зачем нужна повторная гистология
Пересмотр готовых гистологических препаратов
Пересмотр готовых гистологических препаратов. Что это?
Пересмотр готовых препаратов является повторным микроскопическим исследованием препаратов (стекол, стеклопрепаратов), изготовленных в другом лечебном учреждении. Пересмотр выполняется высококвалифицированными врачами-патологоанатомами профильного лечебного учреждения, т.е. является экспертным заключением об имеющемся онкологическом заболевании.
Зачем нужен пересмотр?
Как и любая другая медицинская процедура, пересмотр выполняется исключительно в интересах пациента. Основной целью пересмотра готовых препаратов врачом-патологоанатомом любого профильного лечебного учреждения является постановка наиболее точного диагноза, что в последующем будет определять прогноз и выбор наиболее оптимального вида лечения. При подозрении или при наличии опухолевого процесса целью пересмотра является:
Стоимость
Стоимость исследования можно узнать в прейскуранте, размещенном на сайте НМИЦ онкологии (ronc.ru).
Если у меня есть полис ОМС, должен ли я платить за пересмотр?
За более подробной информацией рекомендуем обращаться в вашу страховую компанию.
Как и любая другая медицинская услуга, пересмотр гистологических препаратов не является обязательным, поэтому пациент вправе отказаться от данной услуги.
В случае отказа от пересмотра пациент может получить консультацию врача-онколога в соответствии с тем диагнозом, который указан в представленной медицинской документации, независимо от того насколько данный диагноз верен и насколько соответствует требованиям современных стандартов диагностики онкологических заболеваний.
По результатам внутреннего аудита в патологоанатомическом отделении за 2016-2017 года было выявлено, что доля принципиальных расхождений диагнозов до и после пересмотра составляла от 15 до 40% в зависимости от типа опухолевой патологии.
Во всех ли случаях нужен пересмотр?
В редких случаях в пересмотре готовых препаратов нет необходимости, что объясняется наличием всех необходимых (соответствующих актуальным стандартам онкологической диагностики) данных, указанных в микроскопическом описании, выполненном в другом (как правило, профильном) лечебном учреждении. Вопрос о необходимости пересмотра в каждом случае решается индивидуально на этапе обращения пациента за консультацией в поликлинику НМИЦ онкологии.
Сроки выполнения пересмотра
В большинстве случаев гистологическое заключение выдается врачом в день обращения в регистратуру патологоанатомического отделения. В остальных случаях срок ответа увеличивается до 2-4 рабочих дней, что объясняется диагностической сложностью исследуемых препаратов и загруженностью патологоанатомического отделения.
Как забрать на пересмотр в другое лечебное учреждение гистологические препараты, сделанные в НМИЦ онкологии?
В соответствии с п.31 Приказа №179н от 24.03.2016 г. Минздрава России, гистологические препараты (стекла и парафиновые блоки), изготовленные в патологоанатомическом отделении НМИЦ онкологии, могут быть выданы на руки пациенту или его законному представителю для пересмотра или дополнительных исследований в другом лечебном учреждении.
Выдача гистологических препаратов, принадлежащих НМИЦ онкологии, осуществляется в порядке, установленном внутренним приказом по клиническим институтам НМИЦ онкологии.
Обращаем ваше внимание, что в части случаев срок выдачи гистологических препаратов, принадлежащих НМИЦ онкологии, может достигать нескольких дней, что связано с задействованием микропрепаратов в том или ином исследовании или необходимостью поиска препаратов в архиве патологоанатомического отделения.
Пересмотр гистологических препаратов и парафиновых блоков (стёкол) в ФГБУ «НМИЦ радиологии» и его филиалах
Пакет документов для сдачи микропрепаратов для пересмотра
В случае, если стёкла сдаёт или получает не сам пациент, а его представитель, то на основании федерального закона о персональных данных, которые охраняют в том числе и врачебную тайну, ему необходимо иметь при себе доверенность от пациента на получение данных медицинских исследований, заверенную нотариально!
Условия сдачи микропрепаратов
Для сдачи микропрепаратов на пересмотр в МНИОИ имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России необходимо обратиться в колл-центр по телефону +7 (495) 150 11 22 и заказать пропуск.
Далее: получение пропуска в Бюро пропусков.
Проход на минус первый этаж в регистратуру патологоанатомического отделения (в порядке живой очереди).
Оформление договора и оплаты за медицинские услуги согласно установленному прейскуранту МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России, с оформленными документами пациент направляется в кассу (корпус 2А).
По окончанию приема документов, биоматериалы отправляются на 4 этаж в патологоанатомическое отделение и распределяется между врачами. По мере готовности биоматериалы возвращаются в регистратуру отделения на минус первый этаж.
Условия получения микропрепаратов и морфологического заключения
Получение пропуска в Бюро пропусков. Проход на минус первый этаж в регистратуру патологоанатомического отделения (в порядке живой очереди). Выдача производится по наличию кассового чека или бланка ОМС. При выдаче материала осуществляется контроль количества микропрепаратов, парафиновых блоков и сопроводительных документов, наличие морфологического и/или иммуногистохимического заключения врача-патологоанатома МНИОИ.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Для сдачи гистологических препаратов на пересмотр в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России необходимо обратиться в колл-центр по телефону +7 (499) 110 67 40 или в регистратуру по адресу: ул. 3-я паровая, 51 корпус 1. При себе иметь полный пакет документов (см. пункт Пакет документов для сдачи микропрепаратов для пересмотра).
В регистратуре консультативно-диагностического центра (КДЦ) проводится оформление надлежащей документации по приёму гистологических препаратов. После этого пациент или его представитель сдает гистологические препараты регистратору патологоанатомического отделения по адресу: ул. 3-я паровая, 51, строение 4, 5 этаж (маршрут по указателям на этаже) по рабочим дням с 8.30 до 15.00.
Выдача результатов по пересмотру препаратов проводится в КДЦ НИИ урологии при наличии паспорта у пациента через 3-5 дней.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
В случае, если стёкла сдаёт или получает не сам пациент, а его представитель, то на основании федерального закона о персональных данных, которые охраняют в том числе и врачебную тайну, ему необходимо иметь при себе доверенность от пациента на получение данных медицинских исследований, заверенную нотариально!
Для сдачи гистологических препаратов на пересмотр в МРНЦ имени А.Ф. Циба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России необходимо обратиться в колл-центр по телефону +7 (484) 399 31 30 и записаться на прием к онкологу по профилю заболевания пациента.
На прием ко врачу-онкологу в поликлинику Центра по адресу: Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. 4 необходимо прийти с гистологическими препаратами и полным пакетом документов (смотрите пункт: Пакет документов для сдачи микропрепаратов для пересмотра).
Врач-онколог проводит консультативный приём и выписывает «направление», после чего пациент сдает в регистратуру свои гистологические препараты (стёкла и парафиновые блоки), заполняя все необходимые документы.
В течении от 1 до 3-х дней получить заключение по пересмотрю гистологических препаратов можно в поликлинике по адресу: Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. 2
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Гистологическое исследование
Гистологическое исследование — изучение образцов тканей тела под микроскопом. Оно широко применяется в современной медицине и помогает установить точный диагноз при ряде заболеваний, в первую очередь онкологических. В большинстве случаев это единственный способ окончательно разобраться, является ли злокачественной опухоль, обнаруженная во время УЗИ, КТ, МРТ или эндоскопического исследования.
Международная клиника Медика24 сотрудничает с ведущими лабораториями, в которых проводятся гистологические исследования, все виды молекулярно-генетической диагностики. Анализы выполняются лучшими патоморфологами с применением новейшего оборудования. Это помогает установить максимально точный диагноз и назначить оптимальное лечение.
Показания
Главное показание к проведению гистологического исследования — подозрение на злокачественную опухоль. Трансформация нормальной клетки в раковую начинается с нарушений на молекулярном уровне. Происходят определенные мутации в генах, этого меняется структура соответствующих белков, или они начинают вырабатываться в слишком большом количестве. Как следствие, изменяется внешний вид клеток, архитектоника (структура) ткани. Эти изменения можно обнаружить, изучая ткань под микроскопом. Гистологическое исследование помогает установить окончательный диагноз, определить гистологический тип злокачественной опухоли, стадию заболевания и назначить правильное лечение.
Кроме онкологических заболеваний, гистологические исследования помогают в диагностике следующих патологий:
При многих заболеваниях гистологические исследования помогают не только правильно установить диагноз, но и проконтролировать эффективность лечения, когда оно уже проводится.
Как получают материал для гистологического исследования?
Образец ткани получают с помощью процедуры, которая называется биопсией. Она бывает разных видов:
Не все эти процедуры позволяют получить ткань органов с сохраненной структурой. Иногда для диагностики достаточно отдельных клеток — их изучение называется цитологическим исследованием. Врач выбирает подходящий вид биопсии, в зависимости от характера заболевания, размеров, локализации патологического образования и других факторов.
Как проводят гистологические исследования?
Чтобы ткань можно было изучить под микроскопом, ее нужно особым образом подготовить. Начинают с того, что образец обрабатывают фиксирующим раствором, в противном случае клетки разрушатся собственными ферментами. Затем ткани придают плотность, заливая ее парафином — получается парафиновый блок.
В таком блоке находится множество слоев клеток, которые накладываются друг на друга, задерживают свет. этого под микроскопом не получится рассмотреть структуру ткани и отдельные клетки. Чтобы это стало возможно, блоки нарезают очень тонкие, от 1 до 8 мкм, слои с помощью специального инструмента — микротома. Затем проводят окраску — обработку особыми химическими веществами, которые вступают в реакцию с различными молекулами в клетках и окрашивают разные структуры.
После этого патоморфолог (также этого специалиста называют патологоанатомом, клиническим морфологом, гистопатологом) изучает образцы под микроскопом и составляет заключение. Весь процесс занимает около 7–10 дней.
Бывают случаи, когда результат гистологического исследования нужен срочно. Например, хирурги проводят операцию, и им прямо сейчас необходимо получить информацию, чтобы принять правильное решение. В таких ситуациях проводят ускоренную подготовку: образец ткани замораживают, нарезают микротомом и сразу изучают под микроскопом.
Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно
Вероника Мордовцева: «Важно понимать, когда проводить пересмотр гистологических заключений»
Врач-дерматовенеролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ИМСТ МГУПП (Москва) Вероника Владимировна Мордовцева рассказала МЕД-инфо, на что нужно обращать внимание при чтении гистологических заключений и когда идти за пересмотром стекол к эксперту.
Об эксперте
Вероника Владимировна Мордовцева родилась в профессорской семье врачей-дерматологов. Отец, профессор В. Н. Мордовцев, являлся соавтором отечественных руководств по патоморфологии кожи и, как считает сама Вероника Владимировна, привил ей любовь к микроскопу. В 1996-1998 гг. она выполняла научно-исследовательскую работу на кафедре дерматологии Гарвардского медицинского университета (Бостон, США), где ей посчастливилось учиться у величайшего патоморфолога, профессора У. Г. Кларка, ученого мирового уровня, описавшего фазы роста злокачественной меланомы кожи, уровни ее распространенности. Для описания инвазии меланомы, выраженности дисплазии невуса используется классификация именно этого ученого (по Кларку). В. В. Мордовцева считает этих двух выдающихся ученых главными учителями в своей жизни.
— Вы являетесь членом Экспертного совета и участвуете в проекте «Второе мнение» в Лаборатории Гемотест. Расскажите, как вы пришли в проект?
— Я работаю в клинике, которая сотрудничает с Лабораторией Гемотест. Здесь проводят различные виды исследований, включая гистологические и цитологические, в том числе исследования биоптатов кожи. Гемотест имеет статус референсной лаборатории, подтвердив статус эксперта в патоморфологии, в соответствии с международными стандартами. В компании организован независимый Экспертный совет, консультантами которого являются высококвалифицированные специалисты разных направлений. Целью создания данной структуры является предоставление пациентам из разных регионов возможности пересмотреть стекла, подтвердить, опровергнуть или уточнить диагноз в случае любых сомнений. Однажды зашла речь о возможности сотрудничества. Компания к этому времени уже запустила проект по гинекологии. С появлением в Экспертном совете направления дерматологии меня пригласили как специалиста, обладающего экспертным уровнем знаний патоморфологии кожных болезней.
— Если у человека при обследовании взяли кусочек ткани на гистологию и заключение вызвало сомнения, то он может прийти в лабораторию и перепроверить, верно понимаю?
— Да. Например, у пациента в медицинском центре выявлена опухолевая патология кожи. В ряде случаев дерматолог, хирург или врач-косметолог при осмотре не может установить точный диагноз, для этого и берется кусочек опухолевой ткани для микроскопического изучения (биопсия). Патоморфологическая оценка опухолей проводится специально подготовленными специалистами и предусматривает глубокие знания и навыки. В отличие от стандартных анализов, например клинического анализа крови, биохимических показателей, патоморфологическая оценка проводится без аппаратуры, препараты изучает человек, который всегда привносит элемент субъективности; здесь нет цифр, нет анализатора, машины. Здесь есть только восприятие врача — оценка, которая основывается на его опыте, квалификации, существующих стандартах диагностики и критериях патологии.
Для меня каждое стекло — это своего рода задача, которую надо решить. К счастью, не на каждом стекле обнаруживается опухоль.
Бывают ситуации, когда настолько все ясно, что ни у кого не будет сомнений, и, наоборот, есть случаи, когда надо проводить консилиум. Такие формулировки, как «наиболее вероятный диагноз», «выявленные изменения наиболее соответствуют диагнозу» или «надо проводить дифференциальный диагноз» — это красные флажки для пересмотра стекол, когда речь идет об опухоли. В США и Европе патоморфолог в каждом заключении обязан отображать степень своей неуверенности, если она есть. Нельзя создавать впечатление, что ты уверен в диагнозе, если ты в нем не уверен. За рубежом подход к решению проблем уточняющей диагностики отличается от российских традиций: ее открыто обсуждают, собирают экспертов мирового уровня, которые независимо друг от друга пересматривают стекла, сравнивают результаты и выявляют число несоответствий. У нас это не принято, в частности, в патоморфологии кожи.
Если речь идет о злокачественной опухоли, в интересах пациента лучше перестраховаться, чем недоблюсти. Это онкологический принцип. Я думаю, что каждый из нас (и я лично) предпочел бы перестраховаться. Для чего наши зарубежные коллеги требуют отражать степень своей неуверенности? Конечно же, это делается прежде всего для клинициста, чтобы врач знал, что нужно быть настороженным, возможно, повторить биопсию, проконсультировать стекла у других патоморфологов. Тогда и пациент, и клиницист идут по правильному пути — они ищут второе мнение, чтобы не допустить ошибки в диагнозе и терапии. Ведь полный диагноз и выбор лечебной тактики полностью зависят от патоморфологического заключения. А это значит, что здоровье и жизнь пациента могут зависеть от точности результатов, отраженных в гистологическом заключении. Помимо явных указаний на проведение повторного исследования морфологического материала, существует статистика, которая указывает на то, что патоморфологическая оценка биоптатов — это диагностический метод с элементом субъективности, а потому дает определенный процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. По данным американского исследования, опубликованного в 2017 году в журнале BMJ (1), частота ошибочных заключений в подавляющем большинстве сложных меланоцитарных новообразований кожи была выше 50%. Причем диагностика была ошибочной как в сторону утяжеления проблемы, так и в сторону ложноотрицательных результатов. В онкологии и то, и другое может серьезно навредить пациенту.
— Как быть пациенту?
— Касательно опухолевой патологии кожи, если пациент хочет, чтобы диагноз был подтвержден гистологически, он должен согласовать свое желание и способ удаления новообразования кожи со своим лечащим врачом, так как при применении высокочастотной радиоволновой техники и лазера, биопсийный материал подвергается обугливанию и не может быть использован для выполнения полноценного патоморфологического исследования.
И, конечно, получить второе мнение очень важно. Важно то, что у каждого, и у пациента, и у врача, есть возможность и есть право это сделать. Посредством пересмотра биоптата врач может удостовериться в точности диагноза, когда его мнение не соответствует гистологическому диагнозу. Если в заключении присутствуют такие фразы, как «наиболее вероятно», «может соответствовать», а тем более «в препарате — трудно идентифицируемые клетки», тоже необходимо получить второе мнение. Надо помнить и о том, что точность и чувствительность метода патоморфологической оценки может быть существенно ниже 100%. Именно это является одним из мощных инициирующих факторов, понуждающих пациентов обращаться за пересмотром биопсийного материала для достижения личной уверенности в правильности постановки диагноза и объема лечения.
— Может быть у вас был случай, который очень запомнился и которым вы могли бы поделиться с нашими читателями?
— Мне запоминаются случаи ошибок. Я просто такой специалист, к которому эти ошибки стекаются, я провожу экспертизу. Особенно это касается клинически подозрительных невусов и начальной стадии меланомы кожи. Для пациентов главное, чтобы возможные ошибки не повлекли за собой ухудшение здоровья. С моей точки зрения, активная работа Экспертных советов патоморфологов, осуществляющих в том числе и экспертный пересмотр гистологических заключений, проведение научных профильных конференций, круглых столов, обучающих программ как площадок для обсуждения допущенных ошибок, мер по их исправлению — залог совершенствования и оттачивания мастерства патоморфологической диагностики. Есть специализированная литература, с которой можно ознакомиться, но наиболее правильно морфологию опухоли может интерпретировать только человек, который живет этим.
— Вы уже год в Лаборатории Гемотест. Поделитесь вашими наблюдениями.
— Во-первых, Лаборатории Гемотест удалось запустить такой значимый для России проект «Второе мнение» не только по патоморфологии кожи, но и по другим патологиям, и об этом становится известно. Люди приносят стекла на пересмотр, образцы принимают во всех городах России, где есть лабораторные отделения, и передают на экспертизу в Москву, где специалисты Экспертного совета используют метод консилиума, то есть оценивают препараты коллегиально. Надо сказать, что лаборатория выполняет огромную работу, ее сотрудники трудятся круглосуточно над тем, чтобы все было организовано быстро и качественно. У меня узкая специальность, но все равно — объект работы нашел своего специалиста, хоть, может, это и нескромно звучит. (Улыбается.)
Я надеюсь, что в процессе работы Экспертного совета Лаборатории Гемотест удастся привлечь больше патологоанатомов в научный и учебный процесс для совершенствования знаний в области патоморфологии, так как вопрос подготовки квалифицированных специалистов в этой области медицины стоит достаточно остро.
Получить второе мнение очень важно. Важно то, что у каждого, и у пациента, и у врача, есть возможность и есть право это сделать.
— Какова тактика людей, если они узнают, что у них меланома?
— Я не сторонник пугать людей, но и не люблю скрывать правду. Как дерматолог я пишу в заключении «атипичное меланоцитарное образование», это завуалированное определение меланомы, «требуется иссечение с гистологическим исследованием». Потом пациент идет к онкологу. К сожалению, в наши дни отмечается рост заболеваемости раком кожи, а также меланомой. За последние 10 лет прирост заболеваемости меланомой составил 38%. Ежегодно в России диагностируется до 9000 новых случаев меланомы. Конечно, нужно быть настороже касательно родинок и в идеале консультироваться с врачом-дерматологом ежегодно даже при отсутствии жалоб. Если вы заметили, что ваша родинка начала неравномерно расти, изменила свой цвет, поверхность, стала кровоточить, если вы испытываете зуд или покалывания, это повод срочно обратиться к врачу. Особого внимания должны удостаиваться вновь появляющиеся быстро растущие родинки непривычного вида. Опытный дерматолог может уже при осмотре с достаточно высокой степенью вероятности правильно определить характер родинки, используя специальный прибор — дерматоскоп, но в любом случае 100%-ю гарантию на этапе осмотра никакой специалист дать не может. На истинный характер патологии может пролить свет лишь микроскопическое исследование ткани, осуществляемое патоморфологом.
Активная работа Экспертных советов патоморфологов, проведение научных профильных конференций, круглых столов — залог совершенствования и оттачивания мастерства патоморфологической диагностики.
— А что вам нравится в вашей работе?
— Мне интересно смотреть в микроскоп в принципе и по изображению делать заключение.
— Считывать то, что другим недоступно?
— (Задумывается.) Вот никогда об этом не думала. Для меня каждое стекло — это своего рода задача, которую надо решить. К счастью, не на каждом стекле обнаруживается опухоль. А когда вижу опухоль, всегда людям сопереживаю. Ставить такой диагноз трудно и клинически, и гистологически. Но я считаю, что человек должен знать, какая у него проблема для того, чтобы вовремя ее разрешить. То есть когда я вижу, что опухоль злокачественная, я никогда обтекаемо не пишу, а называю вещи своими именами. Если я сомневаюсь, то пишу, что «нельзя исключить. ». Но такая формулировка не означает, что врач чего-то не знает, он признается, что сомневается. И это хорошо. Гораздо хуже, когда врач ставит диагноз, который не соответствует действительности. Но еще хуже, когда человек при этом уверен в своей правоте.
— То есть вы радуетесь вместе с пациентом, когда человек здоров, судя по стеклу?
— Конечно. А также радуюсь, когда вижу красивую гистологическую картину, как бы это странно ни звучало. (Улыбается.) Например, контагиозный моллюск. Казалось бы, вирусное заболевание, но картинка очень красивая. И там никогда не ошибешься с диагнозом.
Ссылки 1. Joann G Elmore et all.//Pathologists’ diagnosis of invasive melanoma and melanocytic proliferations: observer accuracy and reproducibility study//BMJ.2017, 357:j2813
Фото предоставлено ООО «Лаборатория Гемотест»
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ)
Иммуногистохимия является дополнительным методом исследования, применяемым в патологической анатомии при диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, когда постановка диагноза по гистологическим препаратам не представляется возможной или требуется уточнение клинически важных молекулярных параметров опухоли.
Данная методика основана на выявлении в анализируемом образце ткани белков, специфичных для того или иного вида клеток, что позволяет отличать один вид опухоли от другого, а также выявлять маркеры, отвечающие за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.
Зачем нужна иммуногистохимия, если уже сделано гистологическое исследование?
В ряде случаев проведения обычного гистологического исследования биопсии бывает недостаточно, что объясняется следующими причинами:
Например, диагноз практически всех лимфом и лейкозов (более 70 видов!) ставится после ИГХ исследования, а в части случаев дополнительно требуется молекулярно-генетическое исследование; в свою очередь, за гистологическим диагнозом «мелкокруглоклеточная опухоль» может скрываться до 13 различных злокачественных опухолей, каждая из которых имеет свой прогноз и требует индивидуального плана химиолучевого лечения – единственным методом, способным помочь врачу в дифференцировании этой группы опухолей, является ИГХ исследование.
Сроки выполнения ИГХ исследования
В соответствии с п.24 Приказа №179н от 24.03.2016 г. Минздрава России, срок выполнения ИГХ исследования: