зачем удаляют сальник при пограничной опухоли яичника
Зачем удаляют сальник при пограничной опухоли яичника
За последние 40 лет появились убедительные доказательства существования эпителиальных опухолей яичников с гистологическими и биологическими характеристиками, промежуточными между явно доброкачественными и явно злокачественными. Эти пограничные опухоли составляют приблизительно 15 % всех злокачественных эпителиальных новообразований яичников; их часто называют пролиферирующими цистаденомами. Они чаще возникают в молодом возрасте, а РЯ — в пожилом. При I стадии пограничных опухолей 10-летняя выживаемость составляет примерно 95 %. Однако у некоторых пациенток рецидив и летальный исход могут наступить через 20 лет после лечения, поэтому эти опухоли правильнее называть раком низкой степени злокачественности.
Пограничные серозные эпителиальные опухоли по гистологическому строению и прогнозу для жизни действительно занимают промежуточное положение между доброкачественными серозными цистаденомами и цистаденокарциномами. Внешний вид их напоминает серозные цистаденомы с папиллярными разрастаниями. Однако по сравнению с доброкачественными аналогами пограничные серозные опухоли чаще двусторонние и имеют большее количество сосочковых разрастаний. Выживаемость при злокачественных и пограничных серозных эпителиальных опухолях значительно различается.
Гистологические критерии пограничных опухолей:
• Стратификация эпителия папиллярных разрастаний.
• Образование микроскопических сосочковых выростов или ворсин из эпителия папиллярных разрастаний.
• Полиморфизм эпителия.
• Атипия.
• Митотическая активность.
• Отсутствие инвазии стромы.
По мнению Janovski и Paramananthon, в пограничной опухоли должно быть не менее двух из перечисленных выше признаков. Хотя пограничные серозные эпителиальные опухоли яичников детально изучены и признаны Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) в 1964 г., согласия по этому вопросу до сих пор нет. Например, среди серозных цистаденокарцином, несомненно, существует группа опухолей низкой степени злокачественности. В связи с этим непонятно, можно ли считать классификационный термин «пограничные» всегда конкретным. К сожалению, у некоторых врачей термин «пограничные» может создавать иллюзию благополучия. Наблюдение при этих опухолях должно быть таким же тщательным, как и при раке яичников (РЯ).
В 1973 г. Hart и Norris сообщили о больных с пограничными муцинозными опухолями одного или обоих яичников с корректированным показателем 10-летней выживаемости 96 %. Несмотря на то что происхождение серозных опухолей из зародышевого эпителия ни у кого не вызывает сомнений, гистогенез муцинозных опухолей до конца не выяснен. Внешний вид пограничных муцинозных опухолей практически не отличается от их доброкачественных прототипов: они многокамерные, кистозные, часто большие по объему, с гладкой наружной поверхностью. То же относится и к внутренней оболочке: она гладкая, как и удоброкачественных муцинозных цистаденом, хотя в 25—50 % случаев описаны папиллярные структуры и солидное утолщение капсулы.
При микроскопическом исследовании в пограничной опухоли в отличие от доброкачественной имеется 2 или 3 слоя эпителия. В доброкачественных поражениях нет полиморфизма и атипии клеток, а в эпителии пограничных образований обнаруживают неровные гиперхромные ядра, увеличенные ядрышки и фигуры митоза.
Пограничные опухоли подлежат полному удалению. При одностороннем поражении после тщательного обследования другого яичника (биопсия при необходимости) выполняют аднексэктомию или цистэктомию с цитологическим исследованием смывов из брюшной полости и резекцией сальника. Julian и Woodruff представили результаты лечения 65 пациенток с папиллярным серозным РЯ низкой степени злокачественности. 5-летняя выживаемость 50 пациенток после односторонней аднексэктомии составила 100 %, а в группе из 10 пациенток после радикальной операции (абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией) — 90 %. Lim-Tan и соавт. наблюдали 35 пациенток с пограничными серозными опухолями яичников после одно- или двусторонней цистэктомии.
Рак яичников: лечение пациенток (n = 3197); выживаемость в зависимости от вида опухолей
Персистенция или рецидив опухоли после цистэктомии отмечены у 2 (6 %) из 33 пациенток: в обоих яичниках у 1 (3 %) пациентки с I стадией заболевания и в противоположном яичнике также у 1 (3 %) пациентки. После операции все больные жили без признаков заболевания 3—18 лет, средний период наблюдения составил 7,5 года. Согласно результатам отдельных небольших исследований, у пациенток, планирующих иметь детей, приемлемый объем операции — цистэктомия, при условии небольшого риска.
При двустороннем поражении яичников, особенно с папиллярными разрастаниями на наружной поверхности опухоли или вовлечением в процесс брюшины, показано радикальное хирургическое лечение — абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией и полным удалением пораженной брюшины таза. У пациенток с распространенными стадиями заболевания дополнительно выполняют цитологическое исследование, частичную оментэктомию и селективную тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Хотя для этой стадии заболевания (III) характерны метастазы в лимфоузлах, выживаемость довольно велика. Другие виды лечения I стадии пограничных опухолей яичников, за исключением хирургического, пока еще не разработаны.
Kolstad и соавт. разделили пациенток с I стадией пограничных опухолей на две группы: одним проводили адъювантную ЛТ на область таза, а у других комбинировали ее с и/п введением коллоидного радиоактивного золота. Показатели выживаемости составили 92 и 87,2 % соответственно; несколько пациенток умерли от осложнений, связанных с лечением золотом. По сравнению с тремя другими наблюдениями такая терапия, очевидно, привела к значительному снижению выживаемости.
Интраперитонеальное введение радиоактивного фосфора ( 32 Р) без ЛТ сопровождается меньшим числом осложнений и поэтому лучше подходит для лечения данной патологии.
Муцинозная опухоль низкой степени злокачественности:
а — внешний вид;
б — микрофотография той же опухоли
Creasman наблюдал 55 пациенток с I стадией пограничных опухолей яичников или раком низкой степени злокачественности. Он сделал вывод об одинаковой эффективности послеоперационного тазового облучения и адъювантной XT после хирургического лечения. Gershenson и соавт., Bell и соавт. сообщили о результатах лечения больных с перитонеальными имплантатами, возникшими из пограничных серозных опухолей яичника. По данным Gershenson, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 95 %, а 10-летняя — 91 %. Согласно Bell, эти опухоли были непосредственной причиной смерти 13 % пациенток; 1 больная продолжала жить, несмотря на распространенное прогрессирующее заболевание.
Через 5 лет от основной болезни умерло 4 % женщин, через 10 лет — 23 %. Drescher и соавт. определяли содержание ДНК и изучали морфологию ядер в этих опухолях. По их мнению, оценка плоидности ДНК методом проточной цитометрии и анализ морфологии ядер у пациенток с пограничными опухолями может дать важную прогностическую информацию. Работы, подобные этой, крайне важны, т. к. при прогрессировании пограничных опухолей яичников онкогинекологи часто поднимают вопрос о назначении XT. Было бы хорошо идентифицировать признаки, позволяющие отличать злокачественные опухоли низкой степени злокачественности по биологическому поведению — агрессивные от находящихся в состоянии покоя, которые не представляют угрозу для здоровья и благополучия пациенток.
Некоторые экстраовариальные имплантаты состоят из неправильной формы железистых структур, погруженных в незрелую десмопластическую или воспаленную строму, что создает трудности в диагностике. Во многих случаях присутствуют инвазия подлежащих структур и клеточные признаки злокачественности. В отличие от поражений яичников они способны к инвазии и могут иметь независимое или аутохтонное происхождение. Другие умеренные скопления клеток в десмопластической грануляционной ткани без инвазии подлежащих структур названы неинвазивными имплантатами. Russell и Merkur сообщили о худшем прогнозе при инвазивных имплантатах по сравнению с неинвазивными.
Gershenson и соавт. обследовали 7 пациенток с инвазивными имплантатами после XT и последующей плановой повторной хирургической ревизии (операция «second-look»). Ответ на лечение обнаружен у 4 женщин. Наиболее активный цитостатик выявить не удалось. В практике авторов встретилось 39 больных с инвазивными имплантатами; в 12 (31 %) случаях развился рецидив или заболевание прогрессировало.
Trimble и Trimble в 1994 г. представили подробный обзор эпителиальных опухолей яичников с низким потенциалом злокачественности. Средний возраст выявления серозных и муцинозных опухолей низкой степени злокачественности был 40 лет, инвазивного РЯ — 60 лет. Проводя метаанализ 12 исследований по типу «случай-контроль», выполненных в США, Harris и соавт. установили, что средний возраст женщин с опухолями низкой степени злокачественности составлял 44 года, а при инвазивном РЯ — 52,9 года. Метаанализ Collaborative Ovarian Cancer Group позволил выявить защитные факторы против развития опухолей низкой степени злокачественности: беременность, кормление грудью и прием пероральных контрацептивов. Бесплодие в анамнезе увеличивает риск этих новообразований (отношение шансов 1,9), прием препаратов для лечения бесплодия увеличивает его еще больше, до показателя значительно выше, чем у женщин без бесплодия (отношение шансов 4,0).
Kurman и Trimble проанализировали выживаемость больных на основании обзора 22 исследований серозных опухолей низкой степени злокачественности без инвазивных перитонеальных имплантатов. У 538 пациенток с I стадией заболевания выживаемость составляла 99 %, средний период наблюдения — 7 лет. В группе 415 пациенток со II и III стадиями заболевания выживаемость за тот же промежуток времени составила 92 %. Анализ причин смерти показал, что 3 пациентки умерли от осложнений ЛТ, 9 — от XT, 8 — от кишечной непроходимости, 8 — от инвазивного рака, 18 — от основного заболевания (без дополнительного указания причин). Можно сказать, что большинство женщин умерли «с болезнью, но не от нее». Причиной смерти в основном были осложнения, связанные с лечением, а не кишечная непроходимость, характерная для прогрессирования заболевания.
Kurman выявил агрессивную подгруппу пролиферативных серозных поражений, которые назвал микропапиллярным серозным раком яичников (РЯ). Seidman и Kurman наблюдали 11 пациенток с микропапиллярными разрастаниями, причем, согласно их классификации, эти опухоли можно было отнести как к раку, так и к серозным пограничным опухолям с инвазивными имплантатами. Плохой прогноз при этих новообразованиях заставляет некоторых врачей назначать XT в дополнение к хирургическому лечению.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Резекция большого сальника (лапароскопия/лапаротомия)
Резекция большого сальника — операция, при которой иссекается и ушивается складка брюшины, покрывающая полость брюшины от области желудка до тонкого кишечника. Данное хирургическое вмешательство, как правило, не является самостоятельной операцией, и чаще выполняется при злокачественном процессе в органах брюшины и малого таза. Как показывает практика, при поражении матки и придатков своевременная выполненная резекция увеличивает выживаемость пациенток. Объясняется это тем, что в ткани сальника легко метастазируют злокачественные клетки. Незамеченные при операции, они будут причиной новых очагов, поэтому удаленная ткань сальника в обязательном порядке должна направляться на гистологический анализ. В ходе хирургического вмешательства по поводу злокачественного процесса удалению также подлежат затронутые раком структуры: лимфатические узлы, кишечник.
Резекция большого сальника может быть проведена с использованием лапароскопического или лапаротомического доступа. В ходе лапаротомии выполняется разрез передней брюшной стенки, открытый метод целесообразен, если необходим обзор пораженных участков. Продолжительность госпитализации в этом случае составляет около 10 дней, восстановление займет около 1-1,5 месяца. В отличие от лапаротомии, при лапароскопическом доступе манипуляции выполняются через несколько небольших разрезов на животе с использованием видеоэндоскопического оборудования. Все действия хирурга отражаются на мониторе с качественным разрешением, визуальный контроль современной аппаратуры обеспечивает высокую точность манипуляций. После лапароскопии длительность пребывания в клинике составляет не более трех дней, период восстановления занимает не более 4 недель.
Показания и противопоказания
Преимущества резекции большого сальника
Комментарий врача
Вы испытываете вполне объяснимые опасения из-за предстоящего оперативного вмешательства? Нужно знать, что по возможности мы стремимся проводить органосохраняющие операции, но подчас для исключения метастазирования или рецидивов в дальнейшем целесообразно удалить все структуры, затронутые процессом. Несомненно, подобное решение принимается после тщательного обследования. В нашем Центре любому пациенту доступны практически все существующие и самые эффективные методы диагностики. Некоторые лечебные методики, которые используются лишь в нескольких медучреждениях страны, разработаны именно у нас. Поэтому не откладывайте решение проблемы на потом, запишитесь на прием, и мы выберем тот метод лечения, который будет эффективным именно для вас. Чем быстрее будет начато лечение, тем больше шансов на полное выздоровление! 
Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович
Почему резекцию большого сальника лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?
Часто задаваемые вопросы
В чем заключается подготовка к резекции большого сальника?
Перед операцией необходимо тщательно очистить кишечник. Также за несколько дней до вмешательства нужно исключить из рациона продукты, способные вызвать повышенное газообразование. Операция проводится строго натощак, последний прием пищи, как минимум, за 8 ч до ее начала. При необходимости приема каких-либо медикаментов необходимо предупредить лечащего врача, возможно, некоторые препараты нужно будет исключить на несколько дней.
Возможны ли осложнения при резекции большого сальника?
Как при любом оперативном вмешательстве, при резекции также есть риск развития осложнений, теоретически нельзя исключить кровотечения или повреждения близлежащих органов в ходе вмешательства, инфицирование в ранний послеоперационный период. Поэтому наши пациенты проходят тщательное предоперационное обследование, чтобы исключить факторы, увеличивающие риск развития осложнений. Визуальный контроль процесса и использование при проведении операции оборудования и инструментария последнего поколения сводит к минимуму риск негативных последствий.
Реабилитация после резекции большого сальника
На продолжительность восстановления влияет, прежде всего, метод проведения операции. Но, независимо от используемого доступа, через несколько часов женщина может ходить, ей разрешается принимать жидкую легкую пищу. При лапаротомическом доступе длительность госпитализации составляет около 7-10 дней, восстановление занимает 4-6 недель. После лапароскопии период реабилитации значительно короче, женщина, как правило, выписывается на 3 сутки, полное восстановление занимает 2-4 недели. В послеоперационный период могут быть назначены антибактериальные и обезболивающие препараты. На протяжении месяца следует отказаться от интенсивных физических нагрузок и половых контактов, лучше исключить посещение бассейна или сауны.
Используется ли анестезия при резекции большого сальника?
В ходе оперативного вмешательства какие-либо болезненные ощущения полностью исключены, операция может быть проведена под общим наркозом, эпидуральной или спинальной анестезией. Какому способу отдать предпочтение, решает врач в каждом случае индивидуально.
Заболевания
Рак шейки матки
Рак шейки матки — онкологическое заболевание, при котором эпителий нижнего отдела матки трансформируется в злокачественные клетки. В зависимости от типа эпителия различают плоскоклеточный рак — он диагностируется у 85-95% больных, и аденокарциному — появляющуюся в 5-15%.
Рак эндометрия
Рак эндометрия — онкологическое заболевание, при котором злокачественный процесс развивается во внутреннем слое матки. Среди онкологических патологий женской половой сферы эта болезнь по частоте возникновения занимает лидирующее место. Согласно статистике, на 100 тысяч женщин приходится около 13 пациенток с диагностированным заболеванием. Около 75% заболевших приходится на женщин после 50 лет — предменопаузального и постменопаузального возраста, однако в последние годы все чаще пациентками онколога становятся женщины помоложе.
Рак яичников
Рак яичников — одно из распространенных онкологических заболеваний в гинекологии, по частоте развития уступает первенство лишь злокачественным опухолям матки. Поражение яичника может быть первичным — патологический очаг находится в самом яичнике, и вторичным, называемым метастатическим — очаг патологии расположен в любом другом органе. Злокачественные клетки в тканях яичника могут появляться при опухолях в молочной железе, матке, кишечнике, желудке.
Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10