Что включает вторичная профилактика ссз
По мнению экспертов ВОЗ, положительная динамика в уровне заболеваемости и смертности вследствие БСК может быть достигнута только при условии комплексного воздействия на факторы, влияющие на состояние здоровья населения, повышение мотивации людей к соблюдению здорового образа жизни и лечению артериальной гипертензии, дающей такие грозные осложнения, как инфаркты, инсульты.
Снижение заболеваемости и смертности от БСК среди всего населения можно достигнуть благодаря популяционной (массовой) и индивидуальной стратегии профилактики, которые заключается в изменении образа жизни и факторов окружающей среды, связанных с заболеваниями, а также их социальных и экономических последствий.
Классификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний:
Наличие даже одного из факторов риска увеличивает смертность мужчин в возрасте 50-69 лет в 3,5 раза, а сочетанное действие нескольких факторов – в 5-7 раз.
В настоящее время различают первичную, вторичную и третичную профилактику БСК. Два первых вида профилактики согласуются с ранее выдвинутыми положениями, а именно:
Основными составляющими первичной профилактики являются популяционная стратегия и индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска).
Популяционная стратегия, илистратегия массовой профилактики, заключается вформировании здорового образа жизни, предусматривающего прежде всего снижение табакокурения, налаживание рационального питания, повышение физической активности для всей популяции и оздоровление окружающей среды. Это, как правило, государственные мероприятия, предполагающие привлечение не только и не столько Министерства здравоохранения, сколько других министерств и ведомств ( Министерство образования, Министерство торговли, Министерство спорта и туризма, Министерство сельского хозяйства, Комитет по телевидению и радиовещанию и др.).
Индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска)— это выявление лиц с высоким уровнем ФР (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточный вес, низкая физическая активность и др.) и корректировка их.
Приоритетом для первичной профилактики, согласно Европейским рекомендациям, являются здоровые лица, у которых имеется высокий риск развития ИБС или других атеросклеротических заболеваний из-за комбинации ФР, в том числе курения, повышенного кровяного давления и уровня липидов (повышенное содержание общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)), низкого содержания липопротеинов высокой плотности и повышенного — триглицеридов, повышенного уровня глюкозы в крови, отягощенного семейного анамнеза по преждевременному коронарному заболеваниюили по высокой гиперхолестеринемии и другим формам дислипидемии, гипертонии или диабету.
Вторичная профилактика также должна включать изменения в образе жизни (прекратить табакокурение, избегать пассивного курения, рационально питаться с целью снижения веса, уменьшения кровяного давления и уровня холестерина; контроль глюкозы в крови, повышение физической активности). Если при активном изменении образа жизни не удается достигнуть целевых уровней ФР, следует добавить лекарственную терапию. Больнымстенокардией и перенесшим инфаркт миокарда необходимо отдать предпочтение бета-адреноблокаторам, а если они не переносятся — блокаторам кальциевых каналов длительного действия. Ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с достоверной систолической дисфункцией левого желудочка. Практически всем больным показано назначение антиагрегантных препаратов типа аспирина по 75 мг в сутки и др. Одновременное назначение аспирина и ингибиторов АПФ нежелательно.
Если при изменении образа жизни целевые уровни холестерина и холестерина ЛПНП не достигаются, обязательно должны назначаться липиднормализующие препараты, прежде всего статины. Также обязательно следует корригировать повышенное кровяное давление и уровень глюкозы.
Наиболее неблагоприятным сочетанием ФР является так называемыйметаболический синдром(МС), представляющий собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия. В основе названных нарушений лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность. Основными составляющими МС являются абдоминально-висцеральное ожирение, гипертриглицеридемия, гиперинсулинемия и артериальная гипертензия. При сочетании названных факторов идет ускоренное развитие атеросклероза.
Ввиду особой агрессивности МС его называют «смертельным квартетом», «смертельным секстетом», «синдромом Х», «синдромом инсулинорезистентности».
Для диагностики МС чаще всего прибегают к измерению окружности талии, определению уровня триглицеридов в сыворотке крови и инсулина натощак, контролю артериального давления.
При выявлении МС профилактические и лечебные мероприятия должны быть направлены на всю совокупность ФР и предусматривать снижение массы тела, адекватный контроль гликемии и дислипидемии, нормализацию артериального давления. Тактика ведения пациентов с АГ и МС имеет ряд особенностей:
Третичная профилактика, должна целенаправленно проводиться с начала ремоделирования левого желудочка. Этоважнейшая часть всех профилактических мероприятий при БСК, так как почти половина госпитализаций больных с сердечно-сосудистой патологией приходится на сердечную недостаточность. Частота повторных госпитализаций среди пациентов с ХСН в течение 3 месяцев после выписки достигает 47%, в течение 6 месяцев — 54%. Затраты на лечение больных с ХСН превышают расходы на лечение больных наиболее распространенными формами рака и инфарктом миокарда. Функция левого желудочка у таких пациентов оказывает первостепенное влияние на исход заболевания. Низкое или нормальное артериальное давление, повышенный уровень холестерина и мозгового натрий-уретического пептида повышают риск при СН и ассоциируются с увеличением смертности. С-реактивный протеин также предопределяет неблагоприятный исход СН, но и супрессия белка может быть связана с неблагоприятным исходом.
Каких целей необходимо достигнуть в борьбе с факторами риска?
По данным ВОЗ, наибольший вклад в риск внезапной смерти вносят три основных фактора риска: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (дислипидемия) и курение.
Артериальную гипертензию (АГ) часто называют «таинственным и молчаливым убийцей». Таинственным – потому, что в большинстве случаев причины развития заболевания остаются неизвестными, молчаливым – потому, что у многих больных заболевание протекает бессимптомно и они не знают о наличии у них повышенного артериального давления (АД), пока не разовьется какое-либо осложнение. Для того, чтобы правильно определить риск развития артериальной гипертензии и, как следствие ИБС, необходимо знать и контролировать уровень своего АД, а в случае необходимости пройти обследование, которое поможет уточнить нарушения углеводного и жирового обмена и степень поражения органов-мишеней (сосуды, сердце, почки, головной мозг).
В республике продолжается проведение акций по выявлению у населения факторов риска и измерению АД. Высокая распространенность случаев повышенного кровянного давления обусловлено многочисленными факторами, поддающимися изменению. К ним относятся употребление в пищу продуктов, содержащих слишком много соли и жира, недостаток в рационе фруктов и овощей, избыточный вес и ожирение, вредное употребление алкоголя, недостаточная физическая активность, психологический стресс и социально-экономические детерминанты.
Комитетом Европейского общества кардиологов разработаны основные задачи профилактики ССЗ у здорового человека:
Для эффективной профилактики большинства сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений необходимо выполнять несколько правил:
Никогда не поздно начать вести здоровый образ жизни. Даже небольшие изменения, внесенные в образ жизни, могут замедлить старение сердца.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) атеросклеротического генеза, особенно ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются основной причиной преждевременной смерти во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, профилактика ССЗ высоко эффективна. Снижение смертности от ИБС на 50% связано с воздействием на факторы риска и только на 40% с улучшением лечения.
Профилактика ССЗ – это координированный комплекс на общественном и индивидуальном уровне, направленный на устранение или минимизацию влияния ССЗ и связанной с ними инвалидности. Профилактические мероприятия должны проводиться всю жизнь, начиная с рождения и до глубокой старости.
Основные стратегии профилактики:
Популяционная: изменение образа жизни, экологической обстановки, пропаганда здорового образа жизни;
Стратегия высокого риска: превентивные меры, направленные на снижение уровня факторов риска ССЗ. Эти направления профилактики должны взаимно дополнять друг друга.
Профилактику ССЗ можно условно разделить на две группы:
Первичная профилактика включает рациональный режим труда и отдыха, увеличение физической активности, ограничение поваренной соли, отказ от алкоголя и курения, снижение калорийности пищи и массы тела. По сути именно первичная профилактика позволяет сохранить рациональные условия жизнедеятельности человека. По сути к первичной профилактике ССЗ относится популяционная стратегия и стратегия высокого риска.
Вторичная (медикаментгозная и немедикаментозная) профилактика проводится дифференцированно с группами пациентов с верифицированными ССЗ с целью предупреждения рецидивов заболеваний, развития осложнений у лиц с реализованными факторами риска, снижения заболеваемости и смертности от этих болезней, улучшения качества жизни пациентов.
По данным ВОЗ, наибольший вклад в риск внезапной смерти вносят три основных фактора риска: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (дислипидемия) и курение.
Классификация факторов риска ССЗ:
Биологические (немодифицируемые) факторы:
— Возраст, пол, наследственность (раннее развитие ССЗ у родственников), генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению
— Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:
дислипидемия, ожирение и характер распределения жира в организме, сахарный диабет.
Поведенческие (модифицируемые) факторы:
— Пищевые привычки, курение, двигательная активность, употребление алкоголя, подверженность стрессам.
Мероприятия, формирующие здоровый образ жизни и снижающие уровень ФР:
25-29,9 – избыточная масса тела;
30-34,9 – ожирение I степени;
35-39,9 – ожирение II степени;
40 и более – ожирение III степени.
Для мужчин с ОТ 2 рекомендуется не набирать вес.
Для мужчин с ОТ ≥ 102 см и женщин с ОТ ≥ 88 см и/или ИМТ ≥ 30 кг/ м 2 рекомендуется снижать массу тела.
5.Контролировать АД. Поддерживать уровень АД не выше 140/90 мм рт. ст.
6.Увеличивать физическую активность. Не менее 150 минут в неделю средней аэробной (ходьба, плавание, велосипед) физической активности (по 30 минут в день 5 раз в неделю) или 75 минут в неделю интенсивной физической активности или комбинация.
7.Контролировать показатели липидного обмена. Пациентам с очень высоким ССР рекомендовано достижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) <1,8 ммоль/л или его уменьшение минимум на 50%, если исходный показатель составлял 1,8-3,5 ммоль/л (ESC, 2016).
Пациентам с высоким ССР рекомендовано достижение целевого уровня ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л или его уменьшение минимум на 50%, если исходный показатель составлял 2,6-5,1 ммоль/л. У остальных пациентов целевым уровнем ХС-ЛПНП является <3,0 ммоль/л.
9.Контролировать гликемию. Уровень гликированного гемоглобина < 6-6,5%.
10.Избегать длительных стрессовых ситуаций.
Даже небольшие изменения, внесенные в образ жизни, могут замедлить преждевременное старение сердца и сосудов. Никогда не поздно начать вести здоровый образ жизни. После появления у человека признаков ИБС факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз, поэтому их коррекция должна быть составной частью тактики лечения.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Практически все заболевания проще предотвратить, чем потом лечить, и сердечно-сосудистые патологии — не исключение. В последние годы частота таких заболеваний неуклонно растет, что неудивительно: большинство болезней сердца и сосудов справедливо относятся врачами к болезням цивилизации. Они находят питательную почву в виде образа жизни современного человека с его нерациональным питанием, недостаточной физической активностью, острыми и хроническим и стрессами. Поэтому врачи не устают напоминать об огромной роли своевременной профилактики болезней сердца, особенно у пациентов из групп риска, склонных к таким болезням. Профилактические меры позволяют предотвратить болезни, повысить качество жизни пациента, продлить ее.
Статистические данные о болезнях сердца и сосудов
На территории России болезни сердца и сосудов остаются одной из главных причин смертности (до 47%). Впрочем, в последние годы отмечается постепенное снижение как общей заболеваемости такими болезнями, так и смертности от них. Врачи связывают это как с успехами массовой диспансеризации и повышением эффективности современного лечения заболеваний сердца, так и с повышением осведомленности общества о важности профилактики таких патологий.
Доказано, что профилактические меры защищают от сердечно-сосудистых заболеваний эффективнее, чем любые другие мероприятия. Это доказывают исследования эпидемиологов: так, на 50% снижение частоты смертности от ишемической болезни сердца связано именно с комплексной и активной профилактикой, а лишь на 40% – с совершенствованием методов лечения данной патологии.
Основные заболевания сердца и сосудов
Болезни сердца и сосудов составляют обширнейшую группу, поэтому приведенный ниже список представляет только самые основные и распространенные патологии:
Причины сердечно-сосудистых заболеваний
Основная причина сердечно-сосудистой патологии — особенности образа жизни современного человека. Недостаточная физическая активность, нерациональное питание с преобладанием животных, «тяжелых» жиров и «быстрых» углеводов, рафинированных и консервированных продуктов, фастфуда приводят к повышению уровня холестерина в крови, нарушению обмена веществ. Вносят свою лепту и острые и хронические стрессы, с которыми сталкиваются современные люди.
Кроме того, не стоит забывать о вредных привычках: курение и употребление алкогольных напитков негативно сказываются на состоянии стенок сосудов и текучести крови. Все это в комплексе приводит к формированию тех или иных патологий: атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни и многих других.
Симптомы болезней сердца
Заболевания сердца и сосудов могут проявляться следующими признаками:
Перечисленные симптомы не являются исчерпывающими, но являются поводом для посещения кардиолога.
Первичная и вторичная профилактика заболеваний сердца и сосудов
Рациональная профилактика кардиопатологии всегда носит комплексный характер. Она должна включать в себя рационализацию питания, физическую активность, борьбу со стрессом, отказ от вредных привычек, регулярные медицинские обследования. Все перечисленные меры можно отнести к мерам первичной профилактики, которые предпринимаются тогда, когда риск болезней сердца невелик. При наличии выраженных предрасполагающих факторов к заболеваниям сердца необходимо применение мер вторичной профилактики. Среди них — снижение массы тела, нормализация уровня холестерина и сахара в крови, снижение давления, нормализация сердечного ритма.
Питание для профилактики болезней сердца
Для того, чтобы обеспечить эффективную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо обеспечить рациональное питание. При этом лучшим решением будет дробное питание небольшими порциями 4-5 раз в день, это значительно полезнее для сердца, чем два плотных приема больших количеств пищи. Ужинать следует не позднее, чем за 3 часа до отхода ко сну.
В том случае, если уже имеет место лишний вес, необходимо придерживаться низкокалорийной диеты, однако ограничение калорийности не должно быть очень жестким. Голодать нельзя: резкое ограничение организма в питании приводит к дефициту питательных веществ, в том числе, и для сердечной мышцы.
Основные принципы питания для профилактики болезней сердца:
Блюда следует отваривать, запекать, готовить на пару. Жареные блюда рекомендуется полностью исключить. Необходимо выпивать достаточное количество жидкости — до полутора-двух литров в сутки. При этом крепкого чая или кофе нужно избегать, предпочитая минеральную воду без газа, травяной чай, компот, морс.
Физическая активность для профилактики болезней сердца
Современный человек становится все менее подвижным: работа благодаря автоматизации процессов требует все меньше усилий, к месту работы отвозит транспорт, даже стирка, мытье посуды, включение телевизора уже не требуют реальной физической активности. Малоподвижные будни перетекают в такие же выходные, которые проходят у телевизора. Такой образ жизни способствует набору лишнего веса и ухудшению кровообращения в тканях. Для того, чтобы избежать развития заболеваний сердца, нужно повысить физическую активность. Лучшим решением будут разумные нагрузки на свежем воздухе — пешие прогулки, скандинавская ходьба, ходьба на лыжах, езда на велосипеде. Также полезны кардионагрузки в зале (велотренажер, беговая дорожка). Хорошо себя зарекомендовало плавание, гимнастика.
Важное условие таких физических нагрузок: они не должны быть чрезмерными, не должны провоцировать переутомление.
При этом важно, чтобы нагрузки были регулярными: намного лучше проходить каждый день пешком 2-3 км, то есть полчаса, чем устраивать изнурительную двухчасовую сессию в зале.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у детей
Беречь здоровье сердца и сосудов лучше с первых дней жизни ребенка. Это значит, что уже с первых месяцев жизни важно приучать малыша к гимнастике — естественно, соответствующей его возрасту, и правильному питанию. Кстати, пищевые привычки, заложенные в детском возрасте, порой очень сложно изменить, и ребенок, привыкший к обилию сдобы и сладостей скорее всего во взрослом возрасте будет очень страдать из-за необходимости соблюдения диеты.
Ключевые пункты профилактики болезней сердца и сосудов у ребенка:
Огромную роль играет пример родителей: если они правильно питаются, ведут здоровый и активный образ жизни, у малыша будет перед глазами правильный пример, которого он будет бессознательно придерживаться и сам.
Профилактика болезней сердца у пожилых людей
Естественные возрастные изменения в организме неизбежно затрагивают и сердечно-сосудистую систему. Стенки сосудов утрачивают эластичность, на них появляются атеросклеротические бляшки, растет артериальное давление, снижается текучесть крови. Возрастает риск тромбоза периферических сосудов, в том числе, коронарных (инфаркт миокарда), мозга (ишемический инсульт), сетчатки глаза (слепота) и др. Поэтому в пожилом возрасте особенно важно регулярно посещать кардиолога — не реже раза в полгода начиная с 40-50 лет.
Помимо осмотра врача рекомендуется проведение:
Кроме того, нужно регулярно контролировать артериальное давление при помощи бытового тонометра.
Препараты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при помощи фармацевтических препаратов крайне важна, особенно для людей, склонных к таким патологиям. С профилактической целью могут приниматься комплексы витаминов и минералов, препараты с антитромботическим действием, препараты, снижающие уровень холестерина в крови. Такие препараты обычно продаются без рецептов, но рекомендуется перед началом их приема получить консультацию врача.
Рибоксин для профилактики патологий сердца
Рибоксин стимулирует снабжение тканей, в том числе, сердечной мышцы, кислородом, стимулирует кровообращение, нормализует сердечный ритм. Прием препарата курсовой, лечение назначает врач. Есть противопоказания, среди них — подагра и почечная недостаточность.
Ацетилсалициловая кислота для профилактики заболеваний сердца
Прием ацетилсалициловой кислоты способствует улучшению текучести крови, оказывает антитромботическое действие. Как правило, для профилактики болезней сердца ацетилсалициловая кислота выпускается в специальной кардио дозировке. Для достижения эффекта необходим прием длительными курсами или постоянный. Есть противопоказания к приему, среди них — гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Магний для профилактики болезней сердца
Магний — минерал, играющий важную роль в здоровье сердечно-сосудистой системы, он помогает стабилизировать ритм сердца, снизить артериальное давление. Магний входит в состав многих препаратов для профилактики и лечения кардиологических заболеваний, оптимальный препарат поможет выбрать врач.
Фазостабил для профилактики сердечных заболеваний
Фазостабил — комплексный препарат, в котором основное действующее вещество, ацетилсалициловая кислота, дополнено гидроксидом магния. Благодаря этому существенно уменьшается раздражающее действие ацетилсалициловой кислоты на стенки желудка, кроме того, магний оказывает мягкое гипотензивное и стабилизирующее действие. Применение Фазостабила предпочтительнее приема обычной ацетилсалициловой кислоты, препарат переносится хорошо.
Фитотерапия для профилактики заболеваний сердца
Фитопрепараты и разнообразные средства народной медицины доступны каждому. При этом важно помнить о том, что фитосредства хороши только как часть комплексной профилактики — они не могут заменить рационального питания или отказа от курения. Кроме того, к растительным средствам тоже может возникать индивидуальная непереносимость или иметь место противовпоказания. Среди «народных» средств для сердца известны:
Десять шагов к здоровому сердцу!
Десять профилактических мероприятий, простых и доступных абсолютно каждому: сохраните этот список и пусть ваше сердце будет здоровым!
Профилактика заболеваний сердца и сосудов в целом не представляет сложности для больного. Берегите себя, относитесь внимательно к своему здоровью и сердце скажет вам «спасибо»!
Вторичная профилактика хронической ишемической болезни сердца
При лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресс
При лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение количества случаев и сроков госпитализации, особенно срочной.
Медикаментозная составляющая вторичной профилактики включает применение: ацетилсалициловой кислоты (АСК) — аспирин кардио, тромбо АСС); β-блокаторов — атенолол, метопролол, небиволол, соталол, тимолол; ингибиторов АПФ — каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, цилазаприл, фозиноприл и др.); гиполипидемических препаратов — статинов — ловастатин, симвастатин, аторвастатин кальций, правастатин, флувастатин, церивастатин натрия.
Немедикаментозная часть вторичной профилактики предполагает: здоровое питание, прекращение курения, повышение физической активности (применение тренирующих физических упражнений), нормализацию веса, снижение артериального давления, снижение уровня общего холестерина (ХС), снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП), оптимизацию сахара в крови. Однако, как показали результаты специально проведенного исследования Euroaspire-II, в Европе данные рекомендации учитываются далеко не всеми [14]. Так, каждый четвертый пациент с признаками ИБС продолжает курить, каждый третий — страдает избыточным весом. У половины больных, входящих в группу высокого риска, целевые показатели артериального давления крови и общего холестерина не достигаются с помощью медикаментозной терапии. Кроме того, у большинства этих пациентов, больных диабетом, уровень глюкозы в крови контролируется недостаточно тщательно.
Во время очередного визита пациента к врачу в амбулаторных условиях следует оценить не только жалобы пациента и его состояние, но и способность больного справляться с некоторыми факторами риска, эффективность и возможные побочные эффекты проводимой терапии.
Медикаментозные средства вторичной профилактики
АСК и другие антиагреганты. АСК — аспирин кардио, тромбо АСС — на сегодняшний день является практически единственным антитромботическим препаратом, клиническая эффективность которого при вторичной профилактике подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями и метаанализами. Механизм действия АСК заключается в необратимом ингибировании активности циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза тромбоксана А2 и простациклина. АСК блокирует реакцию освобождения тромбоцитов, индуцированную АТФ и норадреналином. Ингибирование циклооксигеназы сохраняется в течение 7–10 дней (продолжительность жизни тромбоцита). Существует различная индивидуальная чувствительность к АСК, однако клиническая диагностика и способы оценки этого параметра полностью не разработаны.
Согласно современным международным рекомендациям, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать аспирин в дозе 75–325 мг/сут, независимо от наличия кардиальных симптомов. Доказано, что назначение АСК больным стабильной стенокардией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (на 33–50%). Подавление функции тромбоцитов сопровождается, по-видимому, угнетением тромбообразования, что проявляется уменьшением частоты тромботических осложнений атеросклероза. Длительное регулярное лечение АСК в дозах 75–325 мг/сут сопровождается снижением риска развития повторного инфаркта миокарда на 20–40%. Было показано, что доза АСК менее 325 мг столь же эффективна в отношении снижения риска других сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС. При дозировках ниже 75 мг/сут профилактическое воздействие снижается, при дозировках свыше 325 мг нарастает частота кровотечений, особенно желудочно-кишечных. Сравнительные исследования показали, что эффективность АСК в профилактике повторных инфарктов сравнима с таковой при назначении непрямых антикоагулянтов. АСК при назначении в раннем периоде после операции коронарного шунтирования снижает частоту тромбоза шунтов на 50%. Большинству больных ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни. Для вторичной профилактики ИБС аспирин назначается в малых дозах (75–150 мг/сут), при повышенном риске тромбоза доза препарата увеличивается до 325 мг/сут.
В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой АСК следует назначать всем больным ИБС. Противопоказана АСК при язвенной болезни, геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно-печеночной недостаточности, в некоторых случаях при бронхиальной астме.
Тиклопидин (тиклид) влияет на агрегацию тромбоцитов путем подавления связывания аденозиндифосфата (АДФ) с его рецептором на тромбоците, не оказывая влияния на циклооксигеназу, как аспирин, а блокируя тромбоксансинтетазу. Время кровотечения при приеме тиклопидина увеличивается примерно в 2 раза по сравнению с исходным значением. После отмены препарата у большинства больных функции тромбоцитов возвращаются к нормальным значениям в течение 7 дней. Подавление агрегации тромбоцитов регистрируется в течение двух дней с начала применения тиклопидина в дозе 250 мг дважды в сутки, а максимальный эффект достигается на 5-й день лечения. К недостаткам тиклопидина относятся эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь, нейтропения, тромбоцитопения и тромбоцитопеническая пурпура. В настоящее время тиклопидин вытесняется препаратом клопидогрель, обладающим меньшим числом побочных эффектов и требующим менее строгого контроля за показателями крови в ходе проводимого лечения.
Клопидогрель (плавикс). Безопасность и эффективность применения плавикса в профилактике ишемических осложнений в сравнении с аспирином показана в ряде клинических исследований, в ходе которых лечение препаратом в течение 1–3 лет приводило к снижению частоты инфаркта миокарда, ишемического инсульта и внезапной смерти. При приеме клопидогреля количество кровотечений из желудочно-кишечного тракта было меньшим, чем при терапии аспирином. Клопидогрель является важнейшей составной частью лечения больных стабильной стенокардией напряжения при проведении ангиопластики и стентирования коронарных артерий с целью профилактики тромбоза стентов. Больному после ангиопластики и стентирования следует продолжать лечение антиагрегантами еще не менее полугода. Исследование CARPIE [15] выявило преимущества длительного приема клопидогреля перед АСК у тяжелых категорий больных — с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. Препарат оказался более эффективным в снижении комбинированного риска ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти.
Непрямые антикоагулянты. Назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в комбинации с аспирином оправдано у больных с высоким риском сосудистых осложнений: при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен, — когда можно предполагать, что назначения только АСК как средства вторичной профилактики будет недостаточно. При этом необходим тщательный контроль уровня международного нормализованного отношения (МНО), что требует повторных лабораторных исследований.
β-блокаторы. Надежных рандомизированных испытаний β-блокаторов (атенолол, метопролол, небиволол, соталол, тимолол) при стабильной стенокардии не проводилось, поэтому препараты считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС, если исходить из их эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Было продемонстрировано 25-процентное снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС на фоне применения β-блокаторов.
Гиполипидемические средства не относятся в прямом смысле к антиангинальным препаратам, однако они должны входить в комбинированную терапию больных со стенокардией у большинства лиц с гиперлипидемией (ГЛП), в том числе и у больных, перенесших инфаркт миокарда. Доказано, что прием гиполипидемических препаратов улучшает отдаленный прогноз жизни больного ИБС. К препаратам, преимущественно снижающим уровень ХС ЛНП и общего ХС, относятся статины (ловастатин, симвастатин, аторвастатин кальций, правастатин, флувастатин, церивастатин натрия) и секвестранты желчных кислот (колестипол, холестирамин). Эти средства используются в основном для коррекции ГЛП IIa типа, особенно при семейной гиперхолестеринемии, нередко в комбинации с препаратами других классов. К препаратам, снижающим преимущественно уровень липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и триглицеридов, относятся никотиновая кислота (эндурацин), фибраты (безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат) и компоненты рыбьего жира. Они применяются в лечении ГЛП IIb, III, IV типов. В связи с благоприятным влиянием на уровень липопротеинов высокой плотности (ЛВП) их часто сочетают с препаратами, основное воздействие которых заключается в снижении уровня ЛНП и общего ХС. Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии.
Диета является обязательной составляющей комплексной терапии гиперлипидемий. Рекомендуется следующий состав пищи: белки — 15%, углеводы — 55%, жиры — 30% суточной калорийности. Обязательно следует ограничить потребление насыщенных жирных кислот (до 7–10 %), входящих в состав жиров животного происхождения. Взамен необходимо есть больше продуктов, содержащих растительные масла, рыбий жир и морепродукты, богатые мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами. Такие изменения в диете должны обеспечить потребление ХС с пищей не более 200–300 мг/сут. Диета должна быть богата овощами и фруктами, содержащими витамины, естественные антиоксиданты, клетчатку и растворимые пищевые волокна.
Для вторичной профилактики необходимо последовательно всем пациентам высокого риска безотлагательно назначать статины — эффективные, обладающие относительно небольшим количеством побочных эффектов препараты. Данные исследований показывают, что максимально эффективной стратегия предупреждения риска осложнений оказывается, если лечение начинается уже в возрасте 40–45 лет. Предпосылкой успеха служит не только немедленное и последовательное лечение пациентов групп высокого риска, но также и достаточно ранняя и целенаправленная терапия статинами лиц, у которых обнаружено соответствующее сочетание факторов риска.
Недавно проведенное масштабное эпидемиологическое и фармакоэпидемиологическое клиническое исследование АТР (Angina Treatment Pattern) показало, что в большинстве случаев в Российской Федерации отсутствуют адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами [4]. Лечебное действие статинов может быть связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих наклонность к образованию тромбов, — вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена.
Ингибиторы АПФ. В последние годы показания к использованию ингибиторов АПФ существенно расширены. Сегодня нет препятствий к назначению этих препаратов больным с сердечной недостаточностью, кроме того, появились основания для расширения круга показаний. В частности, выявлены противоишемические свойства препаратов этой группы, накапливается опыт их применения для лечения стабильной стенокардии при сопутствующей гипертрофии миокарда левого желудочка. Ингибиторы АПФ потенциально могут предупредить или даже вызвать частичное обратное развитие этих патологических изменений. В последнее время показана потенциальная способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование атеросклероза. Как известно, развитие атеросклеротического процесса тесно связано с системой ангиотензин II — АПФ — брадикинин. Ингибиторы АПФ способны улучшать функциональное состояние эндотелия, что может сказаться на течении заболевания не только при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.
Имеются данные, что положительное воздействие ингибиторы АПФ оказывают и на больных ИБС без дисфункции левого желудочка, с высоким риском развития «коронарных событий». Кроме того, в ряде исследований показано достоверное снижение заболеваемости ИБС и смертности у больных сахарным диабетом на фоне лечения ингибиторами АПФ. Предполагается, что влияние ингибиторов АПФ на «коронарные события» может быть связано с присущими этим препаратам ангиопротективным и антипролиферативным эффектами, включающими способность вызывать регрессию и предотвращать атеросклероз. Ингибиторы АПФ показаны при лечении больных ИБС, страдающих артериальной гипертонией, сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда или имеющих признаки сердечной недостаточности различной этиологии. У этих категорий пациентов ингибиторы АПФ оказывают противодействие процессу ремоделирования левого желудочка. На фоне приема ингибиторов АПФ снижается частота инсультов. В связи с этим следует стремиться применять данные препараты у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения, в том числе при сохраненной функции левого желудочка. Обобщение результатов исследований, в ходе которых ингибиторы АПФ применялись у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявило уменьшение риска смерти на 7%. Кроме того, в ряде исследований показано достоверное снижение заболеваемости ИБС и смертности у больных сахарным диабетом на фоне лечения ингибиторами АПФ. К ингибиторам АПФ относятся: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, моэксиприл, цилазаприл и др.
Реваскуляризация миокарда. Долговременная терапия ИБС представляет трудную задачу для терапевтов и кардиологов. Целый ряд факторов по-прежнему ограничивает проведение процедур реваскуляризации миокарда (в России, по данным ATР-survey, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика выполняется у 1,15% больных стенокардией, аортокоронарное шунтирование — у 3,75 % больных), поэтому основным методом лечения больных стенокардией остается медикаментозная терапия. В восстановительном периоде после реваскуляризации миокарда в комплекс лекарственных препаратов, использующихся для вторичной профилактики, как правило, входят антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ [17, 18]. Пациент со стенокардией напряжения или прошедший реваскуляризацию миокарда должен быть осведомлен о том, как следует вести себя в случае внезапного возврата симптомов коронарной недостаточности.
Немедикаментозный метод вторичной профилактики заключается в борьбе с факторами риска. Существует ряд факторов риска развития атеросклероза и ИБС, наиболее серьезными из них представляются артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет и наследственная предрасположенность. Эти факторы способствуют повреждению эндотелия сосудов с высвобождением свободных кислородных радикалов, поражением интимы, образованием и разрывом атеросклеротических бляшек, что в конечном счете ведет к тромбозу коронарных артерий и различным осложнениям. Важной составной частью вторичной профилактики при ИБС является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий [19]. Причину снижения смертности от ИБС в отдельных странах (США и ряде стран Западной Европы) в последние 15–20 лет связывают с возросшей эффективностью лечения (в том числе и хирургического), а также с ростом информированности населения о причинах сердечно-сосудистых заболеваний, с устранением основных факторов риска (ограничение потребления животных жиров, сокращение числа курящих, растущая популярность физической активности и т. д.). Перечислим основные мероприятия, снижающие смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, и процент снижения в результате их проведения:
Литература
Обратите внимание!
Медикаментозная составляющая вторичной профилактики включает применение ацетилсалициловой кислоты (АСК), β-блокаторов, ингибиторов АПФ, гиполипидемических препаратов.
Каждый четвертый пациент с признаками ИБС продолжает курить, каждый третий — страдает избыточным весом.
Назначение АСК больным стабильной стенокардией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (на 33–50%).
На фоне применения β-блокаторов было продемонстрировано 25-процентное снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС.
Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор
В. П. Лупанов, доктор медицинских наук
ГНИЦ ПМ МЗ РФ, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва