зачем нужны мениски в коленном суставе
Мениски в коленном суставе — что это, зачем это, как это лечится если повредилось?
Решил сегодня поделиться с сообществом небольшой статьей, продолжающей знакомство с ортопедией и биомеханикой. Тема разговора – мениски коленного сустава. Что это такое, зачем они нужны, почему они такие важные и какие современные тенденции в лечении повреждений менисков.
Цель данной статьи – информированность людей.
Кому интересно – заходим под кат.
Латинское слово meniscus происходит от греческого μηνίσκος (meniskos), что переводится как «полумесяц» — если посмотреть на картинку ниже, можно понять, откуда появилось такое название (красная стрелка – внутренний мениск, зеленая – наружный).
Исходно мениски в коленном суставе были описаны Sutton в 1897 году как рудиментарные структуры. Постепенно, с ростом понимания в медицине и проведением исследований, мнение о «рудиментарности» менисков сильно изменилось, и в настоящее время они рассматриваются как важная структура коленного сустава. Мениски — хрящевые структуры полулунной формы, треугольные в сечении, своеобразные «прокладки» между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей.
Коленный сустав – сложный по своей биомеханике, в нем возможны сгибание/разгибание, наружная и внутренняя ротация. Суставные поверхности не совсем конгруэнтны друг другу (то есть суставная поверхность бедренной кости не повторяет 1 в 1 суставную поверхность большеберцовой).
Мениски нужны чтобы:
Для того, чтобы чуть лучше в цифрах понимать – удаление наружного мениска приводит к уменьшению площади контакта суставных поверхностей на 40-50% и к увеличению нагрузки в зоне контакта «хрящ-хрящ» на 200-300% от того, что считается нормальным (Bedi et al 2012, Henning et al 1987).
Повреждение менисков чаще всего встречается у молодых людей (причем у мужчин в 4 раза чаще чем у женщин) в возрасте 21-30 лет (Drosos and Pozo, 2004) – по крайней мере когда мы говорим о травматических разрывах. Помимо травматических существуют т.н. «дегенеративные» разрывы, то есть хронические повреждения менисков из-за локальных неадекватных нагрузок на данный участок сустава или из-за изменения структуры мениска с увеличением возраста человека.
С учетом того, что повреждения менисков встречаются достаточно часто, надо понимать, как они лечатся.
Повреждения менисков
Грузить долгим экскурсом в анатомию, классификацию повреждений и т.д. не буду. Глобально есть полные разрывы (когда линия разрыва выходит на суставную поверхность) и неполные (линия разрыва не выходит на суставную поверхность). Очень часто по классификации МРТ-повреждений по Stoller полные разрывы – IIIa-IIIb, неполные – I-II степень. Болеть сустав может при всех типах разрывов, но неполные редко требуют хирургического вмешательства. Полные разрывы за счет нестабильности мениска и поддержания воспаления в суставе могут приводить к неблагоприятным последствиям и давать постоянную боль.
Консервативное (неоперативное) лечение чаще всего включает стабилизацию сустава в специализированных ортезах (фиксаторов), которые ограничивают определенные движения в суставе, противовоспалительную терапию, лечебную физкультуру в неострый период. Могут использоваться инъекции в сустав с гиалуроновой кислотой (вне острого периода воспаления) – при этом сейчас проводится много исследований, по некоторым из которых нельзя говорить о высокой эффективности этих препаратов. Так же в последние годы активно исследуется применение биологических препаратов (из жировой ткани, обогащенной тромбоцитами плазмы и т.д.). Надо понимать, что во многом данные исследований противоречивы. Одно из последних достаточно качественных исследований, хоть и с малой выборкой пациентов, по эффективности PRP при хирургическом восстановлении менисков — DOI: 10.1155/2018/9315815
Консервативная терапия редко длится больше 4-6 недель, при ее неэффективности рекомендуется обсудить с врачом хирургические варианты помощи.
Хирургические операции на менисках в настоящее время выполняются мини-инвазивно – то есть в коленном суставе делается несколько (2-3) небольших «прокола» длиной в 1 см, вводится камера и инструменты – это называется «артроскопия».
Еще лет 5-10 назад в нашей стране поголовно была распространена резекция мениска – то есть удаление разорванной части, что по идее должно устранять нестабильность в суставе. Иногда мениск удалялся полностью (менискэктомия). Такие операции имели большое преимущество – пациент активизировался рано, быстро восстанавливался и возвращался к активной жизни.
Тем не менее тенденции в мире меняются. Сейчас «золотым стандартом» считается шов мениска – с помощью инструментов разорванная часть мениска сшивается (или подшивается к капсуле сустава), тем самым мениск сохраняется, а при благоприятном типе разрыва еще и срастается. После таких операций требуется длительная реабилитация (с ограничением нагрузки, а иногда и движений в суставе в течение 4-6 недель).
На первый взгляд вариант удаления разорванной части мениска выглядит интереснее (быстрее восстановление человека, не требуется специфической реабилитации) – но в некоторых европейских странах резекция мениска убрано из вмешательств, оплачиваемых страховой «по умолчанию». То есть хирургу надо очень сильно обосновать, почему в данном случае он не шил мениск (данные лично от одного профессора ортопеда из Великобритании по поводу собственно состояния проблемы в Великобритании).
Европейцы глупые? Нет.
Faucett SC et al
«Meniscus Root Repair vs Meniscectomy or Nonoperative Management to Prevent Knee Osteoarthritis After Medial Meniscus Root Tears: Clinical and Economic Effectiveness.»
Am J Sports Med. 2019 Mar;47(3):762-769. doi: 10.1177/0363546518755754. Epub 2018 Mar 8.
Достоверно показано, что развитие остеоартрита (артроза «по-старому») в два раза ниже в 10-летней перспективе в группе, где проводили сшивание мениска, по сравнению с группами где мениск резецировали (частично или полностью удаляли) или не трогали и оставляли пациента ходить с разрывом.
То есть при технической возможности и желании пациента, при прочих равных, для жизни сустава правильно именно сшивать мениск. К сожалению в нашей стране не во всех учреждениях мениски шьют (мы шьем, и я горд за отделение).
Под спойлер спрячу ссылку на youtube с анимацией шва мениска.
Есть еще два варианта хирургического лечения менисков, на которых подробно останавливаться нет смысла – это трансплантация донорского мениска и подшивание искусственного мениска. Первый вариант в России не рассматривается ввиду состояния трансплантологии. Второй вариант возможен теоретически, но крайне дорог.
Спасибо за внимание!
UPD отвечаю на комментарий yavdoshenko, так как вопросы, которые он задал, могут быть интересны многим.
Как диагностируются проблемы с менисками? Кто ставит диагноз?
Диагностика идет по пути «ортопед-травматолог — осмотр, клинические тесты, сбор анамнеза и т.д. — при подозрении на повреждение мениска (а боли в коленном суставе бывают по разным причинам) действительно МРТ, причем желательно хорошего качества — разрешение томографа от 1,5 Тесла. И взять диск, потому как все известные мне оперирующие хирурги (я в том числе) всегда смотрят все срезы — решение вопроса о консервативном лечении или рекомендации к операции. При сомнениях (и неэффективности консервативной терапии) действительно может быть рекомендована диагностическая артроскопия (осмотр сустава камерой изнутри), которая легко переходит в лечебную прям сразу.
точность постановки диагноза составляет
Один раз, давно еще, мой друг по МРТ увидел разрыв передней крестообразной связки, клинически нестабильности не было, засомневался, пациент переделал МРТ на более качественном томографе — действительно разрыв связки. Так как еще был разрыв мениска — пошли на артроскопию. В итоге мениск сшили, а связка оказалась цела.
В статье я не увидел ясного объяснения зачем идти на операцию?
Во-первых пациент обращается к врачу когда у него что-то болит. В данном случае — коленный сустав. Без боли не будет и диагностики, и мы не узнаем, все ли хорошо с мениском.
Во-вторых сам по себе разорванный мениск хрящ особо не „истирает“. Просто не выполняя стабилизирующую функцию, нагрузка на суставной хрящ становится локальной и очень высокой — оттуда повреждение хряща, хроническое воспаление и развитие остеоартрита.
Ну а так — выше я написал функции мениска, которые в той или иной мере теряются при разрыве. Разумеется, суставу от этого будет плохо)
На счет инъекций, тоже не совсем понятно описано.
потом все равно всю жизнь нужно ухаживать за коленом и давать дозированные, но регулярные нагрузки.
операция на колене — это не приговор
Лечение болезней и повреждений мениска
Мениск – это хрящевая прослойка внутри коленного сустава. Его повреждения стоят на первом месте по частоте среди всех травм колена. Для лечения применяют консервативные и хирургические методы. Наиболее эффективный и безопасный из них – артроскопическая операция.
Анатомия и функции мениска
Мениск представляет собой хрящевидное образование полулунной формы. Внутри коленного сустава имеются 2 мениска – наружный (латеральный) и внутренний (медиальный). Они образуют прослойку между костями бедра и голени.
Мениски выполняют в организме несколько функций:
амортизируют при прыжках, ходьбе и беге;
уменьшают трение суставных поверхностей;
уменьшают нагрузку на колено.
Внутренний мениск менее подвижен по сравнению с наружным, поэтому его травмы случаются в несколько раз чаще. Наиболее подвержены проблемам с менисками мужчины от 18 до 40 лет.
Травмы мениска – причины и группы риска
Различают 2 основных вида повреждения мениска – разрыв тела и отрыв от места прикрепления к суставной капсуле. Причинами травм могут быть:
резкий поворот голени при фиксированной стопе;
удар по коленному суставу;
резкое чрезмерное разгибание в колене.
В группу риска по получению травмы мениска входят:
люди с недолеченными травмами колена;
пациенты с чрезмерно подвижными суставами и слабой соединительной тканью.
Заболевания мениска
Патология мениска может быть вызвана дегенеративно-дистрофическими изменениями в суставе. Причиной могут быть:
артриты коленного сустава разного происхождения – инфекционные, аутоиммунные и др.;
артрозы – невоспалительные дегенеративные поражения;
подагра – обменное нарушение, при котором в суставе откладываются кристаллы мочевой кислоты и повреждают мениск;
частые повторные микротравмы у людей, занимающихся тяжёлой работой или много времени проводящих на ногах;
возрастное истончение хрящей у пожилых людей.
Эти изменения приводят к истончению мениска, появлению микротрещин и разрывов. Воспаления мениска развиваются вследствие полученной травмы или инфекции.
Симптомы повреждения мениска
Распознать повреждение мениска не всегда бывает просто из-за сходства симптомов с другими болезнями коленного сустава.
В остром периоде травмы пациент испытывает сильную боль в колене, не может согнуть или разогнуть ногу, наступить на неё. Спустя 1-2 недели присоединяются следующие симптомы:
боль в колене нарастает;
на уровне суставной щели образуется болезненный валик;
сустав увеличивается в объёме из-за скопившейся в нем жидкости;
кожа над суставом горячая на ощупь;
объем движений в колене резко ограничен;
пациенту трудно ходить, особенно по ступенькам;
при сгибании в суставе слышится хруст или щелчки.
Если не будет оказана своевременная помощь, нарушается питание мышц ноги и развивается их атрофия. Поставить точный диагноз и выбрать оптимальную схему лечения мениска в клинике 100med поможет рентгенография коленного сустава, а также УЗИ и МРТ.
Методы лечения
Лечение мениска коленного сустава включает консервативные и хирургические методы. Выбор схемы зависит от времени и характера поражения.
При небольших разрывах показано консервативное лечение:
иммобилизация (обездвиживание) сустава с исключением нагрузки на ногу в течение 2-3 недель;
криотерапия – физиотерапевтическое лечение с помощью низких температур;
пункция сустава с извлечением скопившейся крови;
блокада сустава – введение местного анестетика;
нестероидные противовоспалительные препараты (Кетопрофен, Нимесил и пр.);
При неэффективности консервативных методов принимается решение о хирургическом лечении травмы мениска. В этом случае дополнительно назначаются антибиотики.
Артроскопия коленного сустава
Неоперативные методы лечения эффективны только при небольших повреждениях мениска. При сложных травмах или запущенных дегенеративных процессах обойтись без операции не получится. Один из наиболее эффективных и малотравматичных методов хирургического лечения мениска в клинике 100med – артроскопическая операция.
Через небольшой разрез или прокол в полость коленного сустава вводится микрохирургические инструменты и оптическая аппаратура. Операция проводится под контролем видеокамеры. В медицинском центре 100med вмешательство проводится в водной среде. Полость сустава заполняется стерильной жидкостью через специальное устройство (микроирригатор). Это позволяет разделить суставные поверхности и вымыть из полости кровь или воспалительную жидкость.
В зависимости от характера повреждения выполняются:
ушивание разорванного участка специальным шовным материалом;
иссечение повреждённой ткани;
полное удаление внутреннего или наружного мениска;
Современная травматология отдаёт предпочтение артроскопическим операциям. Специалисты и пациенты отмечают несколько плюсов:
минимальную потерю крови;
минимальный риск осложнений;
короткие сроки пребывания в стационаре;
нет необходимости накладывать гипс после вмешательства.
Показаниями к операции на мениске в центре 100med являются повреждения разной степени тяжести, выраженный болевой синдром и нарушения функций конечности.
Перед началом лечения в нашей клинике пациент проходит стандартный курс обследования. Обязательно проводится консультация анестезиолога и терапевта. Вмешательство проводится под общим обезболиванием или спинномозговой анестезией. Цена лечения мениска коленного сустава включает обследование, операцию и пребывание в стационаре.
Не стоит бояться операции и отказываться от посещения врача. Затягивание времени приведёт к серьёзным осложнениям вплоть до невозможности ходить. Чем раньше будет начато оперативное лечение мениска, тем оно будет эффективнее и быстрее восстановятся функции конечности.
Задать волнующие Вас вопросы о лечении мениска, цене и сроках вы можете врачу-ортопеду нашего центра. Запишитесь на консультацию по телефону +7(495)221-05-00.
Коленный сустав: как устроен и почему болит
Боли в колене – самая частая причина обращения к ортопеду-ревматологу. Этот сустав поражается чаще остальных, поскольку ежедневно выдерживает колоссальную нагрузку. Он принадлежит к одним из самых сложных в организме человека. Как устроен коленный сустав и в чем причина болевого синдрома в нем?
Строение коленного сустава в двух словах
Коленный сустав состоит из двух костей – бедренной и большеберцовой. Между костями находятся две соединительные связки, расположенные относительно друг друга крест-накрест. Их называют передняя и задняя. С наружной и внутренней сторон есть две боковые связки (по-научному внутренняя медиальная и наружная латеральная). Связки – это прочные эластичные волокна, задача которых – направлять движение сустава и тормозить его в определенных позициях. Они не имеют ничего общего с сухожилиями.
Связки представляют собой эластичные волокна между костями, а сухожилия соединяют кости с мышцами. Это две совершенно разные субстанции. Мышцы постепенно переходят в сухожилия, которые крепятся к костям. Сгибая или разгибая ногу, человек управляет мышцами, которые через сухожилия тянут за собой кости.
Связки и сухожилия – разные субстанции: не путать!
Хрящи, суставная сумка, синовиальная жидкость…
В месте, где кости соединяются между собой, их головки покрыты хрящом, который защищает их от трения и ударов. Внутри сустава есть два мениска, напоминающих по форме полумесяцы. Они нужны в качестве дополнительной защиты хрящей и костей от механических воздействий.
Хрящи и мениски находятся в так называемой суставной сумке, внутри которой расположена синовиальная жидкость. По аналогии с маслом она смазывает все поверхности сустава и предотвращает их трение. Это справедливо, если синовиальной жидкости достаточно и ее вязкость соответствует нормальной.
Спереди сустава находится надколенник, или коленная чашечка. Ее удерживают связки и сухожилия, а внутри – покрывает хрящ. Надколенник – это своеобразный щит, который защищает внутренние составляющие коленного сустава от повреждения.
Так выглядит коленный сустав изнутри
Как устроен коленный сустав? Наглядная демонстрация с детальными пояснениями:
Что может болеть в суставе
Нервных окончаний в хрящах и менисках нет, поэтому болеть они не могут. По сути, в суставе нет ничего, что могло бы болеть в привычном понимании. Нервы подходят не к костям, а к надкостницам – тонким оболочкам, покрывающим кость снаружи. Поэтому человек испытывает боль при повреждении кости. Что же происходит, если перелома нет?
При отсутствии перелома источником болевого синдрома могут быть связки, окружающие коленный сустав и удерживающие внутри мениски. Кроме того, нервные окончания подходят к суставной сумке, которая также может вызывать боль.
Хрящи не болят: нервных окончаний в них нет
При механической травме происходит следующее:
Спустя какое-то время мелкие связки заживают, отек спадает, жидкость снова начинает циркулировать – боль исчезает. Так происходит, если повреждены только мелкие связки, а крупные и мениск остались целы. При повреждении мениска ситуация развивается иначе, поскольку человек не испытывает боли, а структура продолжает нарушаться.
Со временем мениск повреждается еще больше, хрящи вокруг него также деформируются, оказавшись в неблагоприятных условиях. Их поверхность постепенно истирается, что приводит к трению костей, раздражению нервных окончаний в надкостнице и как следствие – к боли. Именно так развивается артроз коленного сустава – заболевание, которое редко диагностируют на ранней стадии.
Когда человеку назначают лечение артроза или остеоартроза, состояние суставов у него уже оставляет желать лучшего. Почти наверняка в суставной сумке недостаточно синовиальной жидкости, а в условиях дефицита смазки хрящи быстро иссушиваются, трескаются и истираются. Исправить ситуацию можно внутрисуставными инъекциями заменителя синовиальной жидкости «Нолтрекс».
«Нолтрекс» – как недостающий кирпичик в строительстве дома
Препарат вводится внутрь суставной сумки и равномерно распределяется по хрящевым поверхностям. Из-за высокой молекулярной массы он не проникает внутрь, а задерживается там, выполняя функцию смазки. Noltrex не имеет в составе белков животного происхождения, поэтому не вызывает аллергии и не распознается иммунными клетками организма. Нескольких инъекций достаточно, чтобы восстановить физиологические особенности сустава на год, полтора или даже два, а значит, избавить человека от боли.
Лечение повреждения внутреннего мениска коленного сустава
Автор статьи
Механизм развития
Механизм развития
Внутренний хрящ имеет более жесткую фиксацию связками, поэтому он чаще подвергается изменениям. Нарушение целостности реализуется за счет нескольких основных механизмов, к которым относится выраженный ушиб, падение на согнутую конечность (особенно часто хрящ травмируется при падении на твердую поверхность с острым краем – ступенька, бордюр), а также подворачивание (вращение голени при фиксированном бедре или наоборот). Повреждение преимущественно всего локализуется в области заднего рога, так как он обладает наименьшей прочностью.
Причины
Изменение структуры внутреннего хряща колена является полиэтиологическим процессом, который может развиваться вследствие воздействия нескольких провоцирующих факторов:
Выяснение причины патологического состояния необходимо для адекватной этиотропной терапии, направленной на устранения ее воздействия, а также чтобы предотвратить подобные травмы в будущем.
Для удобства достоверного обнаружения изменений, а также использования максимально целесообразного соответствующего лечения, все изменения внутреннего хряща классифицируются по нескольким характеристикам. По выраженности нарушений выделяется:
разрыва мениска виды
По расположению выделяют разрыв заднего (развивается наиболее часто), переднего рога и тела. Исходя из основного механизма развития и причинного фактора, классификация включает патологические процессы и травматические повреждения.
Клиника
Симптомы изменений, развивающихся вследствие травмы, появляются остро, их интенсивность пропорциональна степени нарушений. В их числе:
При патологических нарушениях, ведущих к дегенерации внутреннего хряща, симптоматика развивается постепенно в течение достаточно длительного периода времени. Боль вначале может отсутствовать, затем она появляется и усиливается при нагрузках на ногу. Движения могут сопровождаться характерными «щелчками» и «хрустом», что указывает на развитие дегенеративно-дистрофических процессов в хрящевой ткани.
Диагностика
Диагностика
МРТ обладает высокой диагностической ценностью, оно используется для проведения классификации нарушений по Stoller (классификация включает четыре степени тяжести, определяемые по определенным критериям).
Артроскопия является инвазивным методом диагностики, при котором проводится непосредственный осмотр структур на экране монитора за счет введения в полость сустава артроскопа, оснащенного видеокамерой с освещением.
Принципы лечения
Основной задачей терапевтических мероприятий является исправление нарушений хрящей колена, а также его функционального состояния. Они являются комплексными и направленными на все звенья патогенетического механизма, могут включать несколько направлений:
Определение объема проводимого лечения осуществляется лечащим специалистом на основании результатов клинического субъективного обследования и дополнительной инструментальной диагностики.
Лечение без операции
Если на основании проведенной комплексной диагностики было выявлено маловыраженное повреждение внутреннего мениска коленного сустава, лечение может включать только выполнение консервативных мероприятий без операции. К ним относятся:
Комплекс мероприятий консервативного лечения позволяет достичь неплохого терапевтического эффекта и обойтись без хирургической операции, но только в случае неполного разрыва внутреннего хряща.
Операция
Если имеет место полный разрыв, при котором изменения затрагивают весь медиальный мениск коленного сустава, лечение обычно включает проведение операции. Ее основной целью является пластика измененных структур или удаление части хряща при невозможности его восстановления. Современная операция выполняется при помощи 2-х основных методов:
Артроскопическая методика
Благодаря внедрению в клиническую практику артроскопической операции удалось достичь значительного снижения травматичности хирургического лечения, уменьшить длительность времени, необходимого для:
Послеоперационное восстановление
После проведения оперативных манипуляций, независимо от методики их выполнения пациент в течение определенного периода времени находится в стационаре медицинского учреждения. Назначается комплекс мероприятий, направленных на скорейшую регенерацию тканей области послеоперационной раны и профилактику осложнений:
Среднее время послеоперационного периода определяется методом выполнения операции. Оно варьирует от 3-5 до 10 дней.
Реабилитация
Реабилитация
По мере восстановления тканей амплитуда движений и нагрузка постепенно увеличиваются. Это дает возможность для адаптации хрящевой ткани к нагрузкам и последующему восстановлению функционального состояния колена.
Лечение дома
Проведение терапевтических мероприятий в домашних условиях возможно только при назначении безоперационного лечения. Если возникает необходимость парентерального (внутримышечного, подкожного или внутривенного) введения лекарственных средств, то пациент получает лечение в амбулаторных условиях. Для этого он посещает манипуляционный кабинет медицинского учреждения, где ему проводятся необходимые манипуляции.
Попытка самостоятельной терапии повреждения внутреннего хряща без прохождения необходимого комплекса диагностических исследований может стать причиной развития различных осложнений, включая ущемление части поврежденного мениска с его вклиниванием в суставную щель. Такие осложнения приводят к необходимости последующего выполнения хирургической операции.
Прогноз
Прогноз при правильной и своевременной терапии изменений медиального мениска в целом является благоприятным. После безоперационного лечения или хирургической операции с обязательным последующим выполнением восстановительных и общих рекомендаций обычно функции колена полностью восстанавливаются. Исключением является необходимость удаления части или всего хряща, с последующим выполнением имплантации.
Использование современных методик терапии в специализированных медицинских клиниках, включая артроскопическую операцию, позволило значительно сократить послеоперационный и реабилитационный период, а саму терапию сделать максимально комфортной для пациента.