приоритетность наблюдения при пневмонии в гериатрической практике

ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Статья посвящена особенностям диагностики и лечения пневмонии у пожилых. Для пневмонии у пожилых характерны высокая летальность, большая распространенность и сложность диагностики, что делает пневмонию одной из самых важных проблем в гериатрической практике.

Распространенность пневмоний (П) среди пожилых и стариков, тяжелое течение заболевания и высокая летальность делают диагностику и лечение П у данной категории пациентов одной из важных медико-социальных проблем в гериатрической практике. Умение своевременно диагностировать и назначать адекватное лечение П важно для врачей различных специальностей, курирующих поздновозрастной контингент, поскольку П у них часто ассоциируются с различными сопутствующими (фоновыми) заболеваниями и протекают в сложных переплетениях друг с другом. Нередко возникающая декомпенсация фоновых заболеваний значительно затрудняет диагностику П, усложняет лечение больного в целом и значительно ухудшает прогноз заболевания.
Особенностями течения П у пожилых и стариков, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие:
— непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания;
— неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность);
— частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.);
— необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики П;
— декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине;
— тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя (часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.

Диагностика пневмонии у пожилых больных

Диагностический поиск при подозрении на П условно состоит из нескольких этапов, на каждом из которых приходится решать конкретные задачи в целях оптимизации лечения, и включает определение таких показателей, как:
— нозологическая диагностика;
— ориентировочный этиологический вариант П;
— локализация и распространенность легочного воспаления;
— степень тяжести заболевания;
— наличие, характер и тяжесть осложнений;
— фаза заболевания и динамика его течения.

Антимикробная терапия пневмоний

Критериями тяжелого течения П являются:

Способы коррекции или предупреждения

Источник

Бронхолитики, отхаркивающие, сердечно-сосудистые средства

3) антибиотики, сульфаниламиды, антигистаминные средства

4) сульфаниламиды, антигистаминные и мочегонные средства

Задание # 25

Потенциальная проблема при пневмонии у лиц пожилого и старческого

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) выраженная лихорадка

Сердечная недостаточность

3) продуктивный кашель

4) боль в грудной клетке

Задание # 26

Приоритетность наблюдения при пневмонии в гериатрической практике

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) температуру тела, ЧДД, масса тела

2) ПСВ, ЧДД, температура тепа

3) экскурсия грудной клетки, характер стула

ЧДД, пульс, цвет кожи

Задание # 27

Независимое сестринское вмешательство при легочном кровотечении

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) применение грелки

Применение пузыря со льдом

3) введение дицинона в/в

4) переливание крови

Задание # 28

Реабилитация при хроническом бронхите предусматривает

Выберите один из 4 вариантов ответа:

Постоянные занятия лечебной физкультурой

2) проведение оксигенотерапии

3) соблюдение постельного режима

4) диету с пониженной калорийностью

Задание # 29

Основной патогенетический фактор язвенного поражения желудка у пожилых людей

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) повышение кислотности желудочного сока

2) психоэмоциональный фактор

Склероз сосудов ЖКТ

Задание # 30

Одна из причин запоров у пожилых пациентов

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) повышение ферментативной активности ЖКТ

Малоподвижный образ жизни

3) уменьшение длины кишечника

4) усиление перистальтики кишечника

Задание # 31

Возрастные особенности пищеварительной системы у пожилых людей

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) уменьшение длины пищевода

2) гипертрофия секреторного аппарата

Атрофия секреторного аппарата

4) усиление моторной функции ЖКТ

Задание # 32

Ранний симптом рака желудка

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) снижение массы тела

2) быстрая насыщаемость

Отвращение к пище

4) боль в эпигастралъной области

Задание # 33

Значение измельчения пищи для пациентов старших возрастных

Выберите один из 4 вариантов ответа:

Способствует ее легкой ферментативной доступности

2) сокращает время приема пищи

3) уменьшает выделение инсулина в кровь

4) стимулирует перистальтику кишечника

Задание # 34

Внепочечная причина ХПН в пожилом и старческом возрасте

Выберите один из 4 вариантов ответа:

Сахарный диабет

4) хронический панкреатит

Задание # 35

Вероятность развития хронического пиелонефрита с возрастом

Выберите один из 4 вариантов ответа:

Повышается у мужчин

2) повышается у женщин

3) не изменяется у лиц обоего пола

4) снижается у лиц обоего пола

Задание # 36

Одна из причин нарушения сна в старческом возрасте

Выберите один из 4 вариантов ответа:

Никтурия

Задание # 37

Приоритетное действие медсестры при недержании мочи у мужчин старшего возраста

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) катетеризация мочевого пузыря

2) резкое ограничение жидкости

3) резкое ограничение соли

Применение наружного катетера

Задание # 38

Потенциальная проблема при хроническом пиелонефрите у гериатрических пациентов

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) острая задержка мочи

Хроническая почечная недостаточность

4) сердечная недостаточность

Задание # 39

Модифицируемый фактор риска сахарного диабета

в пожилом и старческом возрасте

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) генетическая предрасположенность

Нерационалъное питание

Задание # 40

Типичное проявление сахарного диабета у гериатрических пациентов

Выберите один из 4 вариантов ответа:

Сухость во рту

2) боли в области сердца

4) периферические отеки

Задание # 41

Потенциальная проблема больных гипотиреозом

Выберите один из 4 вариантов ответа:

Риск пневмонии

2) риск острой сердечной недостаточности

3) риск тиреотоксического криза

4) риск анафилактического шока

Задание # 42

Лечение больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) гемодез, бутадион

Метформин, манинил

3) инсулин, полиглюкин

4) фуросемид, сиофор

Задание # 43

Независимое сестринское вмешательство при сахарном диабете

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) назначение диеты № 9

2) назначение режима двигательной активности

Уход за кожей и слизистыми

4) коррекция дозы инсулина

Задание # 44

На результаты глюкозотолерантного теста могут повлиять

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) физическая активность

3) прием лекарственных препаратов

Все перечисленное

Задание # 45

Провоцировать гипогликемическое состояние у лиц пожилого и старческого возраста при сахарном диабете может прием

Выберите один из 4 вариантов ответа:

2) антибиотиков пенициллинового ряда

Салицилатов

Задание # 46

Положение пациента с ишемическим инсультом в постели

Выберите один из 4 вариантов ответа:

На спине без подушки

3) на спине с подушкой

Задание # 47

Потенциальная проблема пациента с ишемическим инсультом

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) невозможность самоухода

2) расстройство речи

3) ограничение движений

Риск возникновения пролежней

Задание # 48

Симптом старческой демеиции, способствующий травматизму

Выберите один из 4 вариантов ответа:

Бродяжничество

Задание # 49

Лечение старческого слабоумия

Выберите один из 4 вариантов ответа:

1) этиотропная терапия

2) патогенетическая терапия

Симптоматическая терапия

4) специфическая терапия

Задание # 50

Особенности обучения пациента со старческим слабоумием

Выберите один из 4 вариантов ответа:

Дата добавления: 2019-02-12 ; просмотров: 2148 ; Мы поможем в написании вашей работы!

Источник

Пневмония в гериатрии

Патогенетические механизмы развития пневмоний у лиц старшего возраста. Этиология заболевания, клинические проявления и особенности течения. Диагностика пневмонии у пожилых людей. Антибактериальные препараты для терапии инфекций нижних дыхательных путей.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Патогенетические механизмы развития пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

2. Этиология пневмонии

3. Клинические проявления и особенности течения пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста. Диагностика пневмонии у людей пожилого возраста

4. Фармакотерапия пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Пневмонии у лиц старших возрастных групп, как правило, ассоциируются с сопутствующими заболеваниями других органов и систем, зачастую имеют с ними перекрестные симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.

Поэтому умение диагностировать пневмонию и выбрать рациональную тактику антибактериальной терапии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания является необходимым для врачей различного профиля, курирующих пожилых больных.

1. Патогенетические механизмы развития пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Причинами развития инфекций нижних дыхательных путей могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и высокая вирулентность и массивное воздействие микроорганизмов.

Выделяют 4 основных патогенетических механизма развития пневмоний:

— вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (имеет значение при инфицировании облигатными высоковирулкнтными возбудителями);

— гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;

— непосредственное распространение инфекции из соседних органов или тканей.

В ряду структурных и функциональных изменений, происходящих в организме пожилого человека и предрасполагающих к развитию пневмоний, можно выделить следующие:

— сопутствующая (фоновая) патология;

— сопутствующая медикаментозная терапия;

— снижение физической активности;

— высокий риск аспирации;

Инволютивные изменения респираторного тракта. С возрастом уменьшается количество реснитчатых клеток бронхиального эпителия и увеличивается количества слизистых клеток, что приводит к повышению продукции слизи. Изменяются реологические свойства, в первую очередь повышается вязкость, бронхиального секрета. Подобные изменения, а также влияние ряда других факторов (курение, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), медикаментозные воздействия, неблагоприятный экологический фон и др.) приводят к мукоцилиарной дисфункции, т.е. недостаточно эффективной очистке бронхиального дерева и увеличению микробной колонизации слизистой респираторного тракта у лиц пожилого возраста. В то же время, уменьшение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов способствует активизации микробной флоры и развитию инфекционного процесса, а также замедляет разрешение последнего.

Снижение количества эластических волокон в легочной ткани ведет к нарушению вентиляции с увеличение остаточного объема воздуха в альвеолах, развитию эмфиземы с уменьшением альвеолярно-капиллярной поверхности и снижением диффузионной способности. При этом повышение раннего потока закрытия дыхательных путей в сочетании со снижением активности сурфактанта способствует развитию повышенной наклонности к микроателектазам, в которых происходит размножение микроорганизмов.

Иммунодефицитные (ИД) состояния. Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагают к развитию инфекций респираторного тракта, в том числе и пневмоний. В большей степени страдает Т-клеточный иммунитет: снижается секреция тимических гормонов, происходит угнетение реакций лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Нарушения со стороны гуморального иммунитета проявляются снижением синтеза антител, белков комплемента, дефицитом лизоцима, интерферона, повышением частоты развития аутоиммунных процессов. Дополнительными причинами развития иммунодефицитных состояний в пожилом возрасте являются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, лимфопролиферативные и другие опухоли, поражения печени и почек, алиментарная недостаточность, алкоголизм, оперативные вмешательства, большой объем медикаментозной терапии).

Сопутствующая (фоновая) патология. У пожилых людей и стариков наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ХОБЛ, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и его последствия, атрофические заболевания головного мозга, сахарный диабет (СД), заболевания печени и почек, опухолевые процессы, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Наличие сердечной недостаточности с застойными изменениями в легких (интерстициальный отек, нарушения микроциркуляции) предрасполагает к развитию легочного воспалительного процесса. Особенно возрастает риск развития инфекций нижних дыхательных путей и, прежде всего пневмоний, при сочетании ХСН и ХОБЛ. Угнетение мукоцилиарного клиренса и высокая степень колонизации дыхательных путей ХОБЛ, особенно у курильщиков, способствует снижению резистентности по отношению к ряду микроорганизмов, в частности Haemophilus influenzae (H. influenzae).

Сахарный диабет, хронические заболевания печени и почек не только приводят к формированию вторичного ИД и развитию нарушений микроциркуляции, но и ограничивают, в ряде случаев, возможности фармакотерапии.

ОНМК с поражением стволовых структур мозга, а также хронические сосудистые или дегенеративные заболевания ЦНС предрасполагают к аспирации микробной флоры ротоглотки и развитию аспирационных пневмоний.

Кроме того, риск аспирации повышается у больных хроническим алкоголизмом, при наличии дисфагии вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, недостаточности кардии, стриктур, опухолей или дивертикулов пищевода, после наркоза или анестезии глотки, в послеоперационном периоде, при неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др.), механических нарушениях защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия).

У пожилых людей пневмония может быть первым проявлением опухолевых процессов, прежде всего лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь) или рака легких. Лимфопролиферативные заболевания представляют собой опухоли иммунной системы, что приводит к развитию ИД состояний. Кроме того, лимфоидная инфильтрация легочной ткани и увеличение бронхо-пульмональных лмфатических узлов способствуют нарушению бронхиальной проходимости и развитию микроателектазов. При раке бронхов, легких пневмонии могут развиваться в гиповентилируемых сегментах или на периферии опухолевого очага.

Медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний. Ряд лекарственных средств, используемых для длительной фармакотерапии хронических заболеваний, способствуют развитию пневмоний у пожилых людей и стариков.

Снижение физической активности вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, последствий травм и ОНМК, нарушения зрения и др. предрасполагают к нарушениям вентиляции, развитию ателектазов и застоя в легких, что увеличивает риск развития пневмоний.

Частые госпитализации или пребывание социальных учреждениях повышают риск микробной колонизации дыхательных путей, а повторные курсы антибактериальной химиотерапии способствуют развитию резистентности микроорганизмов.

2. Этиология пневмонии

3. Клинические проявления и особенности течения пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста. Диагностика пневмонии у людей пожилого возраста

Основным клиническим проявлением пневмонии у пожилых людей может быть одышка.

Внелегочная симптоматика при пневмониях у пожилых людей и стариков также имеет свои особенности. Такие признаки ВП, как остролихорадочное начало, боли в груди и т.д. могут отсутствовать. Примерно у 25% больных старше 65 лет, переносящих пневмонию, нет лихорадки, лейкоцитоз лишь у 50-70% больных. Более того, заболевание может протекать с нормальной или даже пониженной температурой тела, что прогностически менее благоприятно.

Таким образом, подозрение на пневмонию должно возникать при как при наличии специфических признаков, так и при прогрессировании симптомов фоновых заболеваний, что требует обязательного рентгенологического исследования.

Диагноз пневмонии складывается из оценки клинических и лабораторных проявлений и рентгенологического подтверждения. В каждом случае необходимо стремиться к установлению этиологической причины пневмонии.

При диагностике пневмоний у пожилых людей и стариков следует исключить синдромно-сходную патологию:

— интерстициальный отек легкого,

— тромбоэмболию легочной артерии,

— первичные и метастатические опухоли легких,

— плевральный выпот, не связанный с пневмонией,

— локальный легочный фиброз,

— пневмониты (например, постлучевые, лекарственные).

4. Фармакотерапия пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Первоначальный выбор антимикробного лекарственного средства производится эмпирически с учетом клинической ситуации и, соответственно, наиболее вероятной микробной флоры, вызвавшей пневмонию. При этом именно предположительный этиологический вариант пневмонии является основным ориентиром антимикробного препарата определенного спектра действия. Необходимо учитывать также наличие и возможность антибиотикорезистентности в данной ситуации, результаты окраски мокроты по Граму, фармакокинетические характеристики выбранного ЛС, тяжесть пневмонии, риск развития нежелательных эффектов (НЭ), т.е. безопасность препарата в условиях полиморбидности у пожилых людей и стариков, возможность ступенчатой терапии и стоимостные показатели.

Итак, «идеальный» антибактериальный препарат для терапии инфекций нижних дыхательных путей должен обладать:

— активностью в отношении наиболее частых возбудителей;

— резистентностью к в-лактамазам микроорганизмов;

— высокой локальной концентрацией;

— возможностью 1-2 кратного приема в сутки;

Необходимо помнить, что начинать антибактериальную терапию нужно как можно раньше. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии. Задержка антибактериальной терапии при пневмониях у лиц пожилого и старческого возраста приводит к быстрому прогрессированию воспаления, декомпенсации сопутствующей патологии и может служить причиной неблагоприятного исхода.

Вследствие возрастных изменений функции почек у лиц старших возрастных групп может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибактериальных препаратов. В первую очередь это относится к аминогликозидам. Нефротоксический эффект может проявляться повышенной жаждой, значительным увеличением или уменьшением количества мочи, понижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Однократное введение всей суточной дозы аминогликозида позволяет уменьшить проявления нефротоксичности.

Нефротоксический эффект может проявляться и при использовании цефалоспоринов в высоких дозах, особенно при их сочетании с аминогликозидами и петлевыми диуретиками. В таких случаях требуется коррекция дозы цефалоспоринов.

Кроме того, при имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможно изменение кинетики ряда антибактериальных препаратов, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон из-за повышенного риска развития холелитиаза.

Причиной нетяжелых внебольничных пневмоний у лиц старше 65 лет чаще всего являются S. рneumoniae, M. рneumoniae, C. рneumoniae, H. influenzae. В таких случаях препараты выбора:

1. амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил + современные

2. монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) per os.

Альтернативу им могут составить

1. цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима) внутримышечно (или по ступенчатой схеме 2-3 суток парентерально с последующим переходом по достижении клинического эффекта на пероральный прием) в сочетании с макролидами;

2. амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам парентерально или по ступенчатой схеме в сочетании с макролидами;

Оценка тяжести течения внебольничной пневмонии проводится с учетом клинико-лабораторных данных. Наличие хотя бы одного из приведенных ниже критериев соответствует тяжелому течению пневмонии: острая дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту), гипотензия, наличие инфильтрации в 2-х и более долях легких, нарушения сознания, наличие внелегочного очага инфекции, лейкопения, гипоксемия, гематокрит менее 30%, проявления острой почечной недостаточности.

Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии тяжелого течения являются:

1. ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в сочетании с макролидами для парентерального введения (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин).

При выборе антибактериального препарата при нозокомиальной пневмонии учитывается характер отделения, в котором находится пациент, применение искусственной вентиляции легких и локальные эпидемиологические данные.

Наиболее частыми возбудителями пневмоний в отделениях общего профиля у пациентов без факторов риска или ранних вентилятор-ассоциированных являются S. рneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, реже P. aeruginosa и S. аureus.

В таких случаях препаратами выбора являются:

1. Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима) парентерально или по ступенчатой схеме.

Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля при наличии факторов риска наиболее часто вызываются Enterobacteriaceae, P. aeruginosa и S. аureus (в т.ч. метициллинорезистентными).

2. Левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат (возможно сочетание с аминогликозидами); ванкомицин, линезолид.

Источник