Что в 18 веке являлось стандартной терапией при многих заболеваниях
Что такое вирус папилломы человека и как его лечить
Вирус папилломы человека (ВПЧ) воздействуют на эпителиальные клетки и имеют диаметр частиц 55 нм. Особенностью является пролиферация эпителия кожи, а также слизистых оболочек. На начальной стадии возбудитель обычно поражает базальные клетки эпителия, проникая в них через микротравмы. Локализованные папилломы обычно встречаются на коже шеи, в подмышечных впадинах, в паху и на половых органах (чаще всего), слизистой оболочке рта и в носоглотке.
Этот вирус может существовать на протяжении многих лет бессимптомно. Для обнаружения ВПЧ используют электронно-микроскопические или молекулярные гибридизированные методы.
Типы вируса папилломы человека
У людей различают ВПЧ, который поражает слизистые оболочки и кожный покров. Среди большого количества папилломавирусов выделяют виды с низким и высоким онкогенным риском. Доказано, что онкогенные свойства связаны со способностью интегрировать ДНК в геном клеток человека.
Активируется вирус в 10-20% случаев. В зависимости от его типа, это может привести к доброкачественным или злокачественным поражениям. Некоторые ВПЧ не онкогенны. Они приводят к появлению бородавок и остроконечных кондилом. Наиболее распространенными являются ВПЧ 6 и 11.
Онкогены ВПЧ – это те, у которых высокий риск развития раковых поражений, особенно на шейке матки или анусе. Что касается кожного покрова, чаще встречается ВПЧ 16 и 18, а также 5 и 8, которые могут привести к раку кожи. Наиболее известной формой рака, вызванной ВПЧ, является рак шейки матки. Но мужчины также могут заразиться вирусом папилломы, который в худших случаях вызывает рак пениса или анального отверстия.
Часто женщины сталкиваются с ВПЧ 16 – это форма, при которой наблюдается интросомальное паразитирование, т. е. вне клеточной хромосомы (доброкачественное). ВПЧ 18 отличается высоким риском развития онкологии – сначала образуются доброкачественные опухоли, которые спустя некоторое время перерождаются в рак. Вирионы в данном случае имеют крохотные размеры (до 30 нм).
Особенности заражения
Вирус папилломы человека очень заразен. Он обычно передается через прямой контакт, кожа к коже или слизистая оболочка к слизистой оболочке, с инфицированным человеком. При генитальной инфекции это чаще всего происходит во время вагинального или орального сексуального контакта. Большое количество половых партнеров или других ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) повышают риск. Косвенная передача через предметы, загрязненную одежду или постельное белье также возможна, но происходит довольно редко.
В 7% случаев передача вируса от матери к ребенку может произойти во время родов, когда инфекция активна. Риск увеличивается до 40% в случае заражения ВПЧ 16 или 18.
Проникая в эпителий, нарушая целостность, папилломавирусная инфекция способствует росту нижнего слоя эпителиальных клеток в виде кондилом или бородавок. Такая форма болезни заразна и быстро передается другим. Как правило, бородавки и кондиломы не вызывают метастазов и часто спонтанно исчезают.
Симптомы ВПЧ
Инкубационный период длится до 9 месяцев (в среднем 3 месяца). ВПЧ может присутствовать в организме без очевидных симптомов. Вирус может оставаться незамеченным в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Даже на этом этапе он является заразным.
Кожные бородавки обычно встречаются группами и при расчесывании их количество увеличивается. У двух наиболее распространенных форм папилломы либо сероватые, твердые, возвышенные с пересеченной поверхностью (обычная бородавка), либо плоские и красноватые (плоская бородавка). Колючие бородавки встречаются на подошвах стоп или на пятках, растут внутрь и поэтому часто болезненны.
Также возможно заражение слизистых оболочек в верхних дыхательных путях. Может быть поражена конъюнктива глаз, что приводит к розовым стеблевым наростам.
Труднее обнаружить бессимптомное течение, которое врач может увидеть только с помощью вспомогательных средств, таких как уксусная кислота (вызывает обесцвечивание бородавок) или микроскоп.
Кроме того, вирус также может поселиться в клетках без каких-либо изменений тканей. Тогда говорят о скрытой инфекции, то есть наличии возбудителей, но без симптомов. После инфицирования эта фаза может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.
Возможные последствия
При заражении вирусы проникают в клетки покровной ткани кожи и слизистой оболочки, оседают в ядрах клеточных структур и размножаются там. Обычно такие ВПЧ-инфекции остаются незамеченными и заживают сами по себе без последствий, т. к. иммунная система успешно борется с возбудителем.
Однако некоторые из типов ВПЧ создают изменения кожи, т. е. наросты. Возможные формы включают генитальные бородавки или кондиломы и папилломы, которые могут поражать, например, лицо, руки или ноги.
Постановка диагноза
Тест на ВПЧ-инфекцию проводится у женщин в рамках профилактических визитов к гинекологу. При гинекологическом осмотре мазок берется из слизистой оболочки шейки матки, это называется тестом Папаниколау (цитологическое исследование). Полученный материал изучается на предмет изменений тканей для определения предраковых состояний.
Кроме того, может быть проведен тест на ВПЧ, в котором клеточный материал из мазка слизистой оболочки или образца ткани тестируется в лаборатории на наличие определенных вирусов. Однако это позволяет доказать только инфицирование пораженного участка, но не сделать никаких заявлений о том, произошли ли изменения тканей. Таким образом, тест на ВПЧ имеет смысл, особенно в сочетании с тестом на Папаниколау, и может помочь обнаружить предшественники рака на ранней стадии.
Если тест положительный, это еще не причина для беспокойства, поскольку инфекция не всегда приводят к раку. Рекомендуется регулярное обследование, чтобы обнаружить изменения тканей на ранней стадии. И наоборот, отрицательный результат теста не позволяет утверждать, существовала ли в прошлом инфекция, с которой успешно боролся организм.
Для мужчин нет профилактического обследования, в рамках которого тест проводился бы регулярно. Если существует соответствующее онкологическое заболевание, исследование опухоли может определить, лежит ли ВПЧ-инфекция в основе рака.
Специализированные методы ДНК также используются в лабораторной диагностике, например ПЦР в режиме «реального времени». Аногенитальные бородавки, вызванные ВПЧ 6 и 11 типа, легко выявляются при проведении гинекологического осмотра.
Как вылечить вирус папилломы человека
В большинстве случаев заболевание не требует лечения, потому что оно проходит само по себе, а затем вирусы больше не обнаруживаются. Однако, если это не так, инфекция может длиться дольше и сохраняться в течение нескольких месяцев или лет.
На сегодняшний день не существует методов системного воздействия на этот вирус, за счет которых можно было бы полностью его уничтожить. Тем не менее, лечение образовавшихся бородавок уменьшает количество вирусов, поэтому во многих случаях иммунная система может бороться с остальными вирусами и таким образом избавляться от них. В некоторых случаях возбудители выживают и могут вызывать симптомы заболевания снова и снова.
В случае рака, вызванного ВПЧ, лечение значительно сложнее. При раке шейки матки часто целесообразно удаление матки, соответственно верхней части влагалища и яичников. Это можно дополнить лучевой терапией, чтобы исключить вероятность рецидивов. Другие раковые заболевания, вызванные ВПЧ, чаще всего лечатся целенаправленной терапией, такой как лучевая или химиотерапия.
Следует помнить, что операция не является кардинальным решением, а только решает косметическую проблему, т. к. после удаления вирус способен оставаться в окружающих тканях и кондиломы могут появляться снова.
Профилактика заражения
Существует две прививки: двухвалентная вакцина против ВПЧ 16 и 18 и четырехвалентная против ВПЧ 6, 11, 16 и 18. Вакцинация рекомендуется для всех молодых девочек в возрасте от 14 лет и старше.
Вакцинация не защищает от всех видов ВПЧ. Поэтому всем женщинам в возрасте от 25 до 65 лет, даже если они вакцинированы, рекомендуется проводить регулярные осмотры через мазок.
Своевременное обнаружение и полное удаление кондилом снижает риск возникновения заболеваний. Эффективность использования презервативов для защиты от передачи инфекции может значительно снизить риск развития этого заболевания. Наиболее перспективным способом профилактики и лечения начальных стадий заболевания, вызванного этой инфекцией, является специфическая поливалентная вакцина.
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
Возникновением качественно новых представлений о болезнях и значительным совершенствованием их диагностики завоевания периода становления клинической медицины не исчерпывались. Подлинно революционные преобразования произошли в этот период и в лечебном деле, особенно остро нуждавшемся в реформировании. Особенно остро потому, что несмотря на все преобразования, о которых мы говорили в предыдущих сообщениях [1,2], состояние лечебного дела вплоть до середины XIX века практически не менялось, продолжая оставаться, мягко говоря, весьма далеким от совершенства. Объем оказываемой населению медицинской помощи был крайне ограниченным, а ее результаты — удручающими. Причем это касалось как консервативных, так и оперативных методов лечения.
Лечебные мероприятия, составлявшие основной объем оказания консервативной помощи, а именно лекарственная терапия, кровопускания, клистиры и диетические предписания, были либо малоэффективны, либо приносили больным больше вреда, чем пользы.
По оценкам современных фармакологов и исследователей истории фармакологии, львиная доля применявшихся в XVIII — первой половине XIX века лекарств не содержала каких-либо активно действующих начал и в лучшем случае могли оказывать лишь психотерапевтическое воздействие [3, 4]. По меткому выражению известного врача и писателя XIX столетия О. Холмса, «почти все лекарства, бывшие в то время в употреблении, можно выбросить в море: это было бы лучше для человечества, но хуже для рыб» [3].
Лекарственных средств, действительно содержавших биоактивные компоненты, насчитывалось всего несколько десятков. Однако в условиях, когда мышление врачей находилось всецело во власти умозрительных концепции и воображаемых сущностей, эти препараты в большинстве случаев применялись либо не по назначению, либо в неверной дозировке, вследствие чего не только не способствовали излечению больных, но и наносили существенный вред здоровью.
Не меньший вред здоровью наносили и бесконечные кровопускания и «клистиры». Кровопускания со времен Галена являлись наиболее часто применяемым приемом «отвлекающей», «опорожняющей», противолихорадочной и противовоспалительной терапии. Их назначали с таким постоянством и с такой настойчивостью, что кровь буквально лилась рекой. Подсчитано, что только в 1800 г. в парижских госпиталях было «пущено» около 85 тыс. л крови, а в 1824 г. во Францию импортировали 33 млн пиявок [8]. О Ф. Бруссе говорили, что он пролил больше французской крови, чем все войны Наполеона. Не сильно отстали от сторонников учения Ф. Бруссе и апологеты немецкой гуморальной патологии.
Врачи, конечно, отмечали, что в большинстве случаев такой способ лечения не давал особого положительного эффекта, а зачастую при его применении состояние пациентов даже ухудшалось. Однако сложившаяся под влиянием традиционных умозрительных представлений убежденность в необходимости любой ценой «отвлечь» кровь и обеспечить «выход из тела испорченных влаг» заставляла связывать неудачи с недостаточным количеством «пущенной крови» и назначать дополнительные процедуры кровопускания. Упорство, с которым врачи стремились любой ценой «пустить кровь», нагляднее других демонстрирует история лечения холеры в 30—50-х годах XIX века [9]. В предельно обезвоженном организме больного холерой кровь сворачивалась прямо во вскрытой вене. Этот факт был отмечен в специальной литературе, но только лишь затем, чтобы рекомендовать коллегам вскрывать при холере только «крупные вены». А в 1831 г., когда и эта убийственная рекомендация оказалась бесполезной, И. Диффенбах для того, чтобы «пустить больному кровь» ввел ему катетер через плечевую артерию в левый желудочек и таким образом выполнил первую документально подтвержденную катетеризацию сердца [10].
На этом фоне наибольшей эффективностью обладали диетические предписания и в первую очередь, рекомендации по рациону и режиму питания. Однако выполнить их удавалось только достаточно обеспеченным людям, которые могли себе позволить лечиться дома или оплатить лечение в одноместной палате с индивидуальной кухней и сиделкой, например, в знаменитом венском госпитале Krankenhaus. Стоимость одного дня пребывания там составляла 1 талер, что равнялось месячному заработку больничного служителя [11].
Что же касается наиболее доступного вида медицинской помощи в XVIII—XIX веке — госпитальной помощи, то здесь о диететике вспоминали либо в самую последнюю очередь, либо не вспоминали вовсе. «Пища была плоха, и больничные служители вели мелочную торговлю колбасой, сыром, водкой и проч.», — писал Э. Хорн о берлинском госпитале Charite в 1806 г. «Больные часто нуждались в самом необходимом, — описывал положение дел с питанием больных в парижском Hotel-Dieu M. Нордау. — Пища давалась им в ничтожном количестве и без соблюдения правильных промежутков. Монахини имели обыкновение кормить сладостями тех больных, которые казались им достаточно благочестивыми. хотя изнуренное болезнью тело требовало не сладостей, а мяса и вина. Питательные вещества больные получали в достаточном количестве только тогда, когда их приносили благотворители-горожане. С этой целью ворота госпиталей бывали открыты днем и ночью. Каждый мог войти и принести все, что ему угодно, и, если больные оставались один день на половину голодными, то на другой день они страдали от чрезмерного переполнения желудка. » [11].
Положение дел с оказанием оперативной помощи было еще хуже. Несмотря на определенный прогресс, достигнутый в период господства классификационной медицины [1], объем оказываемой населению Европы оперативной помощи оставался предельно ограниченным. Число проводимых операций было ничтожно мало. В качестве иллюстрации приведем пример госпиталя в Глазго, где при 400 хирургических койках в 1865 г. за год было произведено только 310 операций 5 [12].
Весь арсенал оперативных вмешательств состоял из несколько видов операций, производившихся почти исключительно на поверхности тела. К числу таких операций относились разрезы по поводу гнойников и флегмон; перевязка сосудов 6 ; ампутации конечностей 7 ; операции по удалению поверхностно расположенных опухолей; пластические операции на лице (ринопластика, зашивание заячьей губы и врожденных расщеплений неба); операции камне- и грыжесечения; трепанации черепа 8 ; акушерские операции (наложение щипцов, поворот на ножку, кесарево сечение и др.); офтальмологические операции (образования искусственного зрачка, удаления хрусталика, промывания слезного канала и др.). Более сложные оперативные вмешательства, такие, например, как операции по поводу ущемленных грыж, рака шейки матки, «сшивания сухожилий», а также разнообразные попытки оперативных вмешательств на внутренних органах не относились к числу массовых и практиковались лишь несколькими крупными хирургами, причем чаще всего без особого успеха [13].
Однако главной причиной, по которой любая операция считалась смертельно опасной, являлись гнойно-септические осложнения операционных ран. По словам знаменитого французского хирурга А. Вельпо, самая легкая рана в тот период служила «отверстыми вратами к смерти» [15]. Рожа, пиемия, сепсис, столбняк и госпитальная гангрена постоянно преследовали хирургов в их практической деятельности, унося тысячи жизней прооперированных ими больных. «Человек, который ложится на операционный стол в наших хирургических госпиталях, — писал известный английский хирург середины XIX столетия Дж. Симпсон, — подвергается большей опасности смерти, чем английский солдат на полях Ватерлоо» [12].
Результаты оказания как консервативной, так и оперативной медицинской помощи были, как уже говорилось, удручающими. Вне зависимости от того, консервативно или оперативно лечился больной, смертность составляла от 25 до 80% [11, 12]. Причем, показатели смертности 25% достигались главным образом в случаях оказания медицинской помощи на дому. Но такую помощь могли получать примерно 7—10% населения Европы 10 [16]. Что же касается остальных жителей, то они либо болели и умирали, не приняв ни одного лекарства и ни разу не встретив врача, либо получали медицинскую помощь в госпиталях.
В XV—XVIII веке в Европе силами церкви, различных религиозных орденов, благотворителей и светских властей было организовано множество госпиталей, больниц, приютов, лазаретов. Больше всего подобных заведений было во Франции, где один «призреваемый в госпитале» приходился на 305 человек населения страны [11]. Цифра вполне сопоставимая с современными показателями, но именно в этих учреждениях смертность могла доходить и часто доходила до 80%.
Последнее совершенно неудивительно, если принять во внимание особенности «госпитального ухода» того времени. Вот, что писал, например, Э. Хорн в 1806 г. о берлинском госпитале Charite, призванном служить образцом для всех подобных учреждений в Германии: «Грязь и вонь, неподдающиеся почти описанию, царили в то время во всем госпитале. Куда ни пойти, куда ни ступить, куда ни взглянуть, всюду невообразимая грязь. Вместо того чтобы очищать больных при их поступлении, на них оставляли их грязные лохмотья и укладывали в грязную постель. Постельное белье не менялось неделями, стирали так плохо, что чистое белье едва можно было отличить от грязного, бань не было совсем. В соломенных матрацах кишели насекомые; подушки, пропитанные потом и мочой заражали воздух. При этом все окна тщательно закупоривались из боязни сквозняка и простуды» [11].
Знаменитый парижский госпиталь Hotel-Dieu в конце XVIII столетия не многим отличался от берлинского Charite: «Все здание кишело отвратительнейшими насекомыми, и по утрам в палатах бывал такой удушливый воздух, что надзиратели и сиделки решались входить, только держа губку с уксусом перед носом. На двух составленных рядом кроватях валетом лежало по 5—7 человек. Дети рядом со стариками, мужчины вместе с женщинами. На одном и том же ложе стонала от родовых мук женщина, корчился в судорогах младенец, горел в лихорадочном жару тифозный, кашлял чахоточный и расчесывал себе кожу экзематозный. Трупы умерших оставались обыкновенно сутки и более на своем смертном одре, и в течение всего этого времени больные должны были делить постель с окоченевшим трупом, который к тому же скоро загнивал в этой инфернальной атмосфере и начинал издавать запах» [11].
В других больницах и госпиталях положение было еще хуже. «Чесоточные больные помещались в общих отделениях. Оперированные лежали на одной кровати с рожистыми больными. Цирюльники и служители с трудом выдерживали несколько дней лазаретной службы, большинство из них заболевало госпитальной лихорадкой, от которой очень многие и умирали».
Думается, что эти документальные свидетельства очевидцев не нуждаются в дополнительных комментариях. К сказанному можно лишь добавить, что наряду с войнами, эпидемиями, голодом и ужасающей детской смертностью европейские госпитали 11 вносили весьма существенный вклад в формирование показателей средней продолжительности жизни европейцев, которая в XVIII—начале XIX века составляла около 34—37 лет [17].
Предположение о том, что грязь и переполненные палаты могут служить причинами чудовищной госпитальной смертности, безусловно, существовало. Причем, для некоторых врачей эта связь была настолько очевидна, что даже в условиях военных компаний они принимали решение оказывать помощь раненым и больным под открытым небом, не помещая их в лазарет [11, 13].
Попытки изменить положение дел предпринимались неоднократно, причем как врачами и руководителями госпиталей, так и органами государственной власти. Наиболее радикальный способ решения проблемы предполагал полное разрушение больниц и госпиталей. Его едва не осуществил Революционный конвент, всерьез рассматривавший вариант совершенной ликвидации всех французских госпиталей как социального института [18]. К аналогичным решениям, правда, в отношении отдельно взятых больниц, приходили власти Германии и Англии. В частности, известен случай, когда в Нюрнберге была полностью разрушена крупнейшая городская больница, а затем на ее месте выстроена новая.
Менее радикальный способ заключался в реформировании больничных учреждений и исправлении сложившихся в них порядков: проведении капитального ремонта зданий, организации специализированных отделений, изоляции инфекционных и «гнойных» больных, введении коридорно-палатной системы размещения пациентов, увеличении пространства между кроватями, регулярном проведении гигиенических мероприятий по уборке помещений.
Однако все перечисленные меры давали лишь кратковременный результат. Вначале смертность падала, а спустя несколько лет вновь возрастала до прежних значений. Вновь возрастала потому, что сотни тысяч нищих и бездомных людей, остро нуждавшихся в медицинской помощи, не позволяли радикально разгрузить госпитали, а добиться необходимой чистоты не удавалось из-за отсутствия представлений о том, в чем именно она должна состоять. Стирка белья, мытье рук, инструментов и полов чистой водой с мылом позволяли добиться лишь визуального эффекта чистоты, и совершенно не препятствовали вирулентным штаммам стафилококка, стрептококка и синегнойной палочки убивать одного пациента за другим, порождая у многих врачей ощущение полной беспомощности перед болезнями. Из тех врачей, кто не умер от госпитальной горячки и других болезней, одни бросали профессию, другие целиком посвящали себя лишь частной практике, третьи становились фаталистами, рассматривавшими «госпитальные болезни, как неотвратимое зло». «Хирург подобен земледельцу, который, засевая свое поле, ожидает, что принесет ему жатва, — писал, например, известный немецкий хирург второй половины XIX столетия Р. Фолькман. — Он как жнец полностью сознает свою беспомощность против стихийных сил природы, дождя, бури и града, которые обрушатся на него» [12].
Одним из крайних выражений беспомощности врачей перед болезнями стало формирование в 40-х годах XIX века так называемого терапевтического нигилизма. «Мы можем распознать, описать и понять болезнь, — писал крупнейший представитель этого направления Й. Шкода, — но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами» [19]. Подобные заявления терапевтических нигилистов вызывали бурную реакцию той части медицинского сообщества, которая,несмотря ни на что,продолжала слепо верить в существовавшие средства и методы лечения. В чем только не обвиняли Й. Шкоду, Й. Дитля и других лидеров терапевтического нигилизма: от агностицизма и желания уклониться от решения главной задачи врача до возведения врачебной беспомощности в общемедицинский принцип. Обличающие цитаты их оппонентов до сих пор продолжают переходить из одного руководства по истории медицины в другое. Вместе с тем именно терапевтические нигилисты середины XIX столетия сделали первый и решительный шаг на пути преодоления этой беспомощности.
В их работах не просто констатировался печальный факт невозможности «влиять на течение болезни», а впервые без оглядки на авторитеты высказывалось и обосновывалось положение о совершенной неэффективности существовавших лечебных приемов, и более чем определенно формулировался призыв к отказу от «подходов и лекарственной сокровищницы старой медицины». «До сих пор, — писал, в частности, Й. Дитль, — наша наука о лечении представляла собой не что иное, как собрание сказок и традиций, унаследованных от старых времен и не стоящих решительно ни в какой связи с принципами науки. Если болезнь проходит во время употребления известного лекарства, то отсюда еще не следует, что она излечилась вследствие употребления этого лекарства. Post hoc, ergo propter hoc 12 —злосчастное умозаключение, которое повело к самым грубым ошибкам и вопиющему обману в медицине вообще и в терапии в частности. Уже пробил последний час лишенной почвы эмпирии; только то, что имеет строго научное, естественноисторическое обоснование, должно переноситься в практическую медицину; все остальное относится к области мистики. Наши предшественники интересовались результатами лечения, мы интересуемся результатом нашего исследования. Врач должен быть только естествоиспытателем, но не представителем лечебного искусства. ; в знании, а не в нашей практической деятельности наша сила» [19].
Ясное осознание этих принципиальных положений и последовавшие вслед за этим решительные действия сторонников полного отказа от «принципов старой лечебной науки» сыграли решающую роль в развертывании той беспрецедентной по своим масштабам реформы лечебного дела, которая началась в 50-х — первой половине 70-х годов XIX столетия.