последствия после донорства костного мозга
Могу ли я стать донором?
Отвечаем на вопросы читателей
о донорстве костного мозга
Артем Костюковский,
специальный корреспондент Русфонда
Все больше людей узнают о Национальном регистре доноров костного мозга имени Васи Перевощикова – и все больше вопросов мы получаем о процедуре донации (взятии клеток костного мозга у донора), о противопоказаниях к ней, о возможности вступления в регистр. Специальный корреспондент Русфонда АРТЕМ КОСТЮКОВСКИЙ отобрал наиболее характерные и частые вопросы и попросил ответить на них сотрудников петербургского НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой.
1. Я являюсь донором крови, но с опаской отношусь к донорству костного мозга. Это не вредно для здоровья донора в будущем?
Это не вредно. Вообще в регистрах доноров костного мозга во всем мире действует принцип «Здоровье донора превыше всего». Перед процедурой донации вы обязательно пройдете медицинское обследование, и если выяснится, что существует какой-либо риск для вашего здоровья, процедура не состоится. О том, чего следует и чего не следует опасаться потенциальному донору костного мозга, вы можете прочесть здесь.
2. Можно ли стать донором костного мозга, если у меня анемия?
К сожалению, нельзя.
3. Многие люди готовы помочь, но у тех, кто живет далеко от Санкт-Петербурга, возникает проблема с проездом и оплатой проживания. Будут ли компенсированы расходы, связанные с проездом и отсутствием на рабочем месте?
Если дело дойдет до трансплантации, Русфонд возместит все расходы, связанные с проездом и проживанием. А стать потенциальным донором (сдать кровь на определение вашего фенотипа) вы можете не только в Петербурге, но и в других городах России.
4. Является ли операция РЧА (радиочастотная абляция – один из самых современных методов лечения некоторых видов нарушений ритма сердца. – Русфонд) при WPW-синдроме (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, врожденная аномалия строения сердца, ведущая к нарушению его ритма. – Русфонд), проведенная пять лет назад, противопоказанием к донорству костного мозга, если сейчас сердечная патология отсутствует?
Вероятнее всего, не является. Но на всякий случай потребуется дополнительное заключение кардиолога.
5. Я не являюсь гражданкой России, но уже много лет с семьей проживаю на территории РФ. Могу ли я стать донором? Однажды я пыталась стать донором крови, но, к сожалению, мне отказали. Я мать двоих детей, исправно слежу за своим здоровьем, ничем серьезным не болела.
Если вы живете в России и планируете и дальше жить здесь, вы можете стать донором костного мозга. Донором крови – нет.
6. Является ли резекция какого-либо органа поводом для отвода от донорства костного мозга?
Как правило, да – за исключением резекции желчного пузыря.
7. Существует ли возможность проверки наличия моих данных в регистре? Можно ли узнать свой фенотип?
Если вы сдали кровь на типирование, вы автоматически попали в регистр потенциальных доноров. Тем не менее мы планируем ввести в оборот сообщения о включении в регистр. Узнать свой фенотип можно только в случае, если вам потребуется медицинская помощь и вы пришлете соответствующее заключение врача.
8. Прочитала, что если были онкологические заболевания, то донором костного мозга быть нельзя. Это касается всех видов онкологии или есть какие-то исключения?
Это касается всех видов онкологии.
9. Если у меня уже есть результат HLA-типирования на руках, можно вам направить его для включения в базу доноров? Мы сдавали анализ с супругом при подготовке к беременности.
Нет, дело в том, что в таких случаях типирование проводится несколько иначе, чем у потенциальных доноров, его результат не может быть включен в регистр. И еще одно обстоятельство, которое не должно никого обижать: ведь сотрудники регистра, если им просто пришлют результат, должны поверить на слово, что типирование проводилось так-то и там-то? Мало того, они должны поверить, что это типирование проводилось именно тому человеку, который прислал результат. Нет, на слово верить нельзя, слишком велика ответственность. А если вы в самом деле хотите стать донором – нетрудно сдать кровь на типирование заново.
10. Пять лет назад была операция (кесарево сечение). Является ли это противопоказанием для сдачи крови на определение HLA-фенотипа?
Не является, вы можете стать донором.
11. Сколько должно пройти времени после окончания периода беременности и кормления грудью, чтобы женщина могла стать донором костного мозга?
Год после окончания беременности и три месяца по завершении кормления.
12. Является ли варикозное расширение вен противопоказанием для сдачи костного мозга?
Само по себе нет, но если у вас тромбофлебит, донором вы стать не сможете.
13. Если я являюсь гражданкой России, но проживаю за границей, могу ли я войти в ваш регистр?
Наш регистр не случайно называется национальным – нам важно, чтобы потенциальный донор смог стать реальным в сжатые сроки. Но если вы проживаете в другой стране, вы можете пополнить регистр доноров костного мозга в стране вашего проживания.
14. У меня хронический гайморит. Это противопоказание?
Да. В практике многих регистров были печальные случаи, когда донор заболевал накануне процедуры забора клеток и так и не смог помочь больному, несмотря на совпадение фенотипов.
15. Если я постоянно принимаю таблетки акнекутан (у меня акне, угревая сыпь), могу ли я стать донором костного мозга?
16. Давным-давно, в детстве я переболел гепатитом А. Это ведь не помеха вступлению в регистр?
Увы, любые формы гепатита являются противопоказанием к донорству костного мозга.
17. Является ли аллергия противопоказанием к донорству костного мозга?
Чаще всего нет. Если речь идет о сезонных или пищевых аллергиях – точно сможете стать донором. Если аллергия на фармакологические препараты, потребуется консультация медиков.
18. При донорстве крови инсулинозависимый диабет является противопоказанием, а инсулинонезависимый не является. Так ли это в случае донорства костного мозга?
19. Является ли причиной для отвода сильная близорукость?
Если у вас минус шесть диоптрий, еще сможете, если зрение хуже – уже нет.
20. Хочу стать донором костного мозга. Но меня беспокоит одна фраза в описании процедуры взятия крови: «Предварительно вам дадут препарат, “выгоняющий” кроветворные клетки из костного мозга в кровь». А может быть такое, что препарат «выгонит» кроветворные клетки так, что будут нехорошие последствия для самого донора? И уточните, пожалуйста, название этих препаратов.
Как уже отмечалось выше, если существует малейшая угроза здоровью донора, процедура не состоится. Подробнее о самочувствии после забора костного мозга из периферической крови вы сможете прочесть в интервью с реальным донором. А названия препаратов – нейпоген и лейкостим. Читайте, узнавайте.
Автор благодарит за помощь при подготовке материала сотрудников НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой (Санкт-Петербург): заведующую отделением клинической трансфузиологии МАРИЮ ЭСТРИНУ, заведующего лабораторией «Регистр доноров костного мозга» АЛЕКСАНДРА АЛЯНСКОГО и врача лаборатории тканевого типирования ОЛЬГУ МАКАРЕНКО.
Как стать потенциальным донором костного мозга
И почему это хорошая идея
По статистике ВОЗ, ежегодно в мире проводится более 50 тысяч трансплантаций костного мозга.
В большинстве случаев такая операция — единственный шанс спасти жизнь человека с серьезной болезнью крови. Если донором костного мозга не может стать родственник, то его ищут в специальных регистрах внутри страны и за ее пределами. Однако 70% пациентов в мире не дожидаются трансплантации костного мозга и умирают, потому что в регистрах мало людей и подходящего донора не находится.
Но вступить в регистр и стать потенциальным донором может любой — без вреда здоровью, бесплатно и буквально за пару часов. Расскажу о своем опыте.
Что такое костный мозг и зачем нужны его доноры
Костный мозг — это центр по созданию клеток крови. Находится в основном внутри костей черепа и таза, в ребрах, грудине и бедренных костях. С головным и спинным мозгом его объединяет только название — никакого отношения к нервной системе этот орган не имеет.
Во второй половине прошлого века врачи начали лечить большинство заболеваний костного мозга его пересадкой: за открытие этого метода Эдвард Донналл Томас и Джозеф Мюррей в 1990 году получили Нобелевскую премию.
Пересадка костного мозга может спасти человека в случае:
В некоторых случаях пациенту пересаживают клетки собственного костного мозга. Для этого их извлекают из костей и замораживают. После проведения химиотерапии клетки возвращают пациенту.
К счастью, для трансплантации достаточно, чтобы белки донора не совпадали полностью, а только были похожи на белки реципиента, — так называют человека, нуждающегося в пересадке костного мозга. И чем выше гистосовместимость, тем больше вероятность выздоровления после трансплантации. Минимальный показатель гистосовместимости для пересадки костного мозга в случае с родственными донорами — 50%. Неродственный донор должен подходить более чем на 90%.
Книга фонда «Подари жизнь» о трансплантации костного мозга и связанных с ней трудностяхPDF, 2,9 МБ
Как устроен регистр доноров костного мозга
Регистр доноров костного мозга — это что-то вроде базы данных добровольцев в возрасте от 18 до 45 лет, готовых поделиться кроветворными стволовыми клетками. Информация об уникальной комбинации белков гистосовместимости каждого из них хранится в регистре до момента, когда донору исполнится 55 лет или он не попросит удалить информацию о себе по иным причинам.
Когда врач и пациент понимают, что необходима трансплантация костного мозга, события развиваются следующим образом:
Удивительные рядом
Пять необычных фактов о здоровье доноров костного мозга
В странах, где донорство костного мозга хорошо развито, врачи давно изучают, какие последствия оно может иметь для донора. Нам, конечно, хотелось бы заявить, что донорство костного мозга совершенно безопасно, но это было бы нечестно по отношению к потенциальным донорам, которые доверяют нам, вступая в Национальный регистр имени Васи Перевощикова. Некоторая небольшая опасность для доноров существует. Изучив масштабные исследования на эту тему, мы составили список самых интересных наблюдений.
Отдавать свой костный мозг, а точнее, стволовые кроветворные клетки, может быть страшновато. Даже если знаешь, что берут только небольшую часть этих клеток и что они восстановятся. Суммировать распространенные страхи можно так. Взятие кроветворных клеток из тазовых костей – это все-таки настоящая операция под общим наркозом. А если получать их из крови (это наиболее распространенный сейчас способ), чтобы клетки вышли из костей в кровь, донор несколько дней принимает специальные препараты. И как они скажутся на здоровье в долгосрочной перспективе? Работ на эту тему в России мы не нашли, зато в иностранных исследованиях Русфонд обнаружил много интересного.
Доноры заболевают раком крови реже других
Такой результат принесло исследование «Пониженный риск серьезных осложнений и отсутствие увеличенного риска рака после донации стволовых клеток из периферической крови в сравнении с донацией костного мозга из тазовых костей» большой группы авторов, опубликованное в 2014 году. Объектом наблюдения были около 10 тыс. доноров: у 2726 кроветворные клетки были взяты из тазовых костей, у 6768 – из крови (обычно говорят «из периферической крови»). Все они стали донорами в 2004–2009 годах, среднее время наблюдения за ними после донации составило три года (максимальное – восемь лет). Авторы хотели, среди прочего, проверить «теоретическое соображение, что кратковременный прием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (того самого препарата, который выгоняет кроветворные клетки в кровь. – Русфонд) может повысить вероятность заболеть раком крови и другими видами рака».
Оказалось, что риск онкологических заболеваний у доноров меньше, чем у «не доноров», то есть остального населения примерно того же возраста. «Доноры здоровее остальной популяции и имеют меньшие онкологические риски», – отмечают исследователи. Искать объяснение этого факта они не пытаются: состояние здоровья доноров тщательно проверяется перед донацией, но оценка риска онкологических заболеваний в проверку не входит.
Похожий результат принесло и самое, видимо, масштабное из существующих исследований здоровья доноров – «Серьезные осложнения у доноров после аллогенной донации гемопоэтических стволовых клеток». В нем участвовали 51 тыс. доноров, а максимальное время наблюдения за ними составило 13 лет. Вероятность онкогематологических заболеваний у доноров периферической крови оказалась несколько выше, чем у доноров стволовых клеток из тазовых костей. Но и те, и другие заболевали реже остального населения.
Мужчины и те, у кого нет лишнего веса, лучше переносят забор клеток из периферической крови
Донорство костного мозга, даже из периферической крови – это все-таки не анализ из пальца. Среди последствий, которые могут возникнуть, – жар, боль в костях, головокружение, слабость. В большом исследовании «Анализ влияния расы, социально-экономического статуса и размеров медицинского центра на последствия донации для неродственных доноров», опубликованном в 2016 году, была сделана попытка определить вероятность неприятных ощущений у разных групп доноров. В результате выяснилось, что женщинам и тем, у кого есть лишний вес, при заборе периферической крови в целом больнее и неприятнее, чем всем остальным. Впрочем, признают исследователи, опыт центра, где проводился забор клеток, оказывается все-таки более существенным фактором, чем пол и вес. Чем больше операций проводилось в центре, тем лучше себя чувствовали доноры.
«Болевые ощущения чернокожих после донации стволовых клеток из тазовых костей существенно острее, чем у представителей европеоидной расы», – это еще один вывод, сделанный в упомянутом выше исследовании. Более сильную боль испытывают при таком способе донации также женщины и «те, кому за 30». Хуже всех приходится немолодым чернокожим женщинам.
Последствия донации исчезают через месяц, но изредка могут сохраняться и через полгода
Еще одно исследование – «Острые токсические эффекты у неродственных доноров костного мозга в сравнении с донорами стволовых клеток из периферической крови» – было посвящено изучению длительности последствий донорства. Возможные последствия – жар, чувство усталости, кожные высыпания, тошнота, бессонница, головокружение. Степень выраженности этих недомоганий от вида донорства не зависела. Но после сдачи периферической крови они проходили заметно быстрее, чем при заборе стволовых клеток из костей. Через неделю после донации неприятные последствия для организма ощущали 15% из 6768 доноров, сдавших периферическую кровь, и 43% из 2726, сдавших костный мозг из тазовых костей. Через месяц после процедуры в обеих группах неприятные ощущения практически исчезли. Хотя у очень немногих из тех, кто сдал костный мозг из тазовых костей, отдельные последствия давали о себе знать даже через полгода.
Неродственные доноры переносят донацию легче, чем родственные
Через три месяца после донации человек становится счастливее, чем раньше
В Японии было проведено большое исследование «Качество жизни неродственных доноров костного мозга, связанное с состоянием их здоровья». Объектом наблюдения стали 565 доноров. Каждому из них пришлось трижды отвечать на вопросы анкеты для оценки качества своей жизни: накануне донации, через неделю и через три месяца после нее. Анкета позволила оценить по 100-балльной шкале восемь параметров: общее состояние здоровья, наличие болей, эмоциональное состояние, социальное взаимодействие, душевное здоровье и др. Доноры с самого начала были отчасти «избранными»: все восемь показателей у них превышали среднеяпонский уровень. Через неделю после процедуры семь показателей – все, кроме душевного здоровья, – снизились. В особенности – физическое состояние. Зато через три месяца показатели не просто восстановились, но в основном превысили начальный уровень. Особенно благотворной донация оказалась для душевного здоровья и социального взаимодействия. Эти результаты – неплохая реклама донорства.
Побочные эффекты трансплантации стволовых клеток
Многие проблемы, возникающие сразу после процедуры трансплантации стволовых клеток, связаны с уничтожением костного мозга лекарствами или радиацией непосредственно перед пересадкой стволовых клеток. Прочие нежелательные явления по сути являются побочными эффектами кондиционирования (одного из этапов трансплантации).
Ниже представлен далеко не полный перечень возможных нарушений, поэтому о любых проблемах или изменениях в вашем состоянии необходимо сразу же сообщать врачу. Некоторые побочные эффекты могут угрожать жизни, поэтому стоит заранее убедиться в том, что в чрезвычайных обстоятельствах вы сможете дозвониться до специалиста в ночное время суток или на выходных. Врачи и медсестры трансплантационной бригады онкоцентра Ихилов помогут вам справиться с побочными эффектами. Некоторые нарушения можно предотвратить. Другие можно облегчить для того, чтобы вы чувствовали себя лучше.
Боль в горле и ротовой полости
Мукозит (воспаление или изъязвление ротовой полости) – это краткосрочный побочный эффект химиотерапии и облучения. Мукозит обычно проходит в течение нескольких недель после окончания терапии, однако пациенту в это время бывает больно есть и пить.
Онкобольным важно хорошо питаться. Если боль или язвы во рту не дают вам нормально жевать или глотать, специалисты из вашей трансплантационной бригады разработают план по борьбе с нежелательными симптомами.
Тошнота и рвота
Так как препараты химиотерапии могут вызвать сильную тошноту и рвоту, пациентам одновременно с химиотерапией назначают прием противорвотных средств. Это стандартная мера профилактики, основанная на том, что тошноту и рвоту легче предупредить, чем лечить. Профилактические мероприятия начинают еще до курса химиотерапии и продолжают до тех пор, пока вероятность тошноты и рвоты не дойдет до минимума. Это значит, что противорвотные средства принимают на протяжении всего курса химиотерапии и в течение 7-10 дней после его окончания.
Ни один препарат не предотвращает и не контролирует тошноту и рвоту, вызванную химиотерапией, на все 100%. В большинстве случаев используется не менее двух препаратов. Если вам назначили профилактическую терапию, сообщите специалистам из вашей трансплантационной бригады о том, насколько хорошо рекомендованные лекарства справляются с предупреждением тошноты и рвоты. Если они не действуют, вам назначат другие лекарства.
Инфекция
Новые стволовые клетки приживляются и начинают вырабатывать лейкоциты приблизительно через 6 недель после трансплантации. В этот период пациент может легко заразиться тяжелым инфекционным заболеванием. Чаще всего встречаются бактериальные поражения, однако вялотекущая или “спящая” вирусная инфекция также может стать активной. Некоторые пациенты сталкиваются с проблемой грибковых инфекций. Если у пациента с нормальным иммунитетом болезнь обычно протекает с минимальными симптомами, человеку, перенесшему трансплантацию стволовых клеток, угрожает серьезная опасность.
Вероятно, в целях профилактики инфекций вам посоветуют принимать антибиотики. Профилактическая терапия антибиотиками продолжается до тех пор, пока уровни форменных элементов крови не достигнут определенной отметки. Так, при ослабленном иммунитете можно легко подхватить инфекцию под названием “пневмоцистная пневмония”. Несмотря на то, что патоген безвреден для людей с нормально функционирующей иммунной системой, у пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток, он может вызвать лихорадку, кашель и тяжелые нарушения дыхания. Антибиотики могут предотвратить заражение пневмоцистной пневмонией.
Перед трансплантацией врач проверяет, какие вирусные инфекции могут стать активными после процедуры, и назначает пациенту особые профилактические препараты. К примеру, так называемый цитомегаловирус – это распространенный возбудитель пневмонии у людей, перенесших операцию по пересадке стволовых клеток. Цитомегаловирусная инфекция в основном развивается у пациентов, заразившихся вирусом либо до трансплантации, либо от донора. Если ни вы, ни донор в прошлом не страдали таким заболеванием, специалисты трансплантационной бригады предпримут особые меры профилактики цитомегаловирусной инфекции.
После приживления стволовых клеток риск инфицирования уменьшается, но вы все равно можете заболеть. Иммунная система начинает полноценно работать только спустя 6 месяцев после трансплантации. Пациентам, страдающим болезнью “трансплантат против хозяина”, требуется еще больше времени.
Так как вы входите в группу риска, врачи будут тщательно следить за вашим состоянием и проверять, не появились ли у вас такие признаки инфекции, как лихорадка, кашель, нехватка дыхания или диарея. Скорее всего, вам придется регулярно сдавать анализы крови и сознательно избегать действий, способных привести к контакту с патогенными микроорганизмами. Если вы находитесь в стационаре, каждый человек перед посещением вашей палаты должен тщательно вымыть руки и надеть больничную рубашку, бахилы, перчатки и медицинскую маску.
Учитывая, что цветы могут оказаться переносчиками бактерий и грибков, вашим близким запретят проносить в вашу палату букеты. По этой же причине вам могут посоветовать воздержаться от употребления определенных свежих фруктов и овощей. Все продукты и блюда должны подвергаться тщательной термической обработке. Готовьте еду сами или поручите эту задачу родственникам, готовым предпринять все необходимые меры предосторожности. Определенные продукты нужно будет временно исключить из рациона.
Возможно, вам также посоветуют избегать контакта с землей, калом (как человека, так и животных), аквариумами, рептилиями и экзотическими домашними животными. Стоит остерегаться вскопанной земли, птичьего помета и плесени. Если вы прикасались к домашним животным, не забывайте мыть руки. Напомните близким о том, что кошачий туалет необходимо убрать из той комнаты, где вы едите или проводите досуг.
Специалисты вашей трансплантационной бригады подробно расскажут вам и вашим близким обо всех необходимых мерах предосторожности. Существует множество вирусов, бактерий и грибков, и все они являются потенциальными возбудителями инфекции.
Кровотечение и переливание крови
Людям, перенесшим трансплантацию стволовых клеток, потенциально угрожают кровотечения. Дело в том, что кондиционирование препятствует формированию тромбоцитов (кровяных телец, способствующих свертыванию крови). До тех пор, пока пересаженные стволовые клетки не приживутся и не начнут работать, вам и специалистам нужно будет предпринимать меры к предотвращению травм и кровотечений.
Уровни тромбоцитов остаются низкими на протяжении как минимум трех недель после трансплантации. В этот период вы можете заметить, что у вас легко образуются синяки и открываются кровотечения. Кровь может пойти из носа. Многие пациенты также жалуются на кровоточивость десен. Если уровень тромбоцитов упадет ниже определенной отметки, вам потребуется переливание тромбоцитов. Нужно будет соблюдать особую осторожность вплоть до тех пор, пока уровень этих кровяных телец не станет относительно безопасным.
Костному мозгу требуется время и на то, чтобы начать вырабатывать эритроциты. Вполне вероятно, что в период выздоровления вам будут периодически назначать переливание эритроцитов.
Интерстициальный пневмонит и другие патологии легких
Пневмонит – это разновидность воспаления легких. Болезнь чаще всего развивается в течение 100 дней после трансплантации стволовых клеток. Другие нарушения со стороны легких могут возникнуть гораздо позже – в том числе спустя два-три года после лечения.
Пневмония, вызванная инфекцией, встречается чаще, но пневмонит может развиться и под влиянием радиации, болезни “трансплантат против хозяина” или химиотерапии. При пневмоните повреждаются участки между клетками легких (так называемые интерстициальные пространства).
Пневмонит нередко протекает тяжело. Тяжелое течение болезни характерно для случаев, когда в рамках кондиционирования пациенту назначают одновременно и химиотерапию, и облучение всего тела. Для того, чтобы вовремя обнаружить признаки пневмонии или пневмонита, пациенту периодически назначают рентгенографию грудной клетки. Если вы страдаете болезнью “трансплантат против хозяина”, вам придется каждые несколько месяцев сдавать дыхательные тесты.
Обо всех нарушениях дыхания, включая его нехватку, необходимо сразу же сообщать лечащему врачу или специалистам трансплантационной бригады. Помимо пневмонии и пневмонита существует множество других нарушений со стороны дыхательных путей. Все они также должны служить поводом для незамедлительного обращения к врачу.
Болезнь “трансплантат против хозяина”
Болезнь “трансплантат против хозяина” выступает следствием аллогенной трансплантации в тех случаях, когда донорские клетки воспринимают организм реципиента как инородный. (Следует помнить, что кондиционирование уничтожает иммунную систему реципиента, поэтому его организм не может обороняться. Таким образом, после трансплантации большую часть иммунной системы пациента составляют донорские клетки.) Донорские иммунные клетки могут напасть на определенные органы. Чаще всего страдает кожа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и печень. Болезнь “трансплантат против хозяина” нарушает функцию пораженных органов и повышает риск инфицирования.
Реакция “трансплантат против хозяина” – это очень распространенное явление. У некоторых пациентов она проходит почти незаметно. У других развиваются смертельно опасные осложнения. Болезнь может протекать как в острой, так и в хронической форме. Острая патология развивается вскоре после трансплантации стволовых клеток и относительно быстро проходит. Хроническая болезнь “трансплантат против хозяина” развивается позже и сохраняется на долгий срок. У пациента могут диагностировать как одну, так и обе формы болезни. Некоторые люди вообще не страдают такой патологией.
Острая реакция “трансплантат против хозяина”
Острая реакция “трансплантат против хозяина” наступает в течение 10-90 дней после процедуры, хотя в среднем ее диагностируют приблизительно через 25 дней после пересадки стволовых клеток. Болезнь в острой форме обнаруживается примерно у трети или половины пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию. Реже всего она наблюдается у молодых пациентов и у тех, чьи лейкоцитарные антигены максимально соответствуют донорским.
В число первых признаков заболевания входят кожные высыпания, а также жжение и покраснение кожи на ладонях и подошвах ног. Эта реакция может распространиться на весь организм. К прочим симптомам острой болезни “трансплантат против хозяина” относятся:
Врачи стараются предупредить развитие острой реакции за счет использования препаратов, подавляющих иммунную систему. К таким препаратам относятся стероиды (глюкокортикоиды), метотрексат, циклоспорин, такролимус и определенные моноклональные антитела. Прием лекарств начинают до наступления реакции “трансплантат против хозяина”. Профилактическая терапия облегчает течение болезни. Тем не менее, у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию стволовых клеток, эта патология развивается почти всегда. Лекарства лишь позволяют предупредить тяжелые осложнения. В настоящее время ученые разрабатывают комбинации препаратов, потенциально способные полностью предотвратить реакцию “трансплантат против хозяина”.
Риск острой реакции также можно снизить за счет извлечения иммунных клеток (T-клеток) из донорского материала непосредственно перед трансплантацией. С другой стороны, эта манипуляция повышает вероятность вирусной инфекции, рецидива лейкоза и недостаточности трансплантата. Исследователи пытаются изобрести способ удалить только определенные клетки – так называемые аллоактивированные T-лимфоциты – из донорского материала. Если такая методика войдет в медицинскую практику, врачи смогут уменьшить тяжесть заболевания и одновременно предоставить донорским T-лимфоцитам возможность уничтожить оставшиеся раковые клетки.
Острая болезнь “трансплантат против хозяина” обычно протекает в легкой форме и поражает кожные покровы. В ряде случаев, впрочем, она не только протекает тяжело, но и угрожает жизни реципиента. Если у пациента диагностировали болезнь в легкой форме, ему назначат аппликационную (местную) терапию стероидами. Препараты, содержащие стероиды и предназначенные для нанесения на кожу, выпускаются в форме мазей, кремов и лосьонов. В более тяжелых случаях стероиды принимают в форме таблеток или колют внутривенно. Если эти лекарства не помогают, пациенту назначают другие препараты, влияющие на работу иммунной системы.
Хроническая реакция “трансплантат против хозяина”
Хроническая реакция “трансплантат против хозяина” начинается через 90-600 дней после трансплантации стволовых клеток. Самым ранним признаком патологии считаются высыпания на коже рук или подошв ног. Сыпь может распространиться по всему телу. Кожа становится сухой; появляется зуд. В тяжелых случаях кожа покрывается волдырями и отслаивается, как при сильном солнечном ожоге. У некоторых пациентов повышается температура тела.
К прочим симптомам хронической болезни “трансплантат против хозяина” относятся:
Хроническую болезнь “трансплантат против хозяина” лечат так же, как и острую. Пациентам назначают препараты, подавляющие иммунную систему. Следует помнить о том, что такая терапия может повысить риск инфекционных заболеваний. После исчезновения или облегчения симптомов болезни “трансплантат против хозяина” большинство пациентов перестают принимать иммуносупрессоры.
Веноокклюзионная болезнь печени
Веноокклюзионная болезнь печени – это тяжелое нарушение, при котором закупориваются крохотные вены и другие кровеносные сосуды, расположенные внутри печени. Патология встречается редко и развивается только после аллогенной трансплантации (есть и другие виды пересадки стволовых клеток). Как правило, веноокклюзионной болезнью печени страдают те, кто во время кондиционирования лечился такими препаратами, как бусульфан или мелфалан.
Болезнь развивается в течение трех недель после начала кондиционирования. Чаще всего ее диагностируют у пожилых людей, имевших проблемы с печенью еще до трансплантации. Она также встречается у пациентов с острой реакцией “трансплантат против хозяина”. Различают такие первичные признаки болезни, как пожелтение кожи и глаз, потемнение мочи, болезненность под ребрами с правой стороны (где находится печень) и быстрый набор веса (в основном из-за скопления жидкости в животе). Иногда веноокклюзионная болезнь печени приводит к печеночной недостаточности и летальному исходу.
Недостаточность трансплантата
Недостаточность трансплантата диагностируют в тех случаях, когда организм не принимает новые стволовые клетки. Пересаженные стволовые клетки не попадают в костный мозг и не начинают делиться, как положено. Недостаточность трансплантата в основном наблюдается тогда, когда донор и реципиент плохо подходят друг другу или когда пациент получает стволовые клетки без T-лимфоцитов. Нарушение может произойти и в том случае, если пациент получил малое количество стволовых клеток – например, одну единицу пуповинной крови. Тем не менее, недостаточность трансплантата считается довольно редким явлением.
Недостаточность трансплантата может привести к обильному кровотечению и/или инфекции. Подозрение на патологию возникает в том случае, если уровни форменных элементов крови не начали повышаться в течение 3-4 недель со дня трансплантации костного мозга или стволовых клеток периферической крови (либо в течение 7 недель со дня трансплантации стволовых клеток пуповинной крови).
При наличии такой возможности пациенту назначают пересадку второй дозы стволовых клеток. Несмотря на то, что недостаточность трансплантата встречается редко, она относится к осложнениям, потенциально угрожающим жизни.
Проблемы, которые могут возникнуть позже
Природа проблем, возникающих после трансплантации, зависит от самых разнообразных факторов. К таким факторам относятся тип трансплантации, режим кондиционирования, общее состояние здоровья и возраст пациента, длительность и степень супрессии иммунной системы и степень тяжести хронической реакции “трансплантат против хозяина” (если пациент ею страдает). Нежелательные явления выступают следствием кондиционирования (химиотерапии и облучения перед пересадкой стволовых клеток) или применения определенных препаратов во время трансплантации (сюда, к примеру, относятся лекарства, подавляющие иммунную систему).
К возможным долгосрочным рискам трансплантации стволовых клеток относятся:
Лекарства, используемые во время трансплантации стволовых клеток, могут повредить сердце, легкие, почки, печень, кости/суставы и нервную систему. Вам назначат тщательный мониторинг и лечение отсроченных осложнений. Некоторые потенциальные побочные эффекты, включая потерю способности иметь детей, необходимо обсудить со специалистом еще до трансплантации. В таком случае вы сможете подготовиться к возможным осложнениям.
Важно обнаружить и вовремя вылечить все долгосрочные проблемы. Если вы заметили, что ваше состояние изменилось, незамедлительно сообщите об этом врачу. Вам назначат физический осмотр, анализы крови, визуализирующие исследования, легочные/дыхательные пробы и другие диагностические процедуры. Они помогут выявить и проконтролировать любые нежелательные явления со стороны внутренних органов.
Рецидив рака
Трансплантация стволовых клеток преследует несколько целей. В ряде случаев она позволяет не только продлить жизнь пациента, но и вылечить рак. Тем не менее, иногда рак возвращается (рецидивирует). Рецидив может произойти как через несколько месяцев, так и спустя несколько лет после трансплантации стволовых клеток. Чем больше проходит времени, тем быстрее снижается вероятность того, что рак начнет развиваться заново.
Количество способов борьбы с рецидивирующим раком ограничено. Многое зависит от общего состояния здоровья пациента и того, хорошо ли болезнь реагирует на медикаментозное лечение. Если пациент относительно здоров и крепок, ему назначат химиотерапию или таргетную терапию. Некоторым больным, перенесшим аллогенную трансплантацию, переливают лейкоциты от того же донора (такая процедура называется инфузией донорских лимфоцитов). Это делается для того, чтобы усилить эффект “трансплантат против опухоли”. В ряде случаев проводится вторая процедура по пересадке стволовых клеток. Как бы то ни было, большинство перечисленных процедур тяжело переносятся даже относительно здоровыми пациентами, поэтому тем, кто слаб, стар или страдает хроническими заболеваниями, такое лечение не назначают.
Вторичные онкологические заболевания (новый рак, вызванный лечением)
После процедуры возможен не только рецидив первичного заболевания, в рамках борьбы с которым проводилась трансплантация стволовых клеток, но и развитие вторичного рака. По результатам исследований можно заключить, что пациенты, перенесшие аллогенную трансплантацию, заболевают вторичным раком чаще, чем те, кто перенес трансплантацию стволовых клеток иного типа.
Если в течение нескольких месяцев после лечения у пациента развилась новая онкологическая патология, речь, как правило, идет о лимфоме (в частности, о B-клеточной лимфоме). По всей видимости, лимфома развивается под воздействием распространенного микроорганизма – вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ). В норме иммунная система удерживает этот вирус под контролем, однако в условиях медикаментозной супрессии вирус Эпштейна-Барр может вызвать рак.
Через несколько лет после трансплантации стволовых клеток пациент может заболеть острым лейкозом. В этот же период у некоторых людей развивается иная патология костного мозга – миелодисплазия, или миелодиспластический синдром. При миелодисплазии костный мозг вырабатывает дефектные кровяные тельца. Это нарушение считается легкой формой рака. У некоторых пациентов, впрочем, оно может стать более агрессивным.
К вторичным онкологическим заболеваниям, способным развиться спустя много лет после лечения, относятся и солидные опухоли. Новообразования формируются из клеток кожи, полости рта, головного мозга, печени, шейки матки, щитовидной железы, молочной железы и костей.
Ученые изучают факторы риска, способствующие развитию вторичного рака. На данный момент к таким факторам относятся:
Иногда вторичный рак развивается через несколько месяцев или лет после трансплантации стволовых клеток. Чаще всего, впрочем, болезнь диагностируют спустя много лет после процедуры, поэтому исследования преимущественно проводятся в группах пациентов с наиболее высокими показателями выживаемости.
Успешное лечение первичного рака дает второй патологии время (и шанс) на развитие. Вне зависимости от природы первичного заболевания и дозировки радиации и препаратов, используемых во время кондиционирования, и облучение, и химиотерапия могут способствовать развитию нового рака.
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ) – это беспорядочное разрастание лимфоидной ткани. Фактически эта патология является разновидностью лимфомы и развивается после аллогенной трансплантации стволовых клеток. Патологический процесс связан с нарушением функции T-клеток (белых кровяных телец, являющихся частью иммунной системы) и заражением вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). В норме T-лимфоциты помогают организму избавляться от клеток, содержащих вирус. Если T-лимфоциты не справляются со своей задачей, ВЭБ-инфицированные B-лимфоциты (другие белые кровяные тельца) беспорядочно делятся и растут. Большинство людей заражаются вирусом Эпштейна-Барр в тот или иной жизненный период, однако здоровая иммунная система подавляет инфекцию. Кондиционирование, которое проводится перед трансплантацией, ослабляет иммунную систему и тем самым позволяет вирусу выйти из-под контроля. В результате развивается посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание.
Примечательно, что ПТЛЗ все же является достаточно редким осложнением аллогенной трансплантации стволовых клеток. Чаще всего болезнь проявляется в течение 1-6 месяцев после процедуры, то есть в то время, когда иммунная система все еще очень слаба.
ПТЛЗ может угрожать жизни. К клиническим проявлениям болезни относятся опухание лимфоузлов, лихорадка и озноб. Стандартных методов лечения не существует. Чаще всего врачи просто уменьшают дозы иммуносупрессоров, и иммунная система пациента начинает самостоятельно бороться с вирусом. К прочим способам лечения ПТЛЗ относятся переливания белых кровяных телец (лимфоцитов) с целью усиления иммунного ответа, прием таких препаратов, как ритуксимаб, с целью уничтожения B-клеток и противовирусная терапия, направленная на подавление вируса Эпштейна-Барр.
Несмотря на то, что посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание встречается относительно редко, следует учитывать такие факторы риска, как недостаточное соответствие человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) реципиента и донора и необходимость в интенсивной иммуносупрессии. Ученые все еще изучают обстоятельства, способствующие развитию ПТЛЗ, и пытаются изобрести способ предупреждения этой патологии в группах риска.
Трансплантация стволовых клеток и способность иметь детей
Большинство людей, перенесших трансплантацию стволовых клеток, становятся бесплодными (неспособными иметь детей). В данном случае причиной бесплодия выступает не собственно пересадка стволовых клеток, а высокодозная химиотерапия и/или лучевая терапия, назначенная в рамках кондиционирования. Эти методы лечения влияют одновременно и на аномальные, и на здоровые клетки – и нередко повреждают органы репродуктивной системы.
Если вы планируете завести семью, проконсультируйтесь с врачом и уточните, можно ли сохранить репродуктивную функцию после трансплантации стволовых клеток. Вероятно, врач сможет сказать, насколько велика опасность потери репродуктивной функции в результате той или иной процедуры.
Женщины, перенесшие химиотерапию или облучение, нередко отмечают, что их менструальные кровотечения стали нерегулярными или и вовсе прекратились. Это не всегда свидетельствует о неспособности забеременеть, поэтому как перед трансплантацией стволовых клеток, так и после нее необходимо пользоваться противозачаточными средствами. Препараты, применяемые в процессе трансплантации, могут навредить растущему плоду.
Лекарства, используемые в процессе трансплантации стволовых клеток, способны повредить и сперматозоиды, поэтому мужчинам также следует использовать контрацептивы. Пересадка стволовых клеток нередко вызывает временное или перманентное бесплодие и у мужчин. По этой причине пациентам мужского пола обычно рекомендуют сначала сдать сперму в специальный банк – и лишь затем ложиться на трансплантацию стволовых клеток. Репродуктивная функция мужчины может восстановиться, однако никто не может с точностью предсказать, когда именно это произойдет.