Галвус или метформин что лучше принимать
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Терапия, основанная на инкретинах. Опыт применения Галвус и Галвус Мет в российской клинической практике: предварительные данные
В первом десятилетии XXI века наблюдается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), преимущественно 2 типа. Продолжаются изучение патогенеза заболевания, разработка и внедрение в клиническую практику новых эффективных сахароснижающих препаратов. Каковы особенности, характеризующие современную когорту больных СД? С одной стороны, это увеличение продолжительности жизни пациентов (связанное с общим увеличением продолжительности жизни населения) и выявление СД 2 типа в зрелом и пожилом возрасте на фоне уже имеющихся различных сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых.
Нередко диагноз «сахарный диабет 2 типа» устанавливается несвоевременно, с большим опозданием, когда у больного уже имеются диабетические осложнения. С другой стороны, наблюдается значительное «омоложение» впервые выявленного СД 2 типа. Основными характеристиками этой группы больных являются относительно молодой возраст диагностики СД (от 30 лет); достаточно долгая (более 30 лет) ожидаемая продолжительность жизни; избыточная масса тела/ожирение в дебюте диабета; отсутствие в большинстве случаев тяжелых форм сопутствующих заболеваний или осложнений СД; постоянное численное увеличение этой группы [1]. Выбор сахароснижающей терапии при манифестации СД 2 типа в любом возрасте имеет огромное значение для дальнейшего течения заболевания. В основе выбора препаратов лежат следующие основные принципы:
Крупнейшие базовые клинические исследования – UKPDS, ADOPT – продемонстрировали, что достижение строгих целевых значений гликемии при манифестации СД 2 типа (HbА1с ≤ 6,5%) в дальнейшем достоверно снижает риски всех осложнений СД 2 типа, замедляет прогрессирующее ухудшение функции β-клеток и улучшает качество жизни больных [2, 3, 4, 5]. Однако закончившиеся в 2008–2010 гг. крупные клинические исследования ACCORD, ADVANCE, VADT обратили внимание специалистов на необходимость безопасного достижения строгих целевых значений гликемии и целесообразность индивидуализации этих целей в зависимости от возраста пациента, длительности диабета, ожидаемой продолжительности жизни, рисков развития гипогликемий, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и атерогенных дислипидемий [6, 7].
На основании результатов и выводов клинических исследований был разработан Консенсус AACE/ACE (Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американский колледж эндокринологов) 2009 г., в котором впервые сахароснижающая терапия была стратифицирована по уровню HbА1с на старте и пополнилась новыми препаратами инкретин-направленного действия, которые наряду с метформином были отнесены к препаратам первого ряда выбора, а также рекомендовались для интенсификации сахароснижающей терапии в комбинации с метформином, препаратами сульфонилмочевины (ПСМ), тиазолидиндионами и инсулином [8]. Используемые прежде схемы лечения для поддержания целевого уровня HbА1с были основаны на применении традиционных сахароснижающих препаратов (или их комбинаций), из которых ни один не воздействовал на все патогенетические дефекты СД 2 типа: инсулинорезистентность, прогрессирующее нарушение функции β-клеток поджелудочной железы и секреции глюкагона [9].
К революционным открытиям в диабетологии, изменившим наши представления о возможности управления СД, относится исследование секреции кишечных пептидов – инкретинов (глюкагоноподобный пептид – ГПП-1 и глюкозозависимый инсулинотропный пептид – ГИП) – и их роли в регуляции углеводного обмена, а также разработка лекарственных препаратов, воспроизводящих эффекты инкретинов, сниженных у больных СД 2 типа [9, 10]. Наибольший интерес среди инкретинов представляет глюкагоноподобный пептид ГПП-1. ГПП-1 стимулирует секрецию инсулина при высоких значениях гликемии (при нормогликемии стимуляция секреции инсулина прекращается), подавляет избыточную секрецию глюкагона (только в условиях гипергликемии) и не подавляет секрецию глюкагона при нормогликемии, тем самым предотвращает развитие гипогликемий [11]. В эксперименте на животных показано, что ГПП-1 способствует увеличению массы β-клеток [12, 13]. К внепанкреатическим эффектам ГПП-1 относятся замедление эвакуации пищи из желудка, усиление чувства насыщения, снижение количества потребляемой пищи и массы тела, кардиоваскулярная протекция, клинически значимое снижение систолического артериального давления (АД) [14]. Инкретины характеризуются коротким периодом полужизни (2 мин для ГПП-1 и 6 мин для ГИП), так как быстро инактивируются ферментом дипептидилпептидазой 4 типа (ДДП-4).
В настоящее время в терапии СД 2 типа используют два класса препаратов, поддерживающих или имитирующих действие ГПП-1. К первому классу относятся препараты, воспроизводящие эффекты инкретинов, – миметики и аналоги ГПП-1, устойчивые к разрушающему действию ДПП-4: эксенатид (Баета) и лираглутид (Виктоза), которые вводятся подкожно и обеспечивают высокие фармакологические концентрации ГПП-1. Другой класс – селективные ингибиторы ДПП-4. Данные препараты вводятся перорально, в результате их действия повышается до физиологической нормы уровень и период циркуляции в плазме собственных инкретинов ГПП-1 и ГИП, следовательно, усиливаются панкреатические и внепанкреатические эффекты обоих инкретиновых гормонов. В России в практическом здравоохранении используются следующие ингибиторы ДПП-4: ситаглиптин (Янувия), вилдаглиптин (Галвус), саксаглиптин (Онглиза). В октябре 2010 г. экспертами Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) было представлено согласованное мнение по индивидуализированному выбору целевого значения HbА1с в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия осложнений, риска гипогликемий (рис. 1).
В первом номере журнала «Сахарный диабет» за 2011 г. опубликован проект Консенсуса совета экспертов РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа (рис. 2, 3, 4). В консенсусе выделены 3 этапа лечения: старт – интенсификация – дальнейшая интенсификация. Приоритетами в выборе препаратов признаны их безопасность и эффективность, и определено место ингибиторов ДПП-4 в алгоритмах терапии [15]. При инициации терапии СД 2 типа при уровне HbА1с 6,5–7,5% ингибиторы ДПП-4 могут рассматриваться как альтернатива метформину по сахароснижающей активности и низкому риску гипогликемий в качестве монотерапии или в комбинации с метформином или другими пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП), но при этом ингибиторы ДПП-4 лучше переносятся больными, не вызывают желудочно-кишечных расстройств, их использование не противопоказано при умеренных нарушениях функции печени и почек, различных состояниях гипоксии и не ограничено возрастом пациента. Ингибиторы ДПП-4 также рекомендованы для интенсификации терапии у больных с уровнем HbА1с более 7,5% в комбинации с другими ПССП и инсулином [5].
Одним из хорошо изученных представителей группы ингибиторов ДПП-4 является препарат Галвус (вилдаглиптин, «Новартис»), зарегистрированный в РФ 14.10.2008. Основной механизм действия вилдаглиптина заключается в мощном селективном дозозависимом ингибировании фермента ДПП-4, вследствие чего повышается уровень и длительность присутствия в плазме ГПП-1 и ГИП, тем самым улучшается глюкозозависимая секреция инсулина и снижается повышенная секреция глюкагона. Основным эффектом вилдаглиптина является снижение уровня HbА1с, отражающее улучшение контроля гликемии [16]. Галвус (вилдаглиптин) выпускается в таблетках по 50 мг для приема 2 раза в сутки независимо от приема пищи и в комбинированном препарате Галвус Мет – Галвус + метформин – в дозах 50 мг/500 мг, 50 мг/850 мг, 50 мг/1000 мг соответственно (в РФ зарегистрирован 10.03.2009).
В настоящее время существует достаточная доказательная база (более 70 рандомизированных многоцентровых клинических исследований, в которых препарат принимали в общей сложности 14 тыс. пациентов) эффективности и безопасности применения вилдаглиптина при СД 2 типа [14]. Анализ клинических исследований показал, что вилдаглиптин эффективен при гипергликемии различной степени, у пациентов с разным ИМТ и относящихся к различным возрастным группам [13]. При монотерапии вилдаглиптином в дозе 100 мг/сут в течение 24 недель у больных, не получавших ранее сахароснижающей терапии, по сравнению с приемом плацебо отмечено снижение уровня HbА1с от 0,6% при исходном уровне HbА1с ≤ 8% и до 1,9% при уровне HbА1с > 10%. Уровень HbА1с снизился в среднем на 1% как у больных СД 2 типа с нормальной массой тела, так и у больных с ИМТ ≥ 35 кг/м2. Снижение уровня HbА1с в группах больных СД 2 типа моложе 65 лет и более старшего возраста на фоне приема вилдаглиптина составило в среднем 1,1% [17, 18].
В других клинических исследованиях было показано, что монотерапия вилдаглиптином в течение более 6 месяцев по эффективности сопоставима с монотерапией метформином, тиазолидиндионами и акарбозой [19, 20]. В группах пациентов с исходным уровнем HbА1с 7,5–11,0%, получавших вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут или метформин в дозе до 2000 мг/сут, через 54 недели наблюдения отмечено снижение уровня HbА1с на фоне приема вилдаглиптина (1,0 ± 0,1%) и метформина (1,4 ± 0,1%). Различия в уровне HbА1с между группами после лечения были недостоверными. Многочисленные клинические плацебоконтролируемые исследования продемонстрировали отличную переносимость вилдаглиптина (частота нежелательных явлений была сопоставима с плацебо) и низкий риск гипогликемий [9, 21]. Кроме того, метаанализ проведенных клинических исследований показал, что терапия вилдаглиптином не повышает риск развития панкреатитов, не оказывает негативного влияния на иммунную и гепатобилиарную системы, не увеличивает риски сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий [22, 23, 24].
Клинические исследования подтвердили высокую эффективность комбинации вилдаглиптина с метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами. У больных с неудовлетворительным контролем СД 2 типа (HbА1с 7,5–11%) на фоне приема максимальной дозы метформина при добавлении вилдаглиптина в дозе 50–100 мг через 24 недели отмечалось снижение уровня HbА1с на 0,7% и 1,1% по сравнению с группой больных, получавших метформин + плацебо [25]. Высокая эффективность в снижении уровня HbА1с при добавлении вилдаглиптина к метформину продемонстрирована у больных СД 2 типа: у лиц пожилого возраста, пациентов с ожирением и с неудовлетворительным контролем заболевания. Добавление вилдаглиптина в дозе 100 мг/сут больным СД 2 типа с неудовлетворительным контролем гликемии на фоне приема глимепирида сопровождалось достоверным снижением уровня HbА1с на 0,7 ± 0,1% по сравнению с группой больных, получавших глимепирид + плацебо. В этом исследовании отмечено снижение HbА1с у больных старше 65 лет (0,8 ± 0,2%) и у больных с исходным уровнем HbА1с > 9% (0,9 ± 0,2%) [26].
В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании в течение 4 недель изучалось влияние вилдаглиптина в дозе 100 мг/сут на постпрандиальный уровень липидов и метаболизм липопротеинов у пациентов с СД 2 типа, ранее не получавших сахароснижающей терапии, по сравнению с плацебо. Было показано, что прием вилдаглиптина значительно снижает постпрандиальный уровень триглицеридов (ТГ) плазмы, уровень ТГ хиломикронов, аполипопротеинов B-48, входящих в состав хиломикронов, и холестерина хиломикронов после приема смешанной пищи с высоким содержанием жира [27].
Почему комбинация вилдаглиптина с метформином в готовой форме Галвус Мет обеспечивает наиболее эффективное снижение уровня HbА1с у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии? Несколько исследований показали, что ингибитор ДПП-4 вилдаглиптин приводит к двух-четырехразовому повышению активности ГПП-1 и ГИП [27]. В других исследованиях было показано, что метформин повышает уровни ГПП-1 у пациентов с СД 2 типа через механизм, независимый от ингибирования ДПП-4, возможно, путем усиления синтеза ГПП-1 [28]. Полученные данные позволили предположить, что комбинация метформина с ингибиторами ДПП-4 обладает преимуществами в терапии СД 2 типа [29].
Результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования с участием пациентов с СД 2 типа (уровень инкретинов ГПП-1 и ГИП определялся через 6 недель терапии вилдаглиптином 50 мг/2 сут или плацебо) показали, что вилдаглиптин повышал постпрандиальные уровни активных ГПП-1 и ГИП, но увеличение уровня постпрандиального ГПП-1 оказалось значительно более выражено в группе пациентов, получавших метформин, в сравнении с терапией пациентов, ранее не получавших лечение метформином [29].
Анализ данных продемонстрировал: ДПП-4-ингибирование вилдаглиптином оказывало более выраженные эффекты на активность ГПП-1 у пациентов, получавших одновременно метформин, чем у пациентов, не получавших ранее терапии, что позволяет предположить синергизм между метформином и вилдаглиптином. Эти данные могут объяснить также более выраженный эффект терапии вилдаглиптином, проявляющийся в снижении уровня HbA1c, тощаковой и постпрандиальной гликемии у пациентов с СД 2 типа и плохим контролем на фоне приема метформина при добавлении к терапии вилдаглиптина [25, 31] (рис. 5).
Гальвусмет : инструкция по применению
Инструкция
действующие вещества: вилдаглиптин, метформин (в виде метформина гидрохлорида);
1 таблетка 50 мг/850 мг содержит 50 мг вилдаглиптина и 850 мг метформина гидрохлорида;
1 таблетка 50 мг/1000 мг содержит 50 мг вилдаглиптина и 1000 мг метформина гидрохлорида;
Вспомогательные вещества: гидроксипропилцелюллоза, магния стеарат, гипромеллоза, титана диоксид (Е 171), полиэтиленгликоль, тальк, оксид железа желтый (Е 172).
Фармакотерапевтическая группа
Противодиабетические препараты. Комбинация пероральных гипогликемических препаратов. Код АТС: A10BD08.
Показания к применению
Для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа:
у которых не достигнут достаточный гликемический контроль при монотерапии метформина гидрохлоридом в максимальной переносимой дозе;
которые уже получали лечение комбинацией вилдаглиптина и метформина гидрохлорида в виде отдельных препаратов;
в комбинации с препаратами сульфонилмочевины (ПСМ) в качестве вспомогательной терапии к диете и упражнениям для пациентов, у которых не достигнут достаточный гликемический контроль при терапии метформином и ПСМ;
в комбинации с инсулином в качестве вспомогательной терапии к диете и упражнениям для улучшения гликемического контроля у пациентов, у которых монотерапия инсулином или метформином не позволяет достичь необходимого гликемического контроля.
повышенная чувствительность к вилдаглиптину или метформина гидрохлориду или к любым другим компонентам препарата;
острый или хронический метаболический ацидоз, включая лактоацидоз или диабетический кетоацидоз с или без комы;
почечная недостаточность или тяжелое нарушение функции почек (СКФ 400 мл/мин, что более чем в 3,5 раза выше клиренса креатинина. Это свидетельствует о том, что метформин выводится преимущественно путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема внутрь приблизительно 90 % абсорбированного препарата выводится почками в течение первых 24 часов. Период полувыведения метформина из плазмы крови составляет приблизительно 6,5 ч. Период полувыведения метформина из цельной крови составляет около 17,6 ч, что указывает на накопление значительной части препарата в эритроцитах.
Особые группы пациентов
Не наблюдалось никакого различия в фармакокинетических параметрах вилдаглиптина или метформина гидрохлорида у мужчин и женщин с разным диапазоном возраста и индексом массы тела.
Индекс массы тела не имеет никакого влияния на фармакокинетические параметры вилдаглиптина.
Экспозиция вилдаглиптина (100 мг) после однократной дозы у пациентов со слабой и умеренной печеночной недостаточностью была сниженной (20 % и 8 % соответственно), тогда как экспозиция вилдаглиптина у пациентов с тяжелой недостаточностью возрастала на 22 %. Максимальные изменения (увеличение или уменьшение) в экспозиции вилдаглиптина составляют
30 %, что не рассматривается как имеющее клиническое значение. Отсутствует корреляция между тяжестью недостаточности печеночной функции и изменениями экспозиции вилдаглиптина.
Не проводили никаких фармакокинетических исследований метформина гидрохлорида у пациентов с печеночной недостаточностью.
AUC вилдаглиптина возрастала, в среднем, в 1,4, 1,7 и 2 раза у пациентов со слабыми, умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек, соответственно, по сравнению со здоровыми добровольцами. AUC метаболита LAY151 возрастала, в среднем, в 1,6, 3,2 и 7,3 раза, a AUC метаболита BQS867 возрастала, в среднем, в 1,4, 2,7 и 7,3 раза у пациентов со слабыми, умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек, соответственно, по сравнению со здоровыми добровольцами. Ограниченные данные для пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ESRD) показывают, что у них экспозиция вилдаглиптина аналогична таковой у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек. Концентрации LAY151 у таких пациентов приблизительно в 2-3 раза выше, чем у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек.
У пациентов со сниженной почечной функцией (на основании определённого клиренса креатинина) период полувыведения метформина гидрохлорида из плазмы и цельной крови удлиняется, а почечный клиренс снижается пропорционально снижению клиренса креатинина.
Пациенты пожилого возраста
У здоровых добровольцев пожилого возраста (> 70 лет) общая экспозиция вилдаглиптина (100 мг один раз в день) увеличивалась на 32 % с ростом на 18 % пиковой концентрации в плазме крови сравнительно с молодыми здоровыми добровольцами (возрастом от 18 до 40 лет). Эти отличия не считаются клинически значимыми. В возрастных исследованиях показано, что возраст не влияет на угнетение DPP-4 вилдаглиптином.
Ограниченные данные, полученные при проведении контролируемых фармакокинетических исследований метформина гидрохлорида у здоровых добровольцев пожилого возраста, свидетельствуют о том, что общий клиренс метформина гидрохлорида из плазмы крови снижается, период полувыведения удлиняется, Смах возрастает сравнительно с молодыми добровольцами. Эти данные указывают на то, что изменения фармакокинетики метформина гидрохлорида с возрастом, главным образом, объясняются изменениями функции почек.
Лечение препаратом Гальвусмет не следует начинать у пациентов в возрасте > 80 лет, если только определение клиренса креатинина не докажет отсутствие снижения функции почек.
Нет доступных фармакокинетических данных.
Отсутствуют какие-либо доказательства влияния этнической принадлежности на фармакокинетику вилдаглиптина или метформина гидрохлорида.
Основные физико-химические свойства
Срок годности
Хранить в оригинальной упаковке для защиты от влаги при температуре не выше 30°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Упаковка
По 10 таблеток в блистере, по 3 или 6 блистеров в упаковке.
Новартис Фарма Продакшн ГмбХ, Германия для Новартис Фарма АГ, Швейцария.