клетки. Тупые травмы грудной клетки могут вызывать гемоторакс, ушиб легкого, разрыв легочной артерии, травматическую легочную псевдокисту, легочную гематому, травматическую асфиксию и повреждения костного скелета. Множественные переломы ребер являются наиболее распространенными последствиями при тупых травмах грудной клетки и встречаются примерно в 36–50 % случаев (около 36 % с правой стороны и 51 % с левой стороны).
Небольшой гемоторакс может быть пропущен во время физического обследования и даже рентгенографии грудной клетки.
Повреждения грудной стенки подразделяются на простые и сложные.
Простые повреждения грудной стенки состоят из менее чем трех переломов ребер и поверхностных повреждений мягких тканей. Этот тип травмы обычно можно лечить консервативно.
Переломы трех или более ребер и флоттирующий перелом грудной клетки относятся к категории сложных повреждений грудной стенки и часто могут быть связаны со значительной степенью гемоторакса.
Гемоторакс может развиться через некоторое время после получения травмы. Возможным механизмом развития отсроченного гемоторакса является смещение сломанных ребер с разрывом паренхимы легких, повреждением диафрагмы или разрывом межреберных сосудов [1, 9].
Тупые внутригрудные травмы. Повреждения сосудов при тупых внутригрудных травмах обычно приводят к большим гемотораксам. Разрыв больших сосудов и травмы сердца могут привести к кровотечениям в плевральное пространство и последующей сосудистой ишемии. Реже при небольших сосудистых повреждениях могут возникать кровяные сгустки, которые способны остановить кровотечение.
В зависимости от характера и локализации повреждения меняется симптоматика, которая варьирует от менее тяжкой до тяжелой. Респираторные проявления, связанные с большим гемотораксом, а также тупость при перкуссии и отсутствие дыхательных шумов отмечаются как типичные признаки и симптомы при этой патологии [1, 4, 10].
Проникающая травма. Наиболее распространенной причиной гемоторакса при проникающих ранениях является прямое повреждение сосудов грудной клетки. Также не следует упускать из виду и повреждения других внутригрудных структур, включая повреждения паренхимы сердца и легких. Травма паренхимы легких при проникающих ранениях грудной клетки очень распространена и обычно самоограничена, но эти повреждения обычно приводят к гемопневмотораксу (рис. 2) [11].
Рис. 2. Гемоторакс при проникающей травме. Рана, прикрытая сгустком, при удалении которого кровотечение возобновляется
Клинические проявления при травматическом гемотораксе. В случае травмы грудной клетки следует провести тщательный и точный медицинский осмотр. Кровь в плевральной полости распространяется в положении лежа на спине и может быть легко пропущена во время физикального осмотра. Настоятельно рекомендуется также выполнять физикальное обследование пациента в вертикальном положении или в небольшом обратном положении Тренделенбурга, чтобы выявить меньшие гемотораксы. Менее 500 мл крови в костофреническом угле можно не заметить при физикальном обследовании (рис. 3).
Рис. 3. Левосторонний гемоторакс и ателектаз левой нижней доли
Гемоторакс также может возникнуть в результате внутрибрюшной травмы. Возможность повреждения органов брюшной полости, например селезенки, печени, желудка или сосудов, должна быть рассмотрена в каждом случае гемоторакса и особенно в случае встречающегося диафрагмального повреждения [12].
Лечебно-диагностическая система. Лечение гемоторакса подразделяется на периоды: в раннюю фазу (к примеру, при геморрагическом шоке, нарушениях дыхания или свернувшемся гемотораксе) и в позднюю фазу (при фибротораксе и эмпиеме плевры).
Гемоторакс легких что это такое
Гемоторакс определяется, как наличие крови в плевральной полости. Кровь может поступать из любого количества источников. Грудные источники включают паренхиму легкого, грудную стенку, в том числе межреберные или внутренние грудные артерии, а также сердце и крупные сосуды. Гемоторакс может также явиться результатом кровотечения из органов брюшной полости, особенно печени и селезенки, в случае разрыва диафрагмы.
У нестабильных пациентов после тупой или проникающей травмы гемоторакс обычно подозревается на основе физикального исследования и подтверждается введением плевральной дренажной трубки. Массивный гемоторакс определяется, как наличие более 1 л крови в плевральной полости и обычно сочетается с системными признаками шока и недостаточной перфузии. У гемодинамически стабильных пациентов диагноз гемоторакса чаще ставится на основании рентгенографии.
Установлено, что для обнаружения гемоторакса при обзорной рентгенографии грудной клетки, в плевральной полости должно накопиться не менее 200-300 мл крови. У большинства пациентов с проникающей травмой первичная рентгенография может быть выполнена в вертикальном положении. Это увеличивает чувствительность исследования как для гемо-, так и для пневмотораксов.
Однако после тупой травмы почти всегда есть сомнения относительно стабильности позвоночного столба, и поэтому первичная рентгенография обычно выполняется в положении пациента лежа на спине, на длинной спиналь-ной доске. В этих обстоятельствах жидкость будет скапливаться сзади, и значительный гемоторакс может быть виден только как небольшая область затемнения в поврежденной половине грудной клетки.
У стабильных пациентов диагноз задних скоплений жидкости может также быть поставлен по цефалическим срезам КТ органов брюшной полости. КТ в определенной степени полезно в острых ситуациях для того, чтобы отличить скопления жидкости в плевральной полости, которые требуют дренирования, от затемнений в паренхиматозных органах, таких как ушибы легких. Наш опыт показывает, что КТ может быть очень полезным в лечении стабильной проникающей травмы груди, но ее никогда не следует применять, пока не будет достигнута стабильность пациента.
Как и при пневмотораксе, главная цель лечения при гемотораксе состоит в том, чтобы полностью эвакуировать содержимое из плевральной полости. Расправление легкого сблизит париетальную и висцеральную плевру. Это уменьшит кровотечение из легкого и других источников с низким кровяным давлением, и в большинстве случаев приведет к окончательной остановке кровотечения. В целом, торакотомия для остановки кровотечения требуется менее чем у 10% всех пациентов с травмой грудной клетки.
Этот процент несколько выше у пострадавших с проникающей травмой и более низок у перенесших тупую травму. Рентгенограмма должна быть выполнена немедленно после установки плевральной дренажной трубки. Это подтвердит положение трубки и покажет, была ли кровь полностью эвакуирована из плевральной полости. Если есть основания считать, что кровь еще имеется в плевральной полости, должна быть установлена вторая плевральная дренажная трубка.
Помните, что раннее затемнение в половине грудной клетки на рентгенограмме может также представлять собой ушиб легкого, гематому, инфильтраты от аспирации или коллапс из-за интубации одного из главных бронхов. Таким образом, может быть трудно исключить наличие остаточной плевральной крови, особенно у пациентов с тупой травмой.91 В таких случаях, КТ груди у стабильного пациента может помочь решить дилемму и избежать ненужного введения второй плевральной дренажной трубки или срочной торакотомии.
Если острый гемоторакс не может быть адекватно дренирован плевральными дренажными трубками, он, вероятно, свернулся. При свернувшихся гемотораксах обычно необходимо хирургическое дренирование, чтобы легкое расправилось и кровотечение остановилось. Кроме того, невозможно установить вероятность продолжающегося кровотечения в присутствии свернувшегося гемоторакса. Традиционно, оперативный дренаж достигается то-ракотомией, но у отдельных устойчивых пациентов также может быть возможна видеоассистированная торакоскопическая операция для удаления остатка недренируемой крови и определения наличия или отсутствия продолжающегося кровотечения.
Типичный, не имеющий ответа вопрос, который задается на занятиях с ординаторами и студентами: «Сколько крови можно безопасно оставить в плевральной полости?» Ясно, что плевральные дренажные трубки не могут эвакуировать из плевральной полости всю кровь до последней капли. С другой стороны, многочисленные исследования показали, что недостаточное дренирование плевральной полости четко связано с более поздним развитием эмпием. Этот парадокс, вероятно, связан с системными и местными воспалительными ответами.
В экспериментальных исследованиях у собак с простыми гемотораксами или с небольшими повреждениями легкого плевральная полость быстро очищалась от крови. Напротив, у животных, у которых были плевральные или системные воспалительные состояния, этого не присходило. Таким образом, травмированное легкое и грудная стенка формируют воспалительную среду. Стерильные образцы плевральной жидкости от травмированных пациентов изобильно представлены широким спектром воспалительных медиаторов. Они могут активизировать некоторые функции нейтрофилов, одновременно подавляя жизненно важные антибактериальные функции, такие как фагоцитоз. Таким образом, сопровождающее клиническую травму воспаление может влиять на действия плевральной полости с оставшейся кровью и ее реакцией на инокуляцию.
Кроме того, у пациентов часто снижается температура в ответ на эвакуацию подозреваемой эмпиемы, которая оказывается стерильной в культуре. Такие находки могут отражать клинический ответ на удаление воспалительных продуктов из зрелого стерильного гемоторакса, а не недостаточность микробиологической техники культурирования. В нашем опыте желчь в плевральной полости у пациентов с проникающими торакоабдоминальными ранениями, вовлекающими печень, также вызывает интенсивную плевральную реакцию. При отсутствии точных подтверждений обратного, мы продолжаем защищать агрессивное дренирование плевральной полости и отведение желчи из плевральной полости настолько полно, насколько это возможно. Это может потребовать установки околопеченочного дренажа, ушивания диафрагмы и декомпрессии желчного дерева, а также плеврального дренажа.
Немедленное выделение более литра крови из плевральной полости должно сигнализировать о потенциальной потребности в срочной торакотомии. Однако пациенты, которые остаются стабильными, с минимальным отделяемым крови из плевральной дренажной трубки или его отсутствием, при полной эвакуации плевральной полости по данным рентгенограммы, и не имеющие никаких других показаний к операции, могут наблюдаться с прикроватным мониторингом. Иногда такие пациенты могут обращаться за медицинской помощью в поздние сроки, и большое количество отделяемого может отражать медленное накопление крови в плевральной полости, а не быстрое активное кровотечение.
Постоянное кровотечение из плевральной дренажной трубки — другое показание для торакотомии. Как и при выжидательном лечении других состояний с продолжающимся кровотечением, в некоторый момент продолжающаяся потеря крови становится основной угрозой жизни, и риски переливания и коагулопатии начинают перевешивать риски операции. Общий принцип обоснования показаний, это продолжающееся отделение по плевральной дренажной трубке 500-1000 мл крови за определенный промежуток времени, например, 200 мл/час в течение четырех часов. При увеличении отделяемого по плевральной дренажной трубке, также может потребоваться ранняя операция. Основная проблема при лечении этих пациентов — трудность следовать согласованному алгоритму оперативного вмешательства в отношении объема кровотечения.
Искушение подождать «еще часок» или допустить потерю «всего еще 200 мл крови» увеличивает, а не уменьшает заболеваемость и смертность от внутригрудного кровотечения. Наконец, пристальное наблюдение должно также включать повторные рентгенограммы, чтобы гарантировать, что не развивается свернувшийся гемоторакс и не это является причиной уменьшения отделяемого по плевральной дренажной трубке.
Рассматривая стоимость и риски переливания крови, мы также твердо отстаиваем сбор и аутогемотрансфузию отделяемого из плевральной дренажной трубки при любом умеренном или большом гемотораксе. Так как максимальная потеря крови часто происходит немедленно после установки плевральной дренажной трубки, аппарат для сбора должен быть доступен в отделении неотложной помощи и использоваться всякий раз, когда есть подозрение, что может дренироваться большой острый гемоторакс. В идеале такие системы имеют возможность присоединения к существующим используемым устройствам для сбора, вместо совершенно отдельных устройств.
Это может позволить использовать аутогемотрансфузии даже в ситуациях, когда не ожидалось большого гемоторакса. Наш опыт также состоит в том, что аутогемотрансфузия крови из плевральных дренажных трубок уменьшает коагулопатию и воспалительный ответ на повреждение, которые часто отмечаются у этих пациентов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гемоторакс
Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.
МКБ-10
Общие сведения
Причины гемоторакса
Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.
Патогенез
Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.
Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.
Классификация
В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:
Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.
Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.
В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.
Симптомы гемоторакса
Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.
При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.
При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.
Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.
В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.
Диагностика
Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.
С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.
При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.
Лечение гемоторакса
Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.
Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.
В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.
Прогноз и профилактика
Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.
Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.