разрушение костного мозга у ребенка
Лейкоз у детей и подростков
Что такое лейкоз?
Лейкоз — это рак крови и костного мозга. Он является наиболее распространенным онкологическим заболеванием у детей и подростков. В США ежегодно диагностируется около 3500–4000 случаев лейкоза у детей.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)
Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ)
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) у младенцев
Рецидив острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ)
У пациентов с лейкозом не происходит правильного созревания кроветворных клеток. Кровь вырабатывает слишком много незрелых клеток крови или лейкозных клеток.
Когда это происходит, функция крови нарушается. В ней становится недостаточно:
Острые лейкозы чаще всего возникают у детей.
Процесс кроветворения, приводящий к образованию бластов.
Признаки и симптомы лейкоза
К признакам и симптомам относятся:
Диагностика лейкоза
Лечение лейкоза
Другие возможные методы лечения:
Прогноз (исход) при лечении лейкоза
Острые лейкозы
Общая 5-летняя выживаемость при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) у детей составляет примерно 90%.
Общая 5-летняя выживаемость детей с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) составляет 65–75%. Тем не менее, коэффициенты выживаемости варьируются в зависимости от подвида ОМЛ и других факторов. Например, показатель эффективности лечения для острого промиелоцитарного лейкоза (ОПМЛ), одного из подвидов ОМЛ, в настоящее время выше 90%, но показатели для некоторых других подвидов ОМЛ ниже.
Хронические лейкозы
Для хронических лейкозов показатель 5-летней выживаемости менее полезен, поскольку дети могут долгое время жить с лейкозом без фактического излечения. В прошлом показатели 5-летней выживаемости при хроническом миелоидном лейкозе (ХМЛ) составляли 60–80%, но в настоящее время они намного выше.
—
Дата изменения: июнь 2018 г.
Химиотерапия
Химиотерапия — это лечение рака с помощью мощных лекарственных препаратов. Они уничтожают злокачественные клетки или останавливают их рост.
Подробнее о химиотерапии
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) является наиболее распространенным онкологическим заболеванием у детей, злокачественным заболеванием крови и костного мозга.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
Что такое острый лимфобластный лейкоз?
виды лимфоцитов
Существует два вида лимфоцитов: В-лимфоциты и Т-лимфоциты. ОЛЛ может развиваться в любом из них, поэтому случаи ОЛЛ также подразделяют на B-клеточный ОЛЛ или T-клеточный ОЛЛ. Наиболее распространенным является В-клеточный ОЛЛ.
подвиды ОЛЛ
ОЛЛ имеет несколько подвидов. Во многих случаях врачи, определяя лечение, учитывают подвид ОЛЛ и сопряженную группу риска. Подробнее см. в разделе, посвященном лечению.
Подвиды ОЛЛ (Всемирная организация здравоохранения, 2016 г.)
В-клеточный лимфобластный лейкоз
В-клеточный лимфобластный лейкоз, без специфических характеристик
В-клеточный лимфобластный лейкоз с рецидивирующими генетическими нарушениями
В-клеточный лимфобластный лейкоз с транслокацией хромосом 9 и 22 (положительный по филадельфийской хромосоме ОЛЛ)
B-клеточный лимфобластный лейкоз с транслокацией KMT 2A
В-клеточный лимфобластный лейкоз с транслокацией хромосом 12 и 21 (ETV6-RUNX1)
В-клеточный лимфобластный лейкоз у детей с более чем 50 хромосомами
В-клеточный лимфобластный лейкоз у детей с 46 нормальными хромосомами (гиподиплоидия)
В-клеточный лимфобластный лейкоз с транслокациями хромосом 5 и 14 (IL3-IGH)
В-клеточный лимфобластный лейкоз с транслокацией хромосом 1 и 19 (TCF3-PBX1).
В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (Ph-подобный)
В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с iAMP21
Т-клеточный лимфобластный лейкоз
Острый лимфобластный лейкоз из ранних предшественников Т-клеток
Лимфобластный лейкоз/лимфома из естественных клеток-киллеров (ЕК)
ОЛЛ нарушает процесс созревания разновидности белых клеток крови, называемой лимфоцитами. В костном мозге пациентов с ОЛЛ содержится слишком много незрелых белых клеток крови (бластов). Такие клетки не способны полноценно функционировать. Они замещают собой нормальные лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.
ОЛЛ является наиболее распространенным онкологическим заболеванием у детей В США ОЛЛ ежегодно диагностируется у порядка 3000 человек моложе 20 лет. Чаще всего заболевание развивается у детей в возрасте от 2 до 5 лет, но также встречается и у детей старшего возраста и подростков. У мальчиков оно возникает несколько чаще, чем у девочек.
Признаки и симптомы острого лимфобластного лейкоза
Возможные признаки и симптомы ОЛЛ:
Диагностика острого лимфобластного лейкоза
Для диагностики лейкоза требуется провести исследование костного мозга. Подозрение на лейкоз может возникнуть после медицинского осмотра, изучения истории болезни и оценки результатов анализа крови. У детей с лейкозом обычно повышено количество белых кровяных телец.
Сначала врач проводит медицинский осмотр и изучает историю болезни пациента. В ходе медицинского осмотра врач проверяет общие показатели здоровья, в том числе наличие признаков заболевания — уплотнений или всего, что кажется необычным. Проводится тщательный осмотр глаз, ротовой полости, кожи и ушей. Может быть выполнено исследование состояния центральной нервной системы. При пальпации брюшной полости пациента врач проверяет, не увеличена ли в размере селезенка или печень.
Изучая историю болезни, врачи смотрят на наличие врожденных патологических состояний, которые могут способствовать развитию заболевания. Тем не менее, исследования показали, что только в 8–10% случаев болезнь у детей является наследственной. И сам факт наличия генетического заболевания не означает, что у человека обязательно разовьется опухоль.
Возможные факторы риска:
Наличие определенных врожденных патологических состояний:
Общий клинический анализ крови
Врачи назначат анализ крови, называемый общим клиническим анализом крови. При этом берут образец крови и определяют количество эритроцитов и тромбоцитов, количество и вид лейкоцитов, количество гемоглобина в эритроцитах и пропорцию эритроцитов в образце крови. При лейкозе в крови может содержаться слишком много белых кровяных телец, многие из которых будут бластами — ранними предшественниками клеток крови. У здоровых детей они обычно обнаруживаются только в костном мозге.
Биохимический анализ крови
В образце крови измеряют количество определенных веществ, выделяемых в кровь органами и тканями организма. Необычное (выше или ниже нормы) количество вещества может являться признаком заболевания.
Подозрение на лейкоз может возникнуть после медицинского осмотра, изучения истории болезни и оценки результатов анализа крови.
Результаты исследований костного мозга, таких как пункция и биопсия костного мозга, используют для подтверждения онкологического диагноза и точного определения заболевания. Многим детям эту процедуру проводят во сне (под наркозом). Если пациент бодрствует во время процедуры, ему дают подходящее болеутоляющеесредство..
Костномозговая пункция: с помощью тонкой иглы врачи возьмут образец костного мозга из тазовой кости. Патологоанатом под микроскопом проверит образец костного мозга на наличие признаков опухоли.
На этом микроскопическом изображении показан нормальный, здоровый костный мозг.
На этом микроскопическом изображении показан костный мозг пациента с острым лимфобластным лейкозом.
Биопсия костного мозга: врачи извлекут небольшой фрагмент костной ткани для определения степени распространения опухоли в костном мозге. Обычно биопсия проводится непосредственно до или сразу после пункции.
Как выполняют пункцию/биопсию костного мозга?
Для диагностики лейкоза требуется провести исследование костного мозга.
При обнаружении опухолевого процесса проводят дополнительные анализы для точного определения вида заболевания. Используют такие исследования:
Такими лабораторными анализами являются иммуногистохимическое исследование и проточная цитометрия.
Одним из применимых анализов является FISH-анализ (флуоресцентная гибридизация in situ). В ходе этого анализа изучаются гены или хромосомы в клетках и тканях. Фрагменты ДНК, содержащие флуоресцентный краситель, изготавливают в лаборатории и добавляют в клетки или ткани на предметном стекле. Когда эти фрагменты ДНК прикрепляются к определенным генам или областям хромосом на предметном стекле, они становятся различимы.
Врач порекомендует провести лабораторные анализы для выявления специфических генов, белков и других факторов, влияющих на развитиелейкоза.. Такое исследование важно, поскольку онкозаболевания вызваны ошибками (мутациями) в генах клетки. Выявление этих ошибок способствует диагностике конкретного подвида лейкоза. На основе этой информации врачи могут выбирать варианты лечения, соответствующие конкретному случаю. Детям, у которых лейкоз вызван мутациями с благоприятным прогнозом, назначают менее токсичное лечение. И наоборот, врачи могут назначать более интенсивное лечение, еслилейкозвызван наличием мутаций, имеющих менее благоприятный прогноз. Могут быть выявлены мутации, для которых имеются специальные направленныеметодылечения.
Исследования, определяющие степень распространения заболевания:
Рентгеновское излучение — это тип пучка энергии, который способен проходить сквозь тело и, попадая на пленку, создавать изображение областей внутри тела на экране компьютера или специальной пленке. Рентгенографию грудной клетки проводят для того, чтобы определить, есть ли новообразование внутри грудной клетки.
Лечение острого лимфобластного лейкоза
Благодаря недавним достижениям в лечении ОЛЛ существует много различных вариантов лечения. Врачи все чаще могут адаптировать лечение для отдельных пациентов в зависимости от их группы риска.
Группа риска
Группа риска означает вероятность того, что опухоль пациента не будет поддаваться лечению (резистентная опухоль), либо заболевание вернется после первоначальной реакции на лечение (рецидив). Пациентам в группах низкого риска обычно проводят менее интенсивную терапию, которая тем не менее успешно справляетсяс опухолью.. Для пациентов в группах высокого риска обычно применяют более агрессивные методы лечения.
Группу риска определяют следующие факторы:
минимальная остаточная болезнь (МОБ)
Минимальная остаточная болезнь (МОБ) — это термин используется, когда бластных клеток в костном мозге так мало, что их невозможно обнаружить с помощью микроскопа. Высокочувствительные тесты, такие как проточная цитометрия, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и секвенирование следующего поколения, способны обнаружить 1 бластную клетку на 10 000–100 000 нормальных клеток костного мозга. МОБ-положительные пациенты (более 1 клетки на 10 000 после завершения первой фазы лечения ОЛЛ (индукция)) подвержены наивысшему риску рецидива.
Разрушение костного мозга у ребенка
Недостаточность костного мозга (также известная как апластическая анемия) — редкое заболевание, характеризуемое снижением или отсутствием всех трёх основных линий дифференцировки в костном мозге, приводящих к панцитопении в периферической крови. Недостаточность костного мозга может быть врождённой или приобретённой.
Приобретённые состояния могут быть связаны с вирусами (особенно вирусами гепатитов), лекарственными препаратами (такими как сульфаниламиды, препараты для химиотерапии) или токсинами (такими как бензол, клей); однако в большинстве случаев они обозначаются как «идиопатические» в связи с невозможностью установления точной причины.
Это состояние может быть частичным или полным. Оно может дебютировать как недостаточность одной линии дифференцировки, но прогрессировать с вовлечением всех трёх ростков.
Клинические проявления недостаточности костного мозга:
• Анемия в связи со снижением числа эритроцитов.
• Инфекция в связи со снижением числа лейкоцитов (особенно нейтрофилов).
• Кровоподтёки и кровотечения в связи с тромбоцитопенией.
Эти заболевания встречаются редко.
Анемия Фанкони. Это наиболее частая наследственная форма апластической анемии. Это аутосомно-рецессивное состояние. У большинства детей могут отмечаться врождённые аномалии, в том числе низкий рост, изменённые лучевые кости и большие пальцы, почечные мальформации, микрофтальмия, пигментные изменения кожи.
У детей могут выявляться одна или несколько аномалий или признаки нарушения функции костного мозга, которые обычно не проявляются до возраста 5-6 лет. У младенцев с анемией Фанкони всегда нормальные показатели крови, однако она может диагностироваться при повышенной ломкости хромосом лимфоцитов периферической крови.
Этот тест может применяться для выявления поражённых членов семьи или для пренатальной диагностики. У поражённых детей имеется высокий риск смерти в результате недостаточности костного мозга или трансформации в острый лейкоз. Рекомендованным лечением является трансплантация костного мозга, используя нормальный донорский костный мозг здоровых брата или сестры или подходящего донора, не являющегося родственником.
Синдром Швахмана-Даймонда. Редкое аутосомно-рецессивное расстройство характеризуется недостаточностью костного мозга совместно с признаками экзокриннои недостаточности поджелудочной железы и скелетными аномалиями. В большинстве случаев это происходит в результате мутаций в гене SBDS (Shwachman-Bodian-Diamond syndrome), обнаружение которых может служить для выявления нетипичных случаев или для пренатальной диагностики.
Наиболее распространёнными гематологическими проблемами являются изолированная нейтропения или лёгкая панцитопения. Как и при анемии Фанкони, в этом случае увеличен риск трансформации в острую лейкемию.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Рак костного мозга. Виды, диагностика и лечение злокачественных заболеваний костного мозга
1. Что такое рак костного мозга?
Костный мозг – это мягкая ткань, заполняющая полость костей. Функции костного мозга очень важны. В костях содержатся стволовые клетки, участвующие в иммунных процессах. Они способны превращаться в клетки любых органов, тем самым восстанавливая повреждённые или разрушенные болезнью ткани. Костный мозг – это фабрика по обновлению крови. В нём происходит выработка основных кровяных телец – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Из-за постоянного образования новых клеток в костном мозге велика вероятность мутаций, однако специальные иммунные механизмы выявляют их и уничтожают. Если возникает слишком устойчивая или неуязвимая для иммунитета патологическая клетка, она становится злокачественной, начинает бесконтрольно делиться, разрастаться, и эти «неправильные клетки» вытесняют собой здоровые. Костный мозг начинает работать только на продуцирование этих изменённых клеток, которые уже не способны выполнять свои функции. Это рак костного мозга.
2. Заболевания, вызываемые изменениями в кроветворных клетках
Изменения в кроветворных клетках костного мозга вызывают заболевания:
Также злокачественные изменения могут касаться самих костей. Зачастую эти нарушения являются следствием вторичного метастатического поражения при раке лёгких, простаты, молочной железы. Рак костной ткани вызывает заболевания:
3. Диагностика рака костного мозга
Симптомы рака костного мозга, как и многих онкологических заболеваний, очень разнообразны и не являются специфическими. Их легко можно отнести к другим недомоганиям, не столь грозным. По этой причине нередко затягивается обращение к врачу, откладывается начало диагностики и снижается вероятность благоприятного прогноза. При раке костного мозга могут наблюдаться:
Если такой симптомокомплекс сохраняется длительное время и приводит к заметному истощению, следует обратиться за тщательным медицинским обследованием, включающим:
Если болезнь затрагивает сами костные ткани, в определенных местах могут наблюдаться боли в костях, отёки суставов, наросты костной ткани, ограничение свободы движений, хрупкость костей и беспричинные переломы.
4. Лечение болезни
До недавнего времени основным лечением при раке костного мозга была химиотерапия, основанная на введении в организм высокотоксичных веществ, которые разрушают злокачественные клетки, препятствуют их разрастанию и размножению. Это очень тяжёлый метод лечения с побочным негативным действием на весь организм. У больных вместе с раковыми клетками происходит разрушения здоровых клеток и тканей. Нарушения затрагивают сердце, желудочно-кишечный тракт, печень. Кости теряют кальций, становятся хрупкими. Страдают волосы, зубы, кожа.
Ещё одна методика лечения, дополняющая химиотерапию, – это лучевая терапия. Облучение также воздействует на все клетки организма – злокачественные и здоровые. Последствия такого воздействия остаются на всю жизнь.
Очаговые опухоли костных тканей удаляются хирургически. Оперативное лечение здесь сочетается с химиотерапией.
В терапии рака костного мозга, как и при всех онкологических заболеваниях, широко применяются поддерживающая гормонотерапия, симптоматические поддерживающие процедуры, уменьшающие негативные побочные эффекты от тяжёлого лечения. В ряде случаев показаны плазмаферез и переливание крови.
Современная медицина в последние годы предлагает ещё один метод лечения рака – пересадку костного мозга и пересадку стволовых клеток. Для многих пациентов это единственный путь к излечению. Хотя метод очень эффективный, его применение связано с двумя серьёзными проблемами: поиском донора и реабилитацией после процедуры. Материал для пересадки желательно брать у ближайших родственников. Если это невозможно, поиск костного мозга проводится в донорском банке. Несовпадение пересаживаемого материала донора и пациента имеет тяжелейшие последствия (от отторжения костного мозга до иммунной реакции самого донорского материала, который может начать атаковать своего «нового хозяина»). При совпадении основных характеристик костного мозга донора и пациента прогноз весьма благоприятный.
Восстановительный период после пересадки костного мозга также имеет решающее значение для исхода лечения. Больной в течение месяца практически не имеет собственного иммунитета, поскольку его собственный уничтожен, а новая защита организма ещё не создана. Пациент всё это время находится в стерильных условиях, для него ограничены любые контакты, посещения, передача продуктов и личных вещей. Человек очень слаб и нуждается в постоянных медицинских поддерживающих процедурах и контроле динамики состояния. Если удаётся соблюсти все послеоперационные требования и ограничения, прогноз для больных благоприятен. Несмотря на все терапевтические риски и очень длительный (до года и более) восстановительный период, для многих людей такое лечение становится спасительным и позволяет не только выжить, но и вернуться к полноценной жизни.
Рецидив острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей и подростков
Что такое рецидивирующий ОЛЛ?
Рецидив: стойкость изо дня в день
Когда у Линдси после ремиссии снова обнаружили лейкоз, она обратилась с просьбой помочь ей пережить это трудное время к Богу, семье, друзьям, персоналу больницы и сообществу в целом.
Читать статью полностью
Диагностика
Лечение
Лечение рецидивирующего детского ОЛЛ может быть трудным. Для достижения ремиссии пациентам может потребоваться агрессивная химиотерапия.
В план лечения могут входить новые методы терапии, такие как иммунотерапия или таргетная терапия.
Агрессивное лечение может вызывать серьезные побочные эффекты и увеличивать вероятность возникновения тяжелых инфекций. Чтобы контролировать побочные эффекты и оказывать поддержку пациенту и семье, уже с самого начала к лечению могут подключаться специалисты по паллиативной помощи. Инфекционисты могут включиться в работу с родителями для профилактики инфекций и лечения в случае их возникновения.
При определении подхода к лечению и прогноза врачи учитывают:
Место рецидива
Центральная нервная система
Яички (только для мужчин)
Продолжительность первой полной ремиссии
ОЛЛ, рецидивирующий в ходе терапии или менее чем через 6 месяцев после завершения терапии первой линии, имеет менее благоприятный прогноз, чем ОЛЛ, рецидивировавший более чем через 6 месяцев после завершения терапии первой линии.
Вид ОЛЛ
Кроме того, врачи наблюдают за реакцией на лечение и минимальной остаточной болезнью в определенные моменты лечения. Минимальная остаточная болезнь (МОБ) предполагает менее благоприятный исход лечения, потому что у детей с обнаруживаемой МОБ вероятность рецидива выше, чем у детей в ремиссии без МОБ.
Инфекции у пациентов с рецидивом ОЛЛ
Во время рецидива по ряду причин резко возрастает риск возникновения опасных для жизни инфекций.
Приблизительно у половины детей с рецидивом ОЛЛ развивается опасная для жизни инфекция. Профилактика может спасти от серьезных заболеваний. Кроме того, у кандидатов на трансплантацию не должно быть инфекций, чтобы проведение процедуры было возможным.
Для предотвращения инфекций пациентам могут рекомендовать носить маску, закрывающую нос и рот.
Важно тщательно ухаживать за кожей. Кожа тела выполняет важную функцию защиты от инфекций. При повреждении кожи, например при наличии язв, организм становится более уязвимым для инфекций. Пациентам и их семьям рекомендуется следовать инструкциям лечащей группы относительно надлежащего ухода за полостью рта и перианальной областью (около заднего прохода).
Для профилактики инфекций у пациентов, проходящих лечение рецидивирующего лейкоза, часто используют антибиотики или противогрибковые препараты. При регулярном приеме эти препараты могут предотвратить возникновение многих инфекций.
Семьям рекомендуется следовать указаниям врача при уходе за венозным катетером пациента. Место его установки подвержено инфицированию.
Люди, находящиеся рядом с пациентом, должны часто мыть или дезинфицировать руки. Пациентам не следует находиться рядом с больными людьми.
Частые побочные эффекты
Частыми побочными эффектами лечения могут быть боль, тошнота, запор, одышка, зуд, тревога и депрессия.
Врачи могут назначать препараты для лечения побочных эффектов. Эффективными могут быть и другие подходы к лечению, например интегративные (комплементарные) методы лечения.
Семьям рекомендуется обращаться за поддержкой к специалистам разных направлений, в том числе специалистам по паллиативной помощи, психологам, социальным работникам, музыкальным терапевтам, священникам и специалистам по адаптации ребенка.
Прогноз
В настоящее время после первого рецидива выживает 30–50% пациентов. У некоторых детей может происходить несколько рецидивов. Каждый раз, когда у пациента возникает рецидив, вероятность излечения уменьшается.