Что будет если порвалась диафрагма
Что будет если порвалась диафрагма
Пациенты с первоначально небольшими, недиагностированными разрывами диафрагмы, могут не иметь симптомов или испытывать прогрессирующее перемещение всех или части полых органов. Некоторые из этих повреждений диагностируются через годы при обычной рентгенографии органов грудной клетки или при обследовании по поводу более свежего травматического эпизода. Некоторые хронические грыжи приводят к симптомам и признакам обструкции и даже странгуляции.
Miller et al. предостерегали о возможности упущения повреждений диафрагмы при лапаротомии. Feliciano et al. сообщили о 16 пациентах у которых была задержка диагноза повреждения диафрагмы после проникающей травмы. У троих из этих пациентов повреждение диафрагмы было пропущено во время лапаротомии.
Пятнадцать из этих 16 пациентов имели повреждение левой половины диафрагмы, что говорит о том, что задержка диагноза повреждения диафрагмы после проникающей травмы чаще связана с левой половиной диафрагмы.
Задержка восстановления разрыва диафрагмы может увеличить заболеваемость и смертность. Диафрагма, как мышца, быстро сокращается и атрофируется, так что в итоге ткань, легко сопоставляемую в день повреждения, может быть невозможно сблизить после того, как произойдет ретракция и атрофия. Не менее важна предосторожность в отношении спаек, становящихся все более опасными при позднем восстановлении, а также качества ткани диафрагмы в областях атрофии, которая оказывается неизменно плохой и подвержена более частому расхождению швов после восстановления.
В качестве дополнения к восстановлению и/или замещению в случаях хронического повреждения было рекомендовано использование нерассасывающихся протезных сеток (марлекс, дакрон или пролен). Edington et al. в качестве метода выбора при реконструкции рекомендовали аутогенную ткань, и описали процедуру восстановления функциональной половины диафрагмы с использованием сальника и лоскута широчайшей мышцы.
Хирургический подход к острым и хроническим повреждениям диафрагмы был предметом дебатов. При отсроченной диагностике повреждения диафрагмы безопасным доступом представляется торакотомия, которая в некоторых случаях облегчит утомительную диссекцию, требуемую для отделения сместившихся внутренних органов живота от внутригрудных органов. Значительный процент авторов, однако, рекомендует абдоминальный доступ даже при хронических повреждениях.
Смертность при травме диафрагмы
Смертность от повреждений диафрагмы в большинстве случаев связана с сочетанными повреждениями. NTDB сообщает о 1497 смертельных исходов среди 6038 пациентов с повреждением диафрагмы (25%). Wieneck et al. сообщили о серии из 165 пациентов, в которой умерли 22 из 43 пациентов, имевших систолическое кровяное давление ниже 70 мм рт. ст. либо четыре или больше сочетанных повреждения.
Факторы риска систолического кровяного давления ниже 70 мм рт. ст., шок продолжительностью более 30 минут, и потеря крови, превышающая 10 единиц, с четырьмя или больше сочетанными повреждениями, неизменно предсказывают плохой исход.
Осложнения диафрагмальных травм
Осложнения после повреждений диафрагмы могут быть подразделены на непосредственно связанные с повреждением или операцией, выполненной для ликвидации повреждения, и связанные с основной травмой и сочетанными повреждениями. Осложнения в первом случае включают расхождение линии швов, неудачу восстановления диафрагмы, паралич половины диафрагмы вследствие ятрогенного повреждения диафрагмального нерва, дыхательную недостаточность, эмпиему и поддиафрагмальный абсцесс, обычно проявляющиеся в остром периоде. Тогда как странгуляция и перфорация сместившихся внутренних органов живота и рецидивирующая кишечная непроходимость относятся к поздним осложнениям.
Частота осложнений при повреждении диафрагмы колеблется от 30% до 68%. Ателектаз развивается в 11-68% случаев, с пневмонией и плевральным выпотом в 10-23%. Сепсис, полиорганная недостаточность, печеночный абсцесс и эмпиема развивались у 2-10%. При сравнении частоты осложнений закрытых и проникающих повреждений выяснилось, что большинство осложнений (60%) встречалось в первом случае, а при проникающей травме — лишь в 40% случаях. Большинство показателей осложнений, о которых сообщалось в этих исследованиях, очевидно, связано с большим количеством повреждений, сочетающихся с повреждениями диафрагмы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что будет если порвалась диафрагма
При закрытой травме груди различают повреждения мягких тканей груди, костного каркаса, внутренних органов, а также другие множественные виды повреждений.
Повреждения мягких тканей возникают в результате ушиба и чаще всего выражаются в виде кровоизлияний в толше подкожной клетчатки и мышц.
Переломы ребер. В молодом возрасте реберный каркас более эластичный, поэтому даже при тяжелой травме с разрывами внутренних органов переломов ребер может не быть. Напротив, в пожилом и старческом возрасте даже незначительная травма легко приводит к переломам ребер.
При падении на край стола, ударе кулаком в месте приложения силы, как правило, ломается одно, реже два ребра (прямой перелом). При медленном сдавлении грудной клетки в перед-незаднем направлении линия наибольшей деформации приходится на участки ребер, расположенные по подмышечным линиям (непрямой перелом) При этом происходит перелом нескольких ребер сразу, чаще всего страдают IV—X ребра. Верхние ребра прикрыты спереди ключицей, сзади — лопаткой, сбоку — плечевым поясом. Для того чтобы возникли переломы верхних ребер, необходимо приложение очень большой силы, вызывающей крайне тяжелые повреждения. Например, перелом II ребра слева нередко сочетается с разрывом аорты. Передние отрезки XI—XII ребер, как известно, свободно заканчиваются в мягких тканях, поэтому их переломы практически не встречаются.
Сдавление грудной клетки в сагиттальном направлении (с боков) приводит к непрямым переломам ребер сразу по двум линиям: сзади по лопаточной и спереди — по парастернальной или среднеключичной.
Сильный удар (о рулевую колонку при автомобильной аварии, при падении с высоты, сдавлении буферами вагонов) приводит к множественным прямым переломам ребер и грудины, нередко со значительным смещением обломков. Острые концы обломков ребер повреждают легочную ткань, вызывая гемо-пневмоторакс и обширную эмфизему мягких тканей, разрывают межреберные сосуды, что приводит к массивному внутри-плевральному кровотечению.
При двойных переломах нескольких расположенных рядом ребер образуется фрагмент костного каркаса, который потерял жесткую связь с остальным каркасом грудной клегки, — окончатый перелом. Образование такого «окна» приводит к резкому нарушению механики дыхания. В области запавшего фрагмента грудной стенки легкое уже не находится под действием эластической тяги костио-мышечного каркаса (вдох — выдох), а заполняется только тем воздухом, который начинает поступать при выдохе из легкого на неповрежденной стороне груди, т. е. воздухом с пониженным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа. Вдох неповрежденным легким приводит к поступлению воздуха в это легкое не только из верхних дыхательных путей (атмосферного воздуха), но и из тех сегментов противоположного легкого, которые предлежат к запавшему фрагменту грудной стенки и которые были заполнены выдыхаемым воздухом (альвеолярным). Таким образом, при каждом дыхательном цикле значительная часть воздуха не обменивается, а перемещается из легкого на здоровой стороне в легкое на поврежденной стороне и обратно. Такой тип дыхания называется парадоксальным. В результате создаются условия для быстрого нарастания гиперкапнии и гипоксии. При множественных переломах ребер по обе стороны грудины такие нарушения выражены особенно сильно. Как правило, пострадавшие с флотацией передней грудной стенки не могут самостоятельно дышать, и их жизнь поддерживается только при помощи искусственной вентиляции легких.
Переломы грудины могут быть полными и неполными, когда повреждается только внутренняя пластина кости. Типичный вид перелома грудины — поперечный в области соединения рукоятки и тела. При этом тело грудины западает и смещается кзади по отношению к рукоятке. Такие переломы, как правило, сопровождаются обширным кровоизлиянием в переднее средостение и ушибом сердца.
Из внутренних органов при закрытой травме груди прежде всего страдает легочная паренхима, при этом наблюдаются ушиб легкого, внутрилегочные гематомы, разрывы паренхимы легкого
При повреждениях легких тяжесть состояния пострадавших, помимо нарушения механики дыхания, обусловлена вентиляционной и альвеолярной недостаточностью поврежденной паренхимы, а также нарушением транспорта газов за счет недостаточности гемодинамики. Повреждение каркаса грудной клетки и легочной паренхимы сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, гемотораксом и пневмотораксом, т. е. нарушение функции дыхания носит как обструктивнын, так и рестриктивный характер. В то же время разрыв легочной ткани, ушибы, кровоизлияния приводят к выраженному внугрилегоч-ному шунтированию крови и как следствие — к артериальной гипоксемии. Гипоксия в свою очередь вызывает увеличение секреции альвеол и бронхов, интерстициальный отек легких и ателектазы. Все перечисленные патогенетические факторы приводят к морфофункциональной картине острой дыхательной недостаточности, которая носит названия «влажное легкое», «шоковое легкое», «острый респираторный дистресс-синдром».
Разрывы бронхов в клинической практике встречаются редко, так как большинство пострадавших быстро погибают от сопутствующих повреждений — тяжелой черепно-мозговой травмы, ушибов и разрывов сердца, легких, паренхиматозных органов брюшной полости. Такие повреждения наступают при воздействии большой силы (высокой скорости) и сочетаются с множественными переломами ребер, грудины, лопатки и ключицы.
Различают полные и неполные разрывы бронхов, которые по форме разделяют на поперечные, продольные и циркулярные.
Разрыв диафрагмы.
Разрыв диафрагмы является одним из наиболее сложных видов закрытых повреждении, при котором летальность достигает 54-68%.
В тех случаях, когда пострадавшие с недиагностированным разрывом диафрагмы выживают, у них формируется травматическая диафрагмальная грыжа, которая впоследствии ущемляется (частота ущемления, поданным разных авторов, колеблется от 20 до 90 %), что в свою очередь сопровождается высокой — до 70 % — летальностью.
Диафрагма — важный орган, выполняющий как статическую, так и динамическую функции. Статическая функция диафрагмы заключается в том, что собственный ее тонус обеспечивает выравнивание давления в полостях груди (плевра, полость сердечной сорочки) и брюшной полости и фиксирование при помощи связочного аппарата органов поддиафрагмального пространства.
Динамические функции связаны с постоянным движением диафрагмы и могут быть разделены на дыхательную, сердечнососудистую и моторно-эвакуаторную функции пищеварительного тракта. Разрыв диафрагмы приводит к резкому нарушению перечисленных функций. Возникающее при этом перемещение органов брюшной полости в полость плевры или (что случается значительно реже) полость перикарда, кроме резких функциональных нарушений, чревато ущемлением этих органов в краях разрыва и их некрозом. Перемещение органов может происходить как в момент травмы, так и в различные сроки после нее.
Разрывы диафрагмы при закрытой травме наблюдаются чаще у лиц пожилого возраста, что связано с уменьшением прочности диафрагмы вследствие увеличения площади сухожильного центра и уплощением купола. Чаще всего непосредственными причинами разрыва диафрагмы являются автотрав-ма (50—80 %) и падение с высоты (30—35 %).
При резком повышении внутрибрюшного давления как правило, происходит разрыв левого купола диафрагмы, так как правый купол полностью прикрыт печенью. ( оогношение разрывов левого и правого куполов диафрагмы составляет 20 • 1
Повреждение сердца при закрытой травме груди связано с прямым ударом в область грудины которыи сопровождается гидродинамическим эффектом («ударной волной» объемов крови, содержащейся в камерах сердца) и повреждением кардиомиоцитов.
Обратимые функциональные изменения в миокарде обозначают как сотрясение, более серьезные некробиотические нарушения — как ушиб сердца. Тяжелый ушиб сердца может привести к очаговому некрозу сердечной мышцы, т. е. к травматическому инфаркту миокарда.
Травмы диафрагмы — виды, степень развития и методы лечения
Травмой диафрагмы называют отдельный вид торакоабдоминальных (области брюшной полости и грудной клетки) повреждений.
Поражение связано с разрывом, ушибом или частичным нарушением целостности мышцы, которая разделяет брюшину и грудной отдел. Встречаются такие травмы в 5% случаев и появляются из-за внешних факторов: драки, огнестрельные ранения, аварии.
Они опасны для жизни, поскольку человек за короткий срок погибает от обильной кровопотери, сдавливания внутренних органов или травматического шока. В 90% случаев диагноз «травма диафрагмы» врачи ставят посмертно.
Виды травм диафрагмы
В первую очередь подобные повреждения медики подразделяют на закрытые (без визуальных повреждений кожного покрова) и открытые (присутствует раневой канал). Закрытые типы травм практически не диагностируются. При открытой ране грамотный фельдшер или хирург визуально или с помощью эндоскопических инструментов определит поражение.
Травмы диафрагмы делят на типы:
Повреждения грудобрюшной преграды классифицируют по количеству: множественные или единичные. Медики обязательно указывают, затронуты ли другие внутренние органы и системы.
По степени тяжести выделяют:
Если повреждение незначительное, врачи определяют поражение как грыжу мышцы, разделяющей брюшную и грудную клетку. Грыжи классифицируют дополнительно:
Иногда хронические типы грыжи диафрагмы проявляются болью или кишечной непроходимостью через месяц после повреждения.
Симптомы
Травмы грудобрюшной мышцы – следствие аварий или разбойных нападений, у пациента фиксируются раны груди и живота. Описать четкую симптоматику сложно. Врачи фиксируют выпадение внутренних органов или их перемещение при открытых ранах. Если травмы закрытые, а человек без сознания, установить диагноз в условиях кареты скорой помощи не возможно.
В первую очередь указывает на поражение диафрагмальной области неконтролируемая и долго не проходящая икота. Иногда человек жалуется на боли при надавливании на мечевидный отросток, самую короткую и узкую часть грудины.
Если получены обширные травмы грудного отдела, то признаки будут такими:
Гипотензия и тахикардия указывает на обильную кровопотерю в результате повреждения крупных сосудов.
Если больше пострадала брюшная полость, симптомы такие:
В области живота заметны неестественные бугры или наоборот, впадины из-за смещенных внутренних органов. Пациент занимает вынужденное положение: приводит ноги, согнутые в коленях к животу.
Выбрать оборудование
Осложнения
Распространенное осложнение после получения травмы диафрагмальной области – внутреннее кровотечение или обильная кровопотеря. Пациенты умирают от травматического шока или нарушения дыхательной функции.
Если внутренние органы сместились, то вероятный исход – развитие перитонита. При ущемленных грыжах возможен некроз тканей внутренних органов, кишечная непроходимость, общая интоксикация организма.
Диагностика
После физикальных методов исследования хирурги и травматологи переходят к сбору лабораторных анализов и инструментальной диагностике. Если присутствует угроза жизни пациента, врачи проводят оперативное вмешательство, в ходе которого можно обнаружить нарушения целостности диафрагмы.
Для определения повреждения используют:
Информативным считается исследование эндоскопом, поэтому применяют этот метод диагностики, потом переходят к лечению.
Терапия
Устранить травмы мышцы между брюшиной и грудным отделом можно хирургическим путем. Фельдшеры должны провести экстренные мероприятия:
Далее пациента направляют в стационар, в операционную. Врачи после подготовки пострадавшего к полостной операции, рассекают кожный покров, жировую прослойку по необходимости, исследуют внутренние органы на предмет их целостности.
Далее переходят к извлечению экссудата из грудного и брюшного отдела при его наличии. После очистки полостей переходят к резекции сильно поврежденных участков тканей, не подлежащих восстановлению. Диафрагмальную ткань по необходимости ушивают или сшивают, устанавливают ее и перемещенные органы на анатомически верную область.
На поврежденные органы накладывают саморассасывающиеся швы, чтобы их заживление прошло быстрее. Последний этап – наложение внешних швов.
После операции обязательно назначают антибиотики внутривенно или внутримышечно. Для исключения отеков пациентам показан прием диуретиков. Первые 2 дня пациент находится в палате интенсивной терапии. Если угроза для жизни исключена, его переводят в общую палату.
В больнице пострадавший находится до снятия внешних швов. В это время ему делают ежедневные перевязки с исследованием швов. Назначают обезболивающие, противовоспалительные препараты по необходимости. Обязательны витаминные комплексы и назначение специальной диеты:
Через 7-10 дней врачи проводят контрольное УЗИ, чтобы убедится в качестве сшитых ран, отсутствии воспалительных процессов и кровотечений. После снятия швов пациента выписывают домой. Реабилитация сводится к курсу физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры.
Прогноз
Выздоровление после травм диафрагмы зависит от степени поражения внутренних органов, пациент погибает до приезда скорой помощи. В послеоперационный период 35% случаев заканчиваются смертью пострадавшего из-за осложнений.
Если пациент перенес хирургическое вмешательство, соблюдает все назначения врачей, восстановление происходит через 1,5-3 месяца после повреждения.
Травмы диафрагмы
Травмы диафрагмы – это повреждения грудобрюшной преграды, возникающие в результате воздействия внешних факторов. При небольших разрывах симптоматика стертая. Обширные закрытые травмы могут проявляться признаками сдавления лёгкого, внутреннего кровотечения, ущемления желудка или кишечника. При открытых ранениях присутствуют симптомы нарушения целостности органов грудной клетки и (или) брюшной полости. Патология диагностируется с помощью осмотра, физикальных данных, УЗИ и лучевых методов исследования грудной и абдоминальной полостей, торако- или лапароскопии. После обнаружения дефекта диафрагмы осуществляется его хирургическая коррекция.
МКБ-10
Общие сведения
Травмы диафрагмы встречаются в 0,5-5% случаев всех сочетанных повреждений. Разрыв органа при закрытой травме чаще происходит в месте соединения его мышечной и сухожильной частей. Размер образовавшегося дефекта может существенно варьироваться (от 2 до 20 см). Из-за анатомических особенностей организма преобладают повреждения левого купола. Двусторонние, множественные разрывы выявляются редко. Ранение диафрагмы при открытой травме может локализоваться в любой её части. Из-за трудностей диагностики у 50-70% пострадавших диафрагмальный дефект не обнаруживается прижизненно. Пациенты погибают от тяжёлых сочетанных торакальных или абдоминальных травм, поздних осложнений недиагностированной патологии.
Причины
Ранее считалось, что спровоцировать подобную травму может повышение внутрибрюшного давления при чихании, кашле, рвоте, а также у женщин во время родов. Современные экспериментальные исследования в области общей хирургии и травматологии указывают на то, что предпосылкой разрыва в таких случаях становится врождённое истончение мышечного слоя диафрагмы.
Патогенез
Открытые повреждения диафрагмы очень редко бывают изолированными. Обычно колюще-режущий предмет или пуля (при огнестрельном ранении) проходит из грудной полости в брюшную или наоборот, травмируя диафрагму, а также прилежащие к ней ткани и органы. При закрытом ранении разрывы диафрагмы обусловлены чрезмерным натяжением органа, возникающим из-за сдавления рёбер или живота. Дефект грудобрюшной преграды может также образоваться при её повреждении отломками рёбер.
Из-за разницы давления в грудной и брюшной полостях желудок, петли кишечника, селезёнка, реже печень и желчный пузырь пролабируют в грудную клетку, поджимают лёгкие и средостение, могут ущемиться в образовавшемся отверстии. Повреждение крупных сосудов становится причиной массивных внутренних кровотечений. Прилежащие к диафрагме листки плевры имеют большое количество болевых рецепторов. Раздражение этих рецепторов при чрезмерном натяжении плевры из-за пролапса органов или её повреждения, травмы других органов и массивная кровопотеря потенцируют развитие травматического шока.
Классификация
В зависимости от локализации места разрыва различают травмы левого или правого купола диафрагмы, а также нарушения целостности ее мышечной или сухожильной части. Ранения органа могут быть единичными и множественными, изолированными или сочетанными с другими травматическими повреждениями. Большое клиническое значение имеет деление травм грудобрюшной перегородки на:
Открытые
Возникают при проникающем ранении живота или груди. По клиническим проявлениям подразделяются на следующие группы:
Закрытые
Не сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Раневой канал отсутствует. Клиническая картина определяется размерами разрыва и степенью пролабирования органов живота в полость груди.
Симптомы травм диафрагмы
Клинические проявления диафрагмальной травмы очень разнообразны, зависят от величины разрыва и наличия сочетанных повреждений других органов. Патогномоничным симптомом диафрагмальной травмы является болезненность в области мечевидного отростка грудины. Иногда появляется некупируемая икота. При открытых травмах всегда присутствует глубокий раневой канал, нередко имеющий выходное отверстие. Ранение с повреждением брюшной полости характеризуется картиной острого живота. Пострадавшие жалуются на интенсивные, усиливающиеся при пальпации боли в животе, которые могут быть острыми или тупыми, разлитыми или локализованными. Ярко выраженный болевой синдром нередко сопровождается рвотой. Пациенты принимают вынужденное положение, беспокойны.
При сопутствующем повреждении ОГК больного беспокоят резкие боли в груди и затруднение дыхания. При вдохе со стороны входного отверстия раны слышен «сосущий» звук. При выдохе или кашле воздух выталкивается из раны вместе с пенистой кровью. Возникает и нарастает подкожная эмфизема. В области груди, шеи, лица появляется быстро распространяющаяся припухлость, при пальпации которой слышен характерный хруст. Травмы грудной клетки с повреждением диафрагмы часто сопровождаются кровохарканьем. Из-за раздражения большого количества рецепторов париетального и висцерального листков плевры может развиваться плевропульмональный шок, характеризующийся нарушением гемодинамики и выраженной респираторной недостаточностью.
Резкое снижение артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов, слабость, нарушение сознания наблюдаются при значительной кровопотере, обусловленной ранением крупных кровеносных сосудов. При пролабировании внутренних органов в грудную полость обнаруживаются признаки компрессии лёгкого, смещение средостения. У пострадавшего возникает одышка при малейшей нагрузке и в покое. Кожа приобретает цианотичный оттенок. Присутствует учащенное сердцебиение и нарушения сердечного ритма.
Осложнения
Из-за хорошего кровоснабжения диафрагмы травмы этого органа часто осложняются внутрибрюшным или внутригрудным кровотечением. Описаны случаи смерти пациентов от кровопотери, вызванной травматизацией грудобрюшной преграды во время плевральной пункции. Своевременно не диагностированные сопутствующие абдоминальные травмы через несколько дней приводят к развитию перитонита. Массивные торакальные повреждения нередко сопровождаются плевропульмональным шоком. Из-за сложностей диагностики небольшие по размеру травмы диафрагмы часто остаются невыявленными, в последующем формируются травматические диафрагмальные грыжи. Грозным осложнением таких грыж является ущемление в образовавшемся разрыве внутренних органов с последующим некрозом их стенок, развитием кишечной непроходимости, перитонита.
Диагностика
Диагностическим поиском при подозрении на травму диафрагмы занимаются травматологи, торакальные и абдоминальные хирурги. При массивном ранении явными симптомами разрыва грудобрюшной преграды считаются выпадение органов живота из раны на груди, истечение из неё желчи, желудочного или кишечного содержимого. Обнаружить небольшие повреждения перегородки при проникающей травме груди или живота часто бывает трудно из-за общего тяжёлого состояния пострадавшего. Наличие дефекта в диафрагме выявляется с помощью следующих методов:
Лечение травм диафрагмы
В целях снижения летальности устранение жизнеугрожающих состояний, осложняющих диафрагмальную травму, должно быть максимально ранним и начинаться на догоспитальном этапе. Назначается адекватное обезболивание. Выполняется остановка кровотечения и восполнение ОЦК путем внутривенного вливания коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидных растворов. Восстанавливается проходимость дыхательных путей, производится подача увлажнённого кислорода. Артериальная гипотензия купируется введением прессорных аминов.
В хирургическом стационаре осуществляется предоперационная подготовка, включающая в себя устранение пневмо- и гемоторакса, постановку назогастрального зонда и удаление содержимого желудка. Все эти мероприятия проводятся на фоне продолжающейся инфузионной терапии. Непосредственно во время операции выполняется прошивание кровоточащих сосудов, восстановление целостности внутренних органов, удаление патологического содержимого из полостей.
Объём оперативного вмешательства зависит от давности повреждения и состояния органов, перемещённых в плевральную полость (при наличии подобной патологии). Из-за отсутствия прочных сращений в течение нескольких часов или дней после травмы низведение осуществляется легко, лапаротомным доступом. При невозможности этой манипуляции или ущемлении органов дополнительно производится торакотомия. После восстановления нормального расположения внутренних органов производится ушивание дефекта диафрагмы. В послеоперационном периоде контролируются и корригируются витальные функции, назначается антибактериальная терапия.