размер желудочков головного мозга норма у взрослых
Желудочки мозга
При шизофрении обнаружены изменения в анатомии со стороны латеральных желудочков головного мозга, а также третьего желудочка мозга. Они примерно увеличены на по сравнению с желудочками мозга здорового человека. Некоторые исследователи при этом подчеркивали, что в большей степени этому явлению подвержены тела левого и правого желудочков, увеличенные в объеме примерно на 50%, и в меньшей степени — лобные рога.
Четвертый желудочек при шизофрении увеличен незначительно, в среднем на 7% по сравнению с размером желудочка здоровых людей, причем этот признак отмечается лишь у каждого пятого больного.
Большинство исследователей убеждены, что уже после первого психотического эпизода у больных шизофренией изменены объемы боковых и третьего желудочков мозга.
 | Увеличения желудочков мозга можно выявить с помощью МРТ |
В литературе можно встретить высказывания, что для шизофрении типично нарушение генеза нейронов (уменьшение количества образования новый нейронов), особенно расположенных в субвентрикулярной зоне и зубчатой извилине.
В.А. Орлова с соавт. (1998) с помощью МРТ выявили у больных шизофренией увеличение ширины переднего рога боковых желудочков в области хвостатого ядра, а также ширины центральных отделов боковых желудочков.
Изменения желудочков мозга при шизофрении
C. McDonald et al. (2006) обнаружили у больных шизофренией увеличение объема третьего и боковых желудочков. Средние размеры этих желудочков при шизофрении были 25,89 мл и 0,92 мл, против 16,16 мл и 0,72 мл соответственно у здоровых людей.
Расширение боковых желудочков мозга связывают с гибелью массы нейронов в прилегающих к ним структурам мозга (рядом с латеральными желудочками мозга находятся: caudate nucleus, fornix, thalamus, corpus callosum). Прогрессирующее истончение мозолистого тела по мере прогрессирования шизофрении отмечали и В.А. Орлова с соавт. (1998). Некоторые исследователи предполагают, что по мере гибели нейронов спинномозговая жидкость заполняет пространство желудочков мозга.
L. DeLisi et al. (1997) обнаружили динамическую связь размеров боковых желудочков мозга, в особенности левого, и размеров полушарий с особенностями течения шизофрении.
Расширение боковых желудочков, по мнению некоторых авторов, могло свидетельствовать о существовании «морфометрического эндофенотипа шизофрении», однако оно незначительно и не очень специфично для этого психического расстройства, так, в частности, подобные изменения могут быть выявлены и у больных с биполярным аффективным расстройством, часто проявляющим себя маниакальными состояниями.
Интересно, что среди родственников больных шизофренией было обнаружено увеличение объема боковых желудочков мозга и уменьшение размеров височной доли мозга, особенно ее серого вещества. В то же время лишь из данной группы лиц в дальнейшем демонстировали отчетливые симптомы шизофрении. Предполагалось, что эти особенности мозга отражают генетическую предрасположенность к шизофрении.
Исследования больных шизофренией детей, проведенные с интервалом в два года, показали значительное увеличение размеров желудочков мозга по сравнению со здоровыми детьми контрольной группы.
В литературе можно встретить высказывания, что выраженность негативных симптомов шизофрении коррелирует со степенью увеличения желудочков мозга и обусловлена изменением активности дофаминергической системы мозга. Так, в частности, N. Andreasen et al. (1982) предполагают, что расширенные желудочки мозга отмечаются у тех больных, которые имеют отчетливые нарушения сенсорики и выраженную негативную симптоматику; пациенты со слабо выраженным расширением желудочков или нормальными размерами в первую очередь демонстрируют отчетливую продуктивную симптоматику. Расширение желудочков мозга у больных шизофренией обычно коррелирует с нарушением работоспособности, слабыми результатами нейропсихологических исследований и низкой эффективностью фармакотерапии. При внимательном изучении анамнеза таких больных, плохая адаптация выявляется еще задолго до дебюта заболевания. Отметим, что МРТ-исследования близнеца больного шизофренией в 80% случаев выявляет изменение со стороны желудочков мозга.
Те пациенты, у которых было обнаружено расширение боковых желудочков мозга (увеличение их объема), обычно показывают заметное нарушение когнитивных функций и изменение моторики (Kelsoe J. et al., 1988), те, у которых отмечались нарушения во фронтальных лобных областях, — симптомы раздражительности, агрессии и дисфории (Falkai P., 2002).
Изменения со стороны желудочков мозга при шизофрении могут свидетельствовать о поражении как лимбических структур (увеличение височного рога левого латерального желудочка), так и подкорковых ядер при этом психическом расстройстве.
Расшифровка МРТ головного мозга
Результаты МРТ головного мозга – это серия снимков в нескольких плоскостях, представляющих собой послойные виртуальные срезы толщиной в пару миллиметров, сделанные через исследуемую область. Полная и точная интерпретация снимков магнитно-резонансной томографии – работа врача-рентгенолога, имеющего специализацию в соответствующей области. Задача данного материала – знакомство с основными принципами расшифровки результатов МРТ головного мозга, но не обучение данному процессу.
Как выглядит снимок МРТ головного мозга
Классический пример МРТ снимков головного мозга показан на рисунках ниже. Магнитно-резонансная томография выполняется в поперечной (или аксиальной – рисунок снизу) и продольной (или сагиттальной — рисунок сверху) плоскостях.
Исследование выполняется в нескольких режимах. Основные из них Т1 и Т2. Изображения, полученные в данных режимах, часто также называют Т1-взвешенными или Т2-взвешенными снимками. Изображения, показанные выше, сделаны в Т1-режиме.
Главное отличие этих режимов – в том, как на снимках отображается жидкость и воздух. В Т1 режиме ткани, содержащие большое количество воды, имеют более темную окраску, в то время как в Т2 режиме они яркие, светлые. Это легко понять, посмотрев на снимки выше – глазные яблоки визуализируются в виде светлых парных округлых образований с одной стороны яркие и светлые, с другой – темные. Следовательно, снимок справа сделан в Т1 режиме, снимок слева – в Т2. Также существует разница в том, как в этих режимах отображается серое вещество головного мозга. В Т2 режиме оно светлее, чем белое вещество.
На самом деле режимов намного больше – FLAIR, DWI, STIR и так далее. Какой-то режим используется для подавления сигнала от богатых жиром тканей, какой-то – для изучения плотности распределения протонов в тканях, третий – для оценки броуновского движения молекул воды. Вот почему полный курс МРТ-диагностики для врачей длится не один месяц.
Норма и отклонения на МРТ головного мозга
Как же узнать, есть ли на снимках признаки болезни? Самое главное – запомнить, как выглядит головной мозг здорового человека. Врач, изучая снимки пациентов, постоянно сравнивает их с нормальными снимками, хранящимися у него в голове. Чтобы понять, как это происходит – посмотрите на снимки внизу:
Перед вами – два снимка, сделанных в одном режиме. Снимок снизу – норма. Какое заболевание, в таком случае, есть на верхнем снимке? Чтобы понять это, нужно сравнить эти изображения. Явно видно отличие – на верхнем снимке в правой части головного мозга есть новообразование. Разница еще заметнее, если сравнить левую и правую части того же снимка.
Отметим его красной окружностью. Визуально оно представляет собой узел, неоднородный по окраске и отличающийся от серого и белого вещества головного мозга. В таких случаях, чтобы точно определить границы опухоли и определить её тип исследование повторяют с контрастом. Введение контрастного препарата в кровь через локтевую вену приводит к накоплению контрастного вещества в тканях опухоли – нормальные здоровые ткани его практически не накапливают. И мы получаем следующую картину, показанную на рисунке справа. Яркая окраска опухоли соответствует накопленному контрасту – теперь можно не только сказать, где опухоль, но и примерно определить, что это доброкачественная опухоль, так как она имеет четкие границы (злокачественные опухоли прорастают окружающие ткани, из-за чего границы будут размытыми и не такими четкими).
Таким образом расшифровка результатов МРТ головного мозга проводится путем сравнения полученных снимков с нормой. При отсутствии отличий можно говорить о том, что пациент, чьи снимки исследует врач, скорее всего здоров. Сравнивается все – форма, размеры анатомических структур, локализация, симметричность, количество спинномозговой жидкости в полостях головного мозга, и множество других параметров. Каждое заболевание, будь то инсульт или рассеянный склероз, имеет свои характерные признаки.
Как читать результаты МРТ головного мозга
Теперь попробуем прочитать заключение МРТ головного мозга с расшифровкой снимков на следующем примере:
В заключение выносят только патологические изменения – в данном случае это очаги ишемии, атрофия лобно-височных областей, киста гайморовой пазухи. В целом картина соответствует возрасту пациента – 65 лет. МРТ-признаки сосудистой энцефалопатии – окончательный диагноз будет определен лечащим врачом. Обратите внимание – в норме на снимках отсутствуют изменения, очаговые или диффузные (распространенные равномерно), кисты, опухоли, новообразования, участки патологической гипер или гипоинтенсивности сигнала. Анатомические образования имеют четкие ровные контуры, не смещены, симметричны. Сосуды симметричны, без признаков сужения просвета, с нормальным ходом и калибром, интралюминарный сигнал (фактически кровь в сосуде) гомогенный, что говорит об отсутствии тромбов в просвете артерии или вены.
Подобным путем проводится расшифровка и описание снимков в любой клинике. Однако точность сделанного заключения зависит от квалификации врача МРТ-диагностики.
Желудочки мозга
При шизофрении обнаружены изменения в анатомии со стороны латеральных желудочков головного мозга, а также третьего желудочка мозга. Они примерно увеличены на по сравнению с желудочками мозга здорового человека. Некоторые исследователи при этом подчеркивали, что в большей степени этому явлению подвержены тела левого и правого желудочков, увеличенные в объеме примерно на 50%, и в меньшей степени — лобные рога.
Четвертый желудочек при шизофрении увеличен незначительно, в среднем на 7% по сравнению с размером желудочка здоровых людей, причем этот признак отмечается лишь у каждого пятого больного.
Большинство исследователей убеждены, что уже после первого психотического эпизода у больных шизофренией изменены объемы боковых и третьего желудочков мозга.
| | Увеличения желудочков мозга можно выявить с помощью МРТ |
В литературе можно встретить высказывания, что для шизофрении типично нарушение генеза нейронов (уменьшение количества образования новый нейронов), особенно расположенных в субвентрикулярной зоне и зубчатой извилине.
В.А. Орлова с соавт. (1998) с помощью МРТ выявили у больных шизофренией увеличение ширины переднего рога боковых желудочков в области хвостатого ядра, а также ширины центральных отделов боковых желудочков.
Изменения желудочков мозга при шизофрении
C. McDonald et al. (2006) обнаружили у больных шизофренией увеличение объема третьего и боковых желудочков. Средние размеры этих желудочков при шизофрении были 25,89 мл и 0,92 мл, против 16,16 мл и 0,72 мл соответственно у здоровых людей.
Расширение боковых желудочков мозга связывают с гибелью массы нейронов в прилегающих к ним структурам мозга (рядом с латеральными желудочками мозга находятся: caudate nucleus, fornix, thalamus, corpus callosum). Прогрессирующее истончение мозолистого тела по мере прогрессирования шизофрении отмечали и В.А. Орлова с соавт. (1998). Некоторые исследователи предполагают, что по мере гибели нейронов спинномозговая жидкость заполняет пространство желудочков мозга.
L. DeLisi et al. (1997) обнаружили динамическую связь размеров боковых желудочков мозга, в особенности левого, и размеров полушарий с особенностями течения шизофрении.
Расширение боковых желудочков, по мнению некоторых авторов, могло свидетельствовать о существовании «морфометрического эндофенотипа шизофрении», однако оно незначительно и не очень специфично для этого психического расстройства, так, в частности, подобные изменения могут быть выявлены и у больных с биполярным аффективным расстройством, часто проявляющим себя маниакальными состояниями.
Интересно, что среди родственников больных шизофренией было обнаружено увеличение объема боковых желудочков мозга и уменьшение размеров височной доли мозга, особенно ее серого вещества. В то же время лишь из данной группы лиц в дальнейшем демонстировали отчетливые симптомы шизофрении. Предполагалось, что эти особенности мозга отражают генетическую предрасположенность к шизофрении.
Исследования больных шизофренией детей, проведенные с интервалом в два года, показали значительное увеличение размеров желудочков мозга по сравнению со здоровыми детьми контрольной группы.
В литературе можно встретить высказывания, что выраженность негативных симптомов шизофрении коррелирует со степенью увеличения желудочков мозга и обусловлена изменением активности дофаминергической системы мозга. Так, в частности, N. Andreasen et al. (1982) предполагают, что расширенные желудочки мозга отмечаются у тех больных, которые имеют отчетливые нарушения сенсорики и выраженную негативную симптоматику; пациенты со слабо выраженным расширением желудочков или нормальными размерами в первую очередь демонстрируют отчетливую продуктивную симптоматику. Расширение желудочков мозга у больных шизофренией обычно коррелирует с нарушением работоспособности, слабыми результатами нейропсихологических исследований и низкой эффективностью фармакотерапии. При внимательном изучении анамнеза таких больных, плохая адаптация выявляется еще задолго до дебюта заболевания. Отметим, что МРТ-исследования близнеца больного шизофренией в 80% случаев выявляет изменение со стороны желудочков мозга.
Те пациенты, у которых было обнаружено расширение боковых желудочков мозга (увеличение их объема), обычно показывают заметное нарушение когнитивных функций и изменение моторики (Kelsoe J. et al., 1988), те, у которых отмечались нарушения во фронтальных лобных областях, — симптомы раздражительности, агрессии и дисфории (Falkai P., 2002).
Изменения со стороны желудочков мозга при шизофрении могут свидетельствовать о поражении как лимбических структур (увеличение височного рога левого латерального желудочка), так и подкорковых ядер при этом психическом расстройстве.
Размер желудочков головного мозга норма у взрослых
Гидроцефалия — это синдром, который еще полностью не изучен. Проведенные почти столетие назад наблюдения на собаках (Dandy) открыли возможность разделения гидроцефалии на обструктивную и сообщающуюся. Понимание гидроцефалии происходило постепенно, по мере появления важных разработок в области диагностики, таких как пневмоэнцефалография, цистернография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
В то время как гидроцефалия у детей воздействует на развивающийся мозг с мягкими и растущими границами, у взрослых пространство в черепе постоянное, а соотношение между мозговой тканью, спинномозговой жидкостью (ликвором) и кровью изменяется физиологически, только как реакция на изменение объема мозга, вызванного ишемией или травматическим повреждением, токсической или дегенеративной атрофией. Мозг взрослого человека более уязвим в связи с наличием сопутствующих заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, инфаркт, повреждения белого вещества и глиальный фиброз.
Целый ряд дегенеративных состояний и заболеваний головного мозга может привести к гидроцефалии. Таким образом, гидроцефалия взрослых может быть не болезнью как таковой, а полиэтиологичным клиническим состоянием, в результате хронических изменений в стареющем или поврежденном мозге.
Гидроцефалия является одной из немногих почти полностью обратимых причин деменции и нарушения походки у пожилых людей. Гидроцефалия взрослых заметно снижает подвижность пациента. Падения и другие проблемы, связанные с нарушениями походки, возникающая вынужденная неподвижность, являются основными источниками предотвратимой инвалидности и смертности.
Гидроцефалия взрослых обычно характеризуется увеличением желудочков, по сравнению с нормальным или сдавленным наружным субарахноидальным пространством. Тем не менее, нормальный размер желудочков не гарантирует, что гидроцефалия не разовьется. Ликворное давление при гидроцефалии взрослых может быть повышенным, но может быть в пределах нормы или даже низким. Увеличение желудочков при «нормальном» ликворном давлении, видимо, связано с периодическими волнообразными изменениями давления ликвора.
При окклюзионной или обструктивной гидроцефалии ликворный ток нарушается, приводя таким образом к увеличению внутрижелудочкового давления и размеров желудочков. При сообщающейся гидроцефалии отношение между выработкой и резорбцией ликвора нарушается. В то время как выработка ликвора почти постоянна, ликворная резорбция, видимо, изменяется в связи со многими состояниями, препятствующими оттоку спинномозговой жидкости.
Считается, что гидроцефалия нормального давления впервые была описана Хакимом и Адамсом в 1965 г. Гидроцефалия нормального давления (ГНД) может быть идиопатической с типичным началом на шестом десятилетии жизни или вторичной, в результате субарахноидального кровоизлияния, травмы головного мозга, менингита, операций на задней черепной ямке или опухолей задней черепной ямки, включая карциноматозный менингит, в любом возрасте.
Синонимы: синдром Хаким-Адамса, гидроцефалия низкого давления, мальрезорбтивная гидроцефалия, арезорбтивная гидроцефалия и гидроцефалия, начавшаяся во взрослом возрасте.
а) Диагностика гидроцефалии у взрослых. Правильный диагноз одновременно прост и сложен, а лечение не лишено риска. Гидроцефалия вания, замедленная умственная деятельность (умственная медлительность) и брадикинезия.
Недержание мочи происходит часто невольно и может усугубляться нарушением походки, препятствующим своевременному достижению туалета. Недержание кала встречается редко.
Головная боль, головокружение и психические нарушения также могут быть симптомами гидроцефалии нормального давления (ГНД).
б) Лучевая диагностика гидроцефалии у взрослых. КТ и МРТ позволяют оценить расширение желудочков и атрофию мозга, но диагноз не должен основываться только на этих данных.
Типичным признаком гидроцефалии является сообщающееся симметричное увеличение всех желудочков и свободный сильвиев водопровод. Увеличение желудочков может быть обнаружено как округление лобных рогов, расширение височных рогов > 2 мм с каждой стороны и выпячивание мозолистого тела на МРТ. Часто видно различие между увеличенным третьим и нормальным четвертым желудочком. Корковые борозды, как правило, сужены вверху и в межполушарной щели, в то время как сильвиева щель может быть увеличена. Увеличение желудочков рассчитывается по различным показателям (индексам), например, коэффициент Эвана > 0,3.
Коэффициент Эвана соответствует соотношению расстояния между лобными рогами боковых желудочков с максимальным бипареитальным диаметром, который измеряется на аксиальных срезах КТ или МРТ на уровне отверстия Монро. Перивентрикулярное пропитывание мозговой ткани (низкая плотность на КТ, высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенной МРТ) рядом с лобными и височными рогами часто считается признаком гидроцефалии как чрезэпендимальное прохождение ликвора, но не является значимым показателем. Ни корковая или подкорковая атрофия, ни признаки цереброваскулярной болезни не исключают ГНД. С другой стороны отрицательным прогностическим признаком могут быть множественные повреждения белого вещества в результате заболеваний сосудов мозга.
МРТ потока ликвора (ликворограммы) показывает неспецифический поток спинномозговой жидкости в сильвиевом водопроводе, считающимся некоторыми авторами прогностическим фактором для лечения. Основным результатом КТ и МРТ является исключение выраженной атрофии мозга. Когда клинические признаки и результаты нейровизуализации сами по себе не позволяют поставить правильный диагноз, оценивается динамика и давление ликвора.
в) Люмбальная пункция при гидроцефалии. Выведение ликвора используется наиболее часто для дальнейшего обследования пациента.
Нормальное давление ликвора при ГНД составляет 5-15 см водн.ст. в положении лежа. Более высокие значения обычно встречаются при гидроцефалии другой этиологии. Через поясничный прокол (спинномозговая пункция) выделяется 40-50 мл ликвора. Пациента осматривают до и через несколько часов после спинномозговой пункции. Улучшение сознания и способности ходить, как полагают, дает право установить диагноз аре-зорбтивной гидроцефалии. Если результат этого теста неясен, его можно повторить через некоторое время (дни), или временно поставить спинальный катетер и дренировать ликвор со скоростью 500-1000 мл/72 ч., тем самым имитируя эффект шунтирования.
Для получения надежных результатов эффект дренирования ликвора должен быть оценен по клиническим данным, по крайней мере, через три дня.
г) Непрерывный мониторинг ликворного давления. Непрерывный мониторинг ликворного давления — это инвазивный метод, позволяющий объективно оценивать ликворное давление, при котором используется желудочковый дренаж или интрапаренхиматозные датчики. Запись эпидурального давления менее инвазивная процедура, но дает менее надежные значения, особенно абсолютных показателей. Оценка давления должна проводиться не менее 72 часов, чтобы иметь возможность сравнить ВЧД и кривые давления, по крайней мере, в течение двух ночей (первая ночь после анестезии обычно не учитывается).
В дневное время может быть слишком много артефактов в связи с повседневной жизнедеятельностью и процедурами. Запись оценивается с помощью абсолютных значений ВЧД и специфических изменений ВЧД при дыхании и пульсе. Иногда могут быть записаны пики давления >20 см водн. ст. и типичные волны. В-волны, очевидно, связаны с фазами быстрого сна, до 20% времени считается нормальным, если они присутствуют более чем в 50% записи, то предполагается гидроцефалия.
д) Ликвородинамика. Если использование этих процедур не привело к постановке точного диагноза, то должна быть оценена ликвородинамика. В то время как через люмбальный или вентрикулярный дренаж производят непрерывную запись ликворного давления, болюсно или постоянно выводят ликвор или искусственный ликвор, предпочтительно с помощью компьютерной итратекальной инфузии. Показания позволяют оценить соотношение между давлением и объемом (P/V). Для наглядности это соотношение обычно выводится в полулогарифмической форме; наклон кривой называется индексом объемного давления. Он позволяет рассчитать эластичность мозга.
Изменение ликворного давления во время постоянного введения или выведения жидкости позволяет рассчитать сопротивление ликвора (Rout). Для правильной интерпретации ликвородинамики через люмбальный дренаж должны быть исключены стенозы на уровне водопровода мозга и спинальном уровне. Повышенное сопротивление (Rout > 10 ммрт.ст./мл/мин., Rout > 18 мм/мл/мин., считается предиктором), в сочетании с улучшением симптоматики после выведения ликвора в течение 72 часов, является полезным признаком для определении тех пациентов, которым, скорее всего, поможет имплантация постоянного шунта.
е) Дополнительные/полезные диагностические мероприятия. Нейропсихологическое тестирование когнитивных и моторных функций наиболее полезно при дифференциальной диагностике гидроцефалии и деменции другого происхождения. Оно позволяет рано и достоверно оценить функциональный результат после шунтирующих операций. Особенно это показательно во время диагностического процесса до и после выведения ликвора путем люмбальной пункции или с помощью люмбального дренажа.
Урологическое и гинекологическое обследование имеют важное значение для понимания этиологии недержания мочи, для исключения дисфункции мочевого пузыря, простатита, слабости мышц тазового дна.
Физиотерапия и трудотерапия полезны при оценке нарушения походки и атаксии.
Радионуклидная цистернография может показать ликворный блок, пролонгированную активность в желудочках или нарушение резорбции на поверхности головного мозга, но в настоящее время из-за ивазивности и трудоемкости этот метод не применяется.
Спинномозговая жидкость должна быть тщательно изучена. Не существует никаких подтверждений диагностической значимости, но сравнение ликвора до и после пункции может помочь предсказать реакцию на шунтирование. Дальнейшее наблюдение может выявить дисфункцию шунта.
Электроэнцефалография и вызванные потенциалы при диагностике гидроцефалии не применяются.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021