зачем надо отпульсировать пуповине
Третий период родов. Завершение родов. Алгоритмы помощи.
Третий период родов. Рождение последа (плацента, пуповина, оболочки).
После рождения, когда ребенок оказался на матери, он связан пуповиной с плацентой, пуповина обычно еще продолжает пульсировать от 2 до 10 минут, иногда дольше. В эти минуты ребенок находится на «двойном дыханиии», поэтому у него есть время и возможность самостоятельно раздышаться.
Не торопитесь в эти минуты без жизненной необходимости, позвольте пуповине отпульсировать и закончить работу, это может предотвратить осложнения третьего периода родов.
1. Если не требуется экстренная помощь матери и/или новорожденному применятеся выжидательная тактика. Помогите женщине устроится удобно, горизонтально на кровати, наладить контакт «кожа-к-коже» с малышом, тепло укрыть обоих, предложить попить если возможно теплого, сладкого чая, морса, компота.
2. Женщина обычно чувствует невероятный эмоциональный подъем, с удивлением рассматривает новорожденного, нужно поощрять это поведение: нюхать, целовать, гладить, приветствовать малыша, говорить ласковые слова, хвалить маму и ребенка за проделанную работу. Все это позволяет выделиться достаточной дозе окситоцина чтобы отделение и рождение последа прошло нормально.
3. Отдохнувший малыш в это время может начать поворачивать головку и складывать губки трубочкой в поисках соска (поисковый рефлекс), если дать ему возможность свободно двигаться, он может сам ползком добраться с живота мамы до ее груди. Сосание малыша (либо стимуляция сосков руками) будет являтся сигналом для организма мамы, о том, что новорожденный жив, следовательно, плацента может закончить работу и отделяться от стенки матки.
4. Вскоре (обычно через 5-30 минут после рождения малыша) мама чувствует, как отдохнувшая матка снова сокращается и послед, выделяется в родовой канал, мягко выходит и мама чувствует лишь приятное тепло. Сразу после этого, выпустившая все матка сильно сокращается, ее плотные мышечные волокна наглухо пережимают открытые сосуды плацентарной площадки (где прикреплялась плацента) и останавливают кровотечение. Кровопотеря у женщины может составить около 250 мл (1 стакан). Теперь роды закончены.
5. После выделения последа, женщина может начать дрожать всем телом (это нормальная физиологическая реакция организма на нагрузку в родах, она проходит в течении 5 минут). Проследите чтобы матери было тепло и удобно, предложите попить и поесть и отдыхать вместе с ребенком. После родов схватки сокращающие матку болезненны, это нормально, потому что матке необходимо сильно сократится, после родов она ощущается в животе как плотный шар, размером с апельсин.
6. В некоторых роддомах вам в этот момент предложат с вашего согласия осмотр родовых путей в помощью зеркал, и ушивание разрывов или сделанного с вашего согласия во втором периоде родов разреза (эпизиотомия).
7. В течении двух часов продолжается ранний послеродовый период. Необходисо обеспечивать комфорт матери (тепло, тихо, темно и безопасно). Приложить ребенка к груди. Следить чтобы состояние мамы и малыша оставалось нормальным.
Скачайте и ознакомьтесь с дополнительным материалом.
Про пуповину — Зачем давать отпульсировать
Про пуповину — Зачем давать отпульсировать.
Обычные возражения по поводу отсроченного пересечения пуповины: каковы доказательства?
Автор: доктор медицины Марк Слоун (США)
Перевод: доктор Аурика Сивохина. Оригинал статьи
Эта статья написана доктором Марком Слоуном, педиатром и автором Birth Day: A Pediatrician Explores the Science, the History and the Wonder of Childbirth.(«День рождения глазами педиатра: наука, история и чудо рождения»). Доктор Слоун делится информацией, в том числе результатами современных исследований отсроченного пересечения пуповины после родов, в стиле «Вопросов и ответов». Заинтересованные лица и профессионалы могут использовать пост, чтобы обсудить эту важную тему.
Многие акушеры-гинекологи продолжают накладывать зажим на пуповину немедленно после неосложненных вагинальных родов, хотя сегодня известно, что отсроченное пересечение (как правило, 2-3 минуты спустя после рождения) приносит значительную пользу новорожденному.
В некоторых случаях причина этой привычной практики – в непонимании физиологии плаценты первых минут после рождения. В других случаях играет роль человеческий фактор: мы часто не можем отказаться от привычных приемов, которым нас обучили, даже когда налицо явные доказательства их несостоятельности.
Хотя нет никакого строгого научного обоснования для немедленного пересечения пуповины (НПП), устойчивые медицинские традиции могут меняться очень долго. Вот некоторые часто встречающиеся возражения по поводу отсроченного пересечения пуповины (ОПП) и те доводы, которые сторонник отсроченного пересечения пуповины может привести в ответ:
1) У меня много пациентов, и я сильно занят. ОПП отнимает слишком много времени!
Не так уж и много, особенно когда вы примете в расчет преимущества ОПП. При рождении почти треть полного объема крови ребенка остается в плаценте. Половина этой крови поступает из плаценты к ребенку в течение первой минуты после родов, а через 3 минуты – уже более 90%.
2) Раннее пересечение пуповины помогает предотвратить тяжелое послеродовое кровотечение.
Этому нет никаких убедительных доказательств. Несколько больших исследований (включая обзор Кокрейна 2009 года), где были рассмотрены истории родов более чем 2200 женщин, не обнаружили статистически значимой разницы между НПП и ОПП с точки зрения объема физиологической кровопотери в родах или риска развития тяжелого послеродового кровотечения. (2-6, 10)
3) Для здорового доношенного ребенка нет особой пользы от ОПП.
Очень расхожее, но абсолютно неверное мнение. Является ли ребенок доношенным или рожден раньше срока, приблизительно треть его полного объема крови остается в плаценте. Это равно объему крови, которая будет необходима, чтобы наполнить легкие, печень и почки плода при рождении.
В дополнение к преимуществам, которые дает адекватный запас железа (см. ниже), младенцы, у которых пуповина была пережата через 2-3 минуты, (они таким образом получают больший объем крови по сравнению с теми, которым пуповину пересекли немедленно) – мягче проходят период сердечно-легочной адаптации после рождения.
Третий плюс — наличие в пуповинной крови плода стволовых клеток, которые играют существенную роль в развитии иммунной, дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, а также выполняют множество других функций. Концентрация стволовых клеток в крови в эмбриональный период выше, чем в любом другом возрасте. При НПП около трети этих жизненно важных для человека клеток остается в плаценте. (1,3,4,6-10)
4) Хорошо, отсроченное пересечение пуповины означает, что ребенок получает больше крови и больше железа. Но дефицит железа не является реальной проблемой в развитых странах, правильно?
Неправильно. По крайней мере 10% от общего числа детей в США в возрасте 1-3 лет имеют признаки дефицита железа. В некоторых социально-экономических и этнических слоях населения эта проблема охватывает более 20% популяции. Немедленное пересечение пуповины — лишь один из многих факторов, которые способствуют дефициту железа в раннем детстве. Но младенцам, которые в первые дни жизни имеют низкий уровень железа в крови, очень тяжело его восполнить. Отсроченное пересечение пуповины обеспечивает ребенка запасом железа на 4-6 месяцев жизни. (1,3,6-10)
5) Дефицит железа влияет только на повышение утомляемости у детей?
На самом деле дефицит железа наносит намного больший вред. Раннее младенчество – время быстрого роста головного мозга и развития ребенка, и железо важно для этого процесса. При обследовании младенцев с дефицитом железа обнаружено определенное ухудшение когнитивных функций головного мозга (включая внимание и память), которое может привести в дальнейшем к снижению уровня интеллекта. Хуже того, у детей с тяжелым железодефицитом часто проявляется «притупление» эмоциональных реакций – они с трудом вступают в отношения с окружением, с теми, кто за ними ухаживает, а это может приводить к стойкой неспособности к социализации и проявлению эмоций. По многим причинам дефицит железа особенно опасен в раннем детском возрасте. (1,11)
6) Разве младенцы не получают достаточно железа с грудным молоком?
К сожалению, нет. Хотя грудное молоко и содержит удивительный набор полезных для здоровья ребенка компонентов, концентрация железа в нем невысока. Это, скорее всего, связано с механизмом восстановления организма матери после родов: родившая женщина сама нуждается в быстром восстановлении уровня железа в организме, так как при кровопотере в родах теряется некоторое его количество. Природа предусмотрела, чтобы младенцы получали бóльшую часть железа, необходимого в ранний период развития, из плацентарной крови, а не от матери в процессе грудного вскармливания, именно поэтому в грудном молоке сравнительно невысокий уровень железа. (3,7)
7) Но ребенок может потерять значительный объем крови через отток назад в плаценту («кровопотерю через ретроградный ток крови»), если пережатие пуповины отсрочено.
Это крайне маловероятно при неосложненных родах. За исключением кратковременных моментов, например, между маточными сокращениями или когда ребенок натуживается при крике, кровоток сразу после родов становится односторонним, от плаценты к ребенку. Вот краткое объяснение, почему это так:
В результате процесса, который начинается во время родов и ускоряется сразу после рождения, когда новорожденный начинает кричать, легочные кровеносные сосуды (где кровоток во время беременности очень невелик) раскрываются и заполняются кровью. Из-за этого относительно резкого изменения кровяное давление у новорожденного падает и становится ниже давления в плаценте. Плацентарная кровь, которую подгоняют сильные маточные сокращения, следует за градиентом давления и течет через пупочную вену к ребенку.
Когда насыщение крови новорожденного кислородом увеличивается, пупочные артерии закрываются, что останавливает почти весь кровоток от ребенка к плаценте. Пупочная вена, которая не чувствительна к кислороду, остается открытой несколько дольше, позволяя заключительной порции крови перейти из плаценты к ребенку до тех пор, после чего эта вена также спадается.
Отсутствие значительной «ретроградной кровопотери» подтверждено тем фактом, что в результате ОПП новорожденные имеют примерно на 30% больший объем крови, чем при НПП. (1,12)
8) ОПП может привести к опасно высокому уровню желтухи новорожденного.
Так как билирубин (причина желтухи новорожденных) поступает в кровь из разрушающихся эритроцитов, кажется логичным, что увеличенный объем крови, связанный с отсроченным пересечением пуповины, мог бы приводить к серьезной гипербилирубинемии.
Однако, хотя некоторые исследования продемонстрировали определенное повышение уровня билирубина у младенцев с ОПП в течение нескольких первых дней жизни, в большинстве работ не выявлено значительной разницы между ОПП и НПП. Этот кажущийся парадокс – относительно стабильные уровни билирубина несмотря на существенно больший объем крови – может объясняться увеличенным кровотоком в печени новорожденного, как следствие получения ребенком более полного объема крови при ОПП. Да, чем больше крови, тем выше уровень билирубина, который в свою очередь мог бы приводить к усилению желтухи, но усиленный кровоток позволяет печени эффективнее выводить билирубин. (3,4,6,7,9,10)
9) Отсроченное пересечение пуповины может приводить к повышенной вязкости крови новорожденных – «сгущению крови», и как следствие, к повреждению почек и инсультам.
ОПП может привести к несколько более высокому показателю гематокрита у новорожденного, чем при НПП, что неудивительно при получении дополнительного объема крови. Все же, несмотря на страхи сгущения крови (полицитемии) и образования микротромбов в сосудах таких органов, как мозг и почки, никакие исследования не продемонстрировали, что это провоцируется только одним ОПП. (4,6,9,10)
10) Вы не можете использовать преимущества ОПП и раннего контакта «кожа к коже» одновременно. Если вы положите новорожденного матери на живот (т.е., выше уровня плаценты), то сила тяжести уменьшит ток крови от плаценты к ребенку.
Гравитация действительно имеет значение, но главным образом для скорости плацентарного кровотока. Приблизительно через 3 минуты ребенок, удерживаемый ниже уровня плаценты, получит полный объем крови; ребенок, находящийся выше уровня плаценты (например, в непосредственном кожном контакте) также получит трансфузию полностью – это просто займет немного больше времени (около 5 минут). (1,13)
11) А что если ребенок нуждается в реанимации? Не лучше ли немедленно передать его педиатру?
Первое, что сделают по-настоящему больному ребенку в отделении интенсивной терапии новорожденных, — начнут инфузионную терапию; обычно это болюсное введение 20 – 40 мл/кг физраствора или крови. То есть, это ровно столько, сколько осталось в плаценте при НПП – приблизительно 30 мл/кг цельной крови. Есть достоверные доказательства того, что среди больных младенцев – как доношенных, так и недоношенных – лучшую динамику показывают те дети, которым пуповину пересекли не сразу. Лучше позволить природе самой сделать переливание крови. (14-16)
Резюме: Отсроченное пересечение пуповины способствует благополучному протеканию периода адаптации сердечно-легочной системы, предотвращает дефицит железа в критические периоды развития мозга, обеспечивает новорожденному богатые запасы стволовых клеток и помогает больным новорожденным достигнуть лучших результатов во время лечения – все это при очевидно небольшом риске для матери или ребенка. Свидетельства в пользу ОПП столь убедительны, что теперь доказывать свою правоту придется тем, кто хочет продолжать практику немедленного пересечения пуповины, а не тем, кто предпочитает – как это задумано природой – ждать.
Сколько в норме пульсирует пуповина после родов и почему она должна отпульсировать, когда ее нужно перерезать?
Доктора спорят, в какой период после рождения младенца нужно перерезать пуповину. Согласно нормам ВОЗ, это делают через минуту после его появления на свет. Исключение – малыши, которые не могут дышать сами. В этом случае пересечение выполняют срочно и переходят к активной реанимации. Однако есть мнение, что нужно подождать с манипуляциями до 20 минут. С чем это связано, и сколько в действительности должно пройти времени согласно научным исследованиям?
Почему важно правильно перерезать пуповину?
После рождения ребенка связь с мамой через пуповину прерывается не сразу. Кровь продолжает пульсировать через нее, доставляет кислород младенцу. Доктора стремятся быстро перерезать пуповину во избежание кровотечения у матери, респираторного дистресс-синдрома и иных патологий новорожденного.
Почему не нужно перерезать пуповину моментально после родов:
Что такое пересечение?
Пересечение (перерезание) пуповины врач выполняет с помощью ножниц и иного инструментария. Первоначально он накладывает на канатик клеммы и зажимы, которые препятствуют кровотоку по сосудам. По крови, взятой из пупочной вены в это время, можно определить резус новорожденного.
Различают несколько способов пересечения:
Сколько пульсирует в норме?
Пульсация продолжается еще 3–5 минут после рождения ребенка. В теплом помещении период пульсации может длиться до 15 минут, в воде – до получаса. В течение этого времени персонал успевает вытереть новорожденного, убрать слизь из ротика и носика, чтобы она не мешала легочному дыханию. К концу этих манипуляций пуповину отсекают – в это время пульсация обычно прекращается.
Почему она должна отпульсировать?
Баз договоренностей с матерью перерезание канатика выполняют сразу после рождения младенца. Аргументами выступает отсутствие времени у доктора, риск желтухи и повышенной вязкости крови у новорожденного. Неподтвержденным остается предположение, что быстрое пересечение пуповины снижает вероятность проникновения антител (провокаторов гемолиза) при резус-конфликте мамы и плода.
Аргумент в пользу пересечения пуповины после того, как она отпульсировала – в организм ребенка через нее поступает около 300 мл его крови, необходимой для заполнения легочного круга кровообращения. Позднее пересечение предотвращает риск инфицирования организма ребенка, что особенно важно при родах вне клиники. Нет сомнений, что в древности роженицы выжидали, пока кровь отпульсирует.
Меры предосторожности
Отсечение пуповины в период 30–180 секунд после родов в большинстве родильных домов выбрано не случайно. После родов происходит постепенное отделение плаценты от стенки матки и ее рождение после потуги. После этого становится мишенью для инфекционных агентов. Если малыш соединен с ней пуповиной, возникает риск его инфицирования.
Опасно состояние, когда плацента отделилась от матки, но находится в ней. Матка в этот период начинает сильно сокращаться, что может привести к ущемлению последа, и извлечь его можно будет только под наркозом.
Существует много причин, по которым доктору следует позволить отпульсировать пупочному канатику. Вопрос о том, когда перерезать пуповину в родах, желательно обсудить с акушером. Грамотный специалист определит подходящее время и проведет манипуляции, которые помогут крохе расти здоровым.
Мягкое рождение
Мягкие роды – это реально
Много лет назад французский акушер-гинеколог Мишель Оден разработал принципы естественных родов: женщина рожает так, как ей удобно, в воде или в кровати, лежа или стоя; она может петь или читать стихи – в общем, делать все, что ей вздумается. При этом врачи и акушерки только следят за процессом и вмешиваются в него лишь в случае крайней необходимости. По мнению Мишеля Одена, в родах женщине надо слушать свое тело, не бороться с ним, не сопротивляться, а подчиниться ему и родить естественно, как заложено природой.
Представим, что женщина хочет родить максимально естественно. Но ведь пока она не знает, как это сделать. Просто одного желания мало, нужно еще и понимать что это такое вообще – мягкие роды, для чего они нужны и что дают маме и ребенку. А где же получить информацию о мягких родах? Конечно, можно почитать литературу в книгах, журналах, Интернете, но живое общение с людьми, которые непосредственно принимают такие роды, гораздо полезнее. Да и знакомство с обстановкой роддома, с врачами и акушерками только поможет женщине быстрее адаптироваться и к клинике и к ее сотрудникам. А значит, и роды пройдут успешнее. Вообще, сейчас для будущих мам достаточно много курсов и различных спортивных занятий в фитнес-клубах и бассейнах. Кстати, готовят на них беременных и к мягким родам: рассказывают, что это такое, как такие роды проходят, зачем они нужны. Кроме теории будущая мама посещает курсы пренатальной йоги и дыхательной гимнастики, плавает в бассейне. На этих занятиях женщина учиться правильно дышать в схватках и расслабляться между ними. Здесь есть один важный момент – гораздо удобнее и правильнее заниматься в том месте и с теми специалистами, с которыми потом и планируешь рожать. Так будущая мама будет с ними на одной волне, ведь можно подготовиться на одних курсах, а прийти рожать в другое место и столкнуться с тем, что представления о родах у женщины и врача отличаются. Ну и еще раз скажу: главный итог таких занятий – это понимание, что такое мягкие роды, зачем они нужны, как они будут проходить. И конечно, должен быть создан благоприятный настрой на роды, обретена уверенность в себе и своих силах.
С чего же начинаются мягкие роды? А начинаются они со знакомства будущей мамы и тех людей, с которыми она планирует провести свои роды. Это может быть врач, акушерка, перинатальный психолог или сразу все вместе. Хорошо, если женщина посетила курсы подготовки к мягким родам, тогда она уже имеет представление о том, что с ней будет происходить и чего она хочет. Но если будущая мама на курсы не ходила и пока не может четко определиться с тем, какими она видит свои роды, то кто-то из специалистов в этом ей поможет. Чтобы понять чего хочет женщина достаточно обычной беседы. Что такое для вас мягкие или естественные роды? Это роды через естественные родовые пути? Или это еще и роды без обезболивания? А медицинские манипуляции это уже вмешательство? Чего бы вы хотели избежать? А как быть, если возникнут какие-то показания к действиям врачей? Какой помощи вы ждете или не ждете от врача или акушерки? Эти и другие вопросы помогают и будущей маме, и врачу с акушеркой наметить нужную тактику родов, ну и заодно познакомиться поближе и настроиться друг на друга.
Сами роды мама должна провести в максимально комфортной обстановке. В идеале, она рожает не в стандартной больничной палате, а в так называемой домашней. В ней есть приятная и красивая мебель, удобная кровать-трансформер и всякие приспособления для того, чтобы легче перенести схватки (фитбол, ванна-джакузи). Если мама хочет, она рожает в полумраке и под приятную музыку. Можно взять на роды мужа или любого близкого человека, но можно и не брать. Тишина, уединение, приглушенный свет, минимум посторонних людей позволяют женщине максимально расслабиться и включить природные инстинкты.
Но, конечно, мягкие роды – это не только бытовой комфорт. Гораздо важнее то, как роженица проживает схватки и как взаимодействуют с ней ее помощники. Уже давно в родах практикуется свободное поведение: женщина может двигаться так, как ей хочется, принимать любую позу, петь, кричать – в общем, действовать, как подсказывает ей ее тело. В мягких родах врачи не вмешиваются в естественный ход процесса и стремятся обойтись без каких-либо вмешательств. Например, при болезненных схватках медикаментозное обезболивание не делают, женщина ищет удобное положение тела, правильно дышит во время схваток и расслабляется между ними. Помогают ей в этом акушерка или муж, еще они могут сделать маме обезболивающий или расслабляющий массаж. Если же все-таки в родах случаются какие-то неожиданности (схватки стали очень болезненными, раскрытие шейки матки останавливается), сначала используются какие-то немедикаментозные средства, например теплая ванна. В воде схватки проходят естественно и менее болезненно, тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы, а это способствует быстрому и мягкому раскрытию шейки матки.
Есть еще один важный момент – контакт роженицы с врачом и акушеркой. Мягкие роды – это не только оказание медицинской помощи, а еще и умение заботиться о женщине. Врач и акушерка должны проникнуться ее состоянием, включить интуицию. Если мама хочет, чтобы ей помогали, – надо ей помочь, если же, напротив, хочет уединения, – надо оставить ее в покое. Вообще, женщине очень важно, как ее поддерживают во время родов, для нее все имеет значение – взгляд, слова, улыбка, жесты, мелочей здесь нет. Самые простые вещи: расслабляющая музыка или, напротив, тишина, предложенные вода, сладкий чай – и силы восстановят, и морально поддержат.
Но только рождением ребенка мягкие роды не заканчиваются. Малыша надо еще и сразу же выложить маме на живот, и дать отпульсировать пуповине, и подождать, пока самостоятельно родится послед. Казалось бы, тоже уже давно привычные для всех роддомов вещи, вот только всегда ли это происходит так, как надо? Ребенка надо не просто на минуту приложить к груди, он может постоянно быть рядом с мамой. Если женщина хочет, то пуповине надо дать отпульсировать. Если мама чувствует себя хорошо, то рождения плаценты можно ждать и полчаса, и час.
Следующий этап мягких родов – научить маму кормить малыша грудью. В первые несколько дней после родов молока еще нет, но есть молозиво, которого вполне достаточно для питания крохи. Если же вдруг случается какое-то несоответствие: молоко пришло, а у ребенка нет аппетита или, напротив, малыш проголодался, а молока еще нет, надо научить маму, как выходить из такой ситуации без докорма и лишних нервов. И конечно, необходимо рассказать и показать маме, как ухаживать за малышом. Сначала вместе с мамой можно раздеть кроху, поменять ему памперс, переодеть его, а потом она уже и сама сможет это делать. Даже такой минимальный уход за малышом дает родившей женщине радость, а когда она приедет домой, уже не будет отчаяния от новых обязанностей, наоборот – мама станет чувствовать себя намного увереннее.
Что мне еще хотелось бы сказать о мягких родах? Мягкие роды – это не один какой-то сценарий, это отношение к родам как к индивидуальному процессу и соответственно максимально бережное отношение к маме и ребенку.
Вот такие принципы мягких родов, и очень здорово, что все больше врачей и мам становятся их приверженцами.