Гематохезия что это такое
г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05
Вы здесь
Гематохезия (кровь в кале) у кошек
Описание и причины
Гематохезия – медицинский термин, принятый для обозначения примеси свежей крови в фекалиях. Кровь в кале животного – это всего лишь признак поражения толстого отдела кишечника (ободочная и прямая кишки). Мелена – другой медицинский термин, он обозначает наличие переваренной крови в кале животного, при этом происходит окрашивание фекалий в черный цвет, данный признак обозначает кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (от пасти до толстого отдела кишечника).
Кровь в кале кошки может указывать на незначительные проходящие проблемы, а может быть признаком серьезных подлежащих заболеваний (они могут быть неотложными и требовать своевременного вмешательства). Единично встречаемая алая кровь в кале кошки чаще является незначительной проблемой, часто повторяющиеся примести крови в кале могут говорить о более серьезном заболевании и данный факт не должен игнорироваться ветеринаром.
Существует несколько причин появления крови в кале кошек, также существует некий диагностический подход: у пожилых кошек – наиболее вероятной причиной гематохезии является рак толстого отдела кишечника; у котят кровь в кале чаще говорит о кишечном паразитизме; у кошек среднего возраста – чаще расследуются различные, не очень значительные заболевания ободочной кишки.
Основные причины появления крови в кале кошек включают в себя нижеследующее:
• Инфекционные причины;
– вирусы (пр. панлейкопения кошек);
– бактерии (пр. сальмонеллез);
– простейшие (пр. кокцидиоз);
– кишечные паразиты (пр. круглые и ленточные глисты).
• Различные диетические нарушения:
– непереносимость некоторых компонентов пищи (чаще относится к испорченной еде);
– поедание инородных предметов (особенно костей);
– резкие перемены в кормлении;
– поедание пищи предназначенной для людей;
– различные виды пищевой аллергии.
• Новообразования толстого отдела кишечника и ануса, как доброкачественные (полипы) так и злокачественные.
• Воспалительные заболевания кишечника, сопровождаемые воспалением ободочной кишки (колит).
• Травма толстого кишечника или области ануса (пр. кусаные раны, переломы таза с поражением толстого отдела кишечника острыми отломками, проход острых непереваренных предметов по толстому кишечнику, введение таких инструментов как эндоскоп и головка клизмы);
• Коагулопатии (нарушение свертываемости) чаще развиваются у собак, у кошек отмечаются только как исключение.
• Инвагинация (телескопирование одной части кишечника в другую) вторично к инородному телу, опухоли или паразитизму.
• Стриктуры (сужения) ануса или ободочной кишки, они могут развиваться вторично к предшествующей травме, воспалению, новообразованиям или инородному телу.
• Хронический запор, который ведет к частым и повторяющимся попыткам продвинуть сухие твердые фекалии по ободочной кишке, что сопровождается повреждением слизистой оболочки.
• Воспаление анальных мешков (вплоть до формирования абсцессов) может давать путевые примеси крови в фекалиях.
• Неизвестные, иммуноопосредованные или плохо определяемые причины, они могут потребовать биопсии кишечника для определения типа воспаления.
Клинические признаки
Ввиду множества потенциальных причин появления крови в кале кошки, каждый отдельный случай гематохезии требует отдельного расследования. Ветеринар на приеме в клинике проводит тщательный сбор истории болезни с последующим физикальным обследованием (прощупывание, прослушивание и пр.) кошек с примесью крови в кале. Исходя из полученной информации он принимает решение либо о дальнейшем обследовании пациента либо останавливается на этом этапе и просто информирует владельца животного.
Первичный повод обращения владельца за помощью к ветеринару – наличие свежей крови в фекалиях кошки. Первый шаг при сборе истории болезни кошки с примесью крови в фекалиях – выраженность (количество крови) и наличие сопутствующих системных признаков. Признак воспаления в ободочной кишке – частые попытки к дефекации и изменение характера стула. Другие системные признаки могут включать в себя избыточное потребление воды, рвота, понос, потеря веса, снижение массы тела и некоторые другие.
Диагностика
Выше перечислены основные тесты, которые могут оказать помощь в попытке приблизиться к диагнозу у кошки с кровью в фекалиях. Многие из приведенных тестов не доступны в условиях нашей ветеринарной клинике, это стоит обсуждать с лечащим ветеринарным врачом.
Лечение
Существует несколько вещей, которые может предложить Ваш ветеринар, они включают:
• Изменения в диете животного;
• Жидкостная терапия (подкожная или внутривенная);
• Глистогонное для контроля кишечных паразитов;
• Антибиотик при подозрении на вовлечение бактериальной инфекции;
• Модификаторы подвижности толстого кишечника;
• Прочее.
Всегда следует помнить, что появление крови в кале у кошки – это всего лишь симптом, успешное лечение возможно только при определении конкретной причины. Вопросы о необходимой диагностике и лечению всегда следует обсуждать с лечащим ветеринарным врачом.
Фото 1. Кровь в кале у кошки, снято на телефон, предоставлено владельцем по личной просьбе
Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково
Гематохезия или кровь в кале
1. Гематохезия или кровь в кале
О чём свидетельствует кровь в кале?
Диагноз «гематохезия» ставится при наличии следов крови в кале. Любое попадание крови в пищеварительную систему отражается на цвете и консистенции стула. Незначительные кровотечения могут оставаться незамеченными и выявляются только путём лабораторного анализа кала на скрытую кровь. Существенные объёмы крови явно видны. Кал окрашивается в кровянистый цвет от светло-розового до чёрного. По его внешнему виду можно предположить, в каких отделах кишечника кровь попадает в пищеварительный тракт. Чем ближе очаг кровотечения к прямой кишке, тем цвет ярче и светлее. И наоборот, чёрный стул свидетельствует о нарушении сосудов желудка или верхних отделов тонкого кишечника. Тёмный кровянистый стул называется «мелена», «гематохезия» же, как правило, диагностируется при выявлении следов свежей крови, которая по тем или иным причинам попадает в каловые массы в непосредственной близости от прямой кишки.
Причины и признаки анального кровотечения
Гематохезия зачастую носит временный характер, поскольку возникает под действие неопасных эпизодических явлений. Кровь может попасть в перевариваемую пищу после носовых кровотечений, если произошло заглатывание некоторого её количества. Также спровоцировать травму сосудов кишечника может грубая пища. Такие кровотечения выглядят как прожилки крови в кале. Они неопасны, поскольку слизистая кишечника быстро восстанавливается.
Также причиной внутренних кровотечений может стать повышенная хрупкость сосудов, гематологические заболевания и приём препаратов, снижающих свёртываемость крови.
2. Диагностика гематохезии
При появлении стула, окрашенного кровью, можно обратиться к следующим специалистам:
Больному на основании имеющихся жалоб назначается комплексное обследование, цель которого – выявить причину попадания крови в кал. Нужно быть готовым чётко и полно описать картину беспокоящих нарушений: внешний вид и консистенция стула, характер и периодичность болей, сопутствующие проблемы пищеварения, принимаемые препараты, наличие геморроя и гастроэнторологических заболеваний в семье.
На основании полученных данных врач ставит диагноз и выявляет точную причину гематохезии. Сделать достоверный прогноз при ректальных кровотечениях возможно лишь, поняв, на чём основано регулярное попадание крови в кишечник. Как правило, дальнейшее лечение сочетает меры, направленные на уменьшение кровотечения, и терапию заболевания, послужившего причиной появления крови в кале.
3. Лечение гематохезии и профилактика со стороны самого больного
Дальнейшие меры всегда направлены на устранение причины ректального кровотечения. При этом круг специалистов, проводящих лечение, может быть расширен (онколог, инфекционист, гематолог, ангиохирург).
Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Следующее сообщение нам прочитает профессор Шифрин Олег Самуилович. «Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита».
Шифрин Олег Самуилович, доктор медицинских наук, профессор:
— Добрый день, дорогие коллеги.
Внекишечные поражения, возникающие при воспалительных заболеваниях кишечника, весьма многообразны. Здесь изменения кожи, узловатые эритемы, гангренозная пиодермия, поражения органов зрения (иридоциклиты, увеиты), тяжелые поражения печени, первичный склерозирующий холангит и так далее.
Некоторые из этих поражений, такие, например, как поражение полости рта, чаще возникают при болезни Крона. Другие (уже упомянутый мною первичный склерозирующий холангит) чаще диагностируется при язвенном колите.
Какая диагностическая значимость некишечных поражений? Какого их клиническое значение? Очень важно помнить то, что совсем нередко, а даже часто внекишечные поражения манифестируют раньше, чем кишечная симптоматика. Врач должен об этом помнить.
У данной пациентки тяжелейшее гнойное поражение конечности, начавшееся с гнойной пиодермии, манифестировало ранее, чем кишечные жалобы.
Пациентка с первичным склерозирующим холангитом – также клиника тяжелого печеночного поражения выступала на первый план. Она же и определяла угрозу жизни для данной больной.
Очень важно помнить о том, что внекишечные поражения, такие, например, как узловатая эритема, поражения органов зрения при болезни Крона, ассоциируются своей активностью с активностью кишечного поражения.
Другие же (такие как первичный склерозирующий холангит) протекают автономно от поражений кишечника. Тяжелые нарастания печеночной недостаточности, тяжелые изменения печени могут прогрессировать даже при отсутствии какой-либо активности в кишечнике.
Это же относится и к синдрому мальабсорбции. Пациент с язвенным колитом с тяжелым нарушением питания, с тяжелым синдромом мальабсорбции. Это пациент не с болезнью Крона, это пациент с язвенным колитом. Напрасно думать, что тяжелая мальабсорбция развивается только при болезни Крона. Это не так. При ряде форм язвенного колита нарушения питания бывают очень тяжелыми.
Хочу привести клиническое значение данной проблемы внекишечных поражений на примере пациентки, которая лечилась в нашей клинике (клинике под руководством академика Владимира Трофимовича Ивашкина). К нам обратилась женщина 63-х лет с жалобами: высыпания на коже обоих голеней, боли в коленных или голеностопных суставах, усиливающиеся при движении, неоформленный стул 4-5 раз в сутки с примесью алой крови (так называемая гематохезия), общая слабость и снижение массы тела на 6 кг в течение полугода.
Анамнез достаточно краткий. Пациентка заболела в самом конце 2009-го года, когда у нее появилась умеренная диарея 3-4, потом 5 раз в день и крайне незначительная гематохезия. Пациентка не придавала этому большое значение даже и тогда, когда к упомянутым мной симптомам присоединилась субфебрильная температура.
Ухудшение состояния с лета 2010-го года, когда у больной появились высыпания на коже конечностей, появились выраженные боли в суставах. К этим симптомам добавилось увеличение температурной реакции. Температура стала подниматься выше 38°С, причем появились ознобы.
Улучшения самочувствия не наступало. В ноябре 2010-го года женщина обратилась в нашу клинику. При объективном исследовании пациентки обращало внимание, во-первых, снижение массы тела. Во-вторых, на передней поверхности голени обеих ног определялись участки красного цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи. Так называемые узловатые эритемы. У данной пациентки они были весьма выражены.
Хочу обратить ваше внимание на такой симптом – «барабанные пальцы». Ногти по типу часовых стекол. Больные с воспалительными заболеваниями кишечника очень часто ассоциируются с определенным установленным внекишечным поражением, развитием гипертрофической остеартропатии с поражением трубчатых костей. Это поражение трубчатых костей, слизи костных тканей, расслоения надкостницы. Воспаления окружающих мягких тканей выступают как внекишечные поражения.
Пациентке был поставлен диагноз. Неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 2 с некишечными проявлениями (артралгия, узловатая эритема).
В анализах обращает внимание очень умеренная анемия, повышение СОЭ, гипоальбуминемия и гипоферитенемия. На данном этапе никаких лабораторных стигматов поражения печени мы не находим.
При исследовании иммунологического статуса обращает внимание высокий уровень С-реактивного белка. Вообще мы придаем этому лабораторному показателю важное место, поскольку в исследовании показано, что он ассоциирует, хорошо коррелирует с уровнем в сыворотке крови фактора некроза (важного провоспалительного цитокина, во многом определяющего течение и болезни Крона и язвенного колита).
Гематохезия, о которой я говорил. Кстати, у нашей пациентки, она носила перемежающий характер и отмечалась не каждый день. Видно поэтому женщина не обращала на нее существенного внимания.
Мы придаем большое значение лучевым методам исследования, особенно в начале поступления пациентов в клинику. Проведение эндоскопических исследований угрожает развитию осложнений, таких как токсическая дилатация кишечника, перфорация кишечника и так далее.
У данной пациентки видно утолщение стенки толстой кишки, слоистость кишечной стенки, то есть тяжелые органические изменения кишки у нее не вызывали сомнений.
На более позднем этапе пациентке была проведена колоноскопия. Полностью кишку посмотреть не удалось. Однако на осмотренных участках отмечалась сглаженность складок, множественных эрозии и единичные псевдополипы.
При гистологическом исследовании выражена лимфоцитарно-плазмацетарная инфильтрации. Также определялись крипт-абсцессы. В принципе гистологическая картина соответствовала активному колиту.
Данной пациентке была проведена денситометрия. Почему она была проведена, я скажу несколько позже. Мы нашли изменения. Мы нашли остеопению. Нам это показалось клинически достаточно важным.
Вообще согласно нашим данным остеопороз, остеопения встречается у большого числа пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. Почти 40% больных с воспалительными заболеваниями кишки жалуются, или при активных обследованиях у них определяются те или иные проявления остеопении, остеопороза.
Не надо думать, что развитие остеопороза, остеопении у пациентов с воспалительными заболеваниями кишки связано только с глюкокортикоидной терапией. В большом количестве случаев выраженный остеопороз определяется у больных, никогда не получавших глюкокортикоиды.
Почему у них развивается такое внекишечное поражение как остеопороз или в менее выраженных клинических случаях остеопения? Во-первых, это связано с высоким уровнем провоспалительных цитокинов. Прежде всего, повышенным уровнем фактора некроза опухоли. Он повышен не только при болезни Крона, но и при язвенном колите.
Повышение уровня цитокинов приводит к усилению процессов разрушения кости, снижению активности остеобластов. Соответственно, повышается порозность костной ткани. С другой стороны, снижение содержания в пище витамина Д и ионов кальция приводит к уменьшению поступления их через кишечник в ткани и органы.
Хочу упомянуть, что нередко излишне суровая диета назначается пациентам необоснованно. Даже в период стойкой ремиссии лечащие врачи призывают пациентов совершенно не употреблять продукты, содержащие кальций, такие как сыр. Ограничивают зачем-то употребление мяса, животного масла в период ремиссии, что приводит к быстрейшему развитию остеопороза.
С другой стороны, уменьшается и всасывание витамина Д и кальция, особенно при болезни Крона с поражением тонкой кишки. Определенное значение имеет и снижение уровня эстрогенов у женщин при вторичной аменорее, которое нередко развивается при активном язвенном колите.
Наконец, глюкокортикоидная терапия. С этим вопросом я думаю, все ясно.
Какие рекомендации дает американская гастроэнтерологическая ассоциация по ведению пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, у которых возможно развитие поражений костной ткани.
Выделяются в группу риска активные курильщики, пациенты с низкой массой тела (то есть синдромом мальабсорбции), ведущие сидячий образ жизни, с гипогонадизмом. С семейным анамнезом, в котором встречаются упоминания о наличии клинического остеопороза. Пожилые пациенты – к таковым относится и наша больная (ей больше 60-ти лет). Относительно длительно принимающие кортикостероидные препараты.
Все эти пациенты должны получать профилактическую терапию бисфосфонатами.
Мы назначили нашей пациентке на том этапе заболевания терапию препаратом «5-аминосалициловой кислоты» («Месакол» ) в адекватной дозе, «Будеcонид», глюкозо-витаминную смесь, бисфосфонаты («Алендронат» – 70 мг в неделю) и энтеральное питание Модулен.
На этом фоне хорошее клиническое улучшение. Уменьшилась частота стула, практически нормализовалась его консистенция. Пациентка прибавила в весе. Нормализовалась температурная реакция. Исчезла узловатая эритема. Уменьшилась артропатия.
Однако через 6 месяцев новая атака заболевания. Но эта атака качественно отличалась от дебюта заболевания. Помимо того, что у пациентки отмечалась диарея, лихорадка с выраженным повышением температуры до 38°С, у нее появился такой важнейший клинический симптом как кожный зуд.
В анализах крови изменены печеночные маркеры. Высокий уровень аланиновой трансферазы (три нормы), высокий уровень щелочной фосфатазы. Все это свидетельствует, что, возможно, присоединилось еще одно внекишечное осложнение, поражение. Скорее всего, первичный склерозирующий холангит.
Антинейтрофильные антитела отрицательные. Нельзя строго связать отсутствие антинитрофильных антител с заведомым отсутствием первичного склерозирующего холангита. Где-то в 60 – 70-ти процентов случаев при первичном склерозирующем холангите данные антитела являются маркером. Но в 30 – 40% случаев они не выявляются. Мы не можем уповать только на исследование данного лабораторного показателя.
Пациентке была проведена магнитно-резонансная холангиография. Выражены изменения печеночных желчных протоков, что свидетельствовало о развитии данного осложнения, данного внекишечного поражения.
Диагностическими критериями первичного склерозирующего холангита помимо типичных изменений при холангиографии и, конечно, типичной клинической картины, которая присутствовала у нашей пациентки, выступают доказанные диагностические критерии язвенного колита или болезни Крона. Гораздо чаще язвенного колита. При болезни Крона первичный склерозирующий холангит встречается весьма редко.
Биохимические признаки – трехкратное повышение ферментов холестаза, что у нас было. Гистологические признаки. Наконец, исключение причин вторичного склерозирующего холангита. Никак мы не могли обнаружить данного критерия у нашей пациентки. У нашей пациентки первичный склерозирующий холангит ассоциировался с язвенным колитом.
Пациентке был поставлен диагноз. Неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 2, внекишечные проявления (узловатая эритема, артралгия), первичный склерозирующий холангит, остеопения.
Назначена терапия. «Преднизолон» в адекватной дозе – 40 мг в сутки с постепенным снижением. «Месакол» в качестве поддерживающей терапии. «Азатиоприн», первоначальная доза 50 мг в сутки с последующим увеличением до 100 мг в сутки при хорошей переносимости.
«Азатиоприн» начинает свое клиническое действие лишь через 3-4 месяца. На этот срок на наш взгляд целесообразно назначать адекватные препараты «5-аминосалициловой кислоты». В данном случае «Месакол», который повышает активность ремиссии.
Пациентка получала инфузионную терапию, энтеральное питание модулен – наиболее адекватное при язвенном колите и болезни Крона. Продолжала получать бисфосфонаты.
Хочу напомнить, что дозировки уросодезоксихолиевой кислоты (в частности, препарата «Урсодекс») совершенно отличаются при проведении холелетической терапии (когда мы лечим желчнокаменную болезнь) и при лечении таких грозных заболеваний, как первичный склерозирующий холангит и в какой-то степени первичный билиарный цирроз.
Дозировки урсодезоксихолиевой кислоты при лечении первичного склерозирующего холангита в 2,5 раза превышают аналогичные дозировки при лечении желчнокаменной болезни. Иначе мы эффекта не добьемся.
Еще одно достоинство урсодезоксихолиевой кислоты. Этот препарат может использоваться, применяться в целях концерпревенции у пациентов с язвенным колитом. Экзогенная урсодезоксихолиевая кислота обладает гидрофильностью в отличие от эндогенной урсодезоксихолиевой кислоты. Она подавляет пролиферацию слизистой кишки, уменьшает развитие дисплазии. Соответственно, возможно образование колоректального рака на фоне язвенного колита.
Это показывает шведское исследование 2004-го года, в котором оказалось, что у пациентов в сочетании язвенного колита и первичного склерозирующего холангита…
Кстати, это группа очень опасна в развитии колоректального рака. Частота рака толстой кишки у пациентов с первичным склерозирующим холангитом в сочетании с язвенным колитом намного выше, чем в группе пациентов без первичного склерозирующего холангита. Здесь показано, что урсодезоксихолиевая кислота может рассматриваться в качестве препарата в решении вопроса канцерпревенции.
Вернемся к нашей пациентке. На фоне терапии мы добились хорошего успеха. Нормализовался стул, исчезла лихорадка и гематохезия, значительно уменьшился зуд. Нормализовались лабораторные показатели.
Мы связывались с пациенткой в начале сентября, она чувствует себя хорошо. На фоне поддерживающей терапии у нее остаются нормальные лабораторные показатели.
Заключив свое выступление, мне хотелось бы показать эту средневековую картину. На данной картине показан знаменитый переход армии Ганнибала через Альпы, его вторжение в Северную Италию. Знаменитый стратегический фланговый обход, когда римские армии ждали вторжения карфагенян в Центральную и Южную Италию с моря, а они вторглись на севере через горы.
Также и внекишечные поражения. Они начинаются неожиданно и не там, где их ждут. Врачи-клиницисты должны помнить о внекишечных поражениях при воспалительных заболеваниях кишки.
Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).
Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ (их сравнительная частота может варьировать в зависимости от возраста) представлены следующим образом:
Кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (артериовенозные мальформации) оказываются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Выделяют три типа ангиодиспластических поражений кишечника.
Ангиодисплазии I типа выявляются «главным образом» у пожилых людей и локализуются в толстой кишке. Размеры пораженных сосудов обычно не превышают 5 мм, что затрудняет их диагностику даже при лапаратомии. Нередким бывает сочетание указанных сосудистых изменений со стенозом устья аорты или пролапсом митрального клапана.
Ангиодисплазии II типа носят, как правило, врожденный характер, выявляются у лиц моложе 50 лет, локализуются в тонкой кишке, имеют больший размер по сравнению с ангиодисплазиями I типа и обычно хорошо видны на операции.
Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Изъязвленные злокачественные опухоли и полипы толстой кишки редко выступают причиной массивных кишечных кровотечений, чаще способствуя развитию умеренно выраженных или скрытых кровотечений.
Кровотечения могут встречаться при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите или болезни Крона), острых инфекционных колитах (например, псевдомембранозном колите), опухолях тонкой кишки (лимфомы), туберкулезе кишечника.
Профузное кишечное кровотечение может развиться в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет двенадцатиперстной или тонкой кишок, которое возникает спонтанно или же оказывается поздним осложнением реконструктивных операций, проводимых на аорте. Иногда кишечное кровотечение наблюдается у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.
Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами (например, падением артериального давления). Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения. Под ними понимают такие случаи кровотечений, при которых наблюдаются гиповолемия, артериальная гипотония, тахикардия и для стабилизации уровня гематокрита (на 30%) требуется переливание не менее 2 доз крови.
Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Считается справедливым правило, которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Действительно, алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, связанным с поражением сигмовидной кишки, тогда как темно-красная кровь (цвета «бургундского вина») указывает обычно на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки. В то же время кровотечения, обусловленные поражением тонкой кишки, могут в ряде случаев манифестироваться в виде мелены, тогда как типичная гематохезия может, наоборот, сопровождать кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается.
Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля.
Важное диагностическое значение имеют другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника. Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.
К диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся:
Установление возможного источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ предполагает тщательный сбор анамнеза заболевания (например, выявление предшествующих курсов лучевой терапии по поводу рака простаты или женских половых органов, обнаружение отягощенной наследственности в отношении колоректального рака или наличия семейного полипоза толстой кишки и т.д.). Анкилостомидоз встречается у лиц, профессия которых связана с работой в шахтах, тоннелях, на плантациях.
В ряде случаев ценные диагностические данные можно получить при общем обследовании больного. Так, обнаружение телеангиэктазий на коже и видимых слизистых может свидетельствовать о наличии таких же телеангиэктазий на слизистой оболочке кишечника. Выявление синдрома портальной гипертензии у больного с циррозом печени способно объяснить причины упорных геморроидальных кровотечений и т.д.
При подозрении на связь гематохезии с поражением прямой кишки причины кровотечения (геморроидальные узлы, анальные трещины, злокачественные опухоли и ворсинчатые аденомы) могут быть установлены уже при ректальном пальцевом исследовании, а также при аноскопии (в условиях хорошего освещения). При этом важно иметь в виду, что обнаружение геморроидальных узлов еще не исключает наличия любой другой причины кишечных кровотечений (в частности, злокачественной опухоли).
У больных с ишемическим колитом при эндоскопическом исследовании выявляются отек и синюшная окраска слизистой оболочки кишечника, подслизистые геморрагии, поверхностные язвы. При этом в 85% случаев изменения локализуются в области селезеночного изгиба ободочной кишки и дистальнее его.
Для туберкулеза кишечника характерна эндоскопическая картина язв и псевдополипов. Специфическая природа изменений подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в кишечном содержимом и эпителиоидных гранулем с многоядерными клетками Пирогова-Лангханса при гистологическом исследовании. Радиационный колит характеризуется гранулематозным поражением слизистой оболочки толстой кишки, появлением кровоизлияний, язв, участков ишемического некроза.
При геморрагиях, связанных с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование позволяет выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб в дивертикуле и др.).
Если при использовании эндоскопических методов источник кишечного кровотечения установить не удается, применяются селективная ангиография и сцинтиграфия.
Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия, в том числе и с двойным контрастированием) не выявляют непосредственно источник кровотечения, однако могут помочь в диагностике заболеваний, способных быть его причиной (например, опухолей).
По показаниям могут использоваться и другие методы исследования: ультрасонография (включая эндоскопическую), определение раково-эмбрионального антигена, исследование кала на патогенную микрофлору, специальные серологические исследования. В диагностике аортокишечных фистул может оказаться полезным применение компьютерной томографии или магнитной резонансной томографии.
Если перечисленные диагностические методы не позволяют обнаружить причину кровотечения, то при его продолжении и прогрессировании анемии ставится вопрос о проведении диагностической лапаротомии. При диагностической лапаротомии также далеко не всегда удается выявить источник кровотечения, однако ее эффективность можно повысить при интраоперационном проведении эндоскопического исследования кишечника.
Оккультные кишечные кровотечения распознаются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови широко используются в настоящее время в скрининговых исследованиях, проводимых с целью раннего распознавания колоректального рака.
В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, характер которой определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.
В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловлены дивертикулезом, их остановка в 90% случаев достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер может быть оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует. В процессе ангиографии мезентериальных сосудов для остановки кровотечения применяют также чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии). У больных с дивертикулезом кишечника, у которых кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза).
Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной коагуляции.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.
При кишечных кровотечениях, причиной развития которых является геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например, этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов или их иссечение).
Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.