после тренировки болит бок слева
Особенности влияния занятий различными видами спорта на органы желудочно-кишечного тракта
Каждый человек, интенсивно занимающийся спортом, хотя бы однажды сталкивался с проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта во время соревнований или тренировок. Физическое состояние спортсмена является одним из ключевых факторов в достижении поставле
Abstract. Every person who is actively involved in sports has at least once encountered problems from the gastrointestinal tract during competition or training. The physical condition of the athlete is one of the key factors in achieving the set goals and somatic disorders can interfere with the desired results. Three groups of reasons for the development of gastrointestinal symptoms in athletes were identified: physiological, mechanical, and associated with nutrition. Timely identification and correction of violations during physical activity provides an increase in the quality of life of athletes and maintenance of high results. The rapid increase in the number of people actively involved in sports has led to the fact that the function of medical supervision and giving recommendations on rational nutrition while playing sports becomes the responsibility of the work of primary care physicians. The study of the effect of physical activity on organs and systems becomes very important. The review article presents data on the etiology and mechanisms of the formation of gastrointestinal symptoms in athletes during training and considers recommendations for preventing their occurrence. For citation: Akhmedov V. A., Gavrilenko D. A. Features of the influence of practicing various sports on the organs of the gastrointestinal tract // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 26-29. DOI: 10.26295/OS.2021.13.29.005
Резюме. Каждый человек, интенсивно занимающийся спортом, хотя бы однажды сталкивался с проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта во время соревнований или тренировок. Физическое состояние спортсмена является одним из ключевых факторов в достижении поставленных целей, а соматические нарушения могут препятствовать получению желаемых результатов. При исследовании гастроинтестинальных симптомов у спортсменов были выявлены три группы причин их появления: физиологические, механические и ассоциированные с питанием. Своевременное выявление и коррекция возникающих во время физической активности нарушений обеспечивают повышение качества жизни спортсменов и поддержание высоких результатов. Стремительный рост числа лиц, активно занимающихся спортом, в последние годы привел к тому, что функция врачебного контроля и снабжения рекомендациями по рациональному питанию при занятиях спортом становится частью работы врачей первичного звена здравоохранения, в результате чего становится важным изучение особенностей влияния интенсивных физических нагрузок на органы и системы. В обзорной статье представлены данные об этиологии и механизмах формирования гастроинтестинальных симптомов у спортсменов во время тренировок и рассмотрены рекомендации по предотвращению их появления.
Спорт является частью жизни многих людей. Каждый спортсмен мечтает достичь высоких результатов, но на пути к ним могут возникать различные трудности. К числу факторов, которые могут негативно влиять на продуктивность спортсмена, относятся проблемы, связанные с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Особенно часто гастроинтестинальные симптомы встречаются у марафонцев, триатлонистов и велогонщиков на длинные дистанции. По статистическим данным, 30-90% марафонцев и ультрамарафонцев испытывают проблемы с кишечником. Стоит отметить, что характер абдоминальных симптомов варьируется от легких до тяжелых. Во многих случаях это сказывается на работоспособности спортсмена, может стать причиной схода с дистанции или проигрыша на соревнованиях. Все это отражается на психологическом состоянии спортсмена и его дальнейшей профессиональной деятельности. Поэтому весьма перспективным направлением спортивной и внутренней медицины являются изучение механизмов формирования гастроинтестинальных симптомов при физической активности, а также разработка рекомендаций по их коррекции и профилактике. В данной статье обобщены и систематизированы современные представления об этиологии и патогенезе гастроинтестинальных симптомов, связанных с физическими упражнениями, и возможные подходы к решению этой проблемы.
Анализ распространенности гастроинтестинальных симптомов у спортсменов затруднен и сопряжен с целым рядом нюансов. Во-первых, имеющиеся в литературе сведения, отражающие состояние этого вопроса, весьма разнородны в отношении исследуемых популяций: по полу, возрасту, тренировочному статусу спортсмена, а также условиям окружающей среды, режиму и интенсивности физических нагрузок. Так, F. Brouns, E. Beckers выявили, что 30-50% спортсменов, участвующих в соревнованиях на длинные дистанции, испытывали проблемы со стороны пищеварительного тракта [1]. В исследовании A. E. Jeukendrup и соавт. установлено, что 93% триатлонистов после длительного бега в экстремальных условиях предъявляли жалобы со стороны пищеварительной системы [2]. В наблюдательном исследовании R. W. ter Steege и соавт. из 1281 бегуна на длинную дистанцию 45% сообщили о возникновении по крайней мере одного гастроинтестинального симптома [3]. Во-вторых, немаловажным фактором, влияющим на изучение истинной распространенности желудочно-кишечных расстройств, связанных с физическими упражнениями, является наличие в анамнезе какого-либо заболевания пищеварительного тракта. Показано, что лица с уже имеющимися заболеваниями органов пищеварения чаще испытывают гастроинтестинальные симптомы на фоне выполнения физических упражнений [4]. Также сложно однозначно интерпретировать субъективную оценку выраженности симптома самим спортсменом. Есть мнение, что к тяжелым симптомам будут относиться те, которые влияют на работоспособность и/или здоровье [5].
С точки зрения рационального подхода к терапии и профилактике возникновения гастроинтестинальных симптомов, связанных с физическими упражнениями, важной задачей является четкое понимание причины их развития. Очевидно, что этиология расстройств ЖКТ носит многофакторный характер, но все причины можно разделить на три большие группы: физиологические, механические или связанные с питанием [5, 6].
Физиологические причины
Основным патофизиологическим механизмом возникновения гастроинтестинальных симптомов у спортсменов является ишемия органов пищеварения. Нарушение перфузии ЖКТ при выполнении физических упражнений варьирует от легких изменений кровообращения до глубокой ишемии органов. Следовательно, последствия гипоперфузии будут различны в каждом конкретном случае. Развитию ишемии предшествует высвобождение адреналина из нервных окончаний во время интенсивных нагрузок, при связывании которого с соответствующими рецепторами стенки артериол происходит вазоконстрикция, что приводит к повышению сосудистого сопротивления. В то время как в органах с повышенной активностью (сердце, легкие, кожа, активные мышцы) сопротивление, напротив, снижается, в результате чего происходит перераспределение крови. При максимальных нагрузках кровоснабжение органов ЖКТ может уменьшаться на 80% [7]. Это, в свою очередь, может вызвать боль, тошноту, рвоту и диарею [5, 7], хотя убедительных доказательств этому нет.
Выдвигались предположения, что ишемия органов пищеварительного тракта может быть причиной преходящей абдоминальной боли, вызванной физическими упражнениями [8]. Установлено, что у здоровых людей ишемия развивается на фоне больших физических нагрузок, но преходящая боль в животе, связанная с ними, может возникать при малоинтенсивных физических упражнениях [9]. Поэтому ишемия не является патогенетическим фактором развития преходящей абдоминальной боли, вызванной физическими упражнениями.
Установлено, что во время выполнения физических упражнений может изменяться моторика ЖКТ на различных уровнях. Так, в верхних отделах может замедляться перистальтика пищевода, снижается тонус нижнего сфинктера пищевода и удлинятся временная релаксация нижнего сфинктера, что может привести к гастроэзофагеальному рефлюксу [10].
Влияние физических упражнений на тонкую и толстую кишку в настоящее время до конца не изучено. K. A. Rao с соавт. в своем исследовании с участием 13 бегунов изучали зависимость изменения моторики ЖКТ во время физических упражнений и их влияние на возникновение гастроинтестинальных симптомов. Для этого все участники эксперимента были разделены на 2 группы: в первую вошли 7 спортсменов, которые жаловались на боли в животе, а вторая – контрольная – состояла из 6 атлетов, которые не испытывали гастроинтестинальных симптомов во время физической активности. Испытуемым предлагалось принять pH-чувствительную капсулу для радиотелеметрии для транзиторного прохождения через все отделы ЖКТ. По записи со специального датчика, который был связан с этой капсулой сигналом, можно было оценить моторику кишечника. На основании проведенного исследования авторы сделали вывод, что транзит по тонкой кишке варьировал от 3,5 до 10,6 часа в обеих группах исследования. Измеренные вариации транзита по тонкой кишке у спортсменов из группы контроля в период отдыха составляли от 3,5 до 10,6 часа, а при физических нагрузках – от 3,0 до 8,7 часа (p = 0,91); соответствующее время прохождения у спортсменов с симптомами составляло от 4,0 до 6,6 часа в период отдыха и от 4,6 до 7,3 часа с упражнениями (p = 0,27). Основной вывод данного исследования состоял в том, что время прохождения через ЖКТ было одинаковым у пяти спортсменов контрольной группы и шести спортсменов с жалобами, у пяти из которых были симптомы со стороны кишечника во время тренировки [11].
Другая группа ученых под руководством P. D. Neufer определяла влияние резкого подъема температуры окружающей среды, акклиматизации к жаре и гипогидратации на скорость опорожнения желудка. В эксперименте участвовали 10 физически здоровых мужчин, которым предлагалось выпить 400 мл воды перед каждой 15-минутной тренировкой, цикл упражнений повторялся 5 раз. Исследование проводилось при разной температуре окружающей среды – 18, 35 и 49 градусах Цельсия. Также перед каждым этапом исследования участники были обезвожены. По итогам эксперимента сделаны следующие выводы: упражнения в жаркой (49 °C) среде ухудшают скорость опорожнения желудка по сравнению с температурой 18 °C, упражнения в теплой (35 °C) среде незначительно уменьшают опорожнение желудка до или после акклиматизации к жаре, но упражнения в теплой среде (35 °C) при гипогидратации сопровождаются снижением скорости опорожнения и секреции желудка. Уменьшение опорожнения желудка, по-видимому, связано со стрессом из-за смены температуры окружающей среды [12]. В исследовании, проведенном в Американском колледже спортивной медицины, доказана значительная роль обезвоживания в сочетании с физическими упражнениями в развитии гастроинтестинальных симптомов и замедлении опорожнения кишечника [13].
Важным предметом исследования гастроинтестинальных симптомов, связанных с занятиями спортом, является анализ изменения проницаемости слизистой оболочки кишечника во время интенсивных физических упражнений. Oktedalen с соавт. сообщили о повышенной кишечной проницаемости после марафона [14]. Существует множество методов оценки проницаемости кишечника, но на сегодняшний день информация ограничена. В исследовании с участием 20 спортсменов М. А. Nieuwenhoven с соавт. при оценке работы ЖКТ (перистальтики и опорожнения кишечника, проницаемости и скорости всасывания глюкозы) во время физических упражнений пришли к выводу, что кишечная проницаемость увеличивалась при беге (р = 0,005) и была более высокой у спортсменов с гастроинтестинальными симптомами (р = 0,008) [15]. Напротив, в другом исследовании у триатлонистов в экстремальных условиях, в которых желудочно-кишечные симптомы были широко распространены, не наблюдалось нарушения функции кишечного барьера, о котором судили по изменению содержания липополисахаридов. Этот метод является маркером повреждения слизистой оболочки и проникновения грамотрицательных кишечных бактерий и/или их токсичных компонентов (эндотоксинов) в кровоток [16]. Чтобы получить четкое представление о причинах желудочно-кишечного расстройства, необходимо провести дополнительные исследования.
Механические причины
Механические причины проблем со стороны органов ЖКТ связаны с конкретными действиями спортсмена. Это объясняется тем, что в беге присутствуют повторяющиеся движения, связанные с сильными толчками и ударами, тем самым может повреждаться слизистая оболочка кишечника. Механическая травма кишечника в результате повторяющегося бега в сочетании с ишемией кишечника приводит к абдоминальной боли и другим кишечным симптомам [17].
У велосипедистов важную роль играет осанка, так как из-за полусогнутого положения присутствует повышенное давление на живот, особенно в аэропозиции, тем самым повышается распространенность симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ [18].
В недавнем эпидемиологическом исследовании, проведенном на когорте учащихся средних школ США, было обнаружено, что в целом травмы органов брюшной полости, связанные с действием спортсмена, редки, однако они случаются [19]. Травмы брюшной полости у спортсменов могут варьироваться по степени тяжести от легкого растяжения живота до значительного разрыва органа и внутреннего кровотечения.
Причины, связанные с питанием
Питание – один из главных факторов развития гастроинтестинальных симптомов [5, 6, 20]. Зависимость между характером питания (пищевыми привычками/диетическим питанием) и развитием гастроинтестинальных симптомов продемонстрировали в своем исследовании Rehrer с соавт. Ученые опросили 50 мужчин-триатлонистов после завершенного соревнования «Iron man». У всех спортсменов, которые ели в течение 30 минут до начала соревнований, во время плавания была рвота. Тошнота и рвота также наблюдались у тех, кто до старта употребил жирную или белковую пищу. Все пациенты с кишечными спазмами ели перед соревнованиями продуты, богатые клетчаткой [21].
Высококонцентрированные растворы углеводов могут привести к задержке опорожнения желудка и вызвать перемещение жидкости в просвет кишечника, тем самым спровоцировать желудочно-кишечные симптомы. Проводилось несколько исследований по этому вопросу, но они были с малой выборкой. В исследовании Wallis и соавт. сообщили о более тяжелых желудочно-кишечных симптомах у женщин с высоким потреблением углеводов (1,0 или 1,5 г/мин), чем у женщин с низким потреблением (0 или 0,5 г/мин) во время занятий спортом [22]. В более крупном исследовании, в котором участвовал 221 спортсмен, соревнующийся в марафоне, гонке «Iron man» или в других соревнованиях на длинные дистанции, потребление углеводов также положительно коррелировало с наличием у участников тошноты и метеоризма [23]. Можно предположить, что желудочно-кишечные симптомы вызывает не просто потребление углеводов, а сложное взаимодействие ряда факторов, таких как концентрация углеводов, их тип, осмолярность и кислотность напитка.
Необходимо отметить, что употребление углеводов может помочь поддержать концентрацию глюкозы в плазме и предотвратить гипогликемию, сохранить запасы гликогена в печени и в некоторых случаях замедлить истощение мышечного гликогена. Поэтому необходимо акцентировать внимание на том, какое количество и какая концентрация углеводов способны предотвратить развитие гастроинтестинальных симптомов. A. E. Jeukendrup и соавт. по результатам исследования с участием 20 здоровых мужчин сделали вывод, что с увеличением концентрации глюкозы выше 6% скорость транспорта воды через стенку кишечника уменьшается, так как увеличивается осмолярность в просвете кишечника, тем самым вода задерживается. Однако содержание натрия в растворах не влияло на транспорт жидкости через стенку кишечника [24]. В «Международном журнале о спортивном питании и метаболизме при физических упражнениях» (International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism) Xiaocai Shi с соавт. опубликовали исследование, которое отражало влияние различных концентраций углеводов на развитие гастроинтестинальных симптомов у спортсменов во время периодических высокоинтенсивных физических упражнений. В двойном слепом рандомизированном исследовании принимали участие 36 спортсменов, которым предложили употреблять 6%-й или 8%-й углеводно-электролитные напитки во время четырех 12-минутных циклов интенсивных круговых тренировок, включающих бег и прыжки. Кумулятивный индекс дискомфорта в ЖКТ был выше при употреблении 8%-го углеводно-электролитного напитка по сравнению с 6%-м (
ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия
Особенности влияния занятий различными видами спорта на органы желудочно-кишечного тракта/ В. А. Ахмедов, Д. А. Гавриленко
Для цитирования: Ахмедов В. А., Гавриленко Д. А. Особенности влияния занятий различными видами спорта на органы желудочно-кишечного тракта // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 26-29.
Теги: боль в животе, спортсмены, физические нагрузки, качество жизни
Почему болит бок при беге и что делать?
Многие люди начинают заниматься бегом для поддержания здоровья, а кто-то даже начинает участвовать в соревнованиях. О пользе регулярной физической активности много говорят и есть исследования, подтверждающие это. Но иногда можно столкнуться с трудностями на занятиях в виде боли в животе во время интенсивной нагрузки. Эта боль может появиться справа или слева. Так почему же болит бок при беге и что делать?
На самом деле этот симптом знаком многим из детства, когда во время игр, догонялок могло «прострелить» бок и требовалось некоторое время, чтобы отдышаться. Об этом симптоме есть упоминания у Плиния Старшего и даже Шекспира. Тем не менее большого внимания этому вопросу не уделялось. Существовали лишь механистические гипотезы о возникновении данного состояния. В то время как спортсмены и люди, увлеченные физкультурой, пытаются найти решение этой проблемы.
Симптомы
Проявления этих болей в животе имеют характерные симптомы и типичны для большинства людей:
Может показаться, что боль в боку беспокоит только любителей или новичков. К сожалению, это не так. Более 60% профессиональных бегунов сталкиваются с эпизодами боли каждый год. С ростом профессионализма спортсменов распространенность печеночного болевого синдрома (справа под ребрами) достигает 10%. А среди бегунов-любителей достигает 13%. Замечено, что более выражена боль у молодых спортсменов, чем у тех, кто занимается давно.
Боль в боку беспокоит не только любителей, но и профессиональных спортсменов.
Сначала симптомы имеют кратковременный характер, затем могут усиливаться, что вынуждает сделать тренировки реже, а может и вовсе их прекратить. Некоторые профессиональные спортсмены вынуждены оставить занятия спортом навсегда.
Болезнью назвать такое состояние нельзя, так как единственным симптомом считается боль во время нагрузки. Ни при исследованиях брюшной полости (УЗИ), ни в биохимических анализах крови изменений нет. Возможно поэтому медицина так долго не изучала эту проблему подробно.
В поисках решения проблемы многие начинают чистить печень, пробовать специальные диеты (сыроедение, дробное питание и др.), принимать желчегонные препараты, лечиться травами. Чаще всего эти действия оказываются не эффективными, а в худшем случае негативно отражаются на здоровье.
Как уменьшить боль
Есть общие рекомендации, которые не обещают стопроцентной эффективности, но могут снизить болевые симптомы:
Кому-то эти приемы помогают, а к кому-то симптом возвращается с завидной регулярностью. Надежного метода не существует, потому что непонятен механизм развития болей в брюшной полости у спортсменов.
Причина болей
Самые простые причины болей могут крыться в:
Но истинные причины боли у здоровых спортсменов еще неизвестны.
Ранее существовала теория, что возможно нарушается кровоток в печени, кровь застаивается, печень растягивает собственную капсулу и возникает боль справа. Либо, если боль слева, ее связывали с растяжением селезенки. Также рассматривался вариант нарушения кровоснабжения участков диафрагмы и появление ишемической боли. Еще один из предполагаемых механизмов, растяжение поддиафрагмальных связок при беге и других нагрузках, связанных с тряской.
Теория о том, что боль в боку связана с проблемами в печени оказалась несостоятельной.
Последние исследования показали несостоятельность всех этих теорий. При исследовании выяснилось, что такие боли возникают не только у бегунов, но и у пловцов (нет тряски), наездников (хотя они сидят и нет недостатка кислорода для тканей). Одним из предположений на сегодняшний день является избыточное раздражение нервных окончаний, расположенных в брюшине. Это возникает при сильном трении тканей в животе именно во время интенсивных тренировок.
Также прослеживается связь между приемом гипертонических напитков и частотой боли. У спортсменов употребляющих изотонические или гипотонические жидкости частота симптомов была меньше.
Кроме этого, выявлена связь с нарушением функций фасеточных суставов позвоночника и избыточным поясничным прогибом. Возможный механизм болей связан со сдавлением или раздражением нервных корешков иннервирующих соответствующие зоны живота.
Причину болей и способы борьбы с ней еще предстоит выяснить. Если боль беспокоит сильно и нарастает, также необходимо показаться врачу для исключения других проблем. Только после этого можно считать, что такая боль связана с нагрузкой.
Причины боли в левом боку
Ощущение боли в левом боку может свидетельствовать о множестве патологических процессов. В данной зоне располагаются:
Часто боль в левом боку сигнализирует о нарушении функционирования данных органов. От характера дискомфортных ощущений зависит необходимость оказания экстренной помощи.
Главные причины
Колющие боли с левой стороны, появляющиеся при активной физической нагрузке, свидетельствуют о плохой разминке. Если человек не страдает кардиомиопатией, то подобное усиление кровообращения для него не опасно. Помимо этого, боль бывает:
Диагностика в «МедСевен»
Поскольку в брюшной области расположены органы и мягкие ткани, то рентгенографическое обследование здесь малоинформативно. Только с помощью МРТ специалисты получают четкие и контрастные снимки в 3-х плоскостях. К тому же магнитно-резонансная томография проводится без ионизирующего излучения. В клинике МРТ-диагностики «МедСевен» на высокоточных аппаратах эксперт-класса врачи изучают состояние и функционирование:
В отличие от рентгена, МРТ обладает минимумом противопоказаний. Среди них неадекватное психическое состояние, слишком большой вес и невозможность находиться в неподвижном положении.
Точная диагностика причин боли
Эффективная терапия возможна только после информативной диагностики. Позволяет назначить корректное лечение МРТ-обследование. Метод:
На основе заключения томографии врач предлагает наиболее эффективные варианты лечения. Пройти обследование можно в нашей клинике в удобное для пациента время.
Помощь профессионалов
В клинике МРТ-диагностики «МедСевен» пациентов ждут круглосуточно. Профессионалы обеспечивают внимательный подход, точную диагностику и эффективные назначения. В «МедСевен»:
Пациентов принимают лучшие специалисты по МРТ в Москве. Снимкам, сделанным в «МедСевен», доверяют ведущие хирурги США, Израиля, Германии и России.
Боль в левом боку со спины
Специалисты ЦМРТ более 15 лет специализируются на диагностике и лечении заболеваний позвоночника. Читайте подробнее на странице Лечение позвоночника.
Когда болит левый бок со спины, следует задуматься о посещении врача с целью проведения диагностики. Появление такого симптома может свидетельствовать о патологии позвоночника, мочеполовой системы, сердца, органов пищеварения или других анатомических структур. При этом нередко боль в левом боку со спины отдает в область живота и нижних конечностей. Специалист во время диагностики учтет, какие органы находятся в этой области, и проведет необходимые исследования. В некоторых случаях требуется неотложная помощь.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 22 Сентября 2021 года
Дата проверки: 22 Сентября 2021 года
Содержимое статьи
Причины боли в левом боку со спины
Возникновение неприятных ощущений в области спины слева часто связано с патологиями позвоночного столба. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях, разрушающих суставы позвоночника и вызывающих искривление скелета, ноющая или резкая боль усиливается во время движения. Часто возникает кратковременный острый приступ боли (прострел), проходящий самостоятельно в течение минуты.
Если болит левый бок со спины в пояснице, нужно проверить почки. При почечной колике болезненность возникает на уровне талии и переходит в область живота. Неприятное ощущение также может появиться снизу и сзади с переходом на внутреннюю сторону бедра.
Разновидности
Классификация боли левой части спины сбоку может быть основана на характере симптома, точной локализации неприятных ощущений и причинах, обуславливающих появление такого патологического признака. Обычно врачи в первую очередь учитывают характер болевого синдрома, поскольку от этого фактора зависит постановка предварительного диагноза.
Острая боль слева со спины
Возникает резко и сохраняется от нескольких часов до нескольких суток. Вызывает постоянный дискомфорт и сильно снижает качество жизни пациента. Резкие пульсирующие ощущения могут указывать на почечную колику, воспаление мочеточников и инфекционно-воспалительные заболевания половых органов у женщин. Тупая боль чаще появляется при патологии позвоночника. Если человек жалуется на появление подобного симптома на вдохе, нужно проверить состояние легких и плевры.
Хроническая боль слева со спины
Когда у пациента постоянно болит спина слева с периодическим ослаблением или обострением неприятного ощущения, следует проверить не только позвоночники, но и внутренние органы. Патологический процесс мог затронуть позвоночный столб, ребра, связки, мышцы, мочеполовую систему, органы пищеварения, сердце или сосуды. Локализация боли вверху вкупе с ее иррадиацией в район плеча, грудины, шеи или верхних конечностей может быть признаком инфаркта.
Первая помощь при боли слева со спины
Если все признаки указывают на поражение позвоночника с пережатием проходящих в этой зоне нервных пучков, врач может поставить блокаду. Это введение обезболивающего средства непосредственно в область нерва с целью временного облегчения состояния. В большинстве случаев первичные мероприятия проводятся только после обследования.
К какому врачу обратиться
Если у мужчины или женщины болит бок с левой стороны со спины, следует обратиться к хирургу, ортопеду, травматологу или урологу. Специалист при необходимости перенаправит пациента к другому доктору после диагностики. Если речь идет о невыносимой болезненности, когда в спине что-то пульсирует и стреляет, следует вызвать скорую помощь.